王勇，席军生(北京中医药大学2003级博士研究生，北京100029)
中医研究2006年7月第19卷第7期
摘要：合病、并病是《伤寒论》六经病传变的特殊形式，也是六经辨证的主要内容，它体现了外感病发生与传变中证候的多样性和复杂性，反映了人体脏腑经络的整体性。合病并病有区别也有联系，具有不典型性和广泛性。正确认识合病、并病，有助于对《伤寒论》条文的深入研究，更好的把握辨证论治的精神，从而有效的指导临床实践。
关键词：《伤寒论》合病/分析；并病/分析
合病、并病是《伤寒论》六经病传变的特殊形式，也是六经辨证的主要内容。合病、并病提示我们，人体感受外邪，既可以一经单独发病，也可以多经同时发病；可以是感邪后多经在初期就同时有证候表现，也可以是一经先受邪，病证未解，又传于另一经，出现另一经的证候。它体现了外感病发生与传变中证候的多样性和复杂性，反映了人体脏腑经络的整体性。正确认识合病、并病，有助于对《伤寒论》条文的深入研究，更好的把握辨证论治的精神，从而有效的指导临床实践。
1.合病与并病的治疗
合病，指两经以上同时发病，而不分先后次第，所以合病都属于原发。原发就见两经以上之症，可见邪气较盛，病情较重，均用汤药进行治疗。《伤寒论》合病大体有太阳阳明合病、太阳少阳合病、阳明少阳合病和三阳合病四种。合病的治疗，都应该根据其病势所偏重，根据其主证而为治。太阳与阳明合病，如喘而胸满者，是病重在太阳，用麻黄汤；如果又见下利或者呕，是太阳阳明两经并重，宜用葛根汤或者葛根加半夏汤，疏解两经之邪。太阳与少阳合病，邪热内迫于里，自下利或呕，用黄芩汤或者黄芩加半夏生姜汤清热止利，或者清热降逆止呕。阳明少阳合病，病邪偏重与阳明之里，内有阻滞而下利，治以大承气汤，清里攻下。三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡而且盗汗出，虽兼有太阳之表和向阳明里热发展的趋势，仍以少阳经邪热壅盛为主，治疗可以用小柴胡汤和解少阳为主，兼清阳明之热。
并病，指两经为病，而有先后次第之分，属于传经不纯的一种发病形式，所以并病都属于继发。大多病邪已经有所衰减，病情较轻。《伤寒论》并病有太阳阳明并病、太阳少阳并病。太阳阳明并病是先有太阳而后有阳明，多因发汗不彻而致。辨证要看病邪的深浅，如果已经发汗，太阳表证不罢，当小发其汗，以解太阳之表，如48条太阳阳明并病，小发其汗；如果见续自微微汗出，不恶寒反恶热，则为阳明可下之里，方可下之，如220条，“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”太阳与少阳并病，指先病太阳，而后见少阳证。治疗须禁用汗下之法，可以用针刺来进行治疗，以泄经络的邪气。
2.合病与并病的区别与联系
合病与并病的主要区别就在于起病不同，具有病情轻重的差别，存在病势偏重的不同。虽然起病不一，但合病与并病均为多经同时表现症状犷笔者认为就病理阶段来看，也会有重迭的情况发生。如阳明少阳合病与太阳阳明并病，病势均偏重于阳明，也均用大承气汤下之。区分合病与并病，在于辨明病理机转，把握疾病的发生发展，但在辨证治疗时还应该灵活对待。临床上遇到证候本质相同的合病与并病，完全可以可以相互参照，不可囿于合病并病之说，而裹足不前。
条文146条言：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”伤寒六七日，如果病邪不解，则有内传的可能。发热、微恶寒、支节烦疼是太阳桂枝证；心下支结、微呕并见，这是少阳柴胡汤证。外证未去，指桂枝汤证而言；微呕，是少阳主证心烦喜呕之轻者；心下支结，是少阳胸胁苦满之轻者，两经症状均比较轻，所以用小柴胡汤和桂枝汤各取其半量，合方双解两经之邪。柴胡桂枝汤证太阳少阳两经证候均有明显表现，治疗上也是兼顾两经的病证。本证如果先病太阳，其邪未解，又病少阳，当属于比较典型的太阳少阳并病；如果在发病之初两经证候同时出现，则可以看作是太阳少阳合病。太阳少阳合病，太阳少阳两经病势均等，我们完全可以借鉴该条，采用柴胡桂枝汤加减治疗。柯韵伯[1]亦曰：“凡太少合病，邪在半表者，法当从柴胡桂枝加减。”笔者亦发现，柴胡桂枝汤可用于病发初起，并见太阳表证和少阳郁火，而不下利之证，疗效显著。但原方量轻，需加量使用。
