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- 2009/11/09
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摘要：本文介绍了名中医彭培初对中风危重症“中风中脏”的治疗经验，提出应按照中医固有的规律来辨别“中脏急候”及“中脏缓候”，从而分别治疗，以提高疗效。
中风病因其发病急骤、变化迅速、病变多端，类似风善行数变的特性而得名，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语不利或失语、偏身麻木五大症状为主要表现。自古“中风一症，动关生死安危，病之大而且重，莫有过于此者 ”［1］。对急性期重症患者——“中风中脏”症情辨症确切，治疗合宜、及时是减少死亡率、致残率和加速病人康复的关键所在。
彭培初老师临床实践中十分推崇清代名医喻嘉言中风“中脏宜分缓急二候"的超俗见解。喻氏在《医门法律·律五条》中指出：“然中脏有缓急二候。中府日久，热势深极，传入脏者，此属可下，而下必使风与热俱去，填其空窍，则风不再生。若开其瘀塞，必反增风势，何以下为哉。其卒虚身中急证，下药入口,其人即不苏矣,可无辨欤。"正如张锡纯所谓:“中之重者，治不如法，危在翘足间。”可见，临床上将“中风中脏”分为“中脏急候 ”及“中脏缓候”，对中风急重症的治疗具有重要的指导意义。
对“中风中脏”的认识
彭师通过深入探究古人的观点并结合临床实际情况，将“中风中脏”的症情及“中脏急候”、“中脏缓候”两种不同情况归纳如下：
中脏共有证 “中脏多滞九窍”，诸脏受邪至盛，必并入于心而乱其神明。突然昏仆、不省人事是其特征。舌为心之苗，故舌强难言； 廉泉居舌下，心肾不约，开而流涎，舌强目瞀，昏不识人，口眼歪斜。中脏必兼中腑，中腑多着四肢，半身不遂，手足不驯。清·陈念祖《医学从众录》：“中脏者，性命危”，“中脏多滞九窍，有唇缓、失音、耳聋、目瞀 、鼻塞、大小便难之证……”［1］。
中脏缓候 可由中腑日久，内传入脏而成，亦可见于中脏初起之轻浅阶段。昏迷症状轻浅，神志时明时糊，或白天清醒，夜来糊涂，病情进展缓慢，肢体轻瘫，肌张力低。
中脏急候 病情进展快，或见剧烈头痛、呕吐，即刻进入深昏迷。
两者除病势上有缓急之别、症情轻重之外，主要有神志昏迷浅深程度不同，一般发病后数小时至1天即很快进入深昏迷者为中脏急候，如病情是逐渐出现，缓慢加重的，病程在1周至10天以上者为中脏缓候。
对"中风中脏"的治疗
彭师认为，中风中脏因症情危重凶险，治疗必先明辨是"中脏急候"还是“中脏缓候”，并非所有昏迷患者均可通腑攻下。正如喻嘉言所谓“若夫中脏之候，多有平素积虚，脏真不守者，下之立亡，不可不慎”，“其卒虚身中急症，下药入口，其人即不苏矣，可无辨欤”，所以对“中脏急候”，应忌用通腑攻下法，对中脏缓候由中腑日久转化而来者，始可攻下通腑，但“必使风与热俱去，填其空窍，则风不再生”。
