[font=华文中宋][size=16.0pt] [font=华文中宋][size=16.0pt] [font=华文中宋][size=16.0pt]回到本草学经方====桂枝去桂加茯苓白术汤(第十一方)[font=华文中宋][size=16.0pt] 28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。芍药三两 甘草二两，炙 生姜切 白术 茯苓各三两大枣十二枚，擘右六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。 这一条，争论很多，把两个派别的议论列举如下。 一是胡希恕老。 这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的，这个书错字有的是，象头前那个脉洪大，那肯定是错的。这段书主要注重这个“仍”字，他说这个病呀，根本就不是桂枝汤证。他根本就是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，根本就有这个病，就是这个证候。这个大夫看到这个“头项强痛，翕翕发热”，唉！这个象表证，就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到“心下满，微痛”，心下指着胃说的，又满胀又疼，象里实，他又给吃泻药了，也不对头，所以他这个服桂枝汤，或又吃了泻药了，他这个症状一点变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，他才用这个方剂。
这个我们在临床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小尿不可。这一段就说明这个问题，他由于小便不利，水不下行，他这个里边呀，他这个是古人的临床经验看出来，里气闭塞，他表不会通透的，所以非利小便不可。你无论是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，那辩证多端呀。那么下也不行，所以这里发汗呀或者下之呀，他这个病是永远不变的。那么怎么办呢？有表证是有表证，你要兼利小便。他“头项强痛，翕翕发热”，他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药这个药呀，我们头前讲这个桂枝去芍药，他脉促胸满，他气上冲的厉害，这个芍药不对头的，他要去芍药。那么这个小便不利呀，常由气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导这个小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了，这个五苓散都有桂枝，什么苓桂术甘汤呀。
那么去芍药是对的，因为他这个还有表证，所以还用桂枝汤。本来是个中风证，所以不汗出，就是因为要通小便，是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边这个不会“心下满，微痛”，他就是桂枝汤证。由于小便不利，影响汗不出，那么他气上冲的厉害，所以“心下满，微痛”，他这个水往上不往下，那么表证仍然存在“头项强痛，翕翕发热”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，他是这么一个情形。
我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了，但是他要是明显的小便不利，身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治这个小便不利才行的，这个很重要很重要的。这个书里头后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮，这个表是解不了。下更不行了，后头很多，我们随时解释这个例子。那么这个方子呢，就是桂枝汤去芍药加白术茯苓，白术茯苓这两个药都是利小便，利小便，这个利尿药呀也不都是一样。你象这个白术呀、苍术也是一样的，这个药他是温性药，偏于治胃停水，所以“心下满，微痛”。