《医林掇英》

[八月惊雷]

《医林掇英》
此小说系上海中医药大学柯雪帆教授以其老师、沪上名医金寿山临证经验为素材，创作的中医章回小说。文中比较详细地分析了辨证论治思维，恰当引用中医经典。其中病情、用药、剂量、疗效均系如实记载，西医诊断亦可靠，故事情节则经过艺术加工。故作为中医章回小说的“医林掇英”，既真实可靠而又形象生动，读之如同随诊于名医之侧，既可学得临床经验而又饶有趣味。

第一回老海员急病多反复钟医生妙用伤寒方
话说某大城市一条幽静的马路上，有家东方医院。医院里有位著名的钟老医生，为人正派，医术高超，深为大家所尊敬。那天时值冬至，正是未申之交，病房里一片宁静。
“32床来了新病人！”正坐在医师办公室里的实习医生小张，听到马护士长在走廊里叫着，忙掩上《景岳全书》，走向3号病室。只见新病人脸色苍白，微微气急，无疑是患有急重病症。额上深深的皱纹，显示患者已年近花甲。小张简单地问了病史，做了体检。听病人咳声响亮；看吐出的痰，量少色白。察舌：舌色暗红，边有齿印，苔厚白腻满布，舌面湿润。按脉：两手皆弦而带数(102次/分)。
小张回到办公室，翻阅了新病人的门诊卡。第一页是血液化验单，白细胞35,000/立方毫米，中性96%。第二页，X线胸透报告：左肺大片阴影，边缘不规则。小张喃喃自语：“确是个大叶性肺炎，炎症好严重。”这种病人西药得用青、链霉素，还要加激素。中药非用大剂量清热解毒药不可。前几夭有个肺炎病人，用麻杏石甘汤加黄连9克、银花、连翘各30克，效果还可以。小张一边想一边翻到第三页，T39.7℃ 。下面是一段中医脉案：素体湿胜，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。…… 遵仲景法，予麻黄加术汤扩充。小张匆匆看过，未予仔细体会。紧接着是一张药方：第一味净麻黄3克，第二味桂枝4.5克，第三味制苍术9克，以下是枳实9克，陈皮4.5克，姜半夏9克，茯苓9克，杏仁12克，瓜萎仁9克，生姜9克。1剂，除瓜萎之外，竟然没有一味清热解毒药。不知哪位医师把大叶性肺炎当作风寒感冒治了？再看下面却没有医师的签名，小张有点茫然。
医师办公室的门被轻轻推开，走进一位戴眼镜的中年医师，白大褂显得很合身，眼光敏锐而柔和。
“应医师，你回来得正好。32床有个新病人，是大叶性肺炎，病情很重，门诊上开的都是温药，你看能不能用？”小张急迫地向他求援。应医师听说有重急病人，转身就看病人去了。小张跟着到病房，在一旁看应医师给病人仔细地进行体检、察舌、按脉，详细地询问病倩。小张已经了解到患者口渴欲饮，应医师却进一步问明了喜热饮，量不多；小张已经知道了患者便秘，应医师却进一步问清楚了过去有便秘史，在发烧前一天起至今无大便，但腹部没有胀痛。
回到办公室，应医师在小张对面坐下，拿起门诊卡细看，特别注意那一段脉案和下面的中药方，深有体会地说：“这个辨证精细确当，这个处方果断有力！我看准是钟老开的，别人开不出来，现在门诊上善用经方的不多啊！ "
小张坐在对面，听得愕然，射出疑问的目光。“小张，《 素问? 生气通天论》里有一句话，叫做‘体若潘炭，汗出而散’，这张方就是用辛温发汗的方法退高烧。我们照这个方用，一味不动。另外，给他补液。”应医师讲得干脆利落，好象对这个病胸有成竹。
小张有点似懂非懂。拿出处方笺，抄好药方写上一个“急”字，带着一肚子疑问，匆匆走向药房。
当天晚上，小张学习《伤寒论》直到深夜。23点，小张去探视32床。病人已经睡着，遍身大汗，腋下体温36.7℃ 。
第二天早晨，天空飘着小雪。钟老与往日一样，七点半就到病房来了。他穿上白大衣，脱下绒帽，露出一头银发，与窗外皑皑瑞雪交相映辉。小张看到钟老来了，泡上一杯热茶递给钟老，说：“钟老，昨天下午那个肺炎病人，是你处的方吧？" “是我开的方。病人出汗了没有？病情怎么样？”钟老慢条斯理地说。小张把病人的情况作了简要的汇报，又问道：“钟老，内科学上说，肺炎与风温相似，早期治疗用辛凉宣肺，没有用辛温发汗的。对这个肺炎病人的辨证用药，为什么与教科书讲的不一样？”小张有一肚子问题，急于要解决。
“内科书上讲的也没有错，它指的是大多数，昨天这个病人是一个老水手，平时风里来雨里去，受的寒湿很多，这次又是在航行途中发的病，这是第一点。也就是《内经.至真要大论》所说的：“必伏其所主，而先其所因。”第二看证候：虽然高烧，但没有面红目赤等热象，恶寒很明显；虽然口渴，但只喜小量热饮。”钟老说到这里，喝了口茶。这时有三个实习医生也围上来听钟老继续讲解：“再看，舌不红，苔不干，白腻满布，口淡无味，头不痛而重，寒湿见症非常明显，发病虽然六天，仍发热恶寒，骨楚无汗，表示邪犹在表。这个病不是风温而是湿病，目前辨证是太阳寒湿。”
昨天夜里，我把《伤寒论》太阳篇都看过了。太阳病分伤寒、中风、温病三种，没有太阳寒湿呀！”小张最善于提问。“太阳寒湿在《金匮要略》第二篇，要知道，《伤寒论》中有杂病的内容，《金匮要略》也有外感的条文，两者原是一本书啊！”钟老总是那样诲人不倦。“这个病人也有热象啊！大便秘结，小便短赤，脉数，病已六天，是否已经化热了呢？”小张反问道。“这个问题提得好啊！”钟老感到小张对病情观察得很仔细，分析能力也有所提高，因而高兴而详尽地解答说：“大便秘结，有虚实寒热之分。这个病人在发病前就有便秘，发病六天，便秘已七天，这不是外邪入里热结阳明，而是老年肠液不足。腹无胀痛也是一个重要的鉴别点。因而只宜润肠，不宜攻下。小便短赤是高热所引起，高热病人绝大多数见数脉，这两个见症，对表寒、表热的辨证意义不大。病人有这些现象，比较容易化热，因此，在治疗上更应该积极地透表祛邪。”听到这里，小张思想上豁然开朗。
八时正，钟老带着大家一起查房。看到32床热退神爽，脉静身凉。可是舌苔厚腻满布，仍然润滑。回到办公室，钟老对应医师说：“我看32床还会有反复。一是舌苔未化，热病要重舌啊！二是昨夜汗出太多，湿病不宜大汗。《金匮要略》湿病篇有一段话很值得我们思考：‘汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。第三，我感到湿病与风寒外感不同，风寒外感可以一汗而解，湿病没有那么快。今天先给原方1剂，苍术加到12克，桂枝减到3克，你看好不好？此外，要注意传变。今天已经第七天了，正好一经，是容易传经的时候。我下午有外院会诊，希望你们密切观察。”
………………………
今天星期五，下午是政治学习时间。大家正在学文件，三时正，电话铃响。小张拿起听筒，马护士长清脆的嗓音又在耳边响起：" 32床高热40.2℃ ，现在正在呕吐。”小张赶紧告诉应医师。两个人一起赶到病房，发现病人恶寒发热，皮肤灼热无汗，烦躁，咳嗽，胁痛，吐出物主要是二煎药汁。脉弦滑带数，苔白腻转微黄，大便未通，但腹部柔软无压痛。回到办公室，还没有坐下，小张口快：“传经了。昨天我看过《伤寒论》，第四条说：‘颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。’32床完全符合。太阳传经应该先传阳明吧！"
应医师一边作病程记录，一边接着小张的话说：“对！已经传经了。但还没有离开太阳，不象传阳明，而是传少阳，属于太少合病。”小张又问道：“太少合病是否要用柴胡桂枝汤？”应医师沉吟地说：“这个病人，高热无汗，不能用桂枝汤啊！仲景说过：‘桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。’"“那该用什么方呢？”小张感到没有头绪。看看应医师的脸色，也有些犹豫不决。
经过反复推敲，应医师自言自语又自信地说：“按照伤寒六经辨证的原则，在方药上来个灵活运用。”毅然提笔处方。小张在一旁并息凝神地看着。第一味柴胡3克，第二味黄芩12克，以下药物与上午的处方相同，即原方加了柴、芩二味。小张禁不住脱口而出：“柴胡麻黄汤，《伤寒论》中哪一条呀？”
“《伤寒论》中没有这个方。是根据太阳表实证兼少阳证这个辨证结果，灵活运用而来的。”应医师认真地回答，并在处方右上角写上一个“急”字。
病人服药后，全身微微有汗，到午夜体温退至39.1℃ 。第三天早晨体温退至37.6℃ ，大便自解，质软量多。
钟老一早查房，称赞应医师的处方既不离原则，又不拘一格，用得及时。患者神情软弱，呼吸平静，咳嗽消失，胸痛轻微，略有恶心，苔转黄腻，但已化薄，脉弦细滑，但不甚数。钟老认为，病已化险为夷。按疾病发展过程来辨证，是太阳已罢，转属少阳，用小柴胡汤加味(柴胡9克，太子参9克，姜半夏9克，黄芩4.5克，茯苓9克，蔻仁3克，六曲9克，生姜9克)。第四天，体温正常。再用二陈汤加味调理一周，症状、体征全部消失，X线复查，病人的肺炎已消散吸收，乃出院。
小张回顾整个治疗经过，写出院小结的时候又产生了两个问题：入院第二天下午，应医师用柴麻合方的时候，患者大便已9日未通，为什么不用硝黄承气？为什么在麻黄加术汤中加了柴胡黄芩，大便就通了？小张问应医师，应医师不象钟老那样原原本本详尽答复，而是启发小张说：“这两个问题，你去翻了《伤寒论》阳明病篇就知道了。”
小张随手翻开《 阳明篇》，看到：" 204条，伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”" 230条，阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身截然汗出而解。”
到这时，小张对这个病人治疗过程中的理法方药才得到全部理解。回顾十一天的治疗过程，一深有感触。她写下两句古诗：“运笔不灵看燕舞，行文无序赏花开。”我们诊病施治，既要象花序那样开得井井有条，具有规律性，又要象轻燕飞舞那样敏捷……
还没有来得及写结束，电话铃响了。应医师拿起听筒问道：“是急诊室！？有心力衰竭病人！我们马上来。”
应医师放下听筒，匆匆对小张说：“快到图书馆，请钟老到急诊室会诊。我也一起去。”这正是：慢郎中原是轻蔑话，救急诊扁鹊有遗风。
要知他们老、中、青三人到急诊室如何用中医中药治疗心力衰竭，且听下回分解。

 

[八月惊雷]

第二回赴急诊钟老下决心治心衰中西医结合

小张匆匆赶到图书馆，刚跨进大门，只听见在休息室里，门诊的陆医生在对钟医生说：“…… 这个心力衰竭病人，西医抢救了一天一夜，没有效果。请中医会诊不过是聊尽人事，减轻责任而已。去会诊这样的病人，责任重大，倘有变化，谁负责？钟老，你有数十年名声，要三思啊！”小张听了陆医生的一番议论，心里一沉，她暗暗自忖，心力衰竭很危险，中医能治吗？
“在旧社会，我们中医的地位低下，碰到危重病人，往往‘另请高明’，不敢负责治疗。今天，完全不同了。我相信急诊室杨医生是有志于中西医结合的，他在中医中药治疗急诊方面已经搞出了一些成绩。”钟老说到这里，略停片刻，控制一下内心的激动，语气更为坚定地说：“不入虎穴，焉得虎子？！我们就应该为中西医结合承担些风险，闯出路来啊！"
小张被钟老坚定语气所感动，勇气倍增，推开了休息室的大门，尊敬地说：“钟老，急诊室来电话，请您会诊。”
“好，我马上就去。”钟老边回答边站起身来整一整白大褂的衣襟，快步走出图书馆，带着小张走向急诊室。
小张随着钟老走到急诊室第二观察室门口，看到一位六十多岁的老太太半卧在病床上。杨医生在门口等着，点头招手，请钟老进去。应医生已经先到了，在给病人查体，正全神贯注地作肺底听诊。听诊结束，转过身来，把一只小方凳一移到床边，亲切地说：“会诊病人就在这里，钟老，请坐下诊脉。”
小张走近床边，细看这个病人：头上白发稀疏，额上皱纹深陷，面色苍白，两颧殷红，神萎目暗，眼睑微浮，背曲肩垂，老态龙钟，呼吸气短，时时抬肩，口唇青紫而干，颈脉怒张搏动。这样的病人，小张还未见过。这样的病证，究竟是虚是卖？是寒是热？他心中无数。
钟老走到病人右边，在小方凳上坐下。忽然病人微微张目，苍白无神的脸上露出一丝笑意，费力地、断续地说：“啊！是钟医生！还记得吗？我三十几年前一场大病，是您给看好的呀！这两年看不到您啊！… 我这次不行了。”说完频频咳嗽咳声低而不爽。钟老对病人仔细端详一下，也认出来了，曾是老邻居。他慈祥地安慰她说：“赵师母，你放心，现在中医西医结合治疗，效果比三十年前要好。”
“钟老，我把病史简单介绍一下。”杨医生站在病床左边，态度诚恳地说。“患者于五天前感冒咳嗽，傍晚气急浮肿。昨天下午因气急浮肿加剧，不能平卧而来院急诊。病人年轻时就有风湿性
心脏病史，产后曾有心力衰竭发作，近五年来发作过四次，均用毛地黄制剂治疗而得到控制。此次在急诊室观察20多小时，用过毒毛旋花子素K3次，不但未能控制，而且有恶心呕吐尹为避免、毛地黄中毒，争取迅速控制心衰，故请您会诊。据我所知，中药对心衰是有一定疗效的。我们愿意继续观察。”钟老一边听，一边按脉。仔细诊过右脉，绕到左边诊左脉。小张也随着诊脉，感到这个病人的脉象很奇怪，教科书上没有详细描写过：脉形弯曲如蛇，弦而硬，脉来散乱不整，忽快忽慢，忽大忽小，尺部无根，按之力不足，每分钟约100次左右。手指手腕皮肤不温，两手脉象相同。舌质淡而紫暗，苔薄白而润。
钟老诊过脉，看过舌苔，给病人轻轻地解开衣襟，使露出胸部，看到左乳下一寸见方大小的区域，跳动明显，快而不规则。轻轻地对小张说：“这个部位，叫做‘虚里’，这就是《内经? 平人气象论》上所说的‘乳之下，其动应衣，宗气泄也，‘盛喘数绝者，则病在中’。”小张虽然频频点头，但由于没有好好学过《内经》，还是一知半解，钟老又给病人轻按胸廓，按处出现小小的凹陷，再看了看微微膨隆的腹部，就把上衣扣好，动作迅速利落而轻柔。再到病人足边，伸手到被子里抚摸两足，觉膝以下厥冷不温，然后把被子盖好。钟老简单地问了一些病人的情况，临走前，在床头柜上拿起痰杯，打开杯盖，观察痰液，见色白而稠，并无特殊气味。
钟老、杨医生、应医生和小张四人回到办公室坐下，小张紧挨在钟老旁边，准备记录。大家沉思片刻，还是钟老先开口：“这是水气病。肺、脾、肾三脏俱病，以肾脏元阳虚衰为主。目前有浮阳散越，出现厥脱的危险，应该用大剂参附龙牡。从《金匮》分类来看，以属正水，宜用真武汤。你们的看法怎样？"
“同意钟老的意见。”应医生接着说：“我看对水气病人来说，通阳利水也很重要，是否再加入五苓散同用？"
“用五苓散我同意。”杨国生学中医学得很不错。“桂枝、茯苓同用，不但能通阳利水，还可以降逆平冲。病人目前还有一个问题，即肺部感染很明显，白细胞29,700/立方毫米，中性93% , 两肺底湿性罗音，不知中医怎样看法？"
“中医辨证属于肺有痰热。”钟老肯定地回答。“观察病人的痰液，也可看出一些问题。目前这一点还不是主要问题，主要问题是元阳虚衰。”“能不能在参附龙牡汤中加入大量清热解毒药呢？”小张毕竟口快，提出了一个大家想不到的问题。“温阳益气与清肺化痰同用，是一个新问题。从理论上来看，似乎也合理，但实际上是否可行呢？”应医生思考着这个问题，以迟疑的目光对着钟老。“目前这个病人的中、下二焦阳虚阴盛。寒凉药吃下去，会被阴寒之气所格拒，出现呕吐。照过去习惯，是等待阴证转化为阳证，出现明显热象之后，再用大剂凉药。你们是否有两者兼顾的好办法？”钟老到底富有经验，说出了不用凉药的道理。
“这样行不行？”杨医生提出自己的看法。“中药用以温阳利水、益气固脱，抗感染用西药，肌内注射青、链霉素。”这个办法得到一致同意。于是杨医生开医嘱，钟老口授，小张抄方：
别直参6克熟附块9克炒白术9克川桂枝2.4克炒白芍4.5克煅龙骨30克煅牡蛎30克姜半夏12克泽泻9克猪、茯苓(各)9克生姜3片2剂
经过协商，决定把病人转到中医病房，急诊室杨医生协助观察。这可忙坏了小张，已是晚饭过后，病历还未完成，特别是辨证分析一项更加困难，有些理论问题搞不清楚。明明是个心力衰竭病入，为什么钟老说是肺、脾、肾同病，而没有提到心？中医诊断是水气病，用参附，应该是阴水，而肺有痰热，是不是阳水？病人目案上肿，颈脉动，手足全身肿，凹而不起，很象《金匮要略》所描写的“风水”，但钟老却认为是正水，这是为什么？病人唇舌青紫，肝脏肿大，为什么没有用活血化瘀药？… … 晚上八点多了，小张还在灯下沉思。忽然，应医生走进办公室来，小张急忙提问。应医生打断了她的话头说：“钟老来看过病人了。虽然症状、体征还未见好转，但病情稳定。病人自己感觉，药后腹中有一股暖气，精神好了一些。钟老意见，把第二帖药的头汁提前给病人服下，午夜前再服二汁。这是仿照《伤寒论》桂枝汤的服法(若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服，后服小促其间)。药已经煎好了，你到煎药室去拿来。明天我们开个病例讨论会，你也作好准备。小张连夜复习了有关的中医著作，还仔细整理了急诊室对病人所作的检查：体温37℃ ，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压180/88毫米汞柱，心尖搏动在锁骨中线外3 厘米，搏动明显增强，无震颤，心界向左扩大，心率133次/分，有细脉，心律不齐，心尖区收缩期三级吹风样杂音，两肺呼吸音粗糙，肺底部有湿性罗音，肝在肋下两横指，脾未们及，两下肢可凹性水肿。血常规；血色素9.1/立方毫米%，红细胞451万/立方毫米，白细胞29,700/立方毫米，中性93% ，淋巴7%。胸片所见以“风心”二尖瓣闭锁不全可能性较大，又肺痪血。心电图：心房纤维性颤动，室性期外收缩，低电压。臂肺循环时间n 秒(乙醚)。臂舌循环时间50秒(葡萄糖酸钙)，初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣闭锁不全，心脏扩大，全心心力衰竭班级，肺部感染。
第二天早晨，小张踏进病房，看到病人已能平卧，还了解到病人昨夜吃了一些稀粥，没有恶心呕吐。她高兴地给病人查体，发现心率由133次/分减为110次/分，脉搏亦见转缓88次/分，舌质由淡略转红。小张为中医中药的明显疗效而感到自豪，暗下决心，要认真学习钟老的经验，学习中医理论，还要与现代医学知识结合起来。
今天，钟老、杨医生、应医生等一起查房。钟老认为，病情虽有好转，但手指、足趾仍凉，表示阳气尚未充盈，应该乘胜追击。仍用原方，还是一天吃两剂。
查过房，大家坐下来，开始病例讨论。实习医生都到了，小张是纪录。杨医生首先发言：“毒毛旋花子素K 见效虽快，排泄也快，其作用高峰时间早已过去，而病情却有明显好转，这是中药的疗效。”接着应医生用中医理论进行辨证分析：“心力衰竭有两个主要症状，水肿与气喘。张介宾在《景岳全书? 水肿论治》中所说的‘水积于下，气壅于上，而喘胀由生’，这个‘喘胀’与心衰很相似，描述得很具体，值得参考。心力衰竭的水肿，来势缓慢，先肿于下(足附)，按之凹而不起。按照阴阳理论，来势迅速为阳，缓慢属阴；在上者为阳，在下者为阴；按之即起者为气、为阳，按之凹而不起者为水、为阴。因此，慢性心力衰竭的水肿应该属于阴水无疑。如果用《金匮要略》五水分类，既象风水，又象正水。但风水以表证为主，正水以里证为主。慢性心力衰竭的水肿还是属于正水，原则上应该温肾。心力衰竭的气喘有三个特点：第一，平时若无病，劳动则甚；第二，声低息短，慌张气怯，呼气吸气都感不足，与胸胀气粗、声高息涌的实喘显然不同；第三，虽有咳嗽、吐痰，一般并不严重。因此，心力衰渴的气喘基本上属于虚喘。其病机主要是气不归元即肾不纳气，痰饮是次要的。钟老主要讲治法：“这个病人西医诊断是心力衰竭，但从中医来看是肺、脾、肾三脏同病，肺有痰热，脾失健运，肾阳虚衰。阳不化水，水饮泛滥，凌心射肺，气不归元，所以既喘又肿。近年来，新编的中医基础书上有心阳虚一节，其证候与肾阳虚基本相同，其治疗也用温肾的附桂。这样写就与西医诊断接近了，缩短距离，容易结合。这个病人并非与心无关，神思恍惚，欲睡而又不能安睡，就是心神不守的表现。”杨医生插话：“我领会钟老意思，精神、思维、意识等属于‘心’的功能，而心脏搏动能力，推动血液循环等，按中医传统属于元气的功能，而元气主要是属于肾的。不知对不对？”钟老微微点一失，接着讲：“这个病人有寮血的表现，但目前不是主要问题，并且活血化癖属于攻法或消法，难免有损正气。目前主要益气温阳，阳气充盈，也有推动血行的作用。还有一点要注意，这个病人两颧殷红，不是阴虚，而是阳盛阳越的一种表现，叫做‘戴阳夕，必须重用龙、牡以固脱。”
“这个病人有外感，能不能用一些解表药？今天病人舌质由淡转红，能不能减少温热药？”钟老讲话稍为停顿一下，小张就抢着提问。
“先表后里是常法，现在里虚寒证很急，应该‘急当救里’。《伤寒论》中虽然有‘后身疼痛，清便自调者，急当救表’的说法，实际上，阳气回复之后，轻微的表邪可以自解，不必再用解表药。至于减少温药问题…… ”
忽然电话铃响，医院办公室来催促钟老去开会。今天三衰(心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭)抢救小组成立。钟老是副组长，杨医生、应医生都要参加。应医生说，病例讨论到此结束，有些问题明天请钟老详细解答。
小张目送钟老健步远去，心里深有感触，不禁吟诗两句：“几多重任一肩担，快马加鞭之未下鞍！"
读者要问赵师母病情如何？当然日渐好转。三天后，每天服药一剂；一周后颧红大减，前方去龙、牡加甘草、当归、麻仁，附子用量不减；十天后心率控制在80次/分左右，肺部罗音消失，肝肿大肋下一横指，复查血常规在正常范围，又调理一周后出院。
欲知钟老如何与西医合作抢救三衰病人，且听下回分解。