中脏缓候的治疗 彭师认为“中脏缓候”(即浅昏迷者)昏迷程度较轻浅，如神志似清若昧，或不识人，目中不了了，多属邪实痰热内闭心窍；或痰湿蒙蔽神机,治疗主张通下化痰以开窍，用礞石滚痰丸最为确切。原方由大黄、黄芩、金礞石、沉香等组成，功效：降火逐痰，收载于《景岳全书·古方八阵》卷五十五引王隐君方(礞石滚痰丸方源出王隐君《养生主论》)，主治：实热顽痰引起的癫狂惊悸，或怔忡昏迷，或咳喘痰稠，胸满痞闷，或眩晕痰多，但都有大便秘结，舌苔黄厚而腻， 脉象滑数有力等症。方用大黄苦寒沉降，荡涤积滞，驱热下引，配黄芩清胸中痰热，金礞石攻逐顽痰，沉香疏畅气机为诸药开导，引痰火易于下行。彭师指出：该方用黄芩清胸中无形之热，大黄泻肠胃有实之火，此即治痰必先清火之意；以礞石之燥悍，即治痰必先除湿之意;大黄、黄芩得礞石、沉香则能迅速直攻老痰巢穴。但需注意，目前市面上所用礞石滚痰丸方系《全国医药产品大全》1988年版，其方组成：上方减金礞石，加青礞石、银硝。功效：逐痰散结，通腑泄热，主治：顽痰壅塞，胸膈痞胀，神志昏蒙，大便秘结。(礞石入药，分为二种，一种是金礞石，主要成分为云母与石英，一种是青礞石，主要成分为一种形似云母的含水硅酸盐矿物，礞石入药，必用银硝煅制，其功效皆有坠痰、消食、下气，平肝之用。广东省药品标准该方加生大黄5g，降火逐痰通便之力更佳，服用该方时应空腹温开水送服或鼻伺15~30g，同时予复方丹参针20ml静滴，每日1次，持续10天，苏醒后可用牛黄清心丸1粒，口服日2次，并内服自拟天麻方。
中脏缓候(脑血栓形成)案
孙××，男性，51 岁，住院号：57541。患高血压病多年，1978年5月喉癌手术入住我院，血压控制在170 /100~110mmHg左右，在二次手术后的第二天晨起发现右侧肢体瘫痪，肌力0度，肌张力低下，口角略向右歪斜，神萎嗜睡，即请西医内科会诊，经腰穿查脑脊液后拟诊为“脑血栓形成”，给予50%葡萄糖注射液40ml，地塞米松10mg静脉注射，每天1次，连用2天；10%葡萄糖注射液500ml，丹参针8支静滴，每天1次，连用2周，神志仍迷糊不清，右侧肢体瘫痪，左鼻唇沟变浅，口角略向右歪，右巴氏征阳性，血压150/100mmHg。遂请中医会诊，察舌暗红，苔黄腻而干，脉弦滑，询其腑气5日未行，辨证为痰热瘀阻，上蒙神机，腑气壅实，断为中脏缓候，由中腑日久，痰热内盛，热势极深传入脏，遂急予礞石滚痰丸15g研碎，分两次鼻饲灌服以涤痰开窍，配合自拟天麻方寒热并用、清热化痰、活血通络，服药6剂，腑气通畅，神色转清，14剂后，右侧肢体肌力Ⅱ度，口角已无明显歪斜，后上方加减治疗2月而肢瘫康复。
按：患者神识不清，口角歪斜，右侧偏瘫，大便秘结，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑数，恙匝2周，故辨其为“中脏缓候”，由中腑日久，痰热深重，内传入脏，蒙蔽心窍，旁窜络脉，所以首选礞石滚痰丸清热通腑，涤痰开窍，配合自拟天麻方寒热并用，收效快捷，此即喻嘉言氏“中腑日久，热势深极传入脏者，此属可下，使风与热俱去”之意蕴。
中脏急候的治疗 对“中脏急候”(即深昏迷者)，因其症情重且危，如属邪闭内实为主，正气尚未败绝者，应以祛邪开窍醒神为主，在发病当天即交替使用安宫牛黄丸与至宝丹，6小时1次，连用24~48小时，有较好的复苏神志作用。
安宫牛黄丸乃《温病条辨》方，清代名医吴鞠通所创，为“温病三宝”之一，药物组成：水牛角粉、牛黄、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片、珍珠、麝香。功效：清热开窍，豁痰解毒。主治：热性病、高热、昏迷、惊厥及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症等。