这个茯苓这个药呀性最平，那么他这个也是胃有停水，但是他利小便很有力量。胃要是没有停水，这个术要少用。他这个温性，咱们后世也说这个白术也健脾吗。他这个健脾啊，胃里头如果有停水时他有好处。要是胃没有停水呀，是有坏处，没有好处。他这个性温，他这个刺激这个胃呀很容易充血，起码要达到发炎呀冲血呀这种情况。所以咱们看见这个胃虚呀，就用点术吧(这是不完全正确的)，可是(要注意)胃要是没有停水，这个术是不要用的，他主要是要利小便。这个临床应用上有，我们随时解释。这个茯苓这个药呀，在水气里有个一种神经官能证用的机会多，象心跳呀，或者是烦燥呀，所以也治失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤，搁茯神，茯神茯苓这个作用是一样的。
总而言之，茯苓在利尿的过程中，他有治神经官能证的机会多。这个白术呀也是利尿的药，但是他健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药呀也不要把他搞错了，这个人小便不利，他胃不但没有停水，上边还有热，这个白术这个药是不能用的，你看猪苓汤就没有的。二是刘渡舟老。桂枝去桂加茯苓白术汤的争议：《伤寒论》第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤，《医宗金鉴》认为去桂是去芍之误。从此，遵其说者大有人在，形成了去桂和去芍的两种观点而纠缠不清。我想通过以下两个病例，证实桂枝去桂加茯苓白术汤确实无误，使这个问题得到澄清。 1．陈修园在清•嘉庆戊辰年问，曾治吏部谢谢芝田先生令亲的病。症状是头项强痛，身体不适，心下发满。问其小便则称不利。曾吃过发汗解表药，但并不出汗，反增加了烦热。切其脉洪数。陈疑此证颇似太阳、阳明两经合病。然谛思良久，始恍然而悟，知此病前在太阳无形之气分，今在太阳有形之水分。治法，但使有形之太阳小便一利，使水邪去而气达，则外证自解，而所有诸证亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白术汤，服一剂而瘥。 2．我校已故老中医陈慎吾，生前曾治一祗热不退的患者，经他人多方治疗，而终鲜实效。切其脉弦，视其舌水，问其小便则称不利。陈老辨此证为水邪内蓄、外郁阳气、不得宣达的发热证，与《伤寒论》28条的意义基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白术汤，三剂小便畅利，发热随之而愈。另将收集到的，相关资料放在一起，便于研习。伤寒论“桂枝去桂加茯苓白朮汤”的我见无锡市江阴巷联合诊所胡绪清对于“桂枝去桂加茯苓白朮汤”，我同意原文去桂的意见，兹简述如下。第一、从证论因：本条依照金鉴编次，列于太阳病中篇，桂枝汤变证之一。变证产生的原因，可分二种：1.因误治而成，2.合并旧病而变证。我认为本条是属于后者，并不因误治而形成，我们从原文中推测，有二点可以说明：1.因为“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛”，说明曾经解肌、攻下，而证状并未改变，玩原文中一“仍”字，可以悟出。2.读“心下满微痛”一句，也可看出不是误下所产生的证状。考太阳病误下的变证，实则成结胸，虚则成痞；现在“心下满微痛”，与结胸的鞕痛不同，也与痞的不痛有别。又如“小便不利”，说明水湿内阻，不从膀胱排泄，壅于中焦，气机不得宣畅，致令心下满微痛。“无汗”者，由于膀胱之水不行，致中焦之气不化，而营卫不和。“头项强痛，翕翕发热”，乃表证未罢，这还是将要的。主要的原因，偏重于旧病停饮，因新感而发作，变成太阳里水之病，所以病机也着重于里证的表现。第二、从药论果：桂枝去桂加茯苓白朮汤，方后谓：“小便利则愈。”考白朮、茯苓健脾利水，仲景利水诸方多两味同用。辅以辛温气薄的生姜，可代桂枝行阳之用。本方保存芍药，可以调营除痛；芍药配合茯苓，又可以育阴利水。甘草、大枣甘以悦脾，所谓培土制水。可见本方着重于治里水，并不是取辛甘发散的作用，所以本方去桂是不成问题的。读“小便利则愈”句，说明小便利则太阳之气达于内外，表里之邪可以悉除。换言之：小便通利，不但内阻的水湿可去，即发热也可随小便而消失。况乎解肌、攻下，均非其治，说明本条非解肌适应之证；是则本方去桂，自有深义。