 

[八月惊雷]

第三回陈某在垂危而获救钟老融古今于一炉

这天下午是东方医院业务学习时间。小张等几个青年医生正在听钟老讲《伤寒论》，讲课的内容是阳明病，承气汤证。
“阳明腑证有那些临床表现？为什么要用承气汤攻下？”钟老用提问的形式，归纳已经讲过的内容。
“阳明腑证在全身表现为身热、自汗出、不恶寒、反恶热，182 条中称为‘外证’；在局部的表现是腹满胀痛、大便秘结，181 条中称为‘内实’。它的病机是肠胃有实热积聚，就是180 条所称的‘胃家实’。因此，需要用承气汤攻下肠胃热结。”小张满有把握地回答。
钟老频频点头微笑，赞许小张的回答。接着说:“请大家翻到少阴篇320条、321条和322条。少阴病是急性全身性虚寒证，而在这三条条文里，却用大承气汤急下，这是为什么？”钟老用自问自答的形式，引出一个新的教学内容―— 少阴三急下。这是《 伤寒论》中的一个难点。几个青年医生都睁大眼睛，紧握钢笔，集中注意力，准备听钟老讲解这个难题。
忽然门声响处，应医生匆匆进来。“钟老，请您马上到三衰抢救病房去！”应医生情绪有些激动，顾不得影响上课，说话匆促。“今天早上收了一个呼吸衰竭的昏迷病人，经过抢救，还没有脱离危险，大家对中医治疗有不同看法，请钟老去决定。”
“好，我就去。”钟老一边回答，来，“小张，你们也一起去，看过病人，一边站起再来讲课。”
钟老一行到三衰抢救病房办公室坐定。先由杨医生介绍病史：患者陈XX ，男，67岁，有漫性支气管炎、肺气肿病史，发热一星期，咳嗽加剧，昨夜服镇静药过量，今晨家属发现病人昏迷不醒而送来急诊。经初步抢救全采取了以下措施：气管切开，用JD 一I 型同步呼吸机，抗感染，改善微循环，补充血容量，纠正酸中毒，改善脑水肿等。目前略有好转，曾出现过吞咽、咳嗽反射，并有皱眉动作。体温38℃，血压100/60毫米汞柱左右。现代医学初步诊断：慢性支气管炎、肺气肿、继发感染、呼吸衰竭。
接着应医生介绍中医对这个病证的不同看法：第一种看法是，病人深昏迷，皮肤湿冷，四肢不温，口唇青紫，面色萎黄，脉来虽有弦象，但力量不足。辨证为病已由肺及肾，元阳虚衰，正气欲脱。首先应该用四逆加人参汤温阳益气。第二种看法是，由发热咳嗽起始，病属风温，脉弦带数，舌红苔黄腻，风热炼津成痰。痰热闭阻于肺，所以呼吸衰竭；痰热蒙蔽心包，所以神识昏迷，建议用麻杏石甘汤加紫雪丹，这两种看法，互相对立，主张温阳的认为寒凉药万万使不得，主张寒凉的认为温补药总是．用不上。还有第三种看法，是杨医在提出来的，由他自己介绍。杨医生腼腆地站起来说，我这个想法不一定符合中医理论，也缺乏现代医学的足够依据，只是个人的一些假想。病人昏迷，有几个原因，目前来说，主要是脑水肿，已经用了脱水剂，看来还不够。我想用中药大承气汤攻下，对改善脑水肿或许有帮助。另外，是否可以加一些活血化瘀药，或能改善微循环。但是，这样危险的病人，还用泻药？怕出问题，没有人赞同，我也不敢坚持自己的意见。
病情如此严重，意见这样分歧，参加讨论的每一个医生都是心头沉重，脑海翻腾，但办公室里却鸦雀无声。
“先看看病人再说。”钟老带头，八九个医生轻轻地、迅速地鱼贯进入抢救病房。
钟老走到床边，首先观察病人的面色，萎黄无华，口唇不是灰暗而是殷红干燥；用手抚摸额部，温暖无汗；推开眼睑，看到白睛红润(球结膜充血水肺)，黑睛不和．(眼球运动不灵活); 再看舌象，舌色正红，边有齿印，苔黄、掯腻、根厚、少津；呼之无反应；手掐人中，有皱眉反应。再坐下按脉，两手均见弦象，重按力量不足，略带数(90 次/分)，节律均匀，指腕不温，尺肤(为古代切诊内容之一，现已少用。)湿冷。然后，进行腹诊，腹不满，按之柔软温暖。
再问大小便，住院医生回答，入院以来没有大便，过去不详；导尿，尿液呈血色，量少。再看由气管套管中抽出的痰液量多而黄稠。
小张站在钟老旁边，一面详细做记录一面暗地背诵《 伤寒论序》中的几句话: “短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂网庭，尽不见察，所谓管窥而已。”诊病仔细，“四诊合参”这个中医一千多年的优良传统，今天在钟老身上充分地体现了出来。是我们学习的榜样啊！
看过病人，大家回到办公室坐下，八九双眼光都集中在钟老身上，都在等待他作出决定。这个病人，正气已经不足，同时又有许多可下之证，权衡利弊，还是应该攻下。我同意杨医生的意见。钟老说得很慢，使人感觉到一字一句都很有分量。许多人感到愕然，四肢厥冷，为什么还用承气？不是说“承气入胃，阴盛以亡”吗？也有人为钟老担心，用人参抢救不过来，对家属怎交待，用泻药抢救不过来，家属有意见啊。只有坐在最后的陆医生，微微点头，表示钦佩。“现在先开处方，等一会到小教室继续上课，就分析这个病人的病机。”钟老显得很果断。于是，钟老口授，小张抄方。
生川军10克(后下) 元明粉10克(冲) 积实10克 丹皮10克赤芍12克桃仁10克牛膝10克川芍10克郁金10克石菖蒲12 克紫雪丹3克(分二次冲服)。
小张在处方右上角写上一个“急”字，送到配药室去了。
……………………………………
小教室里听讲的人数增加几倍，许多病房医生都来了，小张坐在第一排，没等钟老坐下，心急口快地说：“钟老，我懂了，刚才的治法就是‘少阴三急下’吧！”钟老微笑地看看这个稚气未脱的姑娘，心中十分高兴，开玩笑地说：“是少阴三急下，你懂了，就你来讲讲吧！”一句话，说得小张红了脸。
“这个病人有少阴病的表现，阳气不通，四肢厥冷。同时又有阳阴腑实证的表现，舌红、苔黄掯腻，口干、少津，目赤，小便短赤，‘目中不了了、睛不和’这些都是可下之证。少阴与阳明，一阴一阳，两者是矛盾的，但又是可以相互转化的。阳明热邪炽盛，损伤正气，痰热交阻，影响阳气流通，可以转化为少阴。这一点大家容易理解。而少阴病气机阻滞，阳气失于展布，也可促使邪热积聚，痰热交阻，而向阳明转化。这一点往往注意得不够。古书上曾有‘中阴溜府，阴证回阳’的记载，近年也有资料证明这种转化并非偶然。”
说到这里，钟老从提包中拿出一份《 中华医学杂志》 (1975 年6 期)，翻出有关报道，继续讲下去。
“山西中医研究所在中西医结合治疗宫外孕的总结中，提出了一个问题，宫外孕病容易发生阳明腑实证。总的发生率是42.40% ，在休克型(相当于少阴病)的病人中，阳明腑实证的发生率高达93.10% ，而这病情稳定的包块型病人中，阳明腑实证的发生率只有18.22% ，不稳定型为47.10%。这个数据足以说明，少阴向阳明转化，在某些疾病中，是很多见的。”
“在这个病人的辨证中，《 伤寒论》中阳明三急下和少阴三急下的条文，给了我们很大的启发。这六条条文，都没有强调大便秘结，但都用大承气汤急下。我们这个病人与252条(伤寒六七日、目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。)很近似。320条(少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。)也值得参考。无论从古典医籍来看，或者从近年的资料来看，这样的病人，用攻下法，是既有实践基础，也有理论根据的。”
“从临床见症来看，这个病人虽然没有便秘、腹胀、腹痛等症，但其他可下之证却有不少。古代中医善于应用大黄的当推吴又可。他在《瘟疫论》中把‘舌白苔渐变黄苔，目赤，小便赤红，都列为可下之证，还把‘四逆、脉厥、体厥之属于阳气郁内，不能四布于外者’也列为可下之证。我们这个病人，如果请吴又可来看，我想他是一定会用大黄攻下的。”
“这个病人是痰热交阻，麻杏石甘汤可以清热化痰，为什么不用！”小张好学善问。钟老诲人不倦。“这个病人，从现代医学看来，病变在肺而不在胃；但是，从中医外感热病辨证来看，病变不但在肺，并且已经内结阳明(胃、肠)。用麻杏石甘汤只能清宣在肺之痰热，不能攻逐在胃之热结，两个药方虽然都能清热，但作用不同。紫雪丹既能开窍，又能泻火通便，所以选用了。”
“说到这里，还只是讲了病邪这一方面，问题只分析了一半。是否真正能用攻下法，还要看正气。你们的教科书《中医学基础》中有一段话说得很好。‘先攻后补适用于病邪甚盛，急需祛邪，正虚虽然明显，但当未严重到不能耐攻的程度者。对于正虚的原因由于邪实所直接引起的，更应先攻后补。这个病人的正虚显然是由实热积聚所引起的，其脉搏还有一定力量，尚未出现额上生汗，估计尚能耐受玫下，所以决定采取现在的治法。”
一堂理论密切联系实际、生动活泼的中医课结束了。听讲的医生们陆续散去。小张独自留在小教室，捧着笔记本出神。回想自己在刚读完临床课的时候，感到自己对什么病都能进行一定的分析，现在通过半年实习，却感到对什么病也分析不了。这正是“自谓已穷千里目，谁知才上一层楼”啊！
………………………………………
今天晚上钟老留在医院里观察病人。小张守在床边，有情况随时向他回报。晚上九时病人神志转清，女儿呼之能点头示意，并能转眼、伸舌。大便二次稀溏，尿量增加。但体温升高到39℃ 。钟老多次看过病人，认为病势有转机，体温升高，一方面表示热邪内炽，另一方面也表示正气抗邪，阴证回阳，是好转的预兆。
第二夭查房，发现病人肢厥已温，神志时清时蒙，呼之有转眼、伸舌反应，体温降至38℃ , 脉象较昨有力，80次/分，苔腻依然，球结膜充血水肿有好转。钟老认为病情虽有好转，但心胸清旷之地，尽为痰热所弥漫，所以神识朦胧，苔腻不化。应该加重化痰药，原方去紫雪丹，加竺黄10克、不蒙石滚痰丸10克(包煎)、竹沥10克(冲服)。现代医学检查：X线床旁摄片示，两肺小片状阴影，右肺较多，右下融合成片。曾一度停用呼吸机数分钟，自主呼吸浅促，36次/分，紫绀加重。现代医学治疗，决定加强抗感染，青霉素、链霉素、庆大霉素合用，加用氯醋醒兴奋中枢，继续补充血容量、降低颅内压。
三天后，患者神清，问之能答，但语声无力，肢体活动良好，紫绀好转，目赤已退，但球结膜尚有轻度水肿，下肢轻度浮肿，咳嗽无力，痰稠色黄量多，脉弦带滑，苔垢腻。钟老认为，病变虽然表现在肺，但病根却在脾胃，为湿困脾胃，痰阻肺络，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，用平胃散加减。处方如下：
苍、白术(各)10克厚朴10克陈皮6克桃、杏仁(各)10克丹皮、参(各)1O克赤芍12克竺黄10克制川军10克炒积实10克檬石滚痰丸10克(包煎)
现代医学检查：X线床边摄片，片状阴影明显减退，开始间歇停用呼吸机。
五天后，完全停用呼吸机。再过一周，拔除气管套管。中药用清化痰热、养肺和胃调理。一个月后出院。三衰病房第一例中西医结合抢救成功，前来祝贺的络绎不绝。这里单提陆老先生一人，他诚诚恳恳地走进办公室，找到钟老，拱拳作揖，热烈握手，深有感触地说：“我一生读过多少遍《伤寒论》对少阴三急下，总觉得难以理解。我兄竟将仲景理论应用于中西医结合之中，实为钦佩。刘赫曾说‘思接千载’、‘视通万里’，吾兄当之无愧。”钟老看他那诚恳的态度，也很感动。“这样危重的病人，没有中西结合，没有西医的一套抢救方法，水药点滴不下，还谈得上什么急下不急下，没有兄弟单位的先进经验，我们也不敢擅用硝、黄重剂啊！我感到，我们老年中医既要深研古典医籍，也要涉猎新近报道，引来源头活水，常葆一鉴方精，不知陆老以为如何？”小张在旁边仔细听着，有些话虽然听不懂，但感到他们谈话的气氛很融合，与图书馆里的那个情景大不相同了。
二老隔阂尽释，正在谈得投机的时候，应医生匆匆进来，向钟老回报：“我院与景湖公社卫生院挂钩问题已经上级批准，卫生院的同志希望您老也能下去几次，帮助他们提高中医水平。”今天钟老特别高兴，欣然同意。“好啊！景湖是我家的祖居，童年曾到过那里，现在再去，要‘笑问客从何处来，了。”
欲知钟老医生去公社卫生院如何治病，且听下回分解。

 

[八月惊雷]

第四回论辨病巧断蛔虫症用土方消散大肠痈

微风轻拂，柳丝漫舞；艳阳送暖，桃蕊含芳。处于水乡江南的景湖公社洋溢着一片早春景色。公社卫生院依山旁水而建，两排病房耸立在山坡上，门诊部紧靠河边，水埠头士停靠着许多小船。因为东方医院医疗队的到来，今天门诊病人特别多。时已过午，钟老才结束门诊工作。忽然走进一个青年，高声嚷道：“我娘肚子痛，要生盘肠痈了，请钟老先生去看看。”钟老从青年紧张、急迫的神色中感到他老娘的病情一定很急，顾不上吃饭，随着那青年就走。小张背上药箱跟上。钟老一边走，一边和青年谈话，既问病情又谈家常。原来这家人家姓谢谢，老两口合八十岁才生得一子，老父前年病死，现在只有母子两人。四天前老娘田间劳动回来，突然感到腹痛，右腿不能伸直。虽然吃了止痛片，腹痛时轻时重，总是痛个不停。第二天有寒热。昨天起腹痛减轻了。但肚子里有鹅蛋般大小的一个块。邻居老奶奶说这是肠痈，以后肚脐眼里出脓，会烂死人。公社卫生院的医生说，要送到城里去开刀。钟老听说是急腹症，脚步越走越快，不到一小时来到谢谢家门前。是两间草房，一间是灶间兼客堂，一间是卧室。进卧室一看，床上躺着一位老妇人，年纪六十开外，表情痛苦，但脸色带红，估计略有寒热。再细问病情，答语清楚。目前腹胀隐痛，口苦，恶心，不思饮食，身体重着，转侧不便，大便秘结，小便尚可。钟老在床边坐下，看舌质正红，舌苔黄腻满布，按脉细滑带数，测体温38.2℃ 。检查腹部：右腹略见膨隆，右下腹明显压痛，腹肌轻度强直，并能触及一鹅蛋大小(8 X6 厘米)的块物，肠鸣音存在。检查完毕，小张心直口快地说：“阑尾炎穿孔，脓肿形成，老年人预后……”钟老以目示意，叫小张不要再说下去。他轻轻地、从容地对病人说：“病是肠痈，看得还算早，内服中药，外敷草药，有办法消散，不必着急。这里景湖山上有一种药草，消痈肿效果很好。”于是钟老口授，小张抄方：
红藤30克蒲公英30克赤芍18克米仁18克败酱草18克冬瓜仁18克厚朴9克陈皮6克六曲9克
开好方，钟老说:“外敷用山海螺，要新鲜的，切成1 厘米厚薄的片子，随切随粘，不使干燥，它有粘性，能粘着皮肤，一天换两次。”小张听到这个外敷方，感到愕然。因为山海螺这味药，在药方上开过许多次了，可长在地上却认不得，更不知道新鲜的可以外敷。
“这个山上有，我们一起去挖。”钟老了解小张的心思。在墙上拿下一把小锄头，拔脚就往外走。小张赶紧找了一把镢子跟上。一路上钟老告诉小张：山海螺的地上部分是细软的藤，折断后有白浆流出，四个叶子长在一起，这是它的特征。所以又叫“四叶参”。我们要挖它的根，样子象山芋。他们很快就挖到两个大的。小张拿在手里一看，若有所得，高兴地说：“原来样子象个海螺，却长在山上，所以叫山海螺。”小张还想再挖。“两个大的够用了，新鲜的效果好，留着明天挖吧。，钟老催促小张转回病家。
钟老、小张匆匆返回。谢谢家门口有好几个人在等候他们。应医生送午饭来了，要钟老、小张赶快吃饭。还有一位老奶奶带着一个六、七岁的小姑娘，要请钟老看病。也是肚子痛，痛得厉害。现在一阵刚刚痛过，看小姑娘没病似的还在玩耍。钟老说，腹痛是个急症，看了再吃。请应医生去看看那个肠痈病人。应医生说，已经看过了，同意钟老的处理，目前没有手术的必要。小张一面忙着把山海螺洗净切片，给病人敷贴。一面关心那个小病人，小儿阑尾炎可也是个重症啊！这个小病人姓蒋叫南英，因为呕吐蛔虫，两天前，自己买“灭虫宁”吃，吃了几片搞不清了。今天早晨突然剧烈腹痛，已经发作好几回了，痛时很剧烈，痛过却轻松。看小姑娘面色红润，气色不差，舌苔薄白，也属正常。钟老按她的脉，也未发现异常。轻轻地检查她的腹部，柔软，但右下腹有压痛。钟老考虑了一下，对应医生说：“我看不象肠痈，可能是蛔虫痛。但要慎重，你再检查一下。”应医生给小病人做了检查：肌卫(一)，右下腹有局限压痛点，腰大肌试验、闭孔内肌试验均(一)，测体温正常。应医生稳重地说：“阑尾蛔虫的可能性较大，最好到卫生院去做一个白血．细胞计数。”钟老的用药是：地丁草、蒲公英、败酱草、土大黄各15克，乌梅丸30克，煎汤顿服，一天两次。
…………………
处理好病人已经下午两点多钟了。钟老、小张才坐下来吃午饭，应医生也坐在一起。他们一边吃饭，一边谈起了刚才两个病人。这是一种特殊形式的病例讨论会，或在宿舍，或在饭堂，或在病人家里，或在出诊归途，不固定地点，不限定时间，不拘泥形式，生动活泼，细致深入。小张在这种讨论会上获得过许多教益。
“肠痈成为脓包，会有什么后果？这个病人的预后怎样？”小张对谢谢老太的病总感到不放心。“肠痈成脓之后有四条出路：一是消散，这是最好的结局；二是从大便出脓，这一般称为大肠痈，预后比较好；三是从小便出脓，一般称为小肠痛，比较少见，不容易收口；四是从腹壁穿破，破在肚角的叫肚角痈，疮口不流粪的可以收口，疮口流出粪便的不易收口；在肚脐穿破的叫盘肠痈，预后大多不好。”钟老分析得有条有理。
“这些看法与西医的认识基本相同，只是名称不同而已。破入肠腔的称为肠内瘘，破入膀胱的称膀胱内痿；侵入腹壁成为腹壁脓肿，再穿破到体外；如果破入腹腔，会造成弥漫性腹膜炎，预后十分严重；也有少数成为慢性脓肿的。”应医生提出现代医学的看法。
“对于弥漫性腹膜炎，中医可能把它看作是脓毒内陷，在痈疽总论中提到过。至于转化为慢性脓肿，则与《素问》腹中论、奇病论中所说的伏梁相近似”钟老越谈越深入，“中医外科估计预后有个标准，叫做‘五善七恶’。这个病人五善之中有四善，只有饮食健旺一条不具备；七恶之中只有半条，就是恶心呕吐、口不知味。古人说‘五善见三自吉，七恶有二即凶’。因此，这个病人的结局，我看消散的可能较大。”
听到这里，小张暗暗自忖，“刚才看到阑尾脓肿，想到腹膜炎就紧张起来了，好象非经西医外科手术，心里就不踏实。现在听钟老一说，才知道中医外科对肠痈有比较深入的认识。估计预后也有一定的指征。祖国医学的内容确实丰富啊！" “但是，那个小姑娘的病，同样是腹痛，右下腹也有压痛，为什么不是阑尾炎而是阑尾蛔虫？" 小张由暗暗自忖变成了自言自语。
“中医诊断肠痈有几个参考指征：一是洒浙恶寒，轻微发热；二是脉数；三是苔腻；四是身有痛处，腹皮急。这个小孩一个指征也不具备，所以肠痈的可能性很小。这个孩子有吐蛔史，腹痛时发时止。《伤寒论》 338 条论蛔厥，有‘蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者…… 须臾复止，的记载。这个特点，不限于蛔厥，对多种蛔虫病的诊断都有意义。”钟老分析问题不但条理分明，而且有根有据。
“钟老所说，与现代医学阑尾炎与阑尾蛔虫、的鉴别诊断基本一致。西医就多一个血白细胞计数而已。”应医生以信服的口气接过话头，继续说下去：“这样看来中医诊断疾病，不仅是辨证，还要辨病哩！"
“是啊！《 伤寒论》中的标题就有‘辨太阳病脉证并治第一，等等，张介宾经常说‘诊病施治’。辨证固然是中医的一个特点，辨病也有丰富的内容，不可忽视啊！”钟老感慨地表达自己的看法。
一餐饭吃了近一个小时，钟老和应医生越谈越有劲，小张在一旁听得出了神。在他们胸中满怀着祖国医学的宝贵遗产，在他们的眼前展示着我国新医学新药学的灿烂前程。他们忘记自己置身于小小山麓下的茅草房中。他们老中青三人的心交融在一起。钟老凝视坐在对面的小张和应医生，小张迅速成长，应医生逐渐成熟。展望未来，心中十分宽慰。不禁吟诵起郑板桥的一首题画竹诗来：“新竹高于旧竹枝，全凭老干为扶持，明年再有新生者，十丈龙孙绕风池。”忽然，卫生院有人来催促，说有两个长期高热病人，要请钟老会诊。于是，小张匆匆收拾餐具，一起返回公社卫生院。
……………………………
钟老回到卫生院，对高热病人如何分析病、证和进行治疗，要待下回分解了。让笔者先把两个腹痛病人的治疗经过作一个简要的交代。蒋南英小妹妹，白血细胞计数正常，阑尾蛔虫的临床诊断基本肯定。药后，当晚腹痛缓解，第二天右下腹压痛消失。两付药病就好了。随访数日，未见复发。
第二天，小张挖了两只山海螺，到谢谢家换药，发现发热未退，肿块未消，似乎略有增大。请示钟老，嘱加柴胡9克、生川军9克，第三天去川军。第四天，热退，肿块开始缩小，再去柴胡、败酱草，加黄芪、苍术。一周后，能吃软饭，疼痛消失，肿块缩小到3x3厘米。三周后，肿块完全消失，能下地劳动。

 

[八月惊雷]