3.合病与并病的不典型性
合病和并病一样，都是比较复杂的证候，同单纯的表证、里证以及半表半里证都有所不同。合病并病诸经的证候都可以比较明显的出现，属于比较典型的合病并病证候，治疗时兼顾合病的诸经；也可以是某一经的证候比较突出，属于不典型的合病并病证候，治疗时要抓住主要矛盾，以治疗某一经为主。事实上比较典型的合病并病上并不多见，《伤寒论》所列合病并病，病势大多有所侧重，属于不典型的合病并病。
如172条黄芩汤证，虽然明言为太阳少阳合病，但以热邪陷人少阳为主，突出“自下利”，用黄芩汤为主方进行治疗。黄芬汤由黄芩、芍药、甘草、大枣组成，方中没有解表之药，亦无和解少阳的柴胡，而以清解少阳之热邪的黄芩为主。成无己[2]注曰：‘•此太阳少阳合病，自下利为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芬汤，以和解半表半里之邪。呕者，胃气逆也，故加半夏生姜以散逆气。”钱天来[3]认为：“太少两阳经之证，并见而为合病，太阳虽在表，而少阳逼处于里，已为半表半里，以两经之热邪内攻，令胃中之水谷下奔，故自下利。”原文为太阳少阳合病，但所举症候为“下利”及“呕”，可知该黄芩汤证以少阳受邪为主，以“自下利”为主证。成氏和钱氏的注解也均认为该条文为半表半里证。以方测证，其证候当为少阳火郁，内迫阳明胃肠，疏泄不利而为下利，若少阳郁火上逆，则见呕吐。其病位非但不在表，亦不在半表，其实已经人里。仲景言合病，当有太阳表证，但即使有表证也不是病机的关键。汪苓友[4]曰：“太少合病而至自利，则在表之寒邪恶郁而为里热矣，里热不实，故与黄芩汤以清热益阴，使里热清而阴气得复，斯在表之阳热自解矣。所以此条病，若太阳桂枝在所当禁，并少阳柴胡亦不须用也。”“里热不实”揭示了病机的关键，是黄芩汤专行清热治利的原因。
其它如太阳与阳明合病的麻黄汤证，病势偏重于太阳；阳明少阳合病的大承气汤证，三阳合病的白虎汤证等，病势偏重于阳明；少阳阳明并病的小柴胡汤证，病势偏重于少阳。合病并病的不典型性揭示了疾病的动态发展和复杂多变的特点，提示我们临床中没有一成不变的证候，我们必须通过辨证论治，才能正确认识和治疗疾病。
4合病与并病的广泛性
《伤寒论》原文中，仲景明言为合病并病的条文并不多，而且只提及阳经的合病并病，未涉及阴经。在《伤寒论》的学习中，我们不必拘泥于合病并病的字面意思，而要深刻的理解其中要表达的深刻含义，并且举一反三。许叔微曰：“三阳皆有合病，唯三阴无合病，不可不知。”这是不对的。《医宗金鉴》[5]说：“阳经既有合病并病，则阴经亦必有之可知矣。如太阳病脉反沉，少阳病反发热，是少阴、太阳合病也；阳明病脉迟，太阴病大实痛，是太阴、阳明合病也；少阳病脉细而厥，厥阴病呕而发热，是厥阴、少阳合病也。是虽无合病之名，而确有合病之实。”而且“人之脏腑互根、阴阳相合，三阳既有合并之病，则三阴亦有合病之病，不待言矣。”合病、并病作为传变的特殊表现形式，广泛存在于六经病证传变的过程中。不仅三阳经有，三阴经有，阳经与阴经之间亦有。例如脏结，阴寒凝结于三阴，就是三阴合(并)病；麻黄附子细辛汤证就是太阳少阴合病；桂枝人参汤证就是太阳太阴并病。《伤寒论》并未给合病、并病下定义，也没有严格用合病、并病去区分所有的复杂证候。仲景所提几处之合病并病，我们可以将其看作是“举例说明”，不能机械的认为，《伤寒论》中合病、并病唯有那么几处，其它条文没有说是合病并病，就都不是了。要认真学习其中反映的辨证精神，学会举一反三，善于发现条文中包含的合病与并病，努力提高辨证论治水平。
参考文献：
[1]柯韵伯．伤寒来苏集•伤寒附翼[M]．上海：上海科学技术出版社，1959.48.
[2]成无己．注解伤寒论[M]．上海：商务印书馆，1955.135.
[3]钱天来．伤寒溯源集[M]．上海：上海卫生出版社，1957.272.
[4]汪苓友．伤寒论辨证广注[M]．北京：人民卫生出版社，1973.155.
[5]吴谦．医宗金鉴[M]．北京：人民卫生出版社，1982.280.