本文原载《上海中医药杂志》1958年7月号P9 伤寒“桂枝去桂加茯苓白术汤”去桂之我见广西北海市中医院(356000)陈鉴清 《伤寒论》第28条文云：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，以下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。按《伤寒论讲义》说：“此类病症常用桂枝汤原方加苓术取效。”成无己说：“头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满微痛，小便不利者，则欲成结胸，今外证已罢，无汗，小便不利，则心下满微痛，为停饮也，也桂枝汤以解外；加茯苓白术利小便行留饮也。”是主张不去桂而用原方者。钱璜说：“头项强痛，中风伤寒均有之证也。翕翕发热是热在皮毛，中风证也。无汗，则又伤寒之本证矣。就此诸证为风寒兼有无疑矣。而但服桂枝汤是治风而未治寒也。故仍头项强痛，翕翕发热，无汗而不解也。又或误下之，所以有心下满微痛之证，乃下后邪气陷入欲结也。小便不利，太阳之热邪内犯膀胱，气化不行也。治之以桂枝去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐是后人传写之误，未可知也。”是乃不解去桂之义，又疑后世传误，实则认为不当去桂者也。据此，姜春华则认为：“本条似应不去桂。”徐大椿说：“若其去君药，则另列方名，今去桂枝而仍以桂枝为名，所不可解也。”所以《医宗金鉴》云：“去桂当是去芍药。”但却不知其据何版本，其方写为“於桂枝汤方内去桂加茯苓白术各三两，馀依桂枝汤法煎服，小便利则愈。”是以“依桂枝汤法取汗也”，主张用桂，但在其注释中却曰：“此条为汗下后表不解而心下有水气者立法也，服桂枝汤或下这均非其治矣。”是乃何自相矛盾耶？独陈修园敢说：“太阳病发热无汗，而心下满微痛，小便不利，不宜取汗。”又云：“此方末云：小便利则愈，意在重在利水，故去桂枝。”快哉！直言。本人赞赏修园之说。予曰：仲景用药，法度精良，辨证施治，一丝不苟。正如唐容川所说：“全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药。”此其去桂者，窍思之原因有二：一是本证虽经误治，但其无汗、发热、头项强痛诸表实之证犹在，故初服桂枝汤妄效也；《伤寒论》第17条文曰：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”二是过服桂枝汤，或用过下法，表证不去，又变生他证。出现“心下满微痛”，邪气内陷欲结之症状。唯此者，以其“满”则宜收，以其“痛”则宜缓，故仲景不去芍药之酸甘阴柔敛，而去桂枝之辛甘阳急散也。考仲景有小柴胡汤之加减法中就有对“腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”的训示；第279条亦云：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”即倍芍药也。是可佐证仲景在此证施治中，当不去芍药而去桂也。然而，仲景在五苓散证中亦云小便不利，却仍用桂枝者何也？予曰：五苓散证乃太阳病发汗不当，以致大汗出津气徒伤，胃中干燥，故烦燥不得眠，欲得饮水以润舒也。幸其津伤未甚，但“少少与饮之”即可安矣。然而，若脉浮，微热者，乃表虚之证仍在；又小便不利，消渴者，是脬气不化，水蓄膀胱，清气不升也。故仲景制五苓散时仍用桂枝；一则以解其表邪，二则化其里气，佐猪苓、泽泻以利太阳之府气，使膀胱之气化，小便自利出；复用少量白术、茯苓微和胃气，化其中焦之水饮，使上游疏通，下游流利。俾太阳表里之气交通，蓄水与表证悉去。五苓散末云：多饮暖水，汗出愈。陈修园谓：其“意重在发汗，故用桂枝”。此之谓也。尽管如此，却又不能不指出，仲景在此方中用的桂枝只有半两，是为桂枝汤中三两的六分之一，这倒是值得研究的！？话又得说回来，桂枝去桂加茯苓白术汤证，本应是表实，故服桂枝汤妄效，表实之证仍在，已属误治；或又下之，表邪非但不去，反而徒伤正气，邪气乘虚内陷，中阳无辜被夺，水谷运化失常，遂为留饮与邪交结，欲成结胸，故见“心下满微痛”也，此时，中焦之气壅塞，下焦水道枯涩，是其病机在中。