方用牛黄以清心解毒，豁痰开窍，水牛角清心凉血解毒，麝香醒脑开窍共为主药；辅以黄连、黄芩、栀子，清热解毒；雄黄解毒豁痰；佐以冰片、郁金，芳香开窍辟浊；朱砂、珍珠镇惊安神。吴鞠通谓“此芳香化秽而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通腑而泻心用之方也”。现代研究“证实安宫牛黄丸对脑组织细胞的保护作用，可能是开窍醒神作用的原理之一”［1］，“安宫牛黄丸是对中枢神经系统具有双向调节作用的药物，小剂量使用有兴奋作用，大剂量则有抑制作用”。［2］
至宝丹，又名局方至宝丹，源自《太平惠民和剂局方》，其药物组成为：犀角、朱砂、雄黄、玳瑁、琥珀、麝香、冰片、金箔、银箔、牛黄、安息香膏。功效：化痰开窍、清热解毒。主治:卒中急风不语，抽搐等症。近代也用于脑血管意外、肝昏迷、癫痫等属痰迷心窍者。方以麝香、冰片、安息香芳香化浊，豁痰开窍；牛黄、犀角、玳瑁清热解毒；雄黄豁痰解毒;朱砂、琥珀、金箔、银箔宁心安神。(《苏沈良方》收此方，云出《灵苑》；《医学启源》处方，加人参、天南星；《卫生宝鉴》所载方亦配人参、南星、龙齿；《温病条辨》亦有此方，但无雄黄、冰片、金箔、银箔)彭师认为至宝丹因含异类灵动之品,故其开窍醒神作用较安宫牛黄丸强,而清热解毒作用则逊之。
中脏急候(脑溢血)案
胡×× ，男性，57 岁，住院号：58923。患高血压病10余年。1979年5月25日下午突发右侧肢体偏瘫，口角歪斜，言语不利，送我院急诊，测血压190/110mmHg，脑脊液穿刺为血性，诊为“高血压脑溢血”收入院。予吸氧、降压、止血等对症处理，次日10时病情突变，神志昏迷，压眶反射消失，双瞳孔等大，中0.15cm，伴发热39.3℃，肢体时有抽搐，双巴氏征( )，邀中医会诊。察其形体肥胖，神识不清，鼾睡不醒，面赤气粗，喉中痰鸣，左侧面瘫，口角右歪，右侧半身偏瘫不用，舌质红，苔黄厚，脉弦滑数，辨证为肝阳化风，挟痰火上蒙清窍，属中脏急候，于11时鼻饲安宫牛黄丸1粒，清心化痰，开窍醒脑，下午3时鼻饲至宝丹1粒，晚9时再予安宫牛黄丸1粒，上法交替重复使用，6小时1次，2天后痰鸣大减，身热减退，神识略清，张目欲语，至第3天下午2时神志转清，但后遗失语及右侧肢体偏瘫，血压降至130 / 90mmHg，再配合自拟天麻方合解语丹加减，半月后已能言语，右侧肢体稍能活动，肌力Ⅱ度，1月后已能在家属扶持下行走。
按：本例为“中脏急候”，发病当天即进入深昏迷，伴身热偏瘫。患者平素嗜食肥甘，内伤脾胃，积湿生热，复因肝阳素亢，烦劳，辄阳气鸱张，阳化内风，内风旋动，引动心火，风火相煽，挟痰火上冲，气血上逆，脑络损伤，络破血溢，邪害髓窍，脑神失养，以致脑窍不通，昏不识人；风痰挟瘀互凝络脉，以致右侧面瘫，口角右歪；风邪挟痰热旁窜经脉，气血痹阻，肢体失养，故右侧肢体偏废不用；风火亢盛，阳盛则热，故骤发壮热。舌红，苔黄厚，脉弦滑数均为风火痰热，邪实内闭神机之象，故以安宫牛黄丸与至宝丹清热祛邪、开窍醒神，每6小时1次，交替使用，醒神退热作用快捷，使患者转危为安，嗣后以自拟天麻方寒热并用，合解语丹开启廉泉而收良效。
参考文献
［1］ 上海市中医文献研究所编.常见病证中医文献专辑.中风专辑［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：229.
［2］ 吴大真，刘学春等，主编.现代名中医内科绝技(修正版)［M］. 北京：科学技术文献出版社，2004.
