运用《伤寒论》方的几个问题-陈瑞春

[菟丝子]

伤寒论》方，药味简练，组方严密，疗效确切。但必须辨证准确，用之得当，才能获效，否则变证莫测，故有“经方”难用之说。本文就运用伤寒方的几个问题，仅献一得之见，供初学者参考。
一、抓主症明辨病机
《伤寒论》以六经辨证为纲，其所出113方分属于六经，方随证设，证药合机，组成各病各症的主方。然六经病机不一，故各自有本经的主方。如太阳病的麻黄汤、桂枝汤；阳明病的白虎汤、承气汤；少阳病的小柴胡汤、黄芩汤；太阴病的理中汤；少阴病的四逆汤；厥阴病的乌梅丸等。
在临证中如何抓主方?以太阳病衍变的痞满证为例，其主方为半夏泻心汤。此方的组方规律，一为辛开苦降，指方剂的药物性能；一为调和寒热，指方剂的功用。半夏泻心汤所治之痞满证，当是脾胃同病，气机阻滞，寒热并存，可谓方证合拍。
必须指出，明辨病机又是选方的关键。如肾阳虚，水邪内停证，阳虚水停，即是病机，这一病机所反映的主症，则以病位而异。如阳虚水停，病在肺，咳喘痰饮宿肺(如慢性支气管炎或肺心病)；或病在肾，水泛四肢浮肿(如肾炎水肿)，均可用真武汤。其病位病症虽异，而病机相同，故可一方同治。从而扩大了伤寒方的运用范围，突出异病同治的辨证特点。

 

[菟丝子]

二、识主药，研究药对
综观论中92味药，其中可称主药者，按六经病证的主方来分，如太阳病的麻黄、桂枝；阳明病的石膏、知母、大黄、芒硝；少阳病的柴胡、黄芩；太阴病的人参、白术；少阴病的附子、干姜；厥阴病的吴茱萸、当归(厥阴病是从肝寒的病机而论其主药)等，即是各经的主药。论中的成方主药不拘多寡，有一两味药不等，如附子在四逆类方中是主药，麻黄在麻黄汤类方中是主药等。论中主方有两味主药者，如桂枝汤、小柴胡汤、小建中汤、黄连阿胶汤等。以桂枝汤为例，方中的主药推桂枝与芍药，两者不可缺一，缺一则失去了桂枝汤的本意。如前所述，再进一步研究药对，则可更深入地了解主方的协同作用。如麻黄与桂枝，麻黄与石膏，前者以麻桂相伍成对，构成发汗解表的麻黄汤；后者以麻黄与石膏相配，构成解表清肺的麻杏甘石汤。两者因药对搭配不同，则功用主治大异。再如栀子与豆豉的配伍，乃至与干姜、厚朴、枳实、生姜相伍所组成的几个栀子豉汤，其主药是栀子，但配伍殊别，因而主治虚烦兼各种变证。这种药对配伍的研究，不仅能洞悉伤寒方的配伍规律，而且可以推论病机，审察主症，领悟其组方的灵活性寓于药对的搭配之中。

 

[菟丝子]

三、审药量变通加减
论中的方剂组合，除药味的增损外，药量的改易，方剂的加减变通，其主治功用因之而改变。如麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤三方药味相差不大，而药量殊别则主治有异。麻黄汤中用麻黄四两，配桂枝三两，旨在发散表寒；大青龙汤中用麻黄六两，配石膏如鸡子大(约45g)，重在发散表寒兼清郁热；麻杏甘石汤中用麻黄四两，配石膏半斤，发散表寒与清解郁热并重。再如半夏泻心汤与甘草泻心汤，药味相同，后者乃前者加重甘草用量而成，两方虽同治痞满证，但同中有异。又如桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤之药味完全相同，所不同的只是前者桂枝用三两，附子一枚；后者桂枝用四两，附子用三枚，究其主治则大相径庭，前者主治下后脉促胸满的胸阳不足；后者主治风湿留着肌肉的身体烦疼证。由此推论，桂附之量小是用于温阳，桂附之量大则着重于镇痛。可见审药量是有其临床意义的。用伤寒方在药量上还应注意其比例。如桂枝汤的桂芍比例应为1:1，以达滋阴和阳，调和营卫之作用。而小建中汤之芍药量必倍于桂枝，以求甘温守中，建中补脾之功效。其它如小承气汤与《金匮要略》厚朴三物汤等，亦是从药量的比例来改变其功用的主治，应当明辨。

