摘要：在伤寒发病、传变过程中，不仅有寒盛阳虚证，亦有热盛津伤证。《伤寒论》中始终贯穿着“存阴液”的基本精神，在治疗上开养阴保津法运用于临床之先河。张仲景用养阴存津法治疗伤寒，既有用补法滋阴生津，尚有将其融于汗、吐、下、和、温、清等其它治法之中。既有用养阴药物滋阴生津，尚有不投养阴之品，亦获护阴存津之效。其创制的多首滋养阴液及祛邪存津的著名方剂，为养阴存津治法的理论建立和临床应用奠定了基础。
关键词：《伤寒论》；养阴存津；治法
“养阴”之说，肇始于《内经》。《素问•四气调神论》云：“春夏养阳，秋冬养阴”，其意在顺应四时气候的变化而采用不同的摄生方法。张仲景《伤寒论》中养阴思想亦占有重要地位。仲景从“阴阳和”立场出发，力主“存津液”，在辨证中时时关注津液存亡，在治疗中更是根据津液多少立法组方用药，开养阴存津治疗方法临床运用之先河。
1《伤寒论》养阴存津法的立法依据
1.1感受温邪
《伤寒论》是一部阐述多种外感疾病辨证论治的专著，既详论感寒而病的证治，亦不否认存在有感热致病。《伤寒论》中专列“温病”一项，即指因外感温邪所致的热性疾病。其主症“发热而渴”，正是由于温热之邪伤津耗液所致。
1.2外邪化热
病邪在六经或传或变，大抵不离化热入里，其中最具代表的如身大热、大汗出、大烦渴、脉洪大之阳明经证，腹满痛、大便秘、发潮热、烦不解之阳明腑证，大便硬、不更衣、小便数、腹微满之脾约证等，无不以燥热亢盛，阴津耗伤之病理改变作为主要特征。
1.3误治伤阴
汗、吐、下、利诸法，乃仲景为驱邪而设之常用治法。用之得当，则邪去正安；用之不当，又能伤正耗阴。《伤寒论》中疾病的传变，甚至某些阴津亏竭之坏病，多由误攻所致。如“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”(本文《伤寒论》原文均引自人民卫生出版社1978年版《伤寒论》)，尚有误下“遂利不止者死”，更有原本即“为温病，一逆尚引日，再逆促命期”。
1.4禀赋不足
仲景认为素体禀赋与疾病传变密切相关，《伤寒论》中少阴病者因体质不同，既有从阴寒化者，亦有从阳热化者。而后者因为正是素体阴虚之人，故邪入少阴易从热化，以致于肾水亏于下，心火亢于上而见心中烦，不得眠。
鉴于患者有素体阴亏，疾病有感热而生，传变有诸多热证，治疗有误伤津液，故在伤寒六经病证的各个病理过程中均可见热盛伤阴耗津的表现，仲景在《伤寒论》中亦将“存津液”贯穿于施治的全过程，从而确立了养阴存津在伤寒治疗中的地位。
2《伤寒论》养阴存津法的运用形式
纵观《伤寒论》，有麻桂之汗，瓜蒂之吐，硝黄之下，柴芩之和，姜附之温，膏知之清，虻蛭之消，参草之补，实集中医治疗八法之大成。书中对养阴法虽未专论，虽未齐备，但已示人以规矩。仲景临床运用诸法均融会其养阴存津之学术思想，体现在八法之中，以泻法祛邪气而存津护液，以补法益不足而滋阴养液。
2.1发汗顾津
《伤寒论》第一方桂枝汤乃为“太阳病，头痛，汗出，恶风”者而设，功能解肌发表，调和营卫。方中仲景以桂枝配白芍，共奏发汗祛邪而不伤阴，止汗益营而不敛邪之效。仲景精义还在要求服药后须臾“啜热稀粥一升余”以充津液，酿汗源。进一步，仲景又提醒医家，服桂枝汤当以“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，否则“病必不除”。实可见仲景发汗不忘顾津，生津助汗以利驱邪之用心。