第五回辨主次钟老抓重点论标本《素问》有明文

为了及时参加会诊，钟老等三人由山北小道赶回卫生院。路上，小张忽然想起了会，诊的病人，就问钟老，对发热病人应该怎样辨证？钟老慢条斯理地说：“发热的原因很多，情况很复杂，你这个问题可不好回答.”“价总离不开阴阳吧！” 应医生很有把握地插口。“阴阳当然是总纲。《内经》有‘阳盛生外热’‘阴虚生内热’之说，而阳盛、阴虚往往同时存在，互为因果。《伤寒论》讲六经辨证，发热是三阳病的共同特点……”小张又紧插话：“所以少阴病发热叫做‘反发热’。”“对啊！反字很有意义。发热恶寒与无热恶寒，是辨别阳证与阴证的一个要点。可是《伤寒论》重在临床实用，在理论上阐发不多”“金元四家对发热的理论有哪些发挥？”应医生谦虚好学，向钟老请教。“是啊！他们各有发挥。河间提出了‘六气皆从火化’、‘五志过极皆为热甚’，为发热分外感、内伤奠定了理论基础。东垣阐发了内伤发热中气虚的一方面，有‘火与元气不两立，一胜则一负’的论点；丹溪阐发了内伤发热中阴虚的一方面，提出了‘阳常有余，阴常不足‘的新观点。至于外感发热，在这个时候也开始有所发展，但要到清代才形成温病学派。”钟老似有所感，最后两句话说得很慢。小张乘机插话：“这些内容太多了，不容易学习。”钟老感慨地说下去：“书到用时方恨少。目前临床上有许多新问题，需要新的理论来解决。我们既要继承，还要发展，发展要以继承为基础，继承要以发展为目标。”
……………………………
会诊开始了，景湖医院、东方医院的中、西、内、外科医师都到了，济济一堂。
杨医师介绍病史：陈小凤，女，25岁，插队青年。冬季田间劳动中得病，形寒发热，时起时伏，已有50多天。四肢关节酸痛僵硬，行走不便。白天自汗。夜间盗汗。颈部淋巴结肿大，皮肤小红点时隐时现，肝脾肿大(肝肋下2.5 厘米，脾侧卧刚触及)，血化验：红细胞296万/立方毫米，白细胞5,400/立方毫米，血色素8.5克%, 抗“O " 2,500单位，血沉60mm/1小时，类风湿因子(一)，胸透(一)，骨盆及膝关节X 摄片(一)，心电图(一)，两次淋巴结活检：反应性网状细胞增多症。用过激素及水杨酸制剂效果不明显，最近两周服用消炎痛，病情有好转，四肢关节略能活动，仍有中等度发热。现代医学诊断：反应性网状细胞增多症，其病因可能是风湿热。
钟老带头，大家一起来到病房。只见病人面容消瘦苍白，全身漐漐有汗，皮肤不甚灼热(体温38.5 ℃ ) ，有少数散在小红疹，压之褪色。关节疼痛处畏寒，需要温覆。颈淋巴结如蚕豆大小四、五枚，能活动，有轻压痛。脉细数，舌偏淡，苔薄白腻。发病以来月经正常，纳食一般。小张想把病人的具体情况与刚才钟老讲的理论联系起来，阴虚、阳盛、内伤、外感，似乎都有联系，而又不甚相合。办公室里寂静无声，大家都在思考问题。还是外科医生干脆，首先发言：“从外科看来，病属瘰疠，是痰火郁结于经络所致。建议用内消瘦疡丸，改丸为汤，以夏枯草、元参、连翘、生地、象贝为主药。这样，既能化痰软坚，又能养阴清热、凉血透疹。”陈医生的看法，照顾到了内科与外科两个方面。陆医生第二个发言：“这个病可能是‘湿痹’，《温病条辨》 记载‘湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨箭烦疼…… ’似与本病相符。可以用宣痹汤，照原方加味。请钟老定夺。”应医生接着说：“这个病开始可能是个风寒湿痹，日久化热，热邪窜入血分，引发红疹。是否可以用桂枝白虎汤，外散风寒，内清气热，加生地、丹皮凉血。”小张每听一位医生的发言，都感到言之有理，认真地做好会诊记录。但三个人的看法各不相同，是什么病？凛疡，湿痹，风寒湿痹还是热痹？是什么证？痰火，湿热，风寒还是血热？应该用什么方？小张感到茫然。握着笔，侧着头，凝神望着钟老，等他作出决断。
钟老手捧茶怀，小口地喝着茶，仔细品味，慢慢地放下茶杯，用商量的口气说：“这个病比较复杂，我考虑得不成熟。各位的分析，对我很有启发。痰核确实存在，性质属热；痹证也是无疑的，并且略有化热；从汗多、舌淡、面色苍白无华来看，还有阳气不足之证存在。对待这样复杂的病人，有两种方法：一种是照顾各个方面，先用平稳而复杂的药方。看服药后的反应再定；另一种方法是在复杂的病情中努力抓住它的重点，而把一部分次要问题置之不顾。这个病人发热50天了，病情比较重，如果面面俱到，药力就难以专一，需要重点突破。不知各位意下如何？" “重点突破当然好，但不知重点在哪里?”小张喜欢插嘴。“重点在于风寒湿三气相搏，伤人阳气。”钟老果断地说。“如果阳气能够复振，气寒湿三气逐步驱散，发热或者能退，其它问题就比较客易解决了。但是血热、痰火、瘰疠等问题是否能够暂时放下？”室内顿然寂静，大家又一次进入沉思。小张暗暗自忖，老师上课教我们“有是证，用是药”，要求我们药证相符，从来也没有教我们把一些证候舍弃不顾。“驱散风寒湿邪，温振阳气，就要用温药，与痰火、血热会有矛盾吧？”杨医生感到不放心。“用温药与瘰疠的矛盾不大，治疗瘰疠应该用一些温药，可以散结聚，通经络。”陈医生表示支持。“患者的红疹零星散发，可见血热不重，用温药专治风寒湿邪，可以试一下。”应医生基本同意。“钟老之论，既发挥了新意，又符合《内经》的治则，《素问? 标本病传论》有‘谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行’之说。患者病情较重，属于‘甚者’；舍弃痰火、血热，专治风寒湿邪，就是‘独行’。小弟完全同意。”陆医生态度十分诚恳。于是，钟老口授，小张抄方：
桂枝12克白芍12克熟附块12克炙甘草10克苍、白术(各)12克生米仁30克羌、独活(各)1O克生黄芪12克海桐皮15克生姜3片2剂。
陆医生看了药方，频频点头称赞：“在治法上是单刀直入，甚者独行；在用药上却是博采众方，以《金遗要略》甘草附子汤为主方，加白芍适当照顾血热，用米仁适当照顾痰火，考虑得很周到。”
………………………
五天后，东方医院又组织了一次中西医结合的会诊。杨医生汇报了陈小凤的病情：服药两剂，全身出汗较多，体温降到38℃以内，关节痛好转，红疹依然。为了观察疗效，停用西药。原方再服两剂，两天来体温已降至正常。红疹仍未消失，琳巴结较小，关节痛明显好转。病人能走到办公室来诊脉，脉仍细数。舌色较前转红，苔仍薄腻。大家一致认为，现在可以“间者并行”了。开了一个照顾到各个方面的药方：
生黄芪18克青防风10克桂枝10克赤、白芍(各)10克象贝母10克夏枯草12克连翘12克生米仁30克生地15 克生甘草5克元参10克
此方加减共服两周。不再发热，红疹逐渐消失，淋巴结基本消退，关节略有酸痛，行走乏力，心悸。病情墓本控制而出院。
今天组织会诊主要是为了讨论另一个病人。这个病人原住本市某医院，发热已近四个月，住院已经三个半月，西医尚无明确诊断。其病情与陈小凤有许多相似之处，由于知道陈小凤的病见妙很快，因而转来东方医院治疗。
先由杨医生介绍病史：华明同志，男性，24 岁。因发热伴颈淋巴结进行性肿大半个月而住某医院。两次淋巴结活检：多数意见为反应性网状细胞增多症，少数意见怀疑为早期何杰金氏病。两次骨髓穿刺均为反应低下。血检：白细胞1,400 ~2,100/立方毫米，血沉25 mm 八小时，5 G PT 一度高达200 单位，目前正常。红细胞、血色素、抗“O”、粘蛋白、肝功能、胸片、尿常规均正常。经过两次院内外会诊，未能作出明确诊断。用过多种抗生素无效，激素已经用了三个月，开始有效，减量后又复发，目前隔天服用60mg，体温仍在38 ℃左右。没有用过中药。伤寒、结核可以排除，红斑狼疮不象，病毒性肝炎也不象。是病毒感染引起的反应性网状细胞增多症还是恶性肿瘤，目前难以确定。
大家一起诊察病人：面色红润，不消瘦，微微有汗，发热不恶寒，下午发热增高，经常咽红咽痛，头胀头痛，腹胀纳呆，尿少黄赤，大便无异常。左颈淋巴结活检疮口尚未愈合，留有淋巴结两枚，如黄豆大，活动无压痛。脾刚触及，肝脏未及。舌质偏红，苔黄掯腻，脉滑数。
要知钟老等对这个病人怎样分析讨论，如何治疗，且听下回分解

 

[八月惊雷]

第六回论病情集各家所长治湿热得守方之效

今天这次会诊事先印发了病史摘要，参加会诊的医生大多有所准备，有的写了发言提纲，有的随身带了中医书，气氛有些严肃，使小张不敢随便说话，端端正正的坐着，准备记录。
首先发言的是肿瘤科吴医生，他认为目前虽不能确诊为何杰金氏病，但一也不能排除。患者长期不规则发热，淋巴结肿大，中医辨证阴阳虚实都不典型，他感到凡是这也不象，那也不象的病证，要注意恶性肿瘤。他建议选用既能清热解毒、化痰软坚，又有抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、七叶一枝花、白英、草河车、半枝莲、紫草、瓜姜、半夏、南星、泽泻、石打穿… … 等等。吴医生多年从事肿瘤的中医治疗工作，对抗癌中草药如数家珍。
第二个发言的是外科陈医生，他认为，患者虽有淋巴结肿大，但形小而活动，并无压痛，看来不属于外科疾病，还是请内科大夫多费心了。可是内科医生却慢条斯理的迟迟不发言，会议出现了暂时的沉默。
小张究竟年轻，肚子里藏不住话，冲口而出：“就用陈小凤那个方行不行？两个病人都是长期发热，都是淋巴结肿大，都是反应性网状细胞增多症。……”
钟老示意小张不要再说下去，但小张的话己经起了触发作用。内科李医生接着小张的话头说下去：“但是，从中医辨证来看，两个病人却有许多不同之处，陈小凤始终有恶寒，华明不恶寒；陈小凤虽发热而胃纳尚可，华明热虽不高而纳呆、脘痞；陈小凤舌淡，小便无异常，华明舌红，尿黄赤。这些表现从现代医学来看，不能作为哪种疾病的诊断依据，但从中医辨外感内伤来看，却很有意义。”说到这里李医生匆匆翻开《内外伤辨惑论》诵读起来：“外伤寒邪，发热恶寒，寒热并作。……阴火上冲，作蒸蒸而躁，……劳役得病，食少小便赤黄，……口失谷味，腹中不和，……”接着李医生说：“我认为陈小凤是外感，属伤寒，所以用桂枝附子汤有效；华明是内伤，应该用东垣先生的方法治疗。按照《脾胃胜衰论》，此病是脾胃不足，阴火上冲，心与小肠来乘脾胃，可以白术为君，人参、黄芪为臣，甘草、芍药为佐，黄连为使，酌加升麻、柴胡升发以鼓舞阳气，茯苓、泽泻利水以降阴火。诸君以为然否？”
李医生话音刚落，朱医生接着发言，旁边还有人交头接耳，低声细语，气氛开始活跃起来。“我同意李老先生外感、内伤之辨。然而，此证虽属内伤，但不是脾胃不足，阴火上冲。李老先生忽略了舌苔、脉搏。东垣在《内外伤辨惑论》中曾经指出：“饮食不节，寒温所失，则右关胃脉损弱，甚则隐而不见”，而本证脉见滑数，与脾胃不足之证不符。东垣虽未明言舌象，本证舌红、苔黄、掯腻，与脾胃不足之证不符。从舌、脉来看，本证非但不是脾胃不足了而是脾胃有湿热。本证舌红、苔腻、脘痞、纳呆，是脾胃湿火之胜，本证咽红、咽痛是心火内燔，本证头痛是肝火内动，总之，不是虚热，而是郁火。不宜用参芪补气，因为气有余便是火。而宜用《丹溪心法》火郁汤(升麻、葛根、柴胡、白芍、防风、甘草)酌加苍术、黄柏。一得之见，难免阙漏，提出来，求教于诸君。”
“我同意湿热的辨证，此人确有脾胃湿热。”陆医生接着发言。他性情比较固执，在东方医院是著名的温病派，今天竟然同意内伤学派的论断，大家感到有些意外，都把眼光注视着他。只见他拿起薛生白的《湿热病篇》，从容不迫地说：“可是，我认为这种湿热主要不是内伤，而是外感，属于温病范围。第一，病人过去四个多月中就有反复外感的病史；第二，病人的舌、脉与内伤证不符，朱医生已加分析；第三，病人的主证符合湿热病提纲。”他熟练地背诵了湿热病篇第一条：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。”接着说：“病人目前的舌苔不白而黄腻，是病程已久，湿已逐渐热化。因而但热不寒，汗出热不解，但是热处湿中，所以发热不高。湿热之证，脉无定体，本证见滑数脉与湿渐化热有关。外感湿热病是外湿郁而成热，内伤郁证是气机郁滞、酿湿化热，两者虽然都有郁，但机理不同，治法有别。内伤郁证可用柴、葛、升、防升散，外感湿热，必须清化淡渗，除非早期尚未化热，否则不宜辛散。”陆医生结合证因脉治，对比分析，头头是道。钟老频频点头，小张凝神屏息地做好记录。
“可是，湿热外感与脾胃内伤并非风马牛，亦有相关之处，两者是内因与外因的关系。薛生白曾说：‘大阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热’，但内伤与外感毕竟不能相混，还是薛生白说得好：‘劳倦内伤为不足，湿饮停聚为有余，所以内伤外感孰多孰少，孰实熟虚，又在临证时权衡矣。’本证是不是外感湿热？应该首先明确，辨证明则治法定。”陆医生暗暗自忖，钟老善用经方，对外感湿热的辨证未必同意，因此，没有出方。他的最后几句话是对着钟老讲的，意思是要钟老来作出决断。
小张一边认真记录，一边深入思考。开始感到每一位医师的发言都有道理，好象问题已经解决；可是再听下去，却众说纷纭，莫衷一是，于是抬起头来带着期待的眼光望着钟老。
…………………
钟老今天还没有说过话，可脸上表情很复杂，有时频频点头，有时默默沉思，有时喜形于色。现在众“望”所归，他不得不说话了。
“今天的讨论对我帮助很大，是一次百家争鸣会，东垣派、丹溪派、温病派、汇通派都发了言，不但各抒己见，并且互相尊重、取长补短。我自己对这个病，也没有成熟的看法，从各位的发言中却得到不少启发。我基本同意陆老的看法。可是，有一个问题需要考虑，现在是初春，本证得病时正当深秋，何来湿热之邪外感？”这个问题提得很突兀，小张睁大了眼睛，凝视钟老。不少人为之愕然。只有陆医生始而略感惊异，继而点头微笑，似有所悟。
“本证可能是伏气，患者脾胃素虚，湿热内伏中焦，因外感引动，而致发病。湿热已属淹缠，伏气更难速化，今后如抽丝剥茧，颇费调理。目前表现为湿热交阻，理当清化，至于具体治疗，可以在三仁、甘露之中消息用药。这个治疗原则是陆老提出的，请陆老处方吧！”钟老侃侃而谈，阐明了本证的起因，估计了本证的预后。
指出了目前的治法，大家无不感到钦佩。
“我对本病的认识还不够全面，钟老的分析，统一了内伤外感之争，极为中肯。还是请钟老处方。”陆医生再三推让，最后还是由钟老处方：
清水豆卷30克川朴10克黄芩15克白蔻仁3克生米仁15克杏仁10克白通草4.5克淡竹叶10克碧玉散(包)18克甘露消毒丹(包)30克7剂。
一周后复诊，许多医生都满怀希望地来看病人。可是低热未退，诸症依然，只是掯腻的舌苔略见化薄而已。众皆索然，小张尤为失望，学着老医生的口气感慨地说：“清化不应，宜用何方？” 钟老却自信地说：“伏湿蕴热岂能速愈？腻苔渐化，表示前方有效。”决定守方再服7剂。
三诊时病人遍身漐漐汗出，体温基本正常，诸症均见轻减。中药再守原方，西药将激素由隔天服60mg ，减为隔天服20mg。不料，激素减量后感冒又起，鼻塞咽痛，微微恶风。可是体温不高(37.3℃以下)，舌苔继续化薄，便溏好转，淋巴结缩小。钟老认为伏湿蕴热已经得到控制，虽有外感，引动伏邪之象不明显，确属佳象。原方加桑叶10克、连翘12克，碧玉散改为鸡苏散，7剂。
钟老坚持守方，三仁汤合甘露消毒丹共服35剂，前后两次感冒均未发热，体温完全正常，下午略有热感。大便由溏转干，小便正常，有轻微口渴，唇红而干，舌苔左半已化，右半略有腻苔，仍有咽痛，时有自汗盗汗。钟老认为湿热将尽，并略见气虚，但炉烟虽熄，灰中有火，不可遗投湿补。前方酌减燥药，复入甘寒。处方如下：
北沙参12克淮小麦30克干芦根18克杏仁10克米仁15克蔻仁3克黄芩10克益元散(包)12克姜半夏10克白通草3克射干4.5克连翘10克豆卷10克甘露消毒丹(包)15克
用甘寒理气阴、苦辛淡渗化湿热，诸症渐减。四周之后感冒又起，除鼻塞、咽痛之外，湿邪又加重，舌胖润、苔根腻微黄，但没有发热。乃去甘寒养阴，加苦温燥湿。以后中药一直以清热化湿为原则，在苦温燥湿与甘寒养阴之间进退调理，激素逐步递减，中间几经反复。四个月之后，华明同志来门诊，告诉钟老，他已经能全天工作，激素已经停用，各项化验(白细胞计数、血小板计数，淋巴细胞转化率及免疫球蛋白测定)均在正常范围。今天来门诊，一是征求钟老意见，是否可以停药。二是介绍一个病人请钟老诊治。钟老回头一看，担架上躺着一个三十多岁的青年工人，面色红润，没有明显病容，并且微笑着，挥手向钟老示意。究竟是什么疾病，钟老如何进行诊治，且听下回分解。

 

[八月惊雷]

第七回选药务须精当慎重治萎何必独取阳明

钟老从坐位上站起来，点头微笑，慢慢地走向病人，在担架旁蹲下身体。小张搬来一个小凳让钟老坐下。病人用两臂支撑着身驱，用很大力气，想要坐起来。钟老一边轻轻抚着病人的肩膀，让他躺下，一边慢慢地说：“陈师傅，你躺着，把病情经过，仔细地说一说。”提到病情，病人脸上高兴的情绪顿然消失，笼上一层愁云。“钟老先生，三年来，我一直瘫痪在床上，不晓得今生今世还能不能独立走路。”陈师傅不觉声泪俱下。“现在有中西医结合，我们一定设法把你的病治好。”钟老语气坚定，很有信心。“三年前的冬天，一次感冒高热，突然两条腿瘫痪了，好象不是我自己的一样。大小便也不能控制，小便会遗尿，大便要灌肠。赶快送医院，挂了不少盐水，用了许多抗生素、激素、维生素。发烧退了，慢慢地两只脚也能够活动了，但还不能走路。过了一年零十个月，是初冬天气，又发高烧，两条腿又完全瘫痪了。今年早春，第三次发高烧，第三次严重瘫痪。现在高烧已退。西药用激素、维生素，还有中药、针刺。三个多月来有一些效果，但进展不快。两腿能够活动，但不能站立、不能走路。小便有时有感觉，有时要遗尿，大便要灌肠。西医诊断是病毒性脊髓炎。没有特效药，只能请中医多想办法了。”病人有条不紊地诉说自己的病史，小张认真地记录，应医生边听边翻阅病人的旧病史，钟老边听边按脉：两手脉细滑带数，重按力量尚可，见病人面容丰腆，面色红润，在脑子里形成了一个印象：这种色脉似非虚寒。再看舌象，舌色正，舌形胖，苔腻微黄，于是构成一个湿热成疾的初步辨证。再按尺肤湿润有汗，问病人有烦热感，略有头痛，以下午为明显，尿少而色黄，均符合湿热辨证。
接着应医生给病人查体：心肺无异常，腹部(一)，两下肢弛缓性瘫痪，肌肉姜缩，皮肤变薄，感觉迟钝。两下肢可以在水平位上移动，但不能抬高，肌力2 级。估计损伤部位在脊髓腰髓部。
钟老把自己的想法向应医生、小张一说，大家都很同意。应医生说：“过去所用中药大都是温补肝肾，与湿热不符，所以效果不明显。”小张说：“《素问?痿论》 有治疹独取阳明之说，治湿热就是治阳明。针刺也可以取阳明经的穴位。”钟老频频点头，感到小张已有一定的分析问题的能力，应医生已有一定的中医理论水平。于是钟老处方：
制苍术12克川牛膝12克炒黄柏10克益元散12克(包)木瓜6克、吴茱萸3克细辛3克防风10克萆薢12克蚕砂12克(包)(每天一剂)。
针刺取穴：髀关、伏兔、足三里、解溪、内庭(均泻法，隔天一次)。根据应医生的意见激素逐步减量。
……………………………
两星期之后，钟老、应医生、小张一起到陈师傅家里随访。这是他们为了方便病人而采取的措施。走进陈家一看，是底层向北房间，比较低湿，很明显这是湿热成疹的一个环境因素。走到陈师傅床前，看他面色已不如以前那样红润，脉象由细滑带数转为濡细带数，舌象如前。陈师傅高兴地告诉钟老：病情有所好转，小便感觉较好，遗尿次数减少，只是两腿活动情况毫无进展。这是什么缘故？
钟老等三人在床边展开了讨论。钟老认为湿热辨证还是有根据的。第一，与病人居注环境有关，这就是《 内经》 所说的“必伏其所主而先其所因。”第二，与目前长夏季节相符，如《内经》 所说“必先岁气，毋伐天和。”第三，符合病人全身情况，舌象、脉象、面色、小便都与湿热辨证相符。《内经》 说“察色按脉先别阴阳”，这个病人的色脉大多表现为阳证、热象，而没有阴证、寒象。当然，肯定湿热辨证并不排除还有其它病证存在。现在按湿热治疗效果不好，就应该从病人的实际情况出发，从各个方面去考虑问题。病已三年，是不是久病入络？有没有痰血？会不会久病伤正？是伤气还是伤血？
钟老提出了问题，三个人都陷入了沉思，在他们的脑际却是思绪萦回，思潮奔腾。
“中医辨证重视整体，这完全正确，但病人的局部表现不能忽视，也有重要的辨证意义。”应医生说话很有条理，富于逻辑。“病人两下肢皮肤变薄，肌肉痿缩，运动无力，不能提高，这应该属于虚证。大小便不能控制，也可以从虚证考虑。再加上三年久病，虚证的辨证似可成立。但是气、血、阴、阳虚在哪个部分，还不十分明确。此外，病人长期服用激素，其副作用酷似中医所说的热象，如面容丰满、面色红润、脉搏比较有力等。这个病人在激素减量之后，这些热象已经有所减退，这是中西医结合中的新问题，在辨证时也要适当考虑。”
钟老频频点头，诚恳地说：“应医生说得很对，我们对局部辨证应该给予一定的重视。在外科、伤科，局部辨证往往有主要的、决定性的意义。对瘫痪病人来说，肢体的形态、运动应该重视，上次门诊忽略了这个方面，就使辨证不够全面。此外，《素问? 痿论》 并不是完全强调肺热叶焦，也提到了湿热，特别强调‘有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿’，还提到了‘肝气热，发为筋痿；肾水不足，骨枯髓虚，发为骨痿’。我感到这个病人应该考虑虚实夹杂，实是湿热，虚是肝肾精血不足。”
“清化湿热要苦寒而燥，滋补肝肾要甘温而润，两者有矛盾啊！”小张思想灵活，心直口快“我想，这个病西医诊断是脊髓炎，脊髓相当于中医的督脉，我们是否可以从奇经八脉方面用些药物。”
钟老感到小张的意见既新颖，又有根据，高兴地说：“《临证指南》 有八脉隶乎肝肾之说，奇脉与肝肾本属一致，但对本病的辨证来说，督脉空虚要比肝肾亏损更加精当一些。至于滋补肝肾与清化湿热同用，古方有虎潜丸，是丹溪的方子，本来就是用于治疗痿证的。这个方子的配伍原则对本方是适用的，但具体药物，就不完全合适，补肝肾药太腻，清热化湿药太轻。我考虑仍以前方为基础，去掉吴萸、细辛之温燥，加猪脊髓与马钱子。猪脊髓是血肉有情之品。可以填补督脉；马钱子，可以看作是中药里面的一味新药，过去少用，从近年临床上用以治疗重症肌无力及结核病来看，可以认为是一味强壮药，有大毒，药性似属偏温。《本草纲目》 之苦寒无毒之说，并不可靠。”
讨论结果，采取以下三项猎施：
1 ．中药方修改如下：制苍术12克、川牛膝12克、炒黄柏10克、益元散12克(包)、本瓜6克、防风10克、蓖薢12克、蚕砂12克(包)、猪脊髓1尺(入煎)。马钱子0.9克，以麻油炒黄研粉，分三次吞服。
2 ．针刺穴位增加华佗夹脊，用复方当归液穴位注射，隔天轮换。
3 ．与陈师傅所在厂的领导同志联系，改善陈师傅的居住条件。
当他们三人走出陈师傅家门的时候，钟老笑着对小张说：“从《素问．痿论》 的内容来看，‘治痉者独取阳明’的说法在《内经》 以前就有了，黄帝对此提出了疑问，岐伯却曲为解释，因而沿用下来。我们今天不是独取阳明，而是兼取督脉。对于《内经》 我们应该尊重它，学习它，但不能守其制而不变啊！"
…………………………
三个星期之后，钟老第二次到陈师傅家里随访。住房已经迁到楼上。钟老走进陈师傅钓卧室一看，向阳而宽敞。陈师傅站在床前，左手扶着桌子，举起右手向钟老致意，高兴地说：“我终于站起来了，这是三年来的第一次。”诊察结果，下肢已能作抬高运动，能扶物站立，肌力3~4级，大小便感觉正常，遗尿消失，苔腻化薄，脉濡细，动则汗出。考虑湿热尚未尽化，不但肝肾不足，还有气虚存在，在前方中加生黄芪15克，五味子3克，寄生、狗脊各15克，苍术改为苍、白术各10克。
钟老仔细询问了马钱子的加工过程以及服药后的反应。陈师傅告诉钟老，马钱子是小张医生来帮助加工的，把马钱子浸软，去皮，切片，在麻油中炒脆呈正黄色，焦黑的与没有炒黄的都去掉，然后研粉，装入胶囊。早、中、晓甚服0.3克。服后略感口渴，饮水较多，有时早上刷牙时感到牙关拘急。钟老嘱凡有此感觉时即停药一次，并嘱今后可以逐渐减量，减到每天0.3克后，维持一个较长时期。入秋以后加服虎潜丸。针刺治疗仍继续进行，水针改为三天一次。第二年元旦，钟老去看电影，忽然背后有人叫他，回头一看是陈师傅，右手还是拄着拐杖。钟老惊异地问：“小张说你已经把拐杖甩掉了，怎么还没有痊愈？" “一般走平路我早已不用拐杖了，今天我第一次来看电影，怕人多把我挤倒，所以带上了拐杖，是保险用的。”陈师傅诚恳地回答，并且对钟老说：“我们对您高明的医疗技术和负责的工作态度十分钦佩，工人们都想找您老看病，但不容易找到，说您不看门诊。”钟老谦虚地说：“这不是我一个人的成绩，你们厂的领导及时地给你改善住房，你们厂的食堂保证天天给你供应新鲜的猪脊髓，小张医生长期给你针刺治疗，还有你自己坚持不懈的锻炼，这些因素缺一不可啊！春节以后，我就要有固定的门诊了。”欲知钟老医生门诊情况如何，且听下回分解。

