问诊单
一、一般情况:
姓名：王丽 性别： 女 年龄： 24 职业： 学生 婚否：否
身高 ：160 体重 ： 43 胖瘦：瘦 面色：黄 籍贯： 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
月经推迟70天，打黄体酮来了，担心之后再月经推迟，平时还有便秘。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
第一次出现月经推迟这么久，以往月经周期40天。患病2个多月。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无大病史。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
未做西医诊断。
治疗经过,所用中西药?见效情况.
月经推迟2个多月，期间服用过逍遥丸、桂枝茯苓丸、当归丸均无效，打黄体酮60mg六天后来月经，来月经后发现量少、色暗有血块。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
饮食清淡、喜肉食
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
性格内向、容易抑郁
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
寒多
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
无出汗
3、头痛,头晕?
无头痛
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
便秘，两天一便，偶有腹痛，得温痛减。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量偏小，喜食肉类，胃口不好，口干不思饮水。
7、胸闷,心悸,气短与否?
胸闷。
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
睡眠一般
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤干燥不荣
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌质淡红 苔厚且黄腻 感风寒时 苔色偶有偏白
有齿痕印
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
脉数 紧 涩
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
月经周期 40天 量少 色暗 有血块
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
白带黄
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
无
七、其他需要补充的情况？
想咨询我属于什么证型，是否为气滞血瘀，且血虚？治疗用桃红四物汤加减，还是用少府逐瘀汤？谢谢。
一、一般情况:
姓名：王丽 性别： 女 年龄： 24 职业： 学生 婚否：否
身高 ：160 体重 ： 43 胖瘦：瘦 面色：黄 籍贯： 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
月经推迟70天，打黄体酮来了，担心之后再月经推迟，平时还有便秘。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
第一次出现月经推迟这么久，以往月经周期40天。患病2个多月。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无大病史。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
未做西医诊断。
治疗经过,所用中西药?见效情况.
月经推迟2个多月，期间服用过逍遥丸、桂枝茯苓丸、当归丸均无效，打黄体酮60mg六天后来月经，来月经后发现量少、色暗有血块。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
饮食清淡、喜肉食
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
性格内向、容易抑郁
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
寒多
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
无出汗
3、头痛,头晕?
无头痛
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
便秘，两天一便，偶有腹痛，得温痛减。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量偏小，喜食肉类，胃口不好，口干不思饮水。
7、胸闷,心悸,气短与否?
胸闷。
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
睡眠一般
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤干燥不荣
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌质淡红 苔厚且黄腻 感风寒时 苔色偶有偏白
有齿痕印
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
脉数 紧 涩
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
月经周期 40天 量少 色暗 有血块
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
白带黄
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
无
七、其他需要补充的情况？
想咨询我属于什么证型，是否为气滞血瘀，且血虚？治疗用桃红四物汤加减，还是用少府逐瘀汤？谢谢。