2.2吐忌伤津
胸膈痰塞，“气上冲咽喉不得息者”，《伤寒论》治法“当吐之，宜瓜蒂散”。然吐法虽可去痰涎实邪，又易伤胃气阴液，故仲景于服药法备加讲究。为防过剂伤津，一则若药后“不吐者，少少加”，二则力争“得快吐，乃止”。而对“诸亡血家”，则“不可与瓜蒂散”。凡此种种，其意均在保阴存津。
2.3泻下存阴
《伤寒论》用下法祛邪以存津液有急下存阴和润下养阴。阳明腑实证，有形之实热内结，证重势急，仲景治是证“急下之”；少阴阳明证，邪入热化，劫伤津液，燥结成实，仲景治亦“急下之”。二证为何急下？存阴液也。若以清法治之，只能“扬汤止沸”，非急下“釜底抽薪”，怀能荡涤邪热实结。阳明急下以存胃津，少阴急下以救肾水，免致阴竭液涸危证。又有脾约证，乃胃热伤津，脾之功能为燥热所约束，致大便秘结。对于此证，仲景祛邪与滋养并进，治用润下通腑法，即滋阴液润胃燥以解脾之约束，滑肠道通腑气以治便之难下。
2.4和解护阴
和解之法宜于少阳证。然见胆热炽盛，伤灼津液，柴胡证“若渴”者，仲景以小柴胡汤去辛温燥烈之半夏，加甘润生津之栝蒌根，并再增用人参一两以益气生津。和解又兼生津护液，以防生变。
2.5温阳敛阴
《伤寒论》之养阴存津治法，既有应用养阴药物滋阴生津，尚有不投养阴之品，亦可救阴存津之法。如仲景治“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。证属漏汗伤津，反加燥热之附子，何也？察此证，漏汗乃因阳虚，故以附子温卫固阳。但固阳之目的，是为了止汗，止汗即所以敛阴救津也。
2.6清热保津
伤寒内传，邪从热化，无形实热弥漫阳明经中，患者壮热、汗出、烦渴、脉大，此热盛耗津之证，若用苦寒直折，则易化燥伤阴；若用甘寒养阴，则致滋腻留邪。仲景立法辛寒清热而保津，热撤则再无津伤之虑。后世温病学家吴鞠通“阳盛则阴衰，泻阳则阴得安其位。……泻阳之有余，即所以补阴之不足”[1]之论，正深刻阐明了清热祛邪即能保津护液的道理。
2.7补阴生津
伤寒论》以补法养阴生津内容也独具特色。仲景善从脏腑病变的本质出发，确立治疗的重点，并擅长利用药物五味相合的衍化滋养阴津。如误汗伤津，筋脉失养，“脚挛急”者，用酸甘化阴法。取芍药甘草合用，阴液复而筋得所养则挛急可解。对少阴阴虚“咽痛”者，用甘寒滋阴润燥法。用猪肤、蜂蜜滋肾水清虚热，水生热退则咽痛自除。对阴血亏虚，“脉结代，心动悸”者，用辛甘滋养宣化法。仲景重用地黄、阿胶、麦冬峻补阴血以充血脉，然阴无阳则无以化，故合用桂枝、生姜宣通阳以助生化，阴血充盛，脉气通行，则脉自复，心悸平。
《伤寒论》养阴存津法的组方规律
3.1解表剂中敛阴升津
《伤寒论》开卷首方桂枝汤以桂枝、生姜辛温发汗散风寒，配芍药益营和血敛阴液，再伍大枣、甘草补益气阴生津液。诸药配合，汗中有补，散中有收，既可发汗以解肌，又能止汗而不恋邪。尚有葛根汤和桂枝加葛根汤治太阳病项强，在用麻、桂、姜类汗而疏表散邪之中，益以葛根“起阴气而升津液，滋筋脉而舒其牵引”，使项背强急得以舒解。
3.2泻下剂中润燥滋阴
缓下之剂麻子仁丸，用于脾约肠胃燥热大便硬秘者，故方中主以多脂质润之麻仁、杏仁润燥滑肠，味酸之芍药滋补阴液，辅以小量小承气汤轻泻热结。此润燥与泻下之品并用组方，可奏润肠通便、下不伤阴之效。
3.3和解剂中柔肝养阴