虽表实之证仍在，犹不敢用麻黄、桂枝重发其汗，故仲景用桂枝汤之调和营卫，以芍药甘草之酸甘化阴，生姜枣甘之辛甘助阳以解其表，却去桂枝之辛燥香烈，而加白术茯苓之淡渗利，健胃和中，运化水饮，使中焦壅滞疏通，下焦水道自利。是则在中阻滞已清，表里之气交通，饮去则表自解矣！观察此方之用白术、茯苓各三两，可知仲景心术重在治其中焦，与五苓散之立意又有所不同也，则可谓异途同归耳。故其去桂非但无妄，亦非讹抄者也。陈修园说：“既云桂枝，仍以桂枝名汤者，以头痛发热，桂枝证仍在，但不在太阳之经，而在太阳之府，因变其解肌之法为利水，水利则满减热除，而头痛项强亦愈矣。仲景因心下满加白术，今人以白术壅满，大悖圣训矣。”妙哉！斯言，至今对于指导临床辨证施治尚有深刻的现实意义，宁无习乎。本文原载《陕西中医》2001年第22卷第1期P62-63
这个我们在临床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小尿不可。这一段就说明这个问题，他由于小便不利，水不下行，他这个里边呀，他这个是古人的临床经验看出来，里气闭塞，他表不会通透的，所以非利小便不可。你无论是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，那辩证多端呀。那么下也不行，所以这里发汗呀或者下之呀，他这个病是永远不变的。那么怎么办呢？有表证是有表证，你要兼利小便。他“头项强痛，翕翕发热”，他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药这个药呀，我们头前讲这个桂枝去芍药，他脉促胸满，他气上冲的厉害，这个芍药不对头的，他要去芍药。那么这个小便不利呀，常由气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导这个小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了，这个五苓散都有桂枝，什么苓桂术甘汤呀。
那么去芍药是对的，因为他这个还有表证，所以还用桂枝汤。本来是个中风证，所以不汗出，就是因为要通小便，是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边这个不会“心下满，微痛”，他就是桂枝汤证。由于小便不利，影响汗不出，那么他气上冲的厉害，所以“心下满，微痛”，他这个水往上不往下，那么表证仍然存在“头项强痛，翕翕发热”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，他是这么一个情形。
我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了，但是他要是明显的小便不利，身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治这个小便不利才行的，这个很重要很重要的。这个书里头后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮，这个表是解不了。下更不行了，后头很多，我们随时解释这个例子。那么这个方子呢，就是桂枝汤去芍药加白术茯苓，白术茯苓这两个药都是利小便，利小便，这个利尿药呀也不都是一样。你象这个白术呀、苍术也是一样的，这个药他是温性药，偏于治胃停水，所以“心下满，微痛”。这个茯苓这个药呀性最平，那么他这个也是胃有停水，但是他利小便很有力量。胃要是没有停水，这个术要少用。他这个温性，咱们后世也说这个白术也健脾吗。他这个健脾啊，胃里头如果有停水时他有好处。要是胃没有停水呀，是有坏处，没有好处。他这个性温，他这个刺激这个胃呀很容易充血，起码要达到发炎呀冲血呀这种情况。所以咱们看见这个胃虚呀，就用点术吧(这是不完全正确的)，可是(要注意)胃要是没有停水，这个术是不要用的，他主要是要利小便。这个临床应用上有，我们随时解释。这个茯苓这个药呀，在水气里有个一种神经官能证用的机会多，象心跳呀，或者是烦燥呀，所以也治失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤，搁茯神，茯神茯苓这个作用是一样的。