 

[八月惊雷]

第八回评五行宜一分为二论心火有物质可求

在东方医院的一间门诊室里，今天是疑难病门诊的第一天。小张到得最早，洒扫已毕。钟老、应医生、杨医生陆续到达，接着陆老医生也来了。钟老看人已来齐，而诊病时间未到，就和大家闲谈起来：“我们试办这个疑难病会诊，不但为了解决几个疑难病证，并且希望能探讨医学理论，提高医疗质量。”陆老先生谦虚地说：“主要向钟老学习。”“还是互相学习，我们在医疗上要团结一致，在讨论时要百家争鸣，各抒己见。不必过谦，……。”话音未落，小张叫进了第一个病人。
这个病人四十开外，身材修长，形瘦色苍，两颧微红，双目有神。一走进门就向钟老等打招呼，“各位老医生，我是你们医院的老病号了，以前有肺结核，病休了几年，现在勉强能上半班，但咳嗽吐血，总是不好。”一边说话一边在写字台的右边坐下。因为钟老习惯于用右手诊脉，所以病人的坐位放在右边。
“慢性病只能慢慢来，自己不必着急，我们一起讨论，商量一个比较积极的办法。”钟老一边稳定病人的情绪，一边翻阅厚厚一叠病史卡。小张介绍治疗经过：年幼时患过粟粒性肺结核及胸膜炎，咳嗽、吐血常有发作，此次发病已半年。主要证候是咳嗽及小量咯血，时停时发。痰液时多时少。或黄或白。开始用抗房药链霉素、异菸肼，后因链霉素过敏，改用卡那霉素，目前单用异菸肼。四个月前来我院门诊，服用中药，用过许多方法，或因干咳无痰而用沙参、麦冬、玉竹、桑皮等药；或因痰稠不易咯出而用白芥、苏子、桔梗、冬瓜仁等药；或因咳嗽、微恶寒而用紫苑、荆芥、陈皮、百部等药；或因自汗、盗汗而用糯稻根、碧桃干、龙骨、牡蛎、五味子等药；或因神疲乏力、气虚汗多而用党参、黄芪、白术、防风等药；或因咳嗽、咯血而用兜铃、蛤壳、仙鹤草、鱼腥草等药；或因盗汗、潮热而用元参、麦冬、百合、地骨皮等药。真是随证施治，药随证转，但病情时起时伏，终未控制。最近因晨起痰稠带血、改用千金苇茎汤，痰血一度控制，但不久又发。前后用过八种方法未见成效，因此作为疑难病要求会诊。患者并有胃痛史，偶有发作。
接着应医生介绍现代医学的一些看法：本病经结核病院诊断为两下结核性胸膜炎好转期。本院最近透视：两肺支气管纹影增深，右肋隔角变钝，密度较去致密，左肋膈角较为糢糊．两横膈活动度均减弱两下肺呼吸音，余肺未见明显异常。胸部体检：减弱，未闻摩擦音及罗音，心脏(一)，目一前结核病基本稳定，但支气管有感染，痰中带血可能与感染有关。
陆老先生对过去的中医治疗有些看法：“过去四个月的中医治疗，虽然变换了八种治法，但变中也有不变，八科治法均未离开肺金一步。咳嗽吐血，治肺不能算错，但只限于肺，不及它脏，就有片面性，难道肺在人体之中是孤立的不成？” 陆老先生心直口快，情绪有些激动，钟老赶紧接过话头：“陆老的意见很宝贵，陈修园曾说治咳不止于肺，不离乎肺。新病小恙治肺一般可以取效，复杂的病情，就不但要治肺，还要从其它脏腑去探求辨析，我们先来问问病人的具体情况，才能了解究竟影响到了哪几个脏腑。”
不问则已，一问方知患者见证甚多，颇为复杂。夜眠易醒，盗汗、自汗，每于下午两颊升火，轰热汗出，有时半身出汗，半身无汗，五心烦热，头晕眼花，耳鸣，乏力，记忆力减退，每易激动兴奋。时有胃痛发作，饥则易发，进食可缓解，发则食少、便塘，但目前尚安。有时干咳无痰，有时痰稠如脓样，有时痰中带血，有时痰色粉红。舌苔薄白，舌质偏红，脉弦细带数(80次/分)。小张紧张地做好记录，写到这里才得松一口气，惊异地说：“想不到病情还相当复杂，但出汗、失眠、胃痛与咳嗽有什么关系？”
“很有关系，用中医理论可以说明。”钟老一边询问病情，一边频频领首，显然对此证已是胸有成竹，因而紧接着小张的话头说下去：“此证病根固然在肺，肺有痰热，灼伤脉络，肺失清肃，肺阴、肺气俱虚，但病情不限于此。失眠、心烦、激动兴奋是心火旺的表现，火旺烁金，也是吐血原因之一。头晕、耳鸣、轰热、升火、盗汗，是肺肾阴虚，阴虚火旺。按五行学说，可称“子盗母气。”如肾水不足则肾火不靖，肾火不靖则肺热难消，肺热不消则痰血难愈。院痛、便塘、食少是脾胃气虚，土不生金，是肺虚生痰的主要原因之一。眼花、失眠、兴奋似宜考虑肝阴不足，但无头痛、目赤、胁痛等木火刑金之象。总的看来是五脏相关，互有联系，岂能独治一脏？怎样治疗其它四脏，也不能平均对待，要分个轻重缓急、先后主次。目前，胃痛不发，脾胃尚安，只要用药毋伤胃气，可以暂时不治中焦。当前治疗重点应在于养肾阴、制心火、清肺热。陆老以为如何？”
钟老侃侃而谈，把小张头脑里混乱之处，梳理得清清楚楚。但有一点，小张感到十分惊异，不觉冲口而出：“钟老，您过去很少讲五行学说，今天怎么大谈起五行学说来了？”钟老听后感到小张虽带几分稚气，却是天真好学，不觉莞尔微笑。
陆老听后，感到对五行学说的评价是中医学术领域中的一件大事，因此认真地发表自己的看法：“对五行学说也要一分为二吆！五行学说的缺点在于对任何事物都来个一分为五，都要纳入木火土金水相生，金木土水火相克的框框；但是五行学说把人体看作是互相密切联系的一个整体，把脏腑之间的相互关系看作是有生有克，生中有制，制中有用，这对分析病情、指导治疗都有重要意义啊！今天钟老对病例的分析就是一个应用五行学说的生动例子。请钟老开方吧！”
小张听了觉得爽然，低着头认真地记录，抄下了钟老的处方：
生地12克 麦冬10克 女贞子10克 旱莲草10克 枸杞子10克 黄芩12克 黄柏10克 地骨皮12克 桑白皮12克 丹皮10克 7剂
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今天，疑难病门诊结束较早，钟老请大家围坐一起，回顾刚刚看过的病人，作进一步的探讨。其他病人都议论过了，唯独对阴虚火旺痰血一案，大家相对无言。小张暗忖：五行生克理论对中医辨证虽确有指导意义，但毕竟使人有玄虚之感。小张是满腹疑团，欲言又止。实际上与小张有同感的何止一人。钟老似乎猜到了大家的心情，自己先开口，打破沉静气氛：“水火阴阳，五行生克这些道理是从医疗实践中抽象出来的，只是限于古代的科学水平，未能发现其物质基础，这就难免使人有玄虚之感。过去一个时期的中西医结合工作，比较偏重中医临床经验的总结，相对忽略了对中医基础理论的研究，因而长期得不到进展。象今天这个病人，肾水亏，心火旺，心火犯肺的临床表现很典型，用大家容易理解的话来说，即是人体阴阳调节失去平衡，脏腑关系不够协调。现代医学也讲平衡、制约、促进、拮抗等等，这两者之间是否可以找到共通之处呢？““我看在平衡调节方面，中西医之间可能有共通之处。”杨医生受到钟老一席话的启发，提出了自己的看法。“比如今天这个病人，中医看来是肾水与心火失调，水亏火旺。从现代医学来看可能是植物神经系统功能失调，交感神经与副交感神经的功能失去平衡。这个问题很有研究价值。”应医生对此很感兴趣，积极响应：“这个问题，是值得研究。从我院的技术力量和设备情况来看，也有条件进行研究。可以先检查病人尿中儿茶酚胺和17 一经皮质类固醇的排泄量，进行初步的探索。”
于是，东方医院第一次对中医辨证进行化验，一星期后取得了第一次化验结果：尿儿茶酚胺88.4微克/24小时(高于正常), 17~5.8毫克/24小时(低于正常)。虽然大家对第一个数据感到十分珍贵，但是这第一个数据与中医阴虚火旺的辨证究竟有没有联系？有什么样的联系？仍然是个迷。要解这个迷，只有继续详细观察。该病人经前方加减服用三周之后，病情有所好转，也产生了一些新的变化。晨间虽有稠痰，痰量已明显减少，出血暂时控制，轰热减少却时有畏寒，有时手心热，有时手指欠温，仍有失眠、头晕、眼花、耳鸣等症。苔仍薄白，舌尖有红点。脉仍弦细，数象已消失(72次/分)。钟老认为肺热稍退而心火仍盛，不但肾阴虚，肾阳亦不足。肾阳不足，失于蒸腾，肾水又亏，水不济火，所以心火独亢，是比较典型的心肾不交证，于是对前方作了较大的修改，以交泰丸为主，处方如下：
肉桂1.5克 黄连3克 南、北沙参(各)1O克 桔梗6克 生甘草6克 枣仁3克 茯苓12克 连翘12克 银花15克 黄芩12克 冬瓜仁12克 白芍12克
此方服用两周后，眠安，轰热五、六天一见，肢已温，手汗少，不咳，痰少，脉平，但仍有头晕、眼花。舌尖仍红，苔薄白。由于证情稳定，前方再服一周。不意一周后病情却有小小反复，肢又欠温，汗又多，眠又不安，舌更红。对此大家有不同看法。有人认为服用此方之后总的病清有明显好转，小反复不必顾忌，可以继续服用；有人则认为咯血病人，多用肉桂不妥。在此关键时刻，决定再次化验小便。其结果是：尿儿茶酚胺71.1微克/24小时(在正常范围), 17-经皮质类固醇13.9毫克/24小时(明显高于正常)。第二个数据给人一个初步印象：黄连可以清心火，黄连也可以降低儿茶酚胺。心火亢，茶酚胺高；心火退，儿茶酚胺正常。心火与儿茶酚胺之间似乎有密切的联系。此外，17-经皮质类固醇由低变．高，是否与肉桂有关？为了解决这个问题，决定第三次修改处方，停用肉桂。
议论到这里，钟老禁不住大笑起来：“我一生谨守病机，严格按照辨证施治规律处方，想不到今天也因化验的数据而更改用药。化验将要成为中医四诊的延长了啊里”随即改方如下：
生地12克 麦冬10克 菖蒲10克 茯苓12克 银花10克 连翘10克 白芍15克 炙甘草6克 川连3克 煅牡蛎15克
此方加减，服用一个月之后，诸症均缓，患者由半休改为全天工作。于是第三次检验小便，结果是17-经皮质类固醇6.4毫克/24小时，儿茶酚胺73.2微克/24小时，二者均在正常范围。
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这个病例给人一个明确的信号：心火―儿茶酚胺―黄连；肾阳-17-经皮质类固醇―肉桂。它们之间真有密切的必然的联系吗？欲探桃花源里事，缘溪需有武陵人！
专题研究小组组成了，共观察了阴虚火旺患者61例。经过一年努力，写出了科研论文。他们的结论是：
“通过对7例尿儿茶酚胺增高的阴虚心火旺患者用黄连为主药的治疗前后观察，发现患者经用黄连泻心火后，随着心火旺症状的改善，尿儿茶酚胺从治疗前均值101.46微克降低到治疗后65.53微克，表明尿儿茶酚胺可作为反映阴虚心火旺的客观指标之一。……本文观察结果说明黄连泻心火的药理作用可能部分是通过抑制儿茶酚胶的合成或释放而实现的。……在治疗前后的观察中，我们曾对3例尿儿茶酚胺增高而17-经皮质类固醇低于正常的患者应用黄连、肉桂，交通心肾治疗，随着心火旺等症状的改善，尿儿 茶酚胺与17-经皮质类固醇均趋向正常。可见黄连泻心火的部分药理作用与降低尿儿茶酚胺有关，肉桂温肾阳作用则可能与提高尿17-经皮质类固醇有关，两者合用，可各显效能。考虑到中医常用黄连、肉桂治疗心肾不交，根据药物反证，推测中医的心肾不交可能包含下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴活动减弱的病理现象，值得进一步探讨。”这篇论文已载《中华医学杂志》1979年第12期。

 

[八月惊雷]

第九回审病情分虚实动静论针麻辨寒热阴阳
在东方医院手术室里，护士小朱正在做术前准备。钟老医生也在此刻跨进了手术室大门。接着，应医生、杨医生、陆老医生和小张等也陆续来到，西医外科张主任、麻醉科宋医生也来了。原来，他们是来开针麻学术讨论会的。“这次讨论会的主题，是针刺麻醉中的个体差异问题。”大家刚刚坐定，张主任即开宗明义。接着又说：“我院是最早搞针刺麻醉的医院之一，虽坚持了二十年，可进展缓慢。主要是针麻效果不稳定，有十分成功的，也有完全失败的，个体差异很大。采用生理学的指标研究个体差异，兄弟单位已做了不少工作，我们想从中医理论方面来探索这个问题，这对阐明针麻机理，提高针麻效果，将有重要意义，请大家发表意见。”
小张第一个发言说：“病机十九条中有一条是‘诸痛痒疮皆属于心，痛与不痛可能与心神有关。我还看到一篇文章，说针麻镇痛的机理在于‘移神’，它引证了《灵枢?终始篇》 中‘以移共神’的理论，不知是否可靠？"
“这个说法不符合《灵枢》 的原意。”搞了多年针麻工作的宋医生不同意“移神”的观点，他说：“在《灵枢?终始篇》 专讲刺法的一段里有这样的记载：‘必一其神，令志在针，浅而留之，微而浮之，以移其神，气至乃休’。这是说运用刺法来改变病人注意力，使其集中在针刺上，以求得气，不是讲针刺止痛…… ”
小张好学善问，不等宋医生的话讲完，又提出了新问题：“《 内经》 说‘正气存内，邪不可干’，手术创伤，可能也是一种邪气，有的病人耐痛，有的不耐痛，是否与正气强弱有关？" “不一定，有些正气十分衰弱的危重病人，用针麻进行急症手术，往往效果很好，而有些体质较好的青年病人，针麻效果却未必理想。”宋医生以临床实践否定了正气强弱论。
“关于疼痛，在内经中有专篇论述，《灵枢》 有《论勇》 和《论痛》 两篇；《素问》 有《举痛论》 。”陆老医生拿出准备好的发言稿，慢条斯理地说：“《灵枢?论勇篇》 中说：‘夫忍痛与不忍痛者，皮肤之薄厚，肌肉之坚脆缓急之分也，非勇怯之谓也。’《内经》 认为忍痛与不忍痛，不是精神作用所能决定的，而是与人体的组织结构、生理功能有关。这些看法虽然简单，但是对疼痛机理提出了一个唯物主义的观点，鼓励我们从物质方面去探求针麻的机理。《论痛篇》 的观点与《论勇篇》 相同，也认为‘人之骨强、筋劲、肉缓、皮肤厚者耐痛’, ‘坚肉、薄皮者不耐针石之痛’。《素问?举痛论》 分析了十四种不同性质的疼痛，其基本点是‘不通则痛’。”
应医生的看法与陆老先生的看法相同，他接过话题说下去：“不通则痛是中医疼痛理论的基本点，《六元正纪大论》 中分析‘五郁之发’, 土郁、金郁、水郁、木郁、火郁，五种郁证中都有疼痛。叶天士也说，痛为脉络中气血不和。他的久痛入络理论的要点，也是不通则痛，痛则不通啊！”
“疼痛辨证中还有一个寒热问题，中医对此有不同看法。”杨医生看问题比较深入，他说：“《举痛论》 分析十四种疼痛，只有两条讲热。张介宾虽然提出了痛证要辨寒热，但理论上还是以寒为主。徐灵胎评《临证指南》才明确提出‘痛久则必热，而用姜附甚多，俱为太过，这一段话。他不仅批评了叶天士，并且对中医的一个传统看法，提出了不同意见。”
主持会议的张主任注意到钟老还没有发言，在大家期待目光的催促下，钟老面有难色地开了口：“中医关于疼痛的理论起源很早，也是基本正确的，可是从《内经》 到《临证指南》近二千年间，在疼痛的治疗上虽然采取了许多新的方法，而在理论上进展缓慢，没有突破。华玉堂为《临证指南?诸痛门》作的小结，仍然是《素问?举痛论》的观点，当时徐灵胎的一点不同看法，终非主流。今天用以分析针麻实际问题，确实非常困难。我想，大家去实地看看针麻手术之后，再继续讨论，可能会深入一些，张主任以为如何？
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手术室护士长拿来了隔离衣、帽子、口罩、并帮助钟老、陆老医生等穿戴起来。两位老先生不禁相视而笑。陆老先生来到第一手术室，病人是男性，61岁，胃痛已有二十多年，近年加剧，痛处喜按。饮食不节、寒温不适、五志过极等因素均易引起发作，泛酸、肠鸣，有时朝食暮吐，大便干结，数日一行，口苦、口渴喜热饮，畏寒肢冷。脉象弦滑，72次/分，舌正，苔薄腻，术前血压150/92毫米汞柱，患者有高血压史。中医辨证的初步印象是：肾阳虚衰不能温运脾阳，肝气横逆犯胃，因而脾运失司，胃失和降，全身属阳虚体质，局部(脾胃)为寒热夹杂，陆老医生看过病人，然后开始诱导麻醉(取穴双侧足三里和上巨虚), 25分钟后，血压略有升高(180/100毫米汞柱)，脉象仍属弦滑，但脉搏反而减缓为62次/分，病人安静，遂即进行手术。切皮、止血、进腹，用了10分钟时间，仅在进入腹膜前加用了0.5%普鲁卡因3毫升。然后进行探查，发现胃小弯溃疡约1 *2 厘米，与结肠系膜粘连，并穿透结痴，球部前壁亦有粘连，但并无溃疡结节等病变。为时约10 分钟后，处理胃网膜血管，结扎大弯血管和胃右动脉，进一步切断十二指肠，结扎胃左动脉，此时病人仍安静，脉仍弦缓，但舌苔薄腻略见增厚。手术进行到胃切除并缝合小弯侧时，病人略有皱眉，并不影响手术，医生继续细致地进行胃十二指肠吻合，手术十分顺利，只用了100分钟就基本结束。’在关腹膜时，病人又皱眉，并轻度诉痛，于是加用0.5%普鲁卡因4毫升。直到手术全部结束。结束时血压178/98毫米汞柱。脉率62次/分，共用时间116分钟。手术顺利，针麻效果优(一级)。陆老医生走出手术室，如释重负，虽然站了两个小时，一点也不觉疲劳，带着三分自豪感，走向体息室。他经过第二手术室门口，发现那里还在紧张地工作，于是进去与钟老一起观察。那个病人正在呻吟、诉痛，额上微微汗出。护士给他注射了杜冷丁50毫克，病人略为安静一些。钟老说这已是第三次注射杜冷丁了，共用了125毫克。陆老医生察舌，嫩红瘦瘪，舌尖红，苔薄白，按脉，弦滑而紧。此时测得血压196/100毫米汞柱，于是给血安平1毫克肌注(术前血压130/80毫米汞柱；手术开始后逐渐升高)。
钟老轻声向陆老医生介绍病人的情况：患者48 岁，胃烷痛已十余年，痛无定时，痛处喜按，常有泛酸、暖气，甚则恶心、呕吐，痞胀多矢气，大便尚可。咽燥，口苦，但不甚渴。患者有时畏寒，肢欠温，有时升火，手足心热，兴奋、急躁、易怒，心悸、盗汗、多梦。术前没有高血压史，有肺结核病史，已经钙化，初步印象是：肾阴虚，肝阳亢，肝气犯胃，胃失和降，全身属阴虚体质，局部为轻度胃热。陆老医生听了频频额首。
过了半个多小时，病人血压不降，于是用硫酸镁加入葡萄糖中静脉滴注，血压逐步下降到160/90毫米汞柱左右。手术正进行到胃空肠吻合，缝合细致，花时较多，病人也比较安静。可是到关腹的时候，虽然加用了0.5%普鲁卡因3毫升，病人仍然不断地皱眉呻吟，直至手术结束。针麻效果尚可(三级)。此时已经下午一点钟了。外科张主任通知两位老医生下午好好休息，明天上午继续讨论。
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在第二次讨论会上，陆老医生第一个发言：“昨天我的机会最好，看了两个病人，一个中医辨证为阳虚，胃腑寒热夹杂。针麻效果一级，手术经过顺利。另一个中医辨证为阴虚、胃热，针麻效果三级。由于病灶位置较深，病人配合不好，手术花了近四个小时才结束。从虚实来看，阳虚病人年龄较大，阳气不足，体质较弱，但针麻效果反比年龄较轻的好。看来针麻与虚实的关系不大，而与阴阳的关系较为密切。”杨医生接着说：“我看的一个病人是比较典型的阳虚，胃有寒饮，只用了4毫升普鲁卡因，一小时零五分就结束了手术，针麻效果特别好。”小张接着说：“我和应医生看的是胃癌病人，效果最差，是四级，手术时间近四小时，几乎有一半时间在呻吟，多次诉痛。可是这样不安静的病人，有时也会入睡，但时间不长，约10分钟，醒过来又呻吟呼痛。应医生认为，这是阴阳不平衡，而以阴虚为主。”
“百闻不如一见，昨天实地看了一下，首先感到针麻不仅是一个局部耐痛问题，还有一个全身问题。”钟老深有感触地一字一句地讲下去：“中医认为阳主动，阴主静。阳虚病人动少静多，有利于针麻手术的进行；阴虚病人静少动多，容易出现不安、躁动、心烦、汗出，不利于针麻手术。阴阳辨证与针麻效果可能有密切联系。寒热是阴阳的具体表现，也值得重视。”应医生接着说：“钟老讲得很好，归纳了我们的看法，反映了中医理论的指导意义。我建议在中医阴阳辨证的同时，配合一些生理生化指标，如唾液可以反映阴虚口燥、阳虚湿润；手指脉搏波可以反映四肢欠温与手足心热等等。此外，体温、脉搏、血压等常规也可以仔细观察。”讨论会由张主任总结，并根据大家的意见制订了具体的科研规划。
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两年之后，东方医院外科总结了116例针麻胃切除手术病人的中医辨证，其结果是阳虚组针麻优良率83.3% (一级、二级)，无1例失败；阴虚组针麻优良率39.1% ，只有1例达到优级(一级)。说明阳虚的针麻效果较好，阴虚的效果较差。再分析病人的生理生化指标，初步看到，阳虚组病员的混合唾液是高钠低钾，而阴虚组是低钠高钾。阳虚组病员的指脉波在痛刺激下反应轻微，非阳虚病员则反应剧烈。这些数据似可说明阳虚组病员在生理上是交感神经兴奋性偏低，而肾上腺皮质功能亦低；阴虚组病员则是名感神经兴奋性偏高，而肾上腺皮质机能较强。他们根据这一初步结果，重新拟订了针麻穴位，以提高针麻效果。