和解少阳，通泄热结之大柴胡汤，仲景以柴胡、黄芩和解少阳为主治，“而散满者，去热者，收阴者，下结者，各有分治”[2]。尤需指出，方中芍药之配伍，决非只取缓急止痛一功，其尚能和营柔肝，安脾敛阴。
3.4温里剂中补益阴血
《伤寒论》温阳祛寒剂中配养阴药物，取其要者，一是桂枝、细辛等温经散寒药与当归、芍药辈养血益阴药组方。如治“手足厥寒”的当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤类方，其用“桂枝、细辛助君火之神气以养阳，当归、芍药资中焦之血气以养阴……。阴阳气血通调，而脉体自和，寒厥可愈”[3]。二是附子、干姜等回阳救逆药与人参组方。如四逆加人参汤、茯苓四逆汤类方。盖姜附与人参相伍，是于回阳之中有益阴之效，生津之中有助阳之功，使所复之阳有所依附，而达阴生阳长的目的。
3.5清热剂中养阴生津
《伤寒论》清热剂中养阴药物的运用，大致有两类。一是石膏、竹叶类辛寒清气药与知母、人参、麦冬等清养生津之品组方，如白虎汤清阳明经独盛之热，以石膏辛寒解肌，清泄胃热，配“用知母者，取其凉润滋阴之性，既可佐石膏以退热，更可防阳明热久者耗真阴也”[4]。进而如若热伤气津，仲景更加人参，用白虎加人参汤，“惟石膏与人参并用，独能于邪热炽盛之时立复真阴，此所以伤寒汗吐下后与渴者治以白虎汤时，仲圣不加他药而独加人参也”[4]。而伤寒解后，余热未清，津伤气逆者，纯清热则阴不能复，单滋养则热不能除，宜竹叶石膏汤，方中以“竹叶疗膈上之热，石膏清胃中之火，人参扶元气以生津，麦冬凉心肺以润燥”[5]。四药相合，清中寓补，邪正两顾，而无顾此失彼之弊。二是黄连、黄芩类苦寒直折药与阿胶、鸡子黄等血肉有情之品组方，如黄连阿胶汤中以黄连、黄芩清心火、除烦热，阿胶、鸡子黄、芍药滋肾水、养阴血。水火既济，则心肾得交.
3.6利水剂中育阴和营
《伤寒论》治水热互结证之猪苓汤，药用猪苓、茯苓、泽泻、滑石淡渗利湿辈合滋腻厚重之阿胶组方。全方药仅5味，但利水、清热、育阴之功俱备，实有利水而不伤阴，滋阴而不恋邪之效也。再有治阳虚水泛证之真武汤，于温燥渗利之附子、白术、生姜、茯苓之中，配入酸寒阴柔之芍药。用芍药者，一则因其自身即能利小便，二则最妙在取其敛阴而和阳。
3.7滋阴剂中助阳化阴
《伤寒论》用炙甘草汤治“脉结代，心动悸”，虽融养心阴、补心血、益心气、通心阳药物于一方，却实以峻补阴血为主。仲景在重用生地、阿胶、麦冬、麻仁等大队味厚滋腻之品养阴血、充血脉时，又特配味薄资生之人参、桂枝、生姜同用，意在取其既能温通阳气复血脉，又能健脾醒胃助运化，使厚重凝滞诸药补而不腻，从而增强生化阴血的作用。
3.8补中剂中润养脾阴
补虚温中的小建中汤，用温养脾胃的炙甘草、大枣、桂枝、生姜与润脾益阴之饴糖、芍药相合组成，且以饴糖为君，芍药为臣。温补建中之剂为何主用甘润柔养之品？方有执云：“芍药者，酸以收阴，阴收则阳归附也。胶饴者，甘以润土，土润则万物生也”[6]，甚得仲景之奥旨。
参考文献：
[1]吴瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，1963.6
[2]周扬俊.金匮玉函经二注[M].上海：上海卫生出版社，1958.7
[3]张隐庵.伤寒论集注•卷四[M].上海：上海广益书局，1928.