总而言之，茯苓在利尿的过程中，他有治神经官能证的机会多。这个白术呀也是利尿的药，但是他健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药呀也不要把他搞错了，这个人小便不利，他胃不但没有停水，上边还有热，这个白术这个药是不能用的，你看猪苓汤就没有的。二是刘渡舟老。桂枝去桂加茯苓白术汤的争议：《伤寒论》第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤，《医宗金鉴》认为去桂是去芍之误。从此，遵其说者大有人在，形成了去桂和去芍的两种观点而纠缠不清。我想通过以下两个病例，证实桂枝去桂加茯苓白术汤确实无误，使这个问题得到澄清。 1．陈修园在清•嘉庆戊辰年问，曾治吏部谢谢芝田先生令亲的病。症状是头项强痛，身体不适，心下发满。问其小便则称不利。曾吃过发汗解表药，但并不出汗，反增加了烦热。切其脉洪数。陈疑此证颇似太阳、阳明两经合病。然谛思良久，始恍然而悟，知此病前在太阳无形之气分，今在太阳有形之水分。治法，但使有形之太阳小便一利，使水邪去而气达，则外证自解，而所有诸证亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白术汤，服一剂而瘥。 2．我校已故老中医陈慎吾，生前曾治一祗热不退的患者，经他人多方治疗，而终鲜实效。切其脉弦，视其舌水，问其小便则称不利。陈老辨此证为水邪内蓄、外郁阳气、不得宣达的发热证，与《伤寒论》28条的意义基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白术汤，三剂小便畅利，发热随之而愈。另将收集到的，相关资料放在一起，便于研习。伤寒论“桂枝去桂加茯苓白朮汤”的我见无锡市江阴巷联合诊所胡绪清对于“桂枝去桂加茯苓白朮汤”，我同意原文去桂的意见，兹简述如下。第一、从证论因：本条依照金鉴编次，列于太阳病中篇，桂枝汤变证之一。变证产生的原因，可分二种：1.因误治而成，2.合并旧病而变证。我认为本条是属于后者，并不因误治而形成，我们从原文中推测，有二点可以说明：1.因为“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛”，说明曾经解肌、攻下，而证状并未改变，玩原文中一“仍”字，可以悟出。2.读“心下满微痛”一句，也可看出不是误下所产生的证状。考太阳病误下的变证，实则成结胸，虚则成痞；现在“心下满微痛”，与结胸的鞕痛不同，也与痞的不痛有别。又如“小便不利”，说明水湿内阻，不从膀胱排泄，壅于中焦，气机不得宣畅，致令心下满微痛。“无汗”者，由于膀胱之水不行，致中焦之气不化，而营卫不和。“头项强痛，翕翕发热”，乃表证未罢，这还是将要的。主要的原因，偏重于旧病停饮，因新感而发作，变成太阳里水之病，所以病机也着重于里证的表现。第二、从药论果：桂枝去桂加茯苓白朮汤，方后谓：“小便利则愈。”考白朮、茯苓健脾利水，仲景利水诸方多两味同用。辅以辛温气薄的生姜，可代桂枝行阳之用。本方保存芍药，可以调营除痛；芍药配合茯苓，又可以育阴利水。甘草、大枣甘以悦脾，所谓培土制水。可见本方着重于治里水，并不是取辛甘发散的作用，所以本方去桂是不成问题的。读“小便利则愈”句，说明小便利则太阳之气达于内外，表里之邪可以悉除。换言之：小便通利，不但内阻的水湿可去，即发热也可随小便而消失。况乎解肌、攻下，均非其治，说明本条非解肌适应之证；是则本方去桂，自有深义。本文原载《上海中医药杂志》1958年7月号P9 伤寒“桂枝去桂加茯苓白术汤”去桂之我见广西北海市中医院(356000)陈鉴清 《伤寒论》第28条文云：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，以下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。按《伤寒论讲义》说：“此类病症常用桂枝汤原方加苓术取效。”成无己说：“头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满微痛，小便不利者，则欲成结胸，今外证已罢，无汗，小便不利，则心下满微痛，为停饮也，也桂枝汤以解外；加茯苓白术利小便行留饮也。”是主张不去桂而用原方者。