上海市第一人民医院分院(上海，200081) 张志银
中风病因其发病急骤、变化迅速、病变多端，类似风善行数变的特性而得名，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语不利或失语、偏身麻木五大症状为主要表现。自古“中风一症，动关生死安危，病之大而且重，莫有过于此者 ”［1］。对急性期重症患者——“中风中脏”症情辨症确切，治疗合宜、及时是减少死亡率、致残率和加速病人康复的关键所在。
彭培初老师临床实践中十分推崇清代名医喻嘉言中风“中脏宜分缓急二候"的超俗见解。喻氏在《医门法律·律五条》中指出：“然中脏有缓急二候。中府日久，热势深极，传入脏者，此属可下，而下必使风与热俱去，填其空窍，则风不再生。若开其瘀塞，必反增风势，何以下为哉。其卒虚身中急证，下药入口,其人即不苏矣,可无辨欤。"正如张锡纯所谓:“中之重者，治不如法，危在翘足间。”可见，临床上将“中风中脏”分为“中脏急候 ”及“中脏缓候”，对中风急重症的治疗具有重要的指导意义。
对“中风中脏”的认识
彭师通过深入探究古人的观点并结合临床实际情况，将“中风中脏”的症情及“中脏急候”、“中脏缓候”两种不同情况归纳如下：
中脏共有证 “中脏多滞九窍”，诸脏受邪至盛，必并入于心而乱其神明。突然昏仆、不省人事是其特征。舌为心之苗，故舌强难言； 廉泉居舌下，心肾不约，开而流涎，舌强目瞀，昏不识人，口眼歪斜。中脏必兼中腑，中腑多着四肢，半身不遂，手足不驯。清·陈念祖《医学从众录》：“中脏者，性命危”，“中脏多滞九窍，有唇缓、失音、耳聋、目瞀 、鼻塞、大小便难之证……”［1］。
中脏缓候 可由中腑日久，内传入脏而成，亦可见于中脏初起之轻浅阶段。昏迷症状轻浅，神志时明时糊，或白天清醒，夜来糊涂，病情进展缓慢，肢体轻瘫，肌张力低。
中脏急候 病情进展快，或见剧烈头痛、呕吐，即刻进入深昏迷。
两者除病势上有缓急之别、症情轻重之外，主要有神志昏迷浅深程度不同，一般发病后数小时至1天即很快进入深昏迷者为中脏急候，如病情是逐渐出现，缓慢加重的，病程在1周至10天以上者为中脏缓候。
对"中风中脏"的治疗
彭师认为，中风中脏因症情危重凶险，治疗必先明辨是"中脏急候"还是“中脏缓候”，并非所有昏迷患者均可通腑攻下。正如喻嘉言所谓“若夫中脏之候，多有平素积虚，脏真不守者，下之立亡，不可不慎”，“其卒虚身中急症，下药入口，其人即不苏矣，可无辨欤”，所以对“中脏急候”，应忌用通腑攻下法，对中脏缓候由中腑日久转化而来者，始可攻下通腑，但“必使风与热俱去，填其空窍，则风不再生”。
中脏缓候的治疗 彭师认为“中脏缓候”(即浅昏迷者)昏迷程度较轻浅，如神志似清若昧，或不识人，目中不了了，多属邪实痰热内闭心窍；或痰湿蒙蔽神机,治疗主张通下化痰以开窍，用礞石滚痰丸最为确切。原方由大黄、黄芩、金礞石、沉香等组成，功效：降火逐痰，收载于《景岳全书·古方八阵》卷五十五引王隐君方(礞石滚痰丸方源出王隐君《养生主论》)，主治：实热顽痰引起的癫狂惊悸，或怔忡昏迷，或咳喘痰稠，胸满痞闷，或眩晕痰多，但都有大便秘结，舌苔黄厚而腻， 脉象滑数有力等症。方用大黄苦寒沉降，荡涤积滞，驱热下引，配黄芩清胸中痰热，金礞石攻逐顽痰，沉香疏畅气机为诸药开导，引痰火易于下行。