[4]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北科学技术出版社，1985.20.100
[5]徐大椿.徐灵胎医略六书•女科指要[M].上海：赵翰香居，1903.19
[6]方有执.伤寒论条辨[M].北京：人民卫生出版社，1957.51
关键词：《伤寒论》；养阴存津；治法
“养阴”之说，肇始于《内经》。《素问•四气调神论》云：“春夏养阳，秋冬养阴”，其意在顺应四时气候的变化而采用不同的摄生方法。张仲景《伤寒论》中养阴思想亦占有重要地位。仲景从“阴阳和”立场出发，力主“存津液”，在辨证中时时关注津液存亡，在治疗中更是根据津液多少立法组方用药，开养阴存津治疗方法临床运用之先河。
1《伤寒论》养阴存津法的立法依据
1.1感受温邪
《伤寒论》是一部阐述多种外感疾病辨证论治的专著，既详论感寒而病的证治，亦不否认存在有感热致病。《伤寒论》中专列“温病”一项，即指因外感温邪所致的热性疾病。其主症“发热而渴”，正是由于温热之邪伤津耗液所致。
1.2外邪化热
病邪在六经或传或变，大抵不离化热入里，其中最具代表的如身大热、大汗出、大烦渴、脉洪大之阳明经证，腹满痛、大便秘、发潮热、烦不解之阳明腑证，大便硬、不更衣、小便数、腹微满之脾约证等，无不以燥热亢盛，阴津耗伤之病理改变作为主要特征。
1.3误治伤阴
汗、吐、下、利诸法，乃仲景为驱邪而设之常用治法。用之得当，则邪去正安；用之不当，又能伤正耗阴。《伤寒论》中疾病的传变，甚至某些阴津亏竭之坏病，多由误攻所致。如“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”(本文《伤寒论》原文均引自人民卫生出版社1978年版《伤寒论》)，尚有误下“遂利不止者死”，更有原本即“为温病，一逆尚引日，再逆促命期”。
1.4禀赋不足
仲景认为素体禀赋与疾病传变密切相关，《伤寒论》中少阴病者因体质不同，既有从阴寒化者，亦有从阳热化者。而后者因为正是素体阴虚之人，故邪入少阴易从热化，以致于肾水亏于下，心火亢于上而见心中烦，不得眠。
鉴于患者有素体阴亏，疾病有感热而生，传变有诸多热证，治疗有误伤津液，故在伤寒六经病证的各个病理过程中均可见热盛伤阴耗津的表现，仲景在《伤寒论》中亦将“存津液”贯穿于施治的全过程，从而确立了养阴存津在伤寒治疗中的地位。
2《伤寒论》养阴存津法的运用形式
纵观《伤寒论》，有麻桂之汗，瓜蒂之吐，硝黄之下，柴芩之和，姜附之温，膏知之清，虻蛭之消，参草之补，实集中医治疗八法之大成。书中对养阴法虽未专论，虽未齐备，但已示人以规矩。仲景临床运用诸法均融会其养阴存津之学术思想，体现在八法之中，以泻法祛邪气而存津护液，以补法益不足而滋阴养液。
2.1发汗顾津
《伤寒论》第一方桂枝汤乃为“太阳病，头痛，汗出，恶风”者而设，功能解肌发表，调和营卫。方中仲景以桂枝配白芍，共奏发汗祛邪而不伤阴，止汗益营而不敛邪之效。仲景精义还在要求服药后须臾“啜热稀粥一升余”以充津液，酿汗源。进一步，仲景又提醒医家，服桂枝汤当以“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，否则“病必不除”。实可见仲景发汗不忘顾津，生津助汗以利驱邪之用心。
2.2吐忌伤津