中医研究2006年7月第19卷第7期
摘要：合病、并病是《伤寒论》六经病传变的特殊形式，也是六经辨证的主要内容，它体现了外感病发生与传变中证候的多样性和复杂性，反映了人体脏腑经络的整体性。合病并病有区别也有联系，具有不典型性和广泛性。正确认识合病、并病，有助于对《伤寒论》条文的深入研究，更好的把握辨证论治的精神，从而有效的指导临床实践。
关键词：《伤寒论》合病/分析；并病/分析
合病、并病是《伤寒论》六经病传变的特殊形式，也是六经辨证的主要内容。合病、并病提示我们，人体感受外邪，既可以一经单独发病，也可以多经同时发病；可以是感邪后多经在初期就同时有证候表现，也可以是一经先受邪，病证未解，又传于另一经，出现另一经的证候。它体现了外感病发生与传变中证候的多样性和复杂性，反映了人体脏腑经络的整体性。正确认识合病、并病，有助于对《伤寒论》条文的深入研究，更好的把握辨证论治的精神，从而有效的指导临床实践。
1.合病与并病的治疗
合病，指两经以上同时发病，而不分先后次第，所以合病都属于原发。原发就见两经以上之症，可见邪气较盛，病情较重，均用汤药进行治疗。《伤寒论》合病大体有太阳阳明合病、太阳少阳合病、阳明少阳合病和三阳合病四种。合病的治疗，都应该根据其病势所偏重，根据其主证而为治。太阳与阳明合病，如喘而胸满者，是病重在太阳，用麻黄汤；如果又见下利或者呕，是太阳阳明两经并重，宜用葛根汤或者葛根加半夏汤，疏解两经之邪。太阳与少阳合病，邪热内迫于里，自下利或呕，用黄芩汤或者黄芩加半夏生姜汤清热止利，或者清热降逆止呕。阳明少阳合病，病邪偏重与阳明之里，内有阻滞而下利，治以大承气汤，清里攻下。三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡而且盗汗出，虽兼有太阳之表和向阳明里热发展的趋势，仍以少阳经邪热壅盛为主，治疗可以用小柴胡汤和解少阳为主，兼清阳明之热。
并病，指两经为病，而有先后次第之分，属于传经不纯的一种发病形式，所以并病都属于继发。大多病邪已经有所衰减，病情较轻。《伤寒论》并病有太阳阳明并病、太阳少阳并病。太阳阳明并病是先有太阳而后有阳明，多因发汗不彻而致。辨证要看病邪的深浅，如果已经发汗，太阳表证不罢，当小发其汗，以解太阳之表，如48条太阳阳明并病，小发其汗；如果见续自微微汗出，不恶寒反恶热，则为阳明可下之里，方可下之，如220条，“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”太阳与少阳并病，指先病太阳，而后见少阳证。治疗须禁用汗下之法，可以用针刺来进行治疗，以泄经络的邪气。
2.合病与并病的区别与联系
合病与并病的主要区别就在于起病不同，具有病情轻重的差别，存在病势偏重的不同。虽然起病不一，但合病与并病均为多经同时表现症状犷笔者认为就病理阶段来看，也会有重迭的情况发生。如阳明少阳合病与太阳阳明并病，病势均偏重于阳明，也均用大承气汤下之。区分合病与并病，在于辨明病理机转，把握疾病的发生发展，但在辨证治疗时还应该灵活对待。临床上遇到证候本质相同的合病与并病，完全可以可以相互参照，不可囿于合病并病之说，而裹足不前。
条文146条言：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”伤寒六七日，如果病邪不解，则有内传的可能。发热、微恶寒、支节烦疼是太阳桂枝证；心下支结、微呕并见，这是少阳柴胡汤证。外证未去，指桂枝汤证而言；微呕，是少阳主证心烦喜呕之轻者；心下支结，是少阳胸胁苦满之轻者，两经症状均比较轻，所以用小柴胡汤和桂枝汤各取其半量，合方双解两经之邪。柴胡桂枝汤证太阳少阳两经证候均有明显表现，治疗上也是兼顾两经的病证。本证如果先病太阳，其邪未解，又病少阳，当属于比较典型的太阳少阳并病；如果在发病之初两经证候同时出现，则可以看作是太阳少阳合病。太阳少阳合病，太阳少阳两经病势均等，我们完全可以借鉴该条，采用柴胡桂枝汤加减治疗。柯韵伯[1]亦曰：“凡太少合病，邪在半表者，法当从柴胡桂枝加减。”笔者亦发现，柴胡桂枝汤可用于病发初起，并见太阳表证和少阳郁火，而不下利之证，疗效显著。但原方量轻，需加量使用。