彭师指出：该方用黄芩清胸中无形之热，大黄泻肠胃有实之火，此即治痰必先清火之意；以礞石之燥悍，即治痰必先除湿之意;大黄、黄芩得礞石、沉香则能迅速直攻老痰巢穴。但需注意，目前市面上所用礞石滚痰丸方系《全国医药产品大全》1988年版，其方组成：上方减金礞石，加青礞石、银硝。功效：逐痰散结，通腑泄热，主治：顽痰壅塞，胸膈痞胀，神志昏蒙，大便秘结。(礞石入药，分为二种，一种是金礞石，主要成分为云母与石英，一种是青礞石，主要成分为一种形似云母的含水硅酸盐矿物，礞石入药，必用银硝煅制，其功效皆有坠痰、消食、下气，平肝之用。广东省药品标准该方加生大黄5g，降火逐痰通便之力更佳，服用该方时应空腹温开水送服或鼻伺15~30g，同时予复方丹参针20ml静滴，每日1次，持续10天，苏醒后可用牛黄清心丸1粒，口服日2次，并内服自拟天麻方。
中脏缓候(脑血栓形成)案
孙××，男性，51 岁，住院号：57541。患高血压病多年，1978年5月喉癌手术入住我院，血压控制在170 /100~110mmHg左右，在二次手术后的第二天晨起发现右侧肢体瘫痪，肌力0度，肌张力低下，口角略向右歪斜，神萎嗜睡，即请西医内科会诊，经腰穿查脑脊液后拟诊为“脑血栓形成”，给予50%葡萄糖注射液40ml，地塞米松10mg静脉注射，每天1次，连用2天；10%葡萄糖注射液500ml，丹参针8支静滴，每天1次，连用2周，神志仍迷糊不清，右侧肢体瘫痪，左鼻唇沟变浅，口角略向右歪，右巴氏征阳性，血压150/100mmHg。遂请中医会诊，察舌暗红，苔黄腻而干，脉弦滑，询其腑气5日未行，辨证为痰热瘀阻，上蒙神机，腑气壅实，断为中脏缓候，由中腑日久，痰热内盛，热势极深传入脏，遂急予礞石滚痰丸15g研碎，分两次鼻饲灌服以涤痰开窍，配合自拟天麻方寒热并用、清热化痰、活血通络，服药6剂，腑气通畅，神色转清，14剂后，右侧肢体肌力Ⅱ度，口角已无明显歪斜，后上方加减治疗2月而肢瘫康复。
按：患者神识不清，口角歪斜，右侧偏瘫，大便秘结，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑数，恙匝2周，故辨其为“中脏缓候”，由中腑日久，痰热深重，内传入脏，蒙蔽心窍，旁窜络脉，所以首选礞石滚痰丸清热通腑，涤痰开窍，配合自拟天麻方寒热并用，收效快捷，此即喻嘉言氏“中腑日久，热势深极传入脏者，此属可下，使风与热俱去”之意蕴。
中脏急候的治疗 对“中脏急候”(即深昏迷者)，因其症情重且危，如属邪闭内实为主，正气尚未败绝者，应以祛邪开窍醒神为主，在发病当天即交替使用安宫牛黄丸与至宝丹，6小时1次，连用24~48小时，有较好的复苏神志作用。
安宫牛黄丸乃《温病条辨》方，清代名医吴鞠通所创，为“温病三宝”之一，药物组成：水牛角粉、牛黄、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片、珍珠、麝香。功效：清热开窍，豁痰解毒。主治：热性病、高热、昏迷、惊厥及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症等。方用牛黄以清心解毒，豁痰开窍，水牛角清心凉血解毒，麝香醒脑开窍共为主药；辅以黄连、黄芩、栀子，清热解毒；雄黄解毒豁痰；佐以冰片、郁金，芳香开窍辟浊；朱砂、珍珠镇惊安神。吴鞠通谓“此芳香化秽而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通腑而泻心用之方也”。现代研究“证实安宫牛黄丸对脑组织细胞的保护作用，可能是开窍醒神作用的原理之一”［1］，“安宫牛黄丸是对中枢神经系统具有双向调节作用的药物，小剂量使用有兴奋作用，大剂量则有抑制作用”。［2］