 

[八月惊雷]

第十回论虚火虚中岂无实辨异病异中却有同

钟老的疑难病门诊，病人虽不多，病种却不少。
今天，一个钟老的邻居找上门来看病，一进门就和钟老打招呼。但听语声重浊，小张抬头一看，这位妇人年近半百，面白形丰，微微短气。心想大概是个感冒病人，如果不是钟老的邻居，是不会到疑难病门诊来的。可就是这个感冒病人，引起了一场深入的理论探讨。
当这位病人坐到钟老桌子的右边时，钟老先开口：“赵师母，又感冒啦！” “两个月来经常感冒，这次快半个月了，什么药都吃过，还是头晕、耳鸣、鼻塞，没有力气，自己感到发热，下午还有升火，可是体温不高。医务室看不好，又不肯转诊，所以……”钟老边听边按右脉，感到濡软无力，打断了赵师母的话头问道：“胃口怎么样？大便还塘薄吗？”“胃口还可以，心口不舒服，吃了东西好些。大便每天一次，就是不成形。”回答很干脆。钟老再按左脉濡细。察乱舌色正红，舌形胖大有齿印，苔薄白。按尺肤微热。最后钟老又间了月经。回答是这两个月还好。由于钟老对病人情况熟悉，很快就诊断为气虚感冒。处方如下；
生黄芪12克炒党参10克焦白术6克生、熟甘草(各)3克炙升麻6克 炒柴胡4.5克当归10克陈皮6克白芍10克青防风10克辛夷花10克
7剂在处方过程中，陆老医生和应医生不停地点头微笑。两位医生虽然表情一样，但内心想的却不一样。陆老医生感到，钟老辨证确切，用药全面。用补中益气汤是理所当然，而青防风与炒白芍同用，微辛微温配微苦微寒，用于内伤病可以调和肝脾，用于外感也有调和营卫之意。陆老对此颇为赞赏，所以点头微笑。应医生想的是，这种反复感冒的病人往往与免疫功能不足有关，中医辨证施治不用解表法，而用健脾益气法。中医所说的脾胃，不限于消化系统，可能与免疫功能有关，所以点头微笑。小张对这个病人的辨证用药，还有些不理解。看到他们点头微笑，更加感到急不可待。病人一走，就问钟老：“这个病人升火、烦热，好象是阴虚的表现，为什么不用养阴清热？”“这是你们教科书上写得简单了一些。只，要细读《 内外伤辨惑论》 就会知道，脾胃气虚之证可以出现烦热(见饮食劳倦论)。对这个病人辨证，不仅根据目前的临床表现，更重要的是根据她的病史和体质。在补中益气汤中，耳鸣加防风，心下痞加芍药，是李东垣定的加减法(见四时用药加减法)，两味同用是一组很好的配伍。辛夷花是因鼻塞而随证加用的。”钟老的详尽说明解开小张的疑团，但赵师母的病却发可新仍变化。
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两个月之后，赵师母又来看病。一进门就说：“钟老，你的药真灵，吃了4剂，感冒就好了，可是月经不好了。”她一边坐下，伸出手来候脉，一边继续说下去：“上次20天就来了，这次17天了来了，量不少，还有白带。是次是上次那个药吃得太多？7剂全吃了，所以上火了。”钟老听着，微微点头，显然是在细心候脉。但感心右濡、左细带弦。望舌偏溃，边有齿印，苔薄白。干是轻声答道：“不是吃得太多，而是太少。正气亏，虚火退不下去。这次坚持服药两个月好不好？”钟老果断地处了方：
生黄芪15克炒党参10克焦白术10克生、熟甘草(各)3克炙升麻8克妙柴胡4.5克陈皮6克白芍8克黄连3克黄柏3克地榆炭12克燬牡蛎18克炒米仁18克
陆老医生和应医生看了处方，又是点头微笶。小张抄方，抄到前面7味药，感到心领神会：这在月经提前证是脾胃气虚，脾不统血，所以用补中益气汤主治。再抄后面6味药，却产生一个疑问：钟老说是虚火，为什么不用地骨、青蒿，而用连、柏、升、柴？为气么不用清滋，而用苦降、升散？这次小张比较有耐心，先思考一番，但就已有的中医基础知识，百思不解。到门诊快结束时，终于提出了这个问题。陆老医生一听，就十分赞赏地说：“这个问题提得好，涉及到了李东垣学说中的一个有争论的问题，即阴火是什么性质？钟老对此有研究，我们听钟老的高见。”钟老谦逊地说：“李东垣对阴火讲得比较乱。他说过‘脾胃虚衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也’。从这段话来看，阴火是气虚所产生的。东垣也说过‘火与元气不两立，一胜则一负’。从这两句话来看，不但气虚会产生阴火，阴火也会导致气虚，是互为因果了。他又说‘荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛’。看来血虚也会产生阴火，他还说‘水旺而心火自降’。那末，肾水与阴火之间有制约关系。再从东垣用药来看，主要是用参、民、术、草健脾益气，也用一些养血滋阴药。针对阴火，用得最多的是黄芩、黄连、黄柏苦寒泻火，其它清热药比较少用。至于升、柴，主要是升阳气，而不是升火邪。如属外来邪热，也可以用升阳散火法。东垣所说的阴火，一般都认为是虚火，我对病人也是这样说的。但从辨证用药来看，有虚有实，有气虚也有阴虚，有胃热还有湿热。甚至在一个病人身上虚实挟杂。如本例病人，下午升火属虚火，齿痛舔肿可能是胃热，白带属湿热。所以我加用自芷，既能散阳明胃热，又能燥湿收带。”“钟老一席话，既体现了东垣的精神，又不拘泥于东垣的文字，并且把东垣的理论与床实际结合起来。使我……”陆老医生这几句入慕。但钟老却感到的话头：“陆老过誉并不是当面奉承，而是内心倾慕。但钟老感到安，急忙打断陆老医生了，这仅仅是主观想法，服药后病情如何变化，还很难说哩！”果然，不出钟老所料，赵师母的病情是一波未平，一波又起。
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一个多月之后，赵师母第三次来复诊。月经周期28 天，未见提前，量也不多，白带未净。近米经常腹泻，一日三、四行，多不消化物，院痞腹胀，纳尚可。月永弦细，舌偏淡，质胖，苔薄白腻。钟老给处方如下：
炙黄芪15克炒党参10克焦白术i0克炙甘草4.5克炒柴胡气5克炙升麻6克白芍10克陈皮6克炒防风10克炒术仁18克白芷8克黄柏10 克
小张抄完方，‘感到有些奇怪。不管什么病，都用补中益气汤，会不会钟老搞错了，但不敢说出口。陆老医生看了这个处方，感到钟老确是东垣学派。三用补中益气汤，知常达变，颇有成法，不断点头微笑。杨医生看了这个处方，深有体会地说：“感冒、月经不调、腹泻三个不同的一病，都用补中益气汤治疗，这就是异病同治啊！" 小张听了，似有所悟地自言自语：“一个病人身上也有异病同治？! ”陆老医生喜欢开门见山，说：“这个病例先后患感冒、月经不调和腹泻，一般多认为是三种不同的疾病，因而归结为异病同治。但用东垣学说深入一步分析，这个病人不是先后生了三个病，而是只生了一个病，是脾胃内伤病。感冒是脾胃气虚不任风寒，月经提前是脾胃内伤统摄无权，腹泻是脾胃内伤失于健运，是同一个病在不同条件下的三种不同表现，其本质是相同的。因为本质相同，所以能够同治，都用补中益气汤为主方。这样分析的话，这个病人不是异病同治而是同病同治了。”“我同意陆老的看法，再补充一点。”钟老显得很兴奋，接过陆老医生的话头说下去：“赵师母确实是脾胃内伤病，所以用健脾益气法治疗。三次用药，基本相同，但并非完全相同。第一次毕竟有外感，在补中益气汤中加防风、芍药、辛夷，是补中益气配合和营卫以透外邪。第二次主要是月经提前，兼有白带、牙痛、升火等症，在补中益气汤中加地榆、牡砺、黄连、黄柏、白芷等药，是补中益气配合收摄、清降、辛散等法。第三次是泄泻，在补中益气汤中加黄柏、米仁、牡蛎、防风、白芍，是补中益气配合清化湿热、调和肝脾。这不是同中有异吗？! ”小张越听越有味道，不禁插起嘴来：“感冒是病毒引起的，月经不调是内分泌疾病，腹泻是消化系统病，从东垣学说来看，虽然可以算是同病，从西医理论来看总是异病吧！" “那也未必。”应医生对这个问题，早有自己的看法，所以肯定地说：“过去我们认为不同的疾病，现在从新的理论来看，它们之间存在着许多共同之处。例如，许多疾病与免疫缺陷有关，如呼吸道反复感染与反复腹泻就是免疫缺陷疾病最容易出现的两个症状。当前对性腺疾病免疫问题的研究，有很大进展，已经在病人血中检出了针对卵巢、睾丸等分泌类固醇细胞的抗体。因此，不能说月经不调与免疫无关。这三个疾病，即使从西医理论来看，也不能说完全是异病，可能是异中有同吧！再从治疗来看，三次处方的主药―黄芪、白术、防风(玉屏风散)等对免疫功能有调整作用，这一点已为实验室及临床所证实。总之，本病例的治疗过程，也可以看做是同病同治，其同就同在免疫功能上。”
钟老高兴地说：“今天，不但中医、西医讨论到一条路上来了。而且在医学和哲学之间，也找到了共同语言。我想把黑格尔的一句话作为我们讨论的小结：我们所要求的，是要能看出异中之同或同中之异。”
赵师母经过两个月的调治，诸症均安。疑难门诊又有哪些新的情况？且听下回分解。

 

[八月惊雷]

第十一回阴得阳升泉源不竭病与证合法度宣明

时近中午，东方医院疑难门诊来了两个青年同志，手持大红纸书写的感谢信，要面见钟老医生。一进门诊室，那位年轻的车间主任就激动地说：“本厂老工人邬桂香同志患癌症，三个月前在医院手术，术后病情加重，难以进食，看来已经没有希望了。经过你们治疗，现在能够做家务了。今天我们特来向钟老医生表示衷心的感谢。”说着就要把感谢信张贴起来。钟老赶快请两位坐下，说：“邬佳香同志患的是胰头癌，已属晚期，目前虽有好转，但癌瘤并未消失，迟早要有变化。你们的谢谢意我心领了，感谢信是不敢当的。”但两位执意要把感谢信留下，才千谢谢万谢谢地走了。他们走后，钟老对小张说：过几天讨论一下。这个病案对我们有一定启发。”
三天后，按钟老的意见，举行了邬桂香病例讨论会。
邬桂香，女，50 岁。三个月前因持续黄疸，诊断不明，而在xx 医院作剖腹探查，发现为胰头癌，且与周围器官有广泛转移。给勉强做了胆管胃造痰术。术后黄疸虽退，但上腹部胀痛，痞满，纳差(每餐不足一两)，朝食暮吐或二、三天吐一次，吐出大量食物及黄绿色苦水。大便干结不通，小便少而奇臭。病情日渐加重，形体更加消瘦，故来门诊。脉见沉细而滑，舌色紫暗，苔白腻满布。当时辨证为胃气虚弱，胃气不降，肝气来犯，浊邪内阻，证属胃反。治疗用旋复代储汤合丁香柿蒂汤出入，并参入通幽法。处方如下：
生晒参4.5克(煎汤代茶)旋覆花9克代赭石30克丁香3克干姜3克姜半夏9克化橘红6克茯苓9克郁李仁9克炒桃仁9克火麻仁12克苁蓉12克皂角子9克浓煎200毫升，分4-6次服半贝4.5克沉香粉1.2克，分4-6次吞服。
上药服3剂，大便畅通。排出大量干燥粪便，呕吐停止，腻苔化为净苔。因大便塘薄、肠鸣、恶心，去郁李仁。连服20剂，胃纳逐渐增加，一天能吃七两。能洗衣买菜，探亲访友，起居竟如常人。但舌色紫暗，脉细沉滑一直未变。大家一致认为辨证是正确的，用药也是合适的，并且取得了初步疗效。目前是怎样进一步治疗胰头癌的问题。讨论尚未深入，突然急诊室来电话，说邬桂香同志因大量呕血、便血来院急诊，患者要求请钟老会诊。
钟老等赶到急诊室，见病人面色苍白，唇色紫暗，额汗淋漓，气息奄奄，脉微细几不能及。钟老开了三味药：
生晒参30克，煎浓汤频服：陈阿胶18克，烊化分3次冲服；云南白药(去保险子)0.5克，吞服，一天4次。应医生和杨医生则审查了西医的抢救措施。一切就绪，他们又回到门诊室继续讨论。
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变化是如此迅速，病情是如此严重，大家都感到心头沉重，不知从何说起：“抢救将由急诊室负责，我们现在主要不是讨论抢救措施，也不是局限于一个病人，而是从这个病人的治疗经过，讨论一下可以吸取哪些经验教训，哪些带有普遍性的理论意义。”钟老几句话启发了大家的思路。“出血不仅在消化道，是全身性的，可能是癌的全身性转移所引起。抢救是困难的。”应医生感到预后恶劣。“从这个病人的治疗中，使我深深感到，中医不仅要辨证，而且要辨病。”陆老先生情绪激动，语言急迫：“现在有一股风，好似中医只讲辨证，西医才有辨病，这种说法是不全面的。中医自古以来就重视辨病，在马王堆出土医书中就有《 五十二病方》 ，此书基本上以病论治，所列癫、痈、痔、蛊等病名一直沿用至今。《 内经》 中也有石瘕、肠覃、疗、痱、痤痱、鼓、伏梁… … 等许多病名。张仲景的《 伤寒杂病论》 辨病更为完整，它的篇名就是‘辨Xx 病脉证并治’。《 诸病源候论》 也是以病为纲、以候为目的。张介宾在《 景岳全书.传忠录》 中强调‘诊病施治’。温病学中的风温、湿温、烂喉丹疹等等也都是以辨病为主的，叶天士特别指出：‘疾病有见证、有变证、有转证，必灼见其初终转变，胸有成竹，而后施之以方’。凡此种种，能够说中医没有辨病吗？” “陆老生先一席话，言简意赅，说出了中医辨病的传统。”钟老以钦佩的语调接过话头说下去：“对邬桂香同志的治疗，我们只解决了她胃气不降这个证，而没有解决病。由此可见，我们不但要辨证，还要辨病；只有辨病，才能掌握疾病的发展规律，才能体现中医的一套完整的理论体系。再就中医的辨证来说，也不仅是辨虚实寒热，辨阴虚、阳虚，辨肝阳上亢、脾气下陷，在《伤寒论》 中已有辨‘桂枝证’、‘柴胡证’等基本概念。到清代，柯韵伯著《伤寒来苏集》 ，以六经病为纲，汤证为目，将30余个汤证列为专篇，并进一步辨析其主证、兼证、变证等。这是中医辨证中的一科很重要的形式。在《内经》 咳论、疹论、厥论、痹论等篇中，对一个症状用中医理论加以分析，如咳有肺咳、心咳、肝咳等等，屡有筋瘘、肉瘘，骨瘩等等。这也是一种辨证的形式，并为历代医家所赏用。此外要辨脉证从舍、标本先后、证候真假、新病旧疾等等。可见中医辨证的内容是十分丰富的，现在通行的中医学基础书中讲的，只是最基本的一部分而已。”
杨医生听得津津有味，深感自己在半年速成班中所学到的内容不过是中医学的皮毛而已，要通晓中医的辨病和辨证实在并非容易。正是事非经过不知难啊！
小张听得目瞪口呆，回想自己在校三年中，运动多，学习少，实际上只学了一本中医学基础。由于知识面狭窄，对复杂的病情，就难以辨识，这将怎样发掘祖国医药学这个宝库啊！想到这里，在小张脑际忽然浮现出一个门诊病人的痛苦面容，他脱口而出：“钟老，我在门诊上碰到一个病人，阴虚表现很明显，可用了养阴药就是无效。是辨证不得其法呢，还是因为没有辨病？”
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下一次疑难病门诊，小张带来一个女病人，五十上下，形容憔悴，双眉紧锁，目光无神。主诉：失眠，多惊怖之梦，心悸，头晕欲裹，神疲乏力，常卧床不起，巳经三、四个月。起则头晕，平卧床上，自觉如处流水之中。大便干结难解，肛裂出血，咽千口燥。大家一听，就感到是一个阴血亏损、心神不安的证候。再看舌象，质红、苔光而干，阴虚就更为明显了。
钟老问小张：“用过什么方？”小张回答：“用过百合地黄汤、增液汤、天王补心丹合方，已服20 余剂。钟老，你看问题在哪里？”钟老没有回答，顾自伸手按脉，一边自言自语：“阴虚似无疑问，三方合用，何以无效？”经过反复寻按，脉得弦细，重按无力，但至数多变，安则静一息四至许，动则一息六至以上。此时小张走到钟老身边，轻声耳语：“她有梦交。”钟老心领神会，频频点头，默默背诵《金匮》 原文：“脉得诸芤动微紧，男子失情，女子梦交，桂枝龙骨牡蜘汤主之。”随即叫小张也来按脉，说：“这个脉象与《金匮》 所说的基本符合：重按无力，与芤脉的性质相似；至数较快而无定，可以归入动脉一类；弦脉相当于微紧。”沉思片刻，钟老果断地说：“我看这个病可以按虚劳病、梦交证用桂枝龙骨牡蜘汤主治，并且与养阴药合用。陆老以为如何？”小张听了暗自惊奇：这样明显的阴虚证，还可以用辛温的桂枝？不料陆老却迅速地表示：“既辨病又辨证，很全面，桂枝与养阴药同用，估计不会有副作用。”小张迟疑地抄下了钟老的处方：
桂枝12克白芍18克炙甘草6克生龙骨30克生牡蛎30克生地18克 百合12克丹参12克元参12克麦冬10克桔梗4.5克石斛10克硃茯苓12克麻子仁12克(研)7 剂。
两周以后复诊，患者梦交消失，精神好转，已能料理家务。可是小张还有些想不通：“这样明显的阴虚，为什么用了那么多养阴药无效，而加进了辛温的桂枝就有效？”“这个问题提得好。”钟老很高兴，感到后生确实可畏又可爱。“就我所知，作两点解释：一是虚劳这个病，发展慢，病根深。全身阴阳气血不但不足，而且多见气血不和，阴阳失调。治疗时既不能过用滋阴柔腻药，也不宜过用温阳辛燥药，使阴阳气血更加逆乱。应该用调整的方法，勿使过偏。尤在径在《金匾要略心典》 中说‘以甘酸辛药，和合成剂，调之使和，则阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和。’现在养阴药中加桂枝，正是使‘阴就于阳夕的调理方法。二是作为人体正气，阴阳是互根的，阳损可以及阴，阴损也可以及阳。虚劳病梦交证的本质以阳虚为本，阳虚是久病伤阴所致，是标；在阴药中加进桂枝，使阴得阳升，而泉源不竭，更加强了阴血濡养心神的作用。”小张的问题解决了，杨医生却在暗思：这是一个功能性的疾病，治疗比较容易．如果是器质性的病变，不知疗效如何？这天正好外院转来一个病人，是位六十多岁的农村妇女，头顶长了核桃大小的一个肿瘤。要知疗效如何，且听下回分解。

 

[八月惊雷]