3.合病与并病的不典型性
合病和并病一样，都是比较复杂的证候，同单纯的表证、里证以及半表半里证都有所不同。合病并病诸经的证候都可以比较明显的出现，属于比较典型的合病并病证候，治疗时兼顾合病的诸经；也可以是某一经的证候比较突出，属于不典型的合病并病证候，治疗时要抓住主要矛盾，以治疗某一经为主。事实上比较典型的合病并病上并不多见，《伤寒论》所列合病并病，病势大多有所侧重，属于不典型的合病并病。
如172条黄芩汤证，虽然明言为太阳少阳合病，但以热邪陷人少阳为主，突出“自下利”，用黄芩汤为主方进行治疗。黄芬汤由黄芩、芍药、甘草、大枣组成，方中没有解表之药，亦无和解少阳的柴胡，而以清解少阳之热邪的黄芩为主。成无己[2]注曰：‘•此太阳少阳合病，自下利为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芬汤，以和解半表半里之邪。呕者，胃气逆也，故加半夏生姜以散逆气。”钱天来[3]认为：“太少两阳经之证，并见而为合病，太阳虽在表，而少阳逼处于里，已为半表半里，以两经之热邪内攻，令胃中之水谷下奔，故自下利。”原文为太阳少阳合病，但所举症候为“下利”及“呕”，可知该黄芩汤证以少阳受邪为主，以“自下利”为主证。成氏和钱氏的注解也均认为该条文为半表半里证。以方测证，其证候当为少阳火郁，内迫阳明胃肠，疏泄不利而为下利，若少阳郁火上逆，则见呕吐。其病位非但不在表，亦不在半表，其实已经人里。仲景言合病，当有太阳表证，但即使有表证也不是病机的关键。汪苓友[4]曰：“太少合病而至自利，则在表之寒邪恶郁而为里热矣，里热不实，故与黄芩汤以清热益阴，使里热清而阴气得复，斯在表之阳热自解矣。所以此条病，若太阳桂枝在所当禁，并少阳柴胡亦不须用也。”“里热不实”揭示了病机的关键，是黄芩汤专行清热治利的原因。
其它如太阳与阳明合病的麻黄汤证，病势偏重于太阳；阳明少阳合病的大承气汤证，三阳合病的白虎汤证等，病势偏重于阳明；少阳阳明并病的小柴胡汤证，病势偏重于少阳。合病并病的不典型性揭示了疾病的动态发展和复杂多变的特点，提示我们临床中没有一成不变的证候，我们必须通过辨证论治，才能正确认识和治疗疾病。
4合病与并病的广泛性
《伤寒论》原文中，仲景明言为合病并病的条文并不多，而且只提及阳经的合病并病，未涉及阴经。在《伤寒论》的学习中，我们不必拘泥于合病并病的字面意思，而要深刻的理解其中要表达的深刻含义，并且举一反三。许叔微曰：“三阳皆有合病，唯三阴无合病，不可不知。”这是不对的。《医宗金鉴》[5]说：“阳经既有合病并病，则阴经亦必有之可知矣。如太阳病脉反沉，少阳病反发热，是少阴、太阳合病也；阳明病脉迟，太阴病大实痛，是太阴、阳明合病也；少阳病脉细而厥，厥阴病呕而发热，是厥阴、少阳合病也。是虽无合病之名，而确有合病之实。”而且“人之脏腑互根、阴阳相合，三阳既有合并之病，则三阴亦有合病之病，不待言矣。”合病、并病作为传变的特殊表现形式，广泛存在于六经病证传变的过程中。不仅三阳经有，三阴经有，阳经与阴经之间亦有。例如脏结，阴寒凝结于三阴，就是三阴合(并)病；麻黄附子细辛汤证就是太阳少阴合病；桂枝人参汤证就是太阳太阴并病。《伤寒论》并未给合病、并病下定义，也没有严格用合病、并病去区分所有的复杂证候。仲景所提几处之合病并病，我们可以将其看作是“举例说明”，不能机械的认为，《伤寒论》中合病、并病唯有那么几处，其它条文没有说是合病并病，就都不是了。要认真学习其中反映的辨证精神，学会举一反三，善于发现条文中包含的合病与并病，努力提高辨证论治水平。
参考文献：
[1]柯韵伯．伤寒来苏集•伤寒附翼[M]．上海：上海科学技术出版社，1959.48.
[2]成无己．注解伤寒论[M]．上海：商务印书馆，1955.135.
[3]钱天来．伤寒溯源集[M]．上海：上海卫生出版社，1957.272.
[4]汪苓友．伤寒论辨证广注[M]．北京：人民卫生出版社，1973.155.
[5]吴谦．医宗金鉴[M]．北京：人民卫生出版社，1982.280.