至宝丹，又名局方至宝丹，源自《太平惠民和剂局方》，其药物组成为：犀角、朱砂、雄黄、玳瑁、琥珀、麝香、冰片、金箔、银箔、牛黄、安息香膏。功效：化痰开窍、清热解毒。主治:卒中急风不语，抽搐等症。近代也用于脑血管意外、肝昏迷、癫痫等属痰迷心窍者。方以麝香、冰片、安息香芳香化浊，豁痰开窍；牛黄、犀角、玳瑁清热解毒；雄黄豁痰解毒;朱砂、琥珀、金箔、银箔宁心安神。(《苏沈良方》收此方，云出《灵苑》；《医学启源》处方，加人参、天南星；《卫生宝鉴》所载方亦配人参、南星、龙齿；《温病条辨》亦有此方，但无雄黄、冰片、金箔、银箔)彭师认为至宝丹因含异类灵动之品,故其开窍醒神作用较安宫牛黄丸强,而清热解毒作用则逊之。
中脏急候(脑溢血)案
胡×× ，男性，57 岁，住院号：58923。患高血压病10余年。1979年5月25日下午突发右侧肢体偏瘫，口角歪斜，言语不利，送我院急诊，测血压190/110mmHg，脑脊液穿刺为血性，诊为“高血压脑溢血”收入院。予吸氧、降压、止血等对症处理，次日10时病情突变，神志昏迷，压眶反射消失，双瞳孔等大，中0.15cm，伴发热39.3℃，肢体时有抽搐，双巴氏征( )，邀中医会诊。察其形体肥胖，神识不清，鼾睡不醒，面赤气粗，喉中痰鸣，左侧面瘫，口角右歪，右侧半身偏瘫不用，舌质红，苔黄厚，脉弦滑数，辨证为肝阳化风，挟痰火上蒙清窍，属中脏急候，于11时鼻饲安宫牛黄丸1粒，清心化痰，开窍醒脑，下午3时鼻饲至宝丹1粒，晚9时再予安宫牛黄丸1粒，上法交替重复使用，6小时1次，2天后痰鸣大减，身热减退，神识略清，张目欲语，至第3天下午2时神志转清，但后遗失语及右侧肢体偏瘫，血压降至130 / 90mmHg，再配合自拟天麻方合解语丹加减，半月后已能言语，右侧肢体稍能活动，肌力Ⅱ度，1月后已能在家属扶持下行走。
按：本例为“中脏急候”，发病当天即进入深昏迷，伴身热偏瘫。患者平素嗜食肥甘，内伤脾胃，积湿生热，复因肝阳素亢，烦劳，辄阳气鸱张，阳化内风，内风旋动，引动心火，风火相煽，挟痰火上冲，气血上逆，脑络损伤，络破血溢，邪害髓窍，脑神失养，以致脑窍不通，昏不识人；风痰挟瘀互凝络脉，以致右侧面瘫，口角右歪；风邪挟痰热旁窜经脉，气血痹阻，肢体失养，故右侧肢体偏废不用；风火亢盛，阳盛则热，故骤发壮热。舌红，苔黄厚，脉弦滑数均为风火痰热，邪实内闭神机之象，故以安宫牛黄丸与至宝丹清热祛邪、开窍醒神，每6小时1次，交替使用，醒神退热作用快捷，使患者转危为安，嗣后以自拟天麻方寒热并用，合解语丹开启廉泉而收良效。
参考文献
［1］ 上海市中医文献研究所编.常见病证中医文献专辑.中风专辑［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：229.
［2］ 吴大真，刘学春等，主编.现代名中医内科绝技(修正版)［M］. 北京：科学技术文献出版社，2004.
上海市第一人民医院分院(上海，200081) 张志银