第十二回外病求内在之根源中医用X线以辨证

东方医院疑难病门诊今天来了个肿瘤病人。这是一位农．村老年妇女，由她女儿陪着，虽然脸上有许多深陷的皱纹，但并无明显病容。小张马上热情地上前问长问短。原来她们来自江南农村，患者年已六十，两个月来不知不觉地头上长出一个疙瘩，局部只有轻微酸痛，但时常头晕头痛，头中鸣响，当地医生说不出是什么病，吃了不少药，都没有什么效果。小张仔细地给她检查，见头颅左侧长一肿块，直径约5厘米，高约2厘米，边界清楚，按之质硬，无明显压痛，推之不移，不冷不热。小张根据教科书上辨阴证阳证的理论暗自分析，感到这个病既不象色白漫肿的阴证，又不象焮红肿痛的阳证，也很难说是半阴半阳证。再辨肿疡病邪，没有肉腐脓腥的热象，也没有青紫暗黑的寒象，不象半软半硬的痰肿，也不象水泡糜烂的湿肿，更不是时肿时消的气肿。这究竟是什么病呢？
这时钟老和应医生正好到病房会诊去了，小张没有人可以请教，就去找外科张主任和夏医生。夏医生看过病人，说：“这不是痈疽，是瘤。”
怪不得用不上痈疽的一套辨证方法，小张这才大悟。瘤的特点是初为小核，渐渐长大，不痛不痒，人所不觉。按瘤的辨证方法，主要可分筋瘤、血瘤、肉瘤、气瘤、骨瘤五种。这五种瘤，都不可轻用刀针，只有一种脂瘤，相当于皮脂囊肿的可以手术。夏医生接着说：“这个病人近似于骨瘤，只能用药物逐渐消磨。请钟老来处方吧！”张主任看过病人也说，西医目前难以作出诊断，需要查个血常规、嗜酸细胞计数和作头颅X 线摄片。于是小张带领着病人去化验、摄片。
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化验结果，血常规及嗜酸细胞计数均在正常范围。当小张提着湿淋淋的X 光片回到疑难病门诊的时候，钟老、应医生和陆老先生都从病房回来了，小张向他们汇报了情况，随即大家一起对病人进行分析。
陆老先生看过病人的肿块以后说：“我同意骨瘤的辨证。因为筋瘤应该出现青筋盘曲，状若蚯蚓；血瘤质地颇软，可见红丝缠绕；气瘤时消时长，柔软如绵；肉瘤皮色如常，终年不变，都与本病不符。骨瘤坚硬如石，疙瘩高起，推之不移，坚贴于骨，与本病完全符合。患者全身情况尚好，可用消法，是否考虑用活血化癖、虫类搜剔。”
应医生看了血液化验报告，又仔细看了X光片，沉思良久，询问病人身体上其他部位是否还有这样的疙瘩。病人回答说没有发现。应医生不厌其烦地检查了病人的四肢、胸廓等处，均未发则中块，这才明确而肯定地说：“钟老，这是一个比较少见的病，是嗜酸细胞肉芽肿。这个病好发于儿童及青少年，60岁老人患此病是罕见的。小张，你来看X光片。”小张还从未听到过“嗜酸细胞肉芽肿”这个病名，感到十分新奇，赶紧过来，陆老先生和钟老也一起凑过来看X光片。“你们看，顶骨骨髓腔出现一个2公分大小的溶骨性缺损，骨皮质受侵蚀，边缘不规则，象虫咬一样。”应医生讲得明白，大家看得清楚。“这是一个典型的X线表现。我们只要根据这个病人的肿块，再加上这个X线摄片，就能作出临床诊断了。患者血液嗜酸细胞大多不高，没有多大诊断价值。如要确诊，除非做活组织检查，我看没有必要。”“既然西医有明确的诊断，就用西医方法治疗吧。中医治疗骨瘤也没有很好的方法，我自己更少经验。病人来自农村，总希望能快一些解决问题。”钟老从不自傲，谦逊地同应医生商量。“西医对这个病，有三种疗法：1 外科手术，疗效是好的，但不容易愈合，可能要一、两年。颅骨长期有伤口，这在农村不太安全；2放射疗法，但病变在头顶部，不容易进行；3化学疗法，副作用较大，目前尚无此必要。依我看，还是用中药安全可靠。”应医生对中医中药满怀信心，但看到钟老沉吟不语，就进一步催促说：“中医治疗方法多，灵活性大，钟老你就勉为其难吧！"
“中医外科有一句名言，叫做‘内之证或不及其外，外之证则必根于其内’。骨瘤这种慢性病，决非简单的外因所致，我们得来个内、外科合诊，不仅对肿瘤局部进行辨证，并且详细地看看这个病人的全身情况。”钟老一边说，一边对病人仔细诊察。耳、鼻、眼等处均未看到异常，但发现龋齿很多，有的只残留齿根，有的已经脱落动摇。舌苔薄白，舌质嫩红，脉弘沉牢。钟老沉思良久，忽有所得，兴奋地说：“陆老，X光片提示骨质损坏，这一点能不能作为中医辨证的根据？”陆老愕然，还来不及答复，钟老接着又说：“中医用肉眼观察，只能看到一个坚硬的肿块，认为是“瘤者留也”要用消法治疗。但从X光片来看，却是骨质腐蚀，是否可以认为是肾虚髓消？据此改用补肾方法来治疗，陆老以为如何？” “这个病人，从中医看来，看不出有肾虚的表现，龋齿一般也不属肾虚，而是湿热。现在钟老别出心裁，将西医的诊断方法用于中医辨证，这我完全同意。可是，此病外观坚硬如石，坚者应削之，而骨髓却腐蚀空虚，虚者应补之，在治疗上如能消补同用，是否更为全面？”钟老频频点头，处方如下：
骨碎补18克杜仲12克川断肉12克桑寄生15克生牡蛎30克元参12克连翘12克天花粉18克当归10克川芎10克夏枯草12克白芍15克
上方连续服用一个月，见效出人意料地快。来复诊时头部肿块已消失，X线复查，骨质缺抓也已愈合(见照片)。
但内科见证尚未消失，肝旺颇为明显，仍有头晕，头中鸣响，且有心悸、恶心、项强。舌脉如前。钟老认为未可忽视，宜加重药力，乘胜前进。应医生也同意钟老的观点，认为要继续积极治疗。否则嗜酸细胞肉芽肿有可能转化为多发性的，治疗就麻烦了。钟老处方如下：
骨碎补30克天花粉30克生牡蛎30克生石决30克粉葛根18克黄芩15克防己10克元参12克连翘12克夏枯草12克当归10克川芎10克炒白芍15克桑寄生15克川断肉12克杜仲12克
小张一边抄方，一边沉思：教科书上只是一些最基本的内容，背得再熟也只能处理一些常见病。对付疑难疾病，可要有真功夫。一方面要有丰富的医学知识，另方面还要善于融汇贯通，举一反三。比如这病，明明属于外科，却要联系到内科辨证，又将骨质缺损的X线诊断作为中医肾虚辨证的根据。可是这些联系毫无规律可循，真叫人难学啊！
钟老好象猜透了小张的心思，慢条斯理地说：“这个病人的治疗经过，使我们更加认识到人体是一个整体，内与外，可分而不可离。内科要辨外在的证候，外科宜求内在之根源，中医与西医也可以相互印证，相互为用。”小张听了这番话，似有所悟，默默自语：一个整体，相互为用，这大概就是可循的规律吧！
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钟老等四人总结病例正深有心得的时候，突然杨医生带了一个病人来到疑难病门诊，一进门就说：" ‘满园春色关不住，一枝红杏出墙来。’钟老的经验我们在门口都偷听到了。把西医检查的结果作为中医辨证的根据，这可以说是中西医结合的一种好形式。现在又有一个疑难病人要请钟老会诊。”杨医生把病人介绍给钟老，并且简单介绍了病史：患者姓梁，另性，四十多岁，外省公安干部。腹痛两月余，起因不明。西医检查只有一个特点，即嗜酸细胞明显增高，最高达4,394/立方毫米。外院诊断不明，治疗无效，因此，前来会诊。患者从手提包中拿出厚厚一叠病史及外院转诊记录。钟老接过病史，想到第一个嗜酸细胞病尚未完全了结(作者附告：这个嗜酸细胞肉芽肿病人，后经半年观察，没有复发，得到完全治愈)，第二个嗜酸细胞病接着又来，真是无独有偶。
应医生接过病史摘要等资料仔细阅读。发现病人在外院住院的33天中，几乎全身各系统都检查到了。其中消化系统查得特别详细，做了全消化道钡餐检查，上面做了胃镜，下面做了乙状结肠镜，还做了胆囊造影，十二指肠引流，结果只发现小肠功能紊乱和有浅表性胃炎。大便五次未找到虫卵，服用驱虫药，也未见虫体。其他如心电图、肝功能、肾图、肾孟静脉造影等均未发现异常。此外，尿淀粉酶8 单位，尿紫质(一), … … 还有许许多多检查项目举不胜举。治疗用过抗生素、输液、解痉药、理疗、穴位封闭等等，均未见效，就是没有用过中药。他们的结论是“诊断不明，治疗无效”八个字。
应医生对病人仔细做了体格检查，没有发现任何阳性体征。经再三考虑，终于开口说：“腹痛一症原因复杂，确实难以诊断，从目前情况来看，腹内脏器的炎症、穿孔、梗阻等急腹症可以排除。由于嗜酸细胞明显增高，腹型过敏性紫瘫还可以考虑，可是患者没有紫癜，没有关节痛，没有腹泻，没有便血、血尿，不符之处也不少。至于神经官能性腹痛，更不能轻易下此诊断，因为患者没有精神紧张的表现，疼痛部位也比较固定，且不能解释嗜酸细胞增高。看来只能用中医的辨证施治了。”
钟老经详细询问，了解到患者腹痛无明显起因，经常隐痛，时时加剧，痛在脐周围，发作多在下午或晚上，且伴有脐旁悸动的肠鸣，与倩绪、饮食、体位转动无关，无恶心、呕吐、腹泻，食欲如常。观察体态、神情无异常。舌正、苔薄、脉弦。
要知钟老如何辨证施治，且听下回分解。

 

[八月惊雷]

第十三回治腹痛用甘缓辛散论眩晕主痰火风虚

东方医院门诊部来了一个腹痛病人，在外院住院一个多月，结论是“诊断不明，治疗无效”。应医生对这个病人看过之后，也认为难以确诊。钟老用望、闻、问、切四诊的方法对病人进行了诊察，大家都期待着钟老，希望他能对这个复杂的病人作出一番仔细的分析，可是钟老看毕之后，却轻描淡写地说：“这个病人用中医辨证并不复杂，是肝气犯脾，中焦气滞，也就是木克土。”大家一听，感到出乎意料之外。小张尤感惊奇，不禁叫出声来：“啊！为什么西医感到十分复杂，而中医却认为比较简单呢？”钟老对大家的神情和小张的发问，始而也觉意外，继而似有所悟，沉思片刻，从容不迫地说：“这可能是由于中西医的理论体系不同吧！西医要分析腹痛的病因，确诊是什么疾病，所以感到复杂困难，而中医辨证只是分析腹痛的性质，以及所在的脏腑，这就比较容易。”接着钟老对腹痛进行了简要的辨析：“中医认为痛的基本病机是气机不通，“不通则痛”《 素问? 举痛论》 说“百病生于气也”, 即是这个意思。而气机不通的原因不外三种，一是气虚，气的推动作用减退，因而气机不通，如小建中汤证的腹痛；二是有实邪阻滞，造成气机不通，如小建中汤证的腹痛；三是气机本身的病变，其原因比较复杂，往往不易查明，或为情绪变动，或为脏腑之间的不协调，或为生活环境变化，寒温不适。现在这个病人，没有明显的虚象，也没有实邪阻滞，所以属于气? 机本身的病变。中医认为，气机本身的病变离不开肝，因为肝是调节气机的主要脏器，这就叫做‘肝主疏泄’。这个病人的腹痛发作无定时，伴有悸动，脉见弦象，证实与肝有关，因为肝属风木，其性易动。再看这个病人痛在脐周围，伴有肠鸣，说明病变部位在中焦脾胃，可是没有恶心、呕吐、腹泻等症，食欲如常，这表明脾胃本身无明显病变。所以我的辨证结论是“肝气犯脾，中焦气滞”你们以为如何？”钟老环顾大家，见惊奇的神情已经消失，就又接下去缓慢地说：“辨证是解决了，但这个病人非虚非实，不寒不热，如何用药，尚难决定，请大家一起出出主意。”应医生接着说：“我同意钟老的辨证，并建议用芍药甘草汤治疗。”“芍药甘草汤柔肝缓急，和中止痛，颇为确当，可以作为基本方，但只有两味药似乎太简单了。”钟老表示同意，但又略感不足。杨医生听后说：“我建议加肉桂、紫贝齿。”“加得好，肉桂味辛，可以疏泄肝气，又能平冲降逆，对悸动有效；贝齿重镇，可以平肝。这样四味药，能柔肝、缓肝、泄肝、平肝，是比较全面了。是否还要适当应用脾胃药？”钟老一方面清清楚楚地分析了药物的功能，一方面又提出了新的要求。“是否用四君子汤建脾？”小张提出了自己的看法。“四君子汤虽不能算禁忌，但是党参益气，适用于虚证，白术有滞气的缺点。”钟老表示不同意。大家进入了沉思。“我常用苏梗、藿梗两味药治疗过敏性的腹痛，有一定效果，对此证是否适当，请钟老裁定。”陆老医生说出了自己的经验。钟老听了之后，频频点首。“这不仅是陆老的宝贵经验，过去医家对这两味药也很推崇。如近人张寿颐曾说，藿香芳香而不嫌其猛烈，温熙而不偏于燥热，助脾胃正气，性极和平(《本草正义》)。明代朱纯宇认为，紫苏可以散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下结气，化痰气，是治气之神药(《本草汇言》)。李时珍也曾指出，紫苏配藿香、乌药能温中止痛，这两味药用得非常得力。”最后由钟老决定，就开了这六味药：
白芍30克甘草10克肉桂3克紫贝齿12克苏梗10 克藿梗12克4 剂
………………………………………
4天后复诊，脐旁悸动消失，腹痛逐渐缓解。但昨日起又有轻度胀痛，肠鸣依然，且有耳鸣。钟老认为，证情虽有改善，但侵犯脾胃的肝气尚未完全控制，乃于上方加吴萸2克以加强疏肝，加浮小麦30克、红枣10枚以加强缓肝。服10剂之后，腹痛完全消失，精神好转。继续服药，观察一周，仍无复发，一般看来病已痊愈。可是复查血象：白细胞6,800/立方毫米，中性71% ，淋巴22% ，酸性7% ，嗜酸细胞计数440/立方毫米。其中嗜酸细胞计数比治疗前的4 , 394/立方毫米虽然已经明显下降，但仍略高于正常(300/立方毫米)。怎样才能使之正常呢？大家认为不妨继续服用原方，以观察其变化。于是再服前方16剂，20天后复诊，证情消失，脉缓，舌正，苔薄白，嗜酸细胞计数85/立方毫米，病已痊愈。
这时，好学善问的小张向应医生提出一个问题：“这个中药方之所以能治疗腹痛，我可以从中医理论得到解释，可是，为什么又能降低嗜酸细胞呢？”应医生迟疑半响，才说：“这个问题目前还讲不清楚。通过对这个病例的观察，我有两个假想：一是从现代医学诊断来看，这个病人可能是过敏性的腹痛，致敏的组织细胞会释放组织胺和嗜酸细胞趋向性过敏因子(E .C .F 一A ) , 使周围血中的嗜酸细胞增高。中药治好了这个过敏性疾病，所以嗜酸细胞就趋于正常。我们用的这张中药方里，至少有四味药可能有抗讨敏的作用：芍药能对抗组织胺，已经实验证明；甘草有抗过敏作用，已无疑问，其机理也可能是对抗组织胺，尚未证实而已；此外，紫苏能治食蟹中毒，藿香能治山岚瘴疟，遍身浮肿，从这些功效来看，这两味药也可能有抗过敏的作用。二是中医理论认为酸与肝有特殊联系，嗜酸细胞的‘酸’, 与中医的‘肝’是否也有联系？这个问题目前缺乏实验依据，还很难说。”
………………………………………
患者病愈离沪，杨医生到医院门口送别，互道珍重。待回到门诊部，看到有四个病人在候诊室扯谈。一个是老年妇女，形容消瘦，精神憔悴，坐在椅子上，躯体前倾，双手支膝，略有惊恐表情。只听她紧张地说：“ 10天前跌了一跤，当时没有什么，哪知隔了三天发作啦！头不能随便摇动，一动就头晕眼花，天旋地转，恶心呕吐，耳朵响，肚子泻。奇怪的是左右摆动还可以，前后俯仰就不得了。躺在床上只能侧睡，不能仰卧。”这位病人，一面唉声叹气地诉说病苦，一面向坐在旁边的一位胖胖的妇女招呼：“妹子啊！看你胖胖的，脸色也不差，生的是什么病啊？我这个老太婆年轻时就受苦，年老了又多病，瘦得剩一把骨头了。”那位胖胖的妇女看来有些急躁，说：“那里话来，胖的不如瘦的好，我的毛病和你差不多，也是头晕耳鸣，心里闷热，头脑鸣响，手指发麻，走路摇摇晃晃。有高血压已经好多年了，大家说我要中风！”“大嫂，不要怕，你的病情不重。”坐在对面的一位男同志关心地安慰病友，“高血压并不怎么可伯，我有高血压已经20多年了。头晕、头痛、头胀、眼睛红胀痛，手足不但发麻，而且抖动，面浮、脚肿，走路、拿东西都不方便，医生说这是中风先兆。检查的结果也不好，心电图显示我左心室肥大，还可能有冠心；眼底检查又说是动脉硬化。吃了药片能使血压降低一些，但人很不舒服，所以来看中医。”杨医生听得入神，忽然发现旁边还有一个女病人，面色萎黄，一言不发，只有几声咳嗽，显得精神十分疲倦。杨医生忍不住主动问她：“大嫂，你是来看门诊的吧？”“是啊！我的病和他们差不多，也是头晕。”她带着鼻音回答。“可是我没有劲说话，头晕眼花，头里象空的一样，夜里睡不好，做乱梦，白天一点精神没有。大便秘结，嘴里发燥，但不想喝水，反而暖气、吐清水，这两天咳嗽、鼻塞，大概是感冒了。”
正说着，护士来叫号了，杨医生也随着走进诊室，坐下后，轻轻地对应医生说：“真巧，四个眩晕病人碰在一起了，可是学习中医辨证的好机会。”
第一个女病人姓余，55 岁，是钟老的老病人，有脾虚久泻，用补中益气汤加味能够控制。钟老问过病史，按脉沉细，肢欠温，舌正红，苔薄净。认为系中阳不足，水饮停留，外伤后引动水饮上犯清空。按《金匮要略》“其人若眩冒，泽泻汤主之”的方法，处方如下：
泽泻24克白术12克桂枝10克猪、茯苓(各)10克姜半夏10克生牡蛎18克炮姜炭3克地榆炭12克5剂
第二个病人姓徐，50 岁。测血压为170/110 毫米汞柱，脉沉弦有力，舌色紫黯，苔黄腻满布，钟老认为是肝火上炎，用龙胆泻肝汤出入，处方如下：
龙胆草3 克黄芩9克车前子12克(包)石决明18克生牡蛎30克(先)白芍9克丹皮9克白茯苓9克苦丁茶9克双钩藤12克(后入)丹参12克桑寄生24克指迷茯苓丸15克(包)7 剂
第三个病人姓陶，55 岁。血压200/120毫米永柱，脉沉细弦劲，舌偏红，胖大有齿印，苔薄腻微黄。钟老详细询问病情，得悉其大便干结，二、三日一行，而夜尿3-4次，且有胸痞、心悸等证。检查下肢见轻度可凹性水肿。钟老认为：此病根本虽属肾虚，但本虚标实，病情比较复杂，目前肝阳上亢，阳动化风是主要病机。急则治标，以潜阳熄风为主，再加滋阴、养血、利水、降火等药，复合如下方：
生地15克麦冬10克元参12克决明子16克石决明30克汉防己12克龙胆草3克黄芩18克白芍18克当归10克川芎10克生牡蛎30克(先)泽泻12克猪、茯苓(各)10克全瓜蒌20克羚羊角粉0.3克(吞服)7剂
第四个病人姓周，47岁。诊脉弦细，舌正红，苔薄而澡，钟老按血虚眩晕兼外感燥邪论治。处方如下：
桑叶10克生地12克当归10克苏子10克杏仁10克麻子仁12克柏子仁10克紫菀18克款冬花10克蒸百部12克瓜蒌仁12克鲜石斛15克7剂
处方刚结束，陆老医生就高兴地说：“今天正巧，四个眩晕病人同时来门诊，正好是痰、火、风、虚四种证情。这就是眩晕辨证的大纲。”钟老接着深有体会地说：“眩晕是一个常见症状，可见于许多病证中，变化很多，临床辨证一定要知常达变。”
要知钟老对眩晕如何知常达变地进行辨证，又提出哪些变法，且听下回分解。

 

[八月惊雷]