胸膈痰塞，“气上冲咽喉不得息者”，《伤寒论》治法“当吐之，宜瓜蒂散”。然吐法虽可去痰涎实邪，又易伤胃气阴液，故仲景于服药法备加讲究。为防过剂伤津，一则若药后“不吐者，少少加”，二则力争“得快吐，乃止”。而对“诸亡血家”，则“不可与瓜蒂散”。凡此种种，其意均在保阴存津。
2.3泻下存阴
《伤寒论》用下法祛邪以存津液有急下存阴和润下养阴。阳明腑实证，有形之实热内结，证重势急，仲景治是证“急下之”；少阴阳明证，邪入热化，劫伤津液，燥结成实，仲景治亦“急下之”。二证为何急下？存阴液也。若以清法治之，只能“扬汤止沸”，非急下“釜底抽薪”，怀能荡涤邪热实结。阳明急下以存胃津，少阴急下以救肾水，免致阴竭液涸危证。又有脾约证，乃胃热伤津，脾之功能为燥热所约束，致大便秘结。对于此证，仲景祛邪与滋养并进，治用润下通腑法，即滋阴液润胃燥以解脾之约束，滑肠道通腑气以治便之难下。
2.4和解护阴
和解之法宜于少阳证。然见胆热炽盛，伤灼津液，柴胡证“若渴”者，仲景以小柴胡汤去辛温燥烈之半夏，加甘润生津之栝蒌根，并再增用人参一两以益气生津。和解又兼生津护液，以防生变。
2.5温阳敛阴
《伤寒论》之养阴存津治法，既有应用养阴药物滋阴生津，尚有不投养阴之品，亦可救阴存津之法。如仲景治“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。证属漏汗伤津，反加燥热之附子，何也？察此证，漏汗乃因阳虚，故以附子温卫固阳。但固阳之目的，是为了止汗，止汗即所以敛阴救津也。
2.6清热保津
伤寒内传，邪从热化，无形实热弥漫阳明经中，患者壮热、汗出、烦渴、脉大，此热盛耗津之证，若用苦寒直折，则易化燥伤阴；若用甘寒养阴，则致滋腻留邪。仲景立法辛寒清热而保津，热撤则再无津伤之虑。后世温病学家吴鞠通“阳盛则阴衰，泻阳则阴得安其位。……泻阳之有余，即所以补阴之不足”[1]之论，正深刻阐明了清热祛邪即能保津护液的道理。
2.7补阴生津
伤寒论》以补法养阴生津内容也独具特色。仲景善从脏腑病变的本质出发，确立治疗的重点，并擅长利用药物五味相合的衍化滋养阴津。如误汗伤津，筋脉失养，“脚挛急”者，用酸甘化阴法。取芍药甘草合用，阴液复而筋得所养则挛急可解。对少阴阴虚“咽痛”者，用甘寒滋阴润燥法。用猪肤、蜂蜜滋肾水清虚热，水生热退则咽痛自除。对阴血亏虚，“脉结代，心动悸”者，用辛甘滋养宣化法。仲景重用地黄、阿胶、麦冬峻补阴血以充血脉，然阴无阳则无以化，故合用桂枝、生姜宣通阳以助生化，阴血充盛，脉气通行，则脉自复，心悸平。
《伤寒论》养阴存津法的组方规律
3.1解表剂中敛阴升津
《伤寒论》开卷首方桂枝汤以桂枝、生姜辛温发汗散风寒，配芍药益营和血敛阴液，再伍大枣、甘草补益气阴生津液。诸药配合，汗中有补，散中有收，既可发汗以解肌，又能止汗而不恋邪。尚有葛根汤和桂枝加葛根汤治太阳病项强，在用麻、桂、姜类汗而疏表散邪之中，益以葛根“起阴气而升津液，滋筋脉而舒其牵引”，使项背强急得以舒解。
3.2泻下剂中润燥滋阴
缓下之剂麻子仁丸，用于脾约肠胃燥热大便硬秘者，故方中主以多脂质润之麻仁、杏仁润燥滑肠，味酸之芍药滋补阴液，辅以小量小承气汤轻泻热结。此润燥与泻下之品并用组方，可奏润肠通便、下不伤阴之效。
3.3和解剂中柔肝养阴
和解少阳，通泄热结之大柴胡汤，仲景以柴胡、黄芩和解少阳为主治，“而散满者，去热者，收阴者，下结者，各有分治”[2]。尤需指出，方中芍药之配伍，决非只取缓急止痛一功，其尚能和营柔肝，安脾敛阴。
3.4温里剂中补益阴血