钱璜说：“头项强痛，中风伤寒均有之证也。翕翕发热是热在皮毛，中风证也。无汗，则又伤寒之本证矣。就此诸证为风寒兼有无疑矣。而但服桂枝汤是治风而未治寒也。故仍头项强痛，翕翕发热，无汗而不解也。又或误下之，所以有心下满微痛之证，乃下后邪气陷入欲结也。小便不利，太阳之热邪内犯膀胱，气化不行也。治之以桂枝去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐是后人传写之误，未可知也。”是乃不解去桂之义，又疑后世传误，实则认为不当去桂者也。据此，姜春华则认为：“本条似应不去桂。”徐大椿说：“若其去君药，则另列方名，今去桂枝而仍以桂枝为名，所不可解也。”所以《医宗金鉴》云：“去桂当是去芍药。”但却不知其据何版本，其方写为“於桂枝汤方内去桂加茯苓白术各三两，馀依桂枝汤法煎服，小便利则愈。”是以“依桂枝汤法取汗也”，主张用桂，但在其注释中却曰：“此条为汗下后表不解而心下有水气者立法也，服桂枝汤或下这均非其治矣。”是乃何自相矛盾耶？独陈修园敢说：“太阳病发热无汗，而心下满微痛，小便不利，不宜取汗。”又云：“此方末云：小便利则愈，意在重在利水，故去桂枝。”快哉！直言。本人赞赏修园之说。予曰：仲景用药，法度精良，辨证施治，一丝不苟。正如唐容川所说：“全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药。”此其去桂者，窍思之原因有二：一是本证虽经误治，但其无汗、发热、头项强痛诸表实之证犹在，故初服桂枝汤妄效也；《伤寒论》第17条文曰：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”二是过服桂枝汤，或用过下法，表证不去，又变生他证。出现“心下满微痛”，邪气内陷欲结之症状。唯此者，以其“满”则宜收，以其“痛”则宜缓，故仲景不去芍药之酸甘阴柔敛，而去桂枝之辛甘阳急散也。考仲景有小柴胡汤之加减法中就有对“腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”的训示；第279条亦云：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”即倍芍药也。是可佐证仲景在此证施治中，当不去芍药而去桂也。然而，仲景在五苓散证中亦云小便不利，却仍用桂枝者何也？予曰：五苓散证乃太阳病发汗不当，以致大汗出津气徒伤，胃中干燥，故烦燥不得眠，欲得饮水以润舒也。幸其津伤未甚，但“少少与饮之”即可安矣。然而，若脉浮，微热者，乃表虚之证仍在；又小便不利，消渴者，是脬气不化，水蓄膀胱，清气不升也。故仲景制五苓散时仍用桂枝；一则以解其表邪，二则化其里气，佐猪苓、泽泻以利太阳之府气，使膀胱之气化，小便自利出；复用少量白术、茯苓微和胃气，化其中焦之水饮，使上游疏通，下游流利。俾太阳表里之气交通，蓄水与表证悉去。五苓散末云：多饮暖水，汗出愈。陈修园谓：其“意重在发汗，故用桂枝”。此之谓也。尽管如此，却又不能不指出，仲景在此方中用的桂枝只有半两，是为桂枝汤中三两的六分之一，这倒是值得研究的！？话又得说回来，桂枝去桂加茯苓白术汤证，本应是表实，故服桂枝汤妄效，表实之证仍在，已属误治；或又下之，表邪非但不去，反而徒伤正气，邪气乘虚内陷，中阳无辜被夺，水谷运化失常，遂为留饮与邪交结，欲成结胸，故见“心下满微痛”也，此时，中焦之气壅塞，下焦水道枯涩，是其病机在中。虽表实之证仍在，犹不敢用麻黄、桂枝重发其汗，故仲景用桂枝汤之调和营卫，以芍药甘草之酸甘化阴，生姜枣甘之辛甘助阳以解其表，却去桂枝之辛燥香烈，而加白术茯苓之淡渗利，健胃和中，运化水饮，使中焦壅滞疏通，下焦水道自利。是则在中阻滞已清，表里之气交通，饮去则表自解矣！观察此方之用白术、茯苓各三两，可知仲景心术重在治其中焦，与五苓散之立意又有所不同也，则可谓异途同归耳。故其去桂非但无妄，亦非讹抄者也。陈修园说：“既云桂枝，仍以桂枝名汤者，以头痛发热，桂枝证仍在，但不在太阳之经，而在太阳之府，因变其解肌之法为利水，水利则满减热除，而头痛项强亦愈矣。仲景因心下满加白术，今人以白术壅满，大悖圣训矣。”妙哉！斯言，至今对于指导临床辨证施治尚有深刻的现实意义，宁无习乎。本文原载《陕西中医》2001年第22卷第1期P62-63