第十四回知常达变辨证严密酌古论今施治精详

一周之后，四个眩晕病人都来复诊了。一看他们的面色就知道病情均有所好转：苦恼的表情没有了，面红目赤减退了，萎黄的也略显精神。形容消瘦的姓余妇女说：“头晕已有好转，但未消失，仍不能仰卧，后项不能受压，一受压就天旋地转。四肢已温，大便仍溏。”诊其脉，不沉而弦细，舌偏红，苔薄净。钟老于原方加用丹皮10克、赤芍12克、牡蛎加至30克，嘱再服一周，第二个女病人疗效最好，头晕、胸闷、指麻明显好转，舌苔由黄腻满布化为薄白腻，但舌色仍然紫暗，血压由170/110毫米汞柱降至144/100毫米汞柱。钟老在原方中去指迷茯苓丸、车前、白芍，加桃仁10克、赤芍10克、草决明12克，并加重黄芩至12克。第三个面红目赤的男同志，血压由200/120毫米汞柱降到190/100毫米汞柱，头痛、头晕、头胀略减，苔黄转白，大便日行，舌偏红转为正常。钟老嘱原方去羚羊角，续服一周。第四个面色萎黄的妇女，病情大有好转，一周内大便畅行两次，精神转佳，头晕减轻，暖气、吐清水已消失，只是仍夜眠多梦，咳嗽口干而已。钟老嘱原方加枣仁粉3 克，续服一周。
四个病人都有效果，杨医生不由得兴趣盎然，做了详细记录，处方一结束就要求钟老介绍经验。钟老颇有感触地说：“不少人认为中医是经验医，这个看法只对了一半。中医不仅有宝贵的经验，还有丰富的理论，我们是在中医理论的指导下进行辨证施治的。”“第一个病人辨证为痰眩。痰眩的特点是视物旋转或感自身旋转。痰眩多变化，易复发。《金遗要略》 痰饮篇中讲到眩晕而有方药的共四条：‘心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。’‘心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。’‘假令瘦人脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。’‘卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。’对痰眩来说，这四个方基本上都可应用。由于这个病人形体消瘦，眩晕严重，所以主要选用了五苓散与泽泻汤两方。现患者眩晕虽然还没有完全得到控制，但阳气已经得到宣通，阳气一宣通，痰饮就容易化了。本病由外伤引起，并且舌质偏红，所以加用丹皮、赤芍以凉血活血。”小张听得津津有味。回想过去学习《金匮要略》时，总觉得枯燥无味，现在与临床实际联系起来理解，才感到回味无穷。于是恳切地说：“钟老，再说第二个病人吧！”“等一等，是否先请杨医生讲一讲现代医学对这种眩晕的看法。”平时很少说话的陆老医生今天对眩晕辨证特别感兴趣，竟然插起话来。“眩晕是临床各科的共通症状之一，近世对眩晕有不少研究。这个病人是
旋转性眩晕，也叫做真性眩晕。由于头部处于一定位置眩晕就发作，因此又称为头位性眩晕。这种眩晕好发于颅脑外伤之后、迷路疾患、小脑病变以及颈椎综合征等疾病。这个病人很可能是因头部外伤而导致迷路水肿，由此推测，迷路水肿可能属于中医痰饮的一部分。”杨医生简要地作了说明后，谦逊地说：“还是请钟老继续讲吧。”
“第二个病人，辨证为火眩，是肝火上炎，其辨证要点为头晕且痛，脉弦有力，舌苔黄腻，院中烦热，头脑鸣响等。中医认为火性主动、主升，可以导致眩晕。我对她用了多种清肝泻火的药物，如龙胆、黄芩、丹皮、苦丁茶等，适当配合化痰平肝，想不到有这样好的降压效果。今见患者腻苔已化，而舌质依然紫暗，因此，在原方中增加活血药，减少化痰药，争取进一步巩固疗效。第三个病人跟第二个病人，有一个明显的共同点，即病变都主要在肝。但前者为肝火，主要为实证；后者为风阳上扰，为本虚标实，肾虚肝旺。这是两者的不同之处。我对后者采取治标为主，标本兼顾的原则，以羚羊、石决、龙胆、黄芩熄风清肝为主，同时配合滋养阴血药。这个病人从目前看，虽然取得了较好的疗效，但病根较深，风阳哲熄而肾虚难复，今后难免反复。”钟老说到这里，转向应医生问道；“这两个都是高血压病人，中医对此有不同的辨证，不知现代医学有何看法？”“从西医看来也是有区别的。前一个病人属一期高血压，心、脑、肾等器官尚未见有明显症状；后一个病人属二期高血压，心脏已有器质性损伤，再从夜尿增多、下肢水肿来看，肾脏功能也已受到影响。”应医生讲到这里，也提出一个问题请教钟老：“近年来西医广泛应用利尿药治疗高血压病，如复方降压片中就含有双氢克尿塞，其作用机理相当复杂，主要是引起负性盐和水的平衡以及血浆容量的改变，因此，对肾功能不全病人要慎用。现在这两个病人的中医处方中都有利尿药，这从中医理论上应该怎样认识？”应医生的这个问题，使大家感到突尤，顿时四座无声。“这两个病人之所以用利尿药，一是对症，因为患者有水肿。二是通过利尿以引火下行，使火有出路。这个方法在中医方剂中使用广泛，如龙胆泻肝汤和导赤散等方中都有利水药。三是与补药配伍，如六味地黄丸中有茯苓、泽泻。这对肾虚严重的病人也要慎用。上述用药经验，中西医之间不谋而合，由此可见中西医结合有广阔前途。”经钟老这么一说，从理论到实践都通了，大家感到豁然开朗，脸上露出会心的微笑。第四个病人的理法方药，简单明了，没有多讨论。
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四个病人第三次来门诊的时候，第一个病人眩晕消失，腹泻控制，但觉神疲乏力，头胀，偶有头痛。改用调气血，和脾胃，予八珍汤去地黄、甘草，加黄芪、泽泻、半夏、生姜，以善其后，第二个病人血压降至140/84毫米汞柱，自觉舒适，头目清楚，只略觉脱中烦热，苔腻化薄，脉仍沉弦，于前方加首乌、草决明，去丹参，继续调理。以后随访四个月，血压未超过160/ 90毫米汞柱。第三个病人，血压降至150/100毫米汞柱，头晕好转，余症如前，脉弦缓，舌正苔薄腻。前方加生黄芪，去瓜萎，继续调治。以后随访半一年，多次反复，反复时需加用羚羊角。第四个病人，证候已经消失，停药观察。这四个病人的治疗暂时告一段落。经病人相互介绍，今天的门诊病人中又有六个是来治疗眩晕。小张不由脱口而出：“真是巧，今天差不多变成眩晕专科门诊了。”这六个病人，第一个姓黄，男性，今年45 岁，但见面容虚浮，面色淡暗，十分憔悴，好似五十开外的人了。主诉：原患“甲亢”，去年手术。术后经常头晕，神疲乏力，不能看书，形寒怯冷，腰酸腹胀，纳少口苦，大便干结，日一行，经西医检查为“甲减”。目前每天服甲状腺素，症情有增无减。按脉细软，舌淡胖而暗，苔薄黄而滑。钟老辨证为肾阳虚衰，用金匮肾气丸加减：
生、熟地(各)15克淮山药15克白术10克黄芪24克丹皮6克葛根10克五味子8克枸杞子10克熟附块8克肉桂4.5克7剂
第二个病人是个妇女，姓郑，近50 岁，形体丰肤，而色淡白。主诉：头晕头痛，胸闷，有时胸痛(心电图示ST段变化，心脏供血不足；血压偏高，140-150/90,100毫米汞柱)，不咳痰多，夜眠欠安，口苦纳少。诊脉濡缓，舌胖苔白腻满布。钟老诊为湿热弥漫，胸阳失展，用三仁汤加减：
杏仁9克蔻仁3克米仁15克川贝母4.5克川朴6克姜半夏9克 白通草3克硃茯苓12克广玉金9克炒枳壳9克夜交藤30克7剂
第三个病人是个中年妇女，姓朱，面色萎黄，形容消瘦，情绪不安。主诉：头晕神疲乏力，心悸心慌，口干口苦，夜眠易醒，月经将临则症情加剧，如此反复已经数月。脉细带滑，舌尖红，苔薄白，曾用十全大补，症情未见好转。钟老诊为肝郁化热，用丹桅逍遥散加减：
丹皮8克焦山栀10 克当归10克银柴胡6克白芍12克白术6克茯苓10克炒薄荷3克党参10克青、陈皮(各)6克大生地12克7剂
第四个病人也是个中年妇女，形瘦神疲，面色淡黄。主诉：头晕颇剧，耳鸣，心悸，目不欲张，腰酸尿频，畏寒怯冷，饭后一、两小时即肮胀胃痛，偶有吐酸，略有口苦(G.I示胃窦炎、胃下垂)。脉弦细，舌质紫暗，苔薄白而润。面目、下肢轻度浮肿。钟老按中焦虚寒论治，用吴茱黄汤扩充,
炒党参12克吴茱萸4.5克高良姜6克白芍18克炙甘草6克丹参10克红花6克毕澄茄10克姜半夏10克小川连3克陈皮8克茯苓10克7剂
第五个病人，女性，46岁，色自形丰，面肢虚浮。主诉：头晕眼花，神疲乏力，反复发作十余年，此次发作约半个月。血压100/60毫米汞柱，脉沉细无力，舌淡胖，苔薄白。钟老用益气升阳法：
蔓荆子10克炙升麻4.5克葛根10克党参12克生黄芪18克赤、白芍(各)1O克炙甘草4.5克泽泻10克姜半夏10克茯苓10克7剂
第六个病人是个男性青年，面色黛黑，形体消瘦。主诉：十年来四次上消化道出血，最近一次出血．量多，出院仅四天。目前头晕神疲乏力，纳少口苦，便塘，胃院隐痛，夜眠多梦。脉弦细带数，96次/分，舌质暗红多紫斑，苔薄净。钟老用归芍六君汤加味：
党参10克茯苓12克白术6克炙甘草6克当归10克白芍18克香椽8克丹皮6克川连2克炒谷、麦芽(各)1O克砂仁3克(后下)炒枣仁粉3克(吞)7剂
小张抄完方感到有许多问题：都是眩晕，为什么临床表现差别那么大，治疗方法又各不相同？要知钟老如何分析解答，且听下回分解。

 

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第十五回论肝肾知眩晕之本辨虚实明劳损之变

来复诊的时候，六个眩晕病人都取得了不同程度的疗效。两个胃痛病人效果最好，头晕轻微，胃痛缓解(又经一个多月调治，症状基本消失，此乃后话)；肝郁病人诸症均缓，改用八珍汤调理(下次月经已无明显不适，也是后话); 低血压病人头晕减轻，血压由100/60升至114/74毫米汞柱；冠心病人腻苔化，睡眠安，头晕、胸闷、胸痛有改善(以后复查心电图亦有好转); 甲减病人大便通，纳增，症状亦有改善。
前后治疗了十个眩晕病人。在病案讨论时，善于思考的小张提出了一连串问题：都是眩晕，为什么临床表现差别那么大？治疗方法各自不同？这些想法，不仅小张有，其他同志也有，大家都等待钟老来分析解答。钟老拿起茶杯，呷一口茶，慢条斯理地说：“关于眩晕辨证，陆老已经说过，风火痰虚是纲，纲下面还有目，目要比纲细一点，也复杂一点，纲目之间又有兼夹，那就更加复杂了。风眩属于肝。《内经》病机十九条的第一条就是‘诸风掉眩皆属于肝。’但右阴虚阳动化风与血虚生风的区别。火眩主要是肝火，基本上属于实证，病程较长的可以向虚证转化，即肝火下吸肾阴，阴虚阳亢风动。风与火之间往往有兼夹。我感到风与火多数见于高血压病人，应医生你看对不对？”“我有同感，”应医生明确地回答。“早期高血压大多表现为肝火，病程较长的大多表现为肝阳，后期高血压，影响到脑，或见痰湿，或见阳动化风，如果心、肾功能受影响则情况比较复杂，或为阴阳两虚，或兼水气，或兼疲血，目前没有统计分析，只是肤浅的印象而已。”停顿片刻，钟老继续分析：“虚眩有阴阳气血之分，已为人所共知，不再细加分析了。痰眩最为复杂，有痰饮、痰火、风痰、湿痰之分，还有在肾、在脾以及上扰清空之别。泽泻汤、五苓散、温胆汤、半夏天麻白术汤、肾气丸、苓桂术甘汤以及二陈、三仁、涤痰、导痰诸方均可采用。不能对号入座，全在临证活用。古代中医对眩晕辨证，曾经深入探索。如刘河间之论风火，朱丹溪之论痰眩，张景岳之论虚眩，均有独到之处。我们对各家学说不应该扬此抑彼，不要学徐灵胎老是批评别人，应该学习张仲景博采众方。我看西医对眩晕的研究也很深入，请杨医生谈谈。”杨医生就接着话音侃侃而谈：“西医认为眩晕的发生都与前庭系有关，或为前庭系本身的疾病，或为其他疾病的影响，而以后者为多。中医说‘诸风掉眩皆属于肝’，如果西医也来一条眩晕病机的话，那就是‘诸病眩晕，皆属前庭’我们这十个病人里面，第一个病人可能是半规管的病变，属于前庭系本身的疾病，其他都是前庭系之外的病变。两个胃病，称为胃性眩晕，是由于植物神经功能失调，影响到供应前庭系的血管发生舒缩障碍。经前期紧张症病人和血虚病人的眩晕，也与植物神经功能失调有关。至于冠心病人、甲减病人和低血压病人之所以发生眩晕，可能是由于心输出量减少，前庭缺氧所引起。高血压病人的眩晕大多是植物神经功能失调所致。其严重者与颅内压增高有关。”说到这里，陆老医生插话：“杨医生对眩晕的叙述有分析、有综合，谁说西医机械，我看大有辩证法思想哩！”接着钟老又介绍了用药经验：痰饮上扰者，以泽泻效果最佳，用量要大，至少18克。风痰上扰，首推天麻，但药源紧张，退而求其次则为菊花、钩藤；水气泛滥可用黄茂、防己。用药不必拘泥经方、时方、杂病方，可以随宜选用。
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讨论结束，门诊开始，第一个病人是三十多岁的女性，面色通红，脸如满月。小张仔细端详才把她认出来，不禁惊异地说：“小刘，你怎么胖起来了？” “这是激素反应。”应医生一眼就看出这是病理现象。关心地问：“小刘，你有两年多没来看病了，现在好吗？”小刘一边坐下，一边叹息：“一言难尽啊！三年前，在这里看了十个月门诊，一直吃钟老的药。情况比较好，就去外地工作。上了两年班，还算稳定，想不到三个月前，鼻子大量出血。当地无法止血，特来x又医院抢救。过去每当夏天，鼻子经常出血，但从没有这样厉害。止血以后两次抽骨髓检查，医生说我的血小板是被脾脏消耗掉了，如果开刀切除脾脏，有根治的希望。两个月之前开了刀，输了不少新鲜血，又用了激素。手术后十天血小板升到152,000/立方毫米，这是六年来从未有过的高峰。我真高兴，想从此可以把“长病号”的帽子摘去了。”说到这里小刘又是一声叹息：“真想不到啊！从这天起血小板就直线下降，开始医生还瞒着我，到出院时才告诉我，已经降到48,000/立方毫米，上个星期复查，只有28,000/立方毫米，这是六年来的最低点。”大家听到这里都以惊奇而又同情的目光注视着小刘。“医生建议用抗癌药环磷酞胺。我很怕，不敢用，所以再来看中医。还是钟老的那个药比较好，能够恢复到两年前的水平就好了。”应医生一直在仔细翻阅小刘的病史，听到这里插话说：“你的骨髓是中度增生的，在骨髓片里看到有30 个巨核细胞，其中15 个有血小板，因此不是骨髓中长不出血小板，而是长出血小板以后，给消耗掉了。所以考虑用环磷酞按抑制免疫作用，但副作用是不可避免的，理论分析比较简单，实际情况要复杂得多，具体治疗的确很困难。请钟老诊治吧！”
钟老把目前的病情与两年前的病清作对比，两年前形容消瘦，面色萎黄，神疲乏力，目前形丰、面赤、情绪激动紧张；两年前舌淡，苔白腻脉细，目前舌色深红有红点，苔薄腻色秽黄，脉细滑；两年前大便多塘，目前大便较干多证情发生了明显的变化，两年前是虚证，目前，已经由虚转实，两年前主要用气阴双补的方法，如党参、麦冬、五味子、黄芪、生熟地、阿胶、黄肉、龟版、淮山药、芍药，当时曾使血小板由32,000/立方毫米上升到72,000/立方毫米，取得了一定效果。可是当时也有许多问题一直未能解决，经常出现紫癜，月经量多，血色素、红细胞一直较低(血色素7.0克%左右，红细胞240万/立方毫米左右)。这个治法。在当时也并非完全有效，在目前更加不合适。因此决定放弃“效不更方”的老传统，另行考虑治法。钟老沉思良久之后才说：“根据目前情况，我感到这个病人应该以清、以泻为主。陆老，你看怎样了”陆老医生干脆地回答：“同意钟老的看法，建议大胆应用凉血、活血法治疗。”钟老得到陆老的文持，就毅然决定，处方如下：
大生地18克丹皮8克白芍24克绿升麻10克水牛角18克川军炭6克旱莲草10克女贞子10克地榆12克小蓟草15克大青叶12克黄芩12克仙鹤草18克生黄芪18克生甘草6克
此方服两周，复查血象：血小板80,000/立方毫米，血色素10.3克%，红细胞350万/立方毫米，白细胞7,600/立方毫米，有明显好转。将前方精简如下：
大生地24 克生黄芪30克仙鹤草30克制川军10克白芍24克水牛角18克小蓟草15克黄答12克绿升麻10克生甘草6克地榆12克
上方继续服用三个月，血象稳定，无出血现象，无明显不适，脉细带滑，舌色略为偏红，苔薄腻。激素减至隔天服7.5毫克，病已得到基本控制。对这个病证的治疗，陆老医生表示完全赞同。小张感到有是证，用是药，药随证转，理当如此，也就不再进一步思考了。可是两位西医师都感到有许多问题难以理解。在讨论会上杨医生首先提出：两年前辨证为气阴两虚，目前辨证为血热成瘀，这都是“证”，如果辨病的话，瘀是什么病呢？一般中医重视辨证而忽视辨病，给杨医生一问，陆老医生没有思想准备，一下子答不上来。钟老慢条斯理地说：“我看这个病是虚劳。有消瘦、神疲、乏力、头晕、耳鸣、心悸、崩漏、衄血等一系列虚证，其中以舰血为主证。古人有因虚成损，积损成劳之说。陆渊雷先生认为，凡慢性病，营养不良，机能衰减者，可以统称虚劳。我的理解，虚劳是慢性、消耗性、进行性疾病的总称。”“钟老，你讲的是两年前的临床表现，符合虚劳的诊断，现在转为血疲、血热的实证，是否仍属虚劳？”应医生的问题提得又深入了一步。“证虽然发生了变化，病还是虚劳。虚劳证治有三个要点：一是阴阳互根，阴虚与阳虚之间可以转化，这是虚劳证治的总纲；二是五藏受损，在脏腑之间可以互相影响，这是虚劳辨证的条目；三是虚实转化，这是虚劳施治的权变。
这个病人明显地体现了第三个特点，”钟老对答如流。“这是中医的传统理论，还是钟老的创见？”杨医生追根究底，想问一个水落石出。“这些内容，早蕴藏在《金匮要略.虚劳篇》中，这里仅结合我个人经验，加以整理阐发而已。虚劳篇中有一条……”陆老听得入神，接着钟老的话头朗声背诵《金匮要略》原文：“五劳虚极赢瘦、腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟨虫丸主之。”接下去说：“这是一个虚实转化的范例。现在钟老师用其意而不拘其方，是继承与发扬的统一。”“陆老过奖了，我感到我们老中医不但要带教青年，传授知识，还应该使自己的知识不断加以充实、更新。愿与陆老共勉之。”正在二老互敬互谦之时，小张又提出了新的问题：“一般想来，虚劳病发展应该是越来越虚，为什么反而会由虚转实呢？”“这个问题提得好。”钟老高兴地回答，“《内经》认为‘邪之所凑，其气必虚’，许叔微补充两句‘留而不去，其病为实’。虚与实不是一成不变的，而是互为因果的。例如阳气不足，失于运化，会导致水饮停留；水饮停留之后，又阻遏阳气的运行。阴虚有热，煎熬津液，会出现痰火胶结；痰火胶结，又能进一步损耗阴液。气血虚衰，运行不利，会导致癖血；癖血形成之后，又影响新血、的生化，使血虚更为严重，出现恶性循环。治疗时不仅要补虚，还要考虑祛邪。
在《金匮要略.虚劳篇》 中不但将‘五劳七伤’与‘内有干血’联系在一起，还将‘虚劳诸不足’与‘风气百疾’联系在一起。我们清楚地看到，古代中医理论中，闪耀着辩证法的光辉！” 讨论暂时告一段落。新病人已经在候诊室等候很久了。要知这是一个什么病人，钟老如何诊治，且听下回分解。

 

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第十六回虚劳证治有三要点阴阳虚实与五脏连

今天来的新病人是一位年轻姑娘，可形容消瘦，面色苍白，两颧殷红。由她的哥哥和母亲扶着走进门诊室，虽然走得很慢，还是气喘嘘嘘，一副病重的样子。她坐到钟老右边的凳子上，一时气急得说不出话来，漫慢地把右手放到脉枕上。钟老一看，大鱼际肌肉尽脱了，按脉细带数，重按无力，三五不调。病人虽未开口，钟老已意识到是一个脏气衰败、严重虚损的病人。杨医生在旁边一看病人的面容和气急的样子，就估计可能是一个风湿性心脏病心力衰竭病人，他马上联想到去年钟老看过的那个心力衰竭病人。应医生却在考虑：目前中医中药治疗心力衰竭的报道不少，有多种治法，各有特点，不知今天钟老用什么方法。
因为病人气急声低，故由她哥哥代诉病史：幼年时曾反复发热，咽痛，关节痛。十二年来常有心悸，气急，经常服地高辛。一个月前作心电图检查，示快速房颤伴差异。查血沉14mm /小时，抗“O " 833 单位。一星期来纳呆、院痞、神疲。三天前发高热，咳嗽，痰白而稠，不易咯出。因而气急加重，不能平卧。小便量少，下肢轻微水肿。钟老按脉之后又察舌，舌色暗红，苔根黄腻。虚里跳动应衣，脘部痞坚(肝大三指，质地较硬)。小张听诊：心律不齐，心率84次/分，有缺脉。心尖区S.M.4级，向腋下传导。钟老给病人处方如下：
焦白术15克熟附块9克葶苈子9克赤、白芍(各)9克茯苓12克炒党参9克橘红4.5克姜半夏9克生、熟麦芽(各)9克白蔻仁3克 炒米仁12克银花12克连翘12克桑白皮12克鱼腥草30克琥珀末(分吞)1.5克沉香粉(分吞)1克4剂
病人走后，病例讨论例会开始。首先提出问题的是杨医生，“记得去年有个心力衰竭病人(见第二回)，钟老辨证为水气病正水，用温阳利水法，予五苓散合真武汤，取得了很好的效果。刚才这个病人，水肿很轻微，是否也可以诊断为正水？”“不，这个病人不属水气而属虚劳。”钟老果断地回答。杨医生注视着钟老，疑惑的眼神显示出不理解。钟老却把头转向陆老，低声说：“陆老，你以为如何？”陆老先生沉思片刻，感慨地说：“西医确定一个病主要根据病因和病理，临床症状只是作为参考。而中医对一个病的辨证主要根据临床证候，两者的诊断根据不完全一样。所以虽同是风湿性心脏病，但由于临床症状轻重悬殊，表现不一，故中医的辨证结果也就两样。水肿明显的可以看作是水气病。目前这个病人虚象明显，病程己十余年，正在逐步进展，符合虚劳的辨证。我看虚劳也不限于“风心”，正如钟老上次所说，而是一大类慢性、消耗性、进行性的病证。”钟老会意地点了点头。可是小张仍不理解，紧接着提出问题：“这个病人既然是虚劳病，为什么有许多实证的表现？钟老的处方也用了许多祛邪药？”“这个病人的虚证极为明显，声低气怯，神疲心悸，唇舌青紫，脉来三五不调，这是心肺气虚，心气衰败，宗气受损；纳呆，院痞，腹泻，浮肿，这是脾阳不振，脾失健运；动辄气急，不能平卧，尿少浮肿，久病不复，这是肾不纳气，肾阳虚衰。与此同时，又有许多实证的表现，并且虚证与实证之间互有联系：因肾阳虚衰而聚水为肿，因脾失健运而聚湿成痰，因宗气虚损，不足以贯心脉而瘀血凝聚，因肺气失肃而痰阻肺络，因肺卫不足而易感外邪。关于虚实转化的理论，我们已经讨论过了，现在这个病人是又一个虚实转化的实例。属于本虚标实，在治疗上就不能完全补虚。按急则治标，缓则治本的原则，目前标实为急，本虚略缓，应该以祛邪为主。所以用了较多的祛邪药，泻肺化痰利水，清热解毒活血，同时酌量应用益气温阳健脾的扶正药。”钟老说话总是那样条理清楚，大家听得津津有味，深深地感到中医辨证既有原则性，又有灵活性，应医生更是觉得自己考虑的问题已迎刃而解，已经没有再提的必要了。
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四天之后，患者来复诊，诉发热已退，纳仍差，咳仍剧，痰稠，时黄时白。查舌仍红，腻苔未化，脉如前。钟老用原方加减：去党参、米仁、藕仁、沉香，加南沙参12克、黄答12克、款冬花9克、苏子9克、生姜3片。这个加减法，对小张、应医生、杨医生来说，都觉得出乎意料之外，但由于病人太多，未能即时问个明白。过了一周，患者三诊：病情大有好转，喘平，咳止，痰少，胃纳渐开，舌红较减，苔转薄黄而干，脉如前。面色淡白，仍声低气怯。钟老处方如下：
南、北沙参(各)9克麦冬肉9克肥玉竹9 克桑白皮12 克银花9克连翘12克黄芩9克白术9克茯苓9克熟附块6克琥珀粉(分两次吞)1.5克7剂
这个处方再一次地使人感到意外。杨医生耐不住了，第一个发问：“这个病人一星期前发热已。退，病邪已减，处方反而减去党参，加重清肺化痰药。现在喘平，咳止，痰少，纳可，巳经是邪去正虚之象，为什么只加了一些养阴药(麦冬、玉竹)？非但不用党参，反而减少了附子用量……”不等杨医生说完，小张抢着又问：“去年钟老分析心力衰竭的中医辨证时，认为水是阴水，喘是虚喘，强调益气温阳利水，为什么这两次用药却以清热化痰养阴为主了”钟老笑笑，不慌不忙地说：“既然诊断为虚劳，当然要用补药，我并非不想用补，而是不能轻率用补啊？上星期热虽退而痰仍稠，并且胃纳未复，所以去党参而加重清热化痰。现在有热邪伤阴之象，所以酌加养阴之品，酌减温药。”陆老一边听，一边微笑点头，接着补充说：“现在这个病人是热邪犯肺，肺有痰热，这是外邪，必须祛除，所以要用桑皮、黄芩、银花、连翘。既然是外感，就要用外感热病的理论，根据叶天士在《温热论》 中所说：“炉焰虽熄，灰中有火，不宜早用温补。这个病人目前是邪热灼伤肺胃之阴，所以用麦冬，玉竹；如果波及心肾之阴，就要随证加味了。总之，治疗虚劳的三个要点：阴阳互根、虚实转化与五脏虚损，要互相联系起来。还要适当联系外感热病辨证，善于把各种辨证方法互相结合，灵活应用。”
再一周后，病人四诊：咳喘已平，但劳则气短，汗多，纳可，心下痞已消失，根苔薄腻微黄，脉如前，于前方中加党参12克，五味子3克，去银花、连翘。7剂。
病人五诊时，苔薄净，汗不多，但动辄气短，有时心悸而已，乃以下方调理：
炒党参12克熟附块6克麦冬肉9克五味子3克肥玉竹9克焦白术9克茯苓9克丹参12克炙甘草4.5克
此后病人外邪尽解，心力衰竭得到完全控制。
………………………………………
这天下午没有门诊，钟老等几人正在讨论总结治疗虚劳的经验，忽然本院小儿科周医生闯进门来：“东方医院疑难病门诊在外面有点小名气，也确实看好了不少疑难疾病，不知对我这个病有没有办法。我住过病房，看过心脏病专科，所有本院老中医的药几乎都吃过了，早搏就是不好。大概是个不治之症吧！”“《灵枢经》 上曾说：‘夫善用针者，取其疾也。犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也，疾虽久，犹可毕也，言不可治者，未得其术也。’”善于背诵古书的陆老先生听了小周的话，信口背了一段《内经》。然后说：“过去我也为周医生开过几次方，服之无效，这不能说是不治之症，而是未得其术。今天我们一起仔细讨论讨论，但求得其术，就有治愈的可能。”应医生接着说：“小周的早搏，西药也用过好多，就是没有明显效果。我同意陆老的意见，作为重点病例，好好研究一下。小周，你把经过情况详细地谈一谈。”
“说来话长，我这个早搏已经十年多了。”小周医生一边坐下，一边有条不紊地诉说自己的病史：“当时我还在农村劳动，疲劳之后偶而感到心悸，经心电图检查是结性早搏伴窦性心律不齐，一分钟只是1 ~ 2 次，休息休息就好了，也没有重视。我体质较差，容易感冒，咽痛，也不一定与早搏有关。从去年冬天开始，半年来病情加重，早搏每分钟7 ~ 8 次，并且有全身症状，胸闷、心慌、气急、面红、容易出汗，或者怕冷、手足发凉。心电图提示为偶发性室性早搏，可能是器质性病变，我才紧张起来。首先去心脏病专科，他们说我是心阴虚兼心阳虚，用他们的套方：北沙参15 克、麦冬30 克、天花粉15 克、川连2 克、三棱30 克、莪术30 克、全瓜萎30 克、广郁金12 克、积壳9 克、降香6 克、龙骨15 克、牡蜘30 克。这些中药，从已知的药理作用来看，对心脏都有一定的作用，象麦冬、瓜萎等都有过详细的报道，可对我的心脏却不起作用。吃了一个星期药，复查心电图，变为频发性室性早搏。有人说，他们专科大多用专药，不太研究辨证论治，灵活性不够。于是我就请本院的老中医辨证用药。老中医各有各的经验，先后用过炙甘草汤、生脉散、养心汤、甘麦大枣汤、加减复脉汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤、导赤散。后来又加用西药，如新福贰、安他心、律齐片、安他乐、异搏停等。中西药并用约三个多月，早搏始终没有消失过，每分钟多则10 次，少则3 ~ 4 次，仍有自觉症状，不得已住院治疗，用丹参注射液，每天160 毫升，加入葡萄糖水中滴注，连续两周。早搏略有减少，仍未消失。各种检查，能做的都做了，均未发现明显异常。出院后，应医生介绍我用‘慢心律’，开始有效，早搏显著减少，后来出现嗜睡、精神不振、四肢颤抖等副作用，只能停药。还自费服用人参，精神确有好转，也用过墟琅粉，自觉症状有改善，但早搏仍不能消失。最近又服‘异脉停，，早搏每分钟3 ~4 次，仍是室性早搏。已经半年多了，真使我非常苦恼。”要知钟老他们如何治疗这个顽固病证，且听下回分解。