《伤寒论》温阳祛寒剂中配养阴药物，取其要者，一是桂枝、细辛等温经散寒药与当归、芍药辈养血益阴药组方。如治“手足厥寒”的当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤类方，其用“桂枝、细辛助君火之神气以养阳，当归、芍药资中焦之血气以养阴……。阴阳气血通调，而脉体自和，寒厥可愈”[3]。二是附子、干姜等回阳救逆药与人参组方。如四逆加人参汤、茯苓四逆汤类方。盖姜附与人参相伍，是于回阳之中有益阴之效，生津之中有助阳之功，使所复之阳有所依附，而达阴生阳长的目的。
3.5清热剂中养阴生津
《伤寒论》清热剂中养阴药物的运用，大致有两类。一是石膏、竹叶类辛寒清气药与知母、人参、麦冬等清养生津之品组方，如白虎汤清阳明经独盛之热，以石膏辛寒解肌，清泄胃热，配“用知母者，取其凉润滋阴之性，既可佐石膏以退热，更可防阳明热久者耗真阴也”[4]。进而如若热伤气津，仲景更加人参，用白虎加人参汤，“惟石膏与人参并用，独能于邪热炽盛之时立复真阴，此所以伤寒汗吐下后与渴者治以白虎汤时，仲圣不加他药而独加人参也”[4]。而伤寒解后，余热未清，津伤气逆者，纯清热则阴不能复，单滋养则热不能除，宜竹叶石膏汤，方中以“竹叶疗膈上之热，石膏清胃中之火，人参扶元气以生津，麦冬凉心肺以润燥”[5]。四药相合，清中寓补，邪正两顾，而无顾此失彼之弊。二是黄连、黄芩类苦寒直折药与阿胶、鸡子黄等血肉有情之品组方，如黄连阿胶汤中以黄连、黄芩清心火、除烦热，阿胶、鸡子黄、芍药滋肾水、养阴血。水火既济，则心肾得交.
3.6利水剂中育阴和营
《伤寒论》治水热互结证之猪苓汤，药用猪苓、茯苓、泽泻、滑石淡渗利湿辈合滋腻厚重之阿胶组方。全方药仅5味，但利水、清热、育阴之功俱备，实有利水而不伤阴，滋阴而不恋邪之效也。再有治阳虚水泛证之真武汤，于温燥渗利之附子、白术、生姜、茯苓之中，配入酸寒阴柔之芍药。用芍药者，一则因其自身即能利小便，二则最妙在取其敛阴而和阳。
3.7滋阴剂中助阳化阴
《伤寒论》用炙甘草汤治“脉结代，心动悸”，虽融养心阴、补心血、益心气、通心阳药物于一方，却实以峻补阴血为主。仲景在重用生地、阿胶、麦冬、麻仁等大队味厚滋腻之品养阴血、充血脉时，又特配味薄资生之人参、桂枝、生姜同用，意在取其既能温通阳气复血脉，又能健脾醒胃助运化，使厚重凝滞诸药补而不腻，从而增强生化阴血的作用。
3.8补中剂中润养脾阴
补虚温中的小建中汤，用温养脾胃的炙甘草、大枣、桂枝、生姜与润脾益阴之饴糖、芍药相合组成，且以饴糖为君，芍药为臣。温补建中之剂为何主用甘润柔养之品？方有执云：“芍药者，酸以收阴，阴收则阳归附也。胶饴者，甘以润土，土润则万物生也”[6]，甚得仲景之奥旨。
参考文献：
[1]吴瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，1963.6
[2]周扬俊.金匮玉函经二注[M].上海：上海卫生出版社，1958.7
[3]张隐庵.伤寒论集注•卷四[M].上海：上海广益书局，1928.
[4]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北科学技术出版社，1985.20.100
[5]徐大椿.徐灵胎医略六书•女科指要[M].上海：赵翰香居，1903.19
[6]方有执.伤寒论条辨[M].北京：人民卫生出版社，1957.51