 

[菟丝子]

三、审药量变通加减
论中的方剂组合，除药味的增损外，药量的改易，方剂的加减变通，其主治功用因之而改变

四、详煎服增强效益
伤寒论》方的煎服法是非常讲究的。它所规定的煎服法，包含了药物的化合作用，关系到药物有效成分，必须按方后煎服的要求去实施，才能增强其临床效益。首先是煎药法。论中根据药物的性能和配伍的需要，有轻煎、久煎、先煎、后煎等不同煎法。如论中用麻黄多数是先煎去上沫，麻桂各半汤等三个麻桂合方中，麻黄只是先煎一二沸，取药味轻扬，宣肺达表。又如半夏泻心汤煎两次合煎混合，黄连汤煎一次不混合，两者除药味增减外，还赖不同煎法以体现其差异。此外，在一剂药中分别煎煮的，如大承气汤之先煮厚朴、枳实，去渣内大黄，更煮去滓，内芒硝更上微火一二沸，尔后分服。这样四味药都恰当汲取其有效成分。其次是服药法。论中的服药方法，有顿服，有2次分服，有一剂分3次服，有昼夜周12时服药等法。如桂枝汤的服法，有一剂分3次服，有昼夜周12时服药等法。如桂枝汤的服法，有初服一升，汗出停后服，不必尽剂；若不汗更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日三服，病重昼夜服。若1剂病犹在，更作第2剂，乃至3剂，继续分服。凡此服药之法，与今之临床千篇一律的1剂2服、日服1剂，显然大有区别。

 

[菟丝子]

五、重发展古方新用
伤寒方的运用，前人积累了不少经验，但多数医案还比较零散，有的方至今还没有验案报导。笔者认为，要使伤寒方得到全面验证，就必须重在发展，古方新用。
(一)辨证的运用
这种传统的用法，不管其病名如何，仍从病机诊断着眼，严格六经分经论治，突出辨证特色，是一条总结提高的好路子。以小柴胡汤为例，如从“上焦得通，津液得下，胃气因和”的疗效来推论，其运用范围就将充分扩大。抓住半表半里，寒热夹杂的病机，无论外感病、内伤病、兼表证、偏里证等，都可因病加减运用。又如桂枝汤的运用，虽然其宗旨是调和营卫，但从其方的功效而论，外可调和营卫，内可健运脾胃，既可滋阴和阳以补虚，亦可调达气血以去实，确为运用范围甚广的良方。如对风寒表虚挟湿之证，用桂枝汤原方稍佐防风、秦艽、灵仙之属，意在调和营卫的基础上，伍入祛风药，服之甚效。再如夏日恣食生冷，脾胃失和，导致呕吐脘痞、肠鸣腹泻等症，用桂枝汤原方佐藿香、厚朴，其效优于藿香正气散。凡此以辨证取效者，在一定程度上是以病机议病，而不在病名上求枝节。
(二)辨病用药
这一用法即以现代医学的诊断确定病名，然后辨病机和寒、热、虚、实等而用药。通过辨病与辨证相结合，可逐步使伤寒方对某些病形成规范化。如用黄连汤治疗慢性胆囊炎，临床治愈率较高。因此方是治疗上寒下热之寒热夹杂的方剂，而慢性胆囊炎的临床见症又多为寒热夹杂，可说是证药合机，始克有济。

[案例]某患者，男，43岁，司机。患慢性胆囊炎已近3年，经造影证实。自觉胆囊区疼痛，大便时干时稀，口苦，舌苔腻，脉弦缓。证属寒热夹杂，胆失疏泄，脾胃失和。拟方：黄连、干姜、半夏各10g，党参15g，桂枝6g，瓜蒌皮20g，郁金10g，炙甘草6g，大枣3枚。服药20余剂，诸症悉除，追访1年，未见复发。
总之，伤寒方的运用，从研究《伤寒论》方多方面的功能、多病种的运用入手，坚持辨证论治，在临床实践中总结提高，可能会使中医的辨证论治逐步走上规范化，从而达到发扬中医特色之目的。

 

[chenzhilin66318]

好资料，谢谢楼主的分享。