 

[八月惊雷]

第十七回药贵精专岂可乱投方虽有名还须足量

一个心脏病人刚刚得到控制，接着来了第二个心脏病人。她是本院儿科的小周医生，钟老对她仔细打量：看她瘦小身材，两颧红润，似有虚热之象。听她说话，虽然流利，但有一些短气。钟老按脉，感到病人两手欠温，脉来细缓，72次/分，停跳频繁，每分钟8~10次，停跳之后，脉来稍快。钟老说，这就是《 伤寒论》 178条所说的“脉来动而中止，更来小数”，应该算是结脉。小张等都来按过脉，陆老先生也按了脉，都佩服钟老诊脉细致。察舌：舌质偏红，苔薄净。钟老问：“目前有哪些自觉症状？”“主要是胸闷，心悸不严重，时有升火，容易出汗，有时怕冷，活动多了感到气短”。回答简要明白。说时拿出一份心电图，还是今天做的。应医生等仔细看过，是频发性室性早搏。心电图诊断很明确，但发病原因不能肯定，以心肌炎的可能性最大。
钟老环视大家，诚挚地说：“看来这个病确实比较顽固，我也没有好办法，大家有什么想法，讲出来可以集思广益。”可一时没有一个人答话。钟老于是恳请陆老先说说。“我看这样的脉证宜用炙甘草汤，可是已经用过，证明无效”。陆老大有无可奈何之感，但接下去却加重了语气说：“可是，我还是认为炙甘草汤是一张治疗脉结代、心动悸的有效方剂。这不仅因为《伤寒论》上有明确的记载，主要是其疗效确为后世的实践所证实。吴鞠通的基本观点与张仲景大不一样，所以在炙甘草汤(一名复脉汤)中加芍药，去通阳药，而成为加减复脉汤。可是他在《温病条辨》下焦篇中所记载的加减复脉汤的主证，还是与《伤寒论》上的记载相符合。‘心中震震’(见《温病条辨》下焦篇第2条)就是心动悸；‘脉两至’(见下焦篇第6 条)指脉搏跳两下停一下，是脉结代的一种，西医叫做‘二联律’。此外吴鞠通比较具体地描述了外感热病气阴两伤、肾精受损的临床表现。而张仲景只用‘伤寒’两字概括之，似太笼统。”“陆老和我不谋而合，我也认为周医生的病是炙甘草汤证，并且不属于内伤杂病，而属于外感热病的范围之内。”钟老有些激动，没有注意到大家惊奇的眼光，继续讲下去：“《伤筹论》177条原文是‘伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之’，可是多数人对‘伤寒’两字不重视，把这条条文看作是内伤杂病。现在周医生的‘脉结代，心动悸’，很可能是受寒邪外感所引起，又有阴阳两虚的见证，所以我认为是外邪人里，损伤心脏气血所导致的炙甘草汤证。虽然已用过无效，可是我想再用一次，用法和过去有些区别。第一是要加酒。《伤寒论》原方，炙甘草汤是用水、酒同煎的。酒是重要的通阳药，应该加入。在炙甘草汤中，通阳药不可不用。吴鞠通在加减复脉汤中加生白芍是恰当的，但把参、桂、姜、枣、酒全部去掉，就有片面性了。还是张景岳颇有点辩证法思想，他说过：‘善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭’。第二是要加大剂量。现在一般用《伤寒论》方，剂量太小。”“桂枝用9克，用一量不小啊！”小张口快：“《伤寒论》教科书上说，汉代1两相当于现代3克。原方用桂枝3两。岂非就是9克。”“1两等于3克，这个说法不可靠。东汉时的1两，相当于现在的多少，这是一个度量衡的历史问题，又是一个考古问题，要拿出科学的根据来解决，不能按照现在的一般用量约略估计。”提到《伤寒论》 方剂的用量，钟老又有些激动，紧接着说下去：“对汉代的容量制，现在考古学家发现了许多实物，如秦始皇26 年的方升，其容量为200毫升；西汉初年的“尚方半”(半斗，即五升)，经装水实测，容量为1000毫升；东汉时期的合，发现了好几个，容量在20 毫升左右。写《伤寒论》 教科书的时候，可能还不知道这些事实，还说东汉时的1 升相当于现在的60~80毫升。至于汉代的重量制，对此不同看法更多一些。《伤寒论》教科书强调一般用量，把东汉的1两估计为3克；中医研究院编的《伤寒论语译》和《金匮要略语译》则认为东汉1 两合现在的6.69克；《简明中医辞典》和《中药大辞典》附篇均按照吴承洛的《中国度量衡史》，认为东汉1两合现在的13.92克。最近考古学家发现了许多汉代的“权”，其中有一个是公元179年铸造的，和《伤寒论》著书时间很接近，根据这个“权”推算，东汉时1斤等于现在的250 克，一两即等于15.625克。我将就这个问题写一篇专论。总之，我认为炙甘草汤的用量，如果以《伤寒论》为标准，要大大增加。即使以《温病条辨》 的加减复脉汤为标准，吴鞠通用甘草1两，清代1两合现在37克多，炙甘草汤的用量也要增加二、三倍。”由于情绪激动，讲到这里钟老感到有些疲乏，停顿一下，轻声地问：“大家还有什么想法？”陆老报之以会心的微笑。于是钟老开方：
生地250克，麦冬45克，桂枝45克，党参30克，麻仁60克，炙甘草60克，生姜45克，大枣30枚，阿胶(烊冲)30克，2剂
用水1,600毫升、清酒1，400毫升煎药，煎到600毫升左右，分3次服。
钟老嘱咐小周先配2 剂，吃完一剂，停1~2天再吃第二剂。并请小张帮助小周煎药及观察服药后的反应。
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这样大的剂量，配药室不肯配。小张想了个办法，把剂量大约减到原来的1/7，配14剂，再把7剂药合在一起煎。生地这一味药，药房每荆只同意配30克，因此总量只有210克，比钟老开的250克减少了40克。土制米酒买不到，只能用黄酒代替，黄酒的酒精浓度较高，改用1,000毫升，加水400毫升稀释。煎了近3个小时，大约煎到600毫升时去药渣，加入先前烊化的阿胶，搅拌均匀，药汁象稠厚的糖浆，分成3份，每份约200毫升。药煎成，已过中午，吃第一服，晚上吃第二服，第2天上午吃第三服。把留下的药渣再煎一次，又吃200多毫升。服药后没有明显的副作用，只是略感头昏，想睡觉。是否与酒有关，尚不能肯定，因服药时药汁已无酒味。从服酒煎炙甘草汤这一天开始停用西药，第3天自觉早搏消失。第4天又煎第二剂药吃。第6天复查心电图正常。为巩固疗效，用前方半量，再吃两服。一个月后再做心电图，未发现早搏。以后早搏偶有出现，但自觉症状不明显，未再服药。病已基本痊愈。
钟老用酒煎炙甘草汤治愈了顽固性早搏。陆老医生深有感触地说：“解放前中医在社会上没有地位，谁敢用这样大的剂量？我想钟老也没有用过吧！”钟老同样感慨地说：“是啊！但解放以来，用大剂量中药的报道已有不少，如细辛用15 克、泽泻用60 克、桂枝用120 克、生地用120 克等等，已经不足为奇了。”正在议论之际，又来了一个疑难病人。
说也奇怪，这个病人的两只手，别的活儿都能干，就是不能写字。一拿到笔，手就发抖，并且越抖越厉害，抖得象旋风一样，非得把笔甩掉，紧握拳头，才能慢慢控制住抖动。这样的一个怪病，患者偏偏是一位大学讲师。知识分子不能写字，实在令人难受。且听他百般无奈地诉说自己的痛苦：“眼看同事们为培养青年一代出力，而自己，样子好端端的，能走上讲台，也能说话，可一拿粉笔，就出丑了。因病辍教已经3 年了！很早就寻医求治，有的医生自己识不得这个病，还说我是装假。后来找到西医神经科，才有了明确的诊断，是“书写痉挛症”。开始用一般的镇静药，不起作用。后来用安坦，小剂量不起作用；加大剂量，手抖果然好了，可是精神萎靡，总想睡觉，全身无力，不想起床。治好了一只手，可全身都给抑制了，什么事也懒得干。服药前，不能写字，还能看书；服药后，书也不能看了，只能停药。而药一停，手又发抖。也有的医生说，这个病与情绪紧张有关，要离开工作单位，离开家庭，去游山玩水，病才会好。我曾经试过一个星期，到黄山去游览，手抖有明显好转。可总不能长此以往呀。再说一个人老不工作，成了个出世的神仙，还有什么人生的意味！, 慢性病最易消磨人的意志。看这位大学教师，高高的个子，满面愁云，幸而言语诙谐，听得出他对战胜疾病，尚有信心。他挺挺胸，振作一下精神，继续讲下去：“一年前请陆老先生诊治，改用中药。手抖虽然没有好，但一年来没有发展，这也是效果吧！”陆老先生马上接着说：“老费同志的病，我治了一年没有效果。今天请他到疑难病门诊来请教钟老，也请大家一起讨论。我过去的主要治法是熄风。《素问? 至真要大论》说‘诸风掉眩，皆属于肝’，所以从肝风论治。曾经用过羚羊角，效果很好，证明了这个病确是属于肝风。但是羚羊角贵重，不能长期服用。停药又要复发。大剂量的石决明、珍珠母、龙齿、牡蝠又代替不了羚羊角。… … ”
“这个病人为什么会产生肝风？”小张打断了陆老的话头，提出了这个发人深思的问题。应医生颇有同感，接下去说：“这个病人没有阳亢，不象是阳动化风；没有血虚，不可能是血虚生风；阴虚不明显，并不是阴虚动风；没有热象，更非热盛生风。那末，风从何来？’，对陆老先生来说，这个问题早已考虑过了，所以不加思索地回答：“这个病人确实没有阳亢、阴虚、血虚的表现，更谈不上热盛动风。但是这个病人还是有一些虚寒之象，如神疲欲睡、形寒怯冷、夜尿增多、脉缓而软，还出现过迟脉。因而我采取温通阳气与重镇熄风同用，以桂甘龙牡汤加羚羊角，再加一些补气药和补肾药。”
钟老一面专心静听大家讨论，一面按脉：以次/分，略带弦象，重按力不足。察舌，舌色嫩红，苔薄净。细问病情，还有不少肾虚的症候(阳萎、腰酸、齿浮、尿频、便澹、思维迟钝等)。钟老自言自语地说：“这个病人有肾精亏损的症候，似宜重视。”陆老先生紧接着说：“过去我对此巳有觉察，但重视不够。”要知此病讨论结果如何？用何方药？且听下回分解。

 

[八月惊雷]

第十九回泻心证辨寒热多少胃反病宜攻补兼施

舞蹈病病人黄敏今天是第三次复诊，坐在那里十分安详，不自主运动全部消失。应病人要求，再给原方一剂，嘱减量服用以巩固疗效。小张想：这样顽固的慢性病，三个月就基本治愈，并且是应用丸剂，一天只吃9克，药量不大，而效果却很显著。这种用药法，应该怎样理解掌握？于是就问钟老。
钟老笑着回答：“这是由病情决定的。这个病人的辨证结果是风痰入络。风痰入络有多种具体表现。表现为痰核漫肿，微红、疼痛的，相当于现代医学所说的急性淋巴结炎，应该用疏风化痰的汤方。表现为昏迷、抽搐、口眼歪斜等症的宜急抢救，不能用此等丸方。这个病人病程较长，表现为风痰深入肌肉筋骨，所以要用这种丸方。叶天士说：‘初病气结在经，久病血伤入络’。‘新邪宜急散，宿邪宜缓攻’。此方用蜜丸小量服，是符合‘缓攻’这个治疗原则的；方中用大量娱蛤，也是根据叶天士提出的通络方法，‘取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，这点见于《临证指南》 积聚门王案，这是我处方的指导思想。”
以后，黄敏姑娘中学毕业，分配工作。在此一言表过。
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今天，钟老等几位医师看完门诊之后，象往常轰到一样，不是匆匆下班，而是围坐一起，回顾当天的病人，开展简单的病例讨论。应医生提出有三个病人，一个是不完全性幽门梗阻，一个是球部溃疡伴萎缩性胃炎，一个是浅表性胃炎伴胃粘膜脱垂。钟老都用泻心汤治疗，而具体用药又有不少差另，希望能开展讨论。接着，应医生朗读了门诊病史：例一，周xx，男性，52岁。有胃痛病史多年。近来进食即痛，上腹部胀闷，平卧或右侧卧更甚，坐位或半卧位较轻，常吐清水，一个多月来，朝食暮吐，大便秘结，数日一行。口苦，饮食无味，形体瘦削。脉细数无力，舌淡胖而润，苔白腻满布、中黄。曾经钡餐肠胃造影，证实为十二指肠球部溃疡，最近钡餐造影提示不完全性幽门梗阻。钟老处方如下：
炒党参12克，生半夏9克，生姜3片，熟附块9克，左金丸(分吞)4.5克，制川军9克，旋覆花(包)9克，代褚石30克，4剂
例二，罗xx，男性，23岁。二年来经常胃~产腕胀痛，引及两胁，恶心，暖气。一个月来，胀痛加重，呕吐或发或止，与气候变冷、情绪紧张，饮食不当有关。大便尚可。舌红，前半少苔，根白腻，脉细滑，略带数，一个月前胃镜检查，诊断为浅表性胃炎，胃粘膜脱垂。钟老处方如下：
炒党参9克，炙甘草4.5克，黄芩9克，干姜1.5克，旋覆花(包)9 克，代褚石12克，枳壳9克，白芍12克，制香附9克，麦冬肉9克，7剂
例三，陈xx，男性，46岁。有胃痛史多年，五个月前有黑便。目前右上腹隐痛，多在空腹，偶有呕吐，遇冷易发。口干口苦，腹胀，暖气，纳差，不吐酸，大便尚可。舌暗红，苔腻满布、微黄，脉弦细，重按无力。经胃镜检查，诊断为萎缩性胃炎伴球部溃疡。钟老处方如下：
太子参12克，炙甘草6克，小川连3克，黄芩12克，高良姜4.5克，姜半夏10克，制川朴6克，白蔻仁3克，炒积壳8克，妙白芍12克，香橼10克，谷、麦茅(各)1O克，7剂
稍等片刻，陆老先生说：“我来说说这三个病人的辨证。第一个病人的目前主证是呕吐。王冰在《素问.至真要大论》病机十九条的注解中说，‘内格呕逆，食不得入是有火也；病呕而吐，食久反出是无火也。这两句话可以看作是呕吐辨证的纲要。本病呕吐的特点是朝食暮吐，食久反出。张仲景在《金匮要略.呕吐哆下利病篇》中曾提到这种呕吐，他认为是属于虚证，叫做“胃反”，很难治疗。本病呕吐的基木性质属于虚寒无疑。除在理论上可以论证之外，吐清水，舌淡胖而润，脉细数无力，均为虚寒之征。但是从病人全身来看，不只是虚寒。进食即痛、口苦、便秘、苔腻而黄白相兼等症，是不能用虚寒解释的。得食即痛属热，结合口苦、便秘、苔黄腻来看，湿热是确实存在的。如果要进一步探讨虚寒与湿热的关系，我看是由于火衰于下，胃气不降，食物失于通降，郁久而釀湿化热。如果还要问，为什么出现火衰？就我在临床上所见，大多是先有脾胃虚寒，然后发展成火衰；少数是中焦湿热，久病及肾。从目前情况来看，虚寒是本，湿热是标。”
“第二个病人也有胃痛、呕吐，目前以胃痛为主。疼痛的性质是胀痛，胀痛多属气滞。呕吐为发作性，且与情绪有关，要考虑肝气犯胃。从寒热辨证来看，舌红、脉滑数是热象，苔白、遇冷易发是寒象。总之，本证是肝气犯胃，气滞胃痛，寒热夹杂，热多寒少。”
“第三个病人病情较轻。胃痛的病机也是气滞。痛在空腹，脉搏不任重按为虚；苔腻满布，腹胀，纳差属实；遇冷易发属寒；苔黄、口苦属热。总之，这三个病人的病变都在脾胃，与肝气有关，基本性质都是寒热虚实夹杂。”
“三个脾胃证，为什么都是寒热虚实夹杂？” 小张急着提问，
“这与脾和胃这一脏一腑的基本性质有关。”陆老先生肯定地回答：“脾主运化，胃主受纳；脾主升，胃主降；脾恶湿，胃恶燥；脾为阴土，得阳则运，胃为阳土，得阴则安。脾胃的阴阳升降协调，人体的消化、吸收功能就正常。脾和胃可以看作是消化、吸收功能的两个不可分割的方面。脾胃的慢性病证，大多表现为脾胃不和，脾胃不和的病机就是寒热虚实夹杂，气机升降失司。”
陆老先生刚把话说完，杨医生轻声地对应医生说：“老应，你看中医所说的阴土、阳土，脾升、胃降等理论，与现代医学消化道受副交感神经，交感神经双重支配的认识，何其相似！? ”应医生认真地回答：“我看两者降确有相似之处，但不能相提并论。中医关于脾胃阴阳升降的理论比较单纯明确。而现代医学认为，消化道不仅有神经支配，还有内分泌调节以及消化道平滑肌本身的特征。在神经支配方面，消化道主要是在副交感神经控制下活动的，而副交感神经对胃肌不仅有兴奋作用，也有抑制作用，好象中医所说的阴中有阳，阳中有阴。由于情况比较复杂，中西医两套理论不宜简单地对号入座。”
接着，应医生对三个病人的治法方药发表意见：“这三个病人的治疗，有一个共同的基础方，即张仲景的半夏泻心汤。泻心汤的配伍特点是苦泄与辛开同用，祛邪与扶正同用。黄芩、黄连苦寒泄热，半夏、干姜辛温散结，这四味都是祛邪药；人参、甘草、大枣甘平益气，这三味是扶正药。半夏泻心汤与小柴胡汤相似，也属于和法，主要是和理脾胃。(《伤寒论》中用三泻心汤治疗痞证。痞证是由于汗下之后正气不足，外邪乘虚入里，入里的寒邪部分化热，内结于心下，影响脾胃气机的升降，因而出现呕吐、下利。现在这三个病人不是外感，而是内伤，但基本病机与《伤寒论》中的痞证相同，所以把泻心汤作为基础方。
第一个病人，虚寒之象突出，所以加用附子；湿热结聚明显，所以加用大黄，这取法于附子泻心汤。因为呕吐严重所以用生半夏，配合生姜而成为小半夏汤。再加旋覆花、代储石下气、镇逆。用小量吴萸暖肝、温胃。由于呕家忌甘，所以不用甘草、大枣。药虽不多，用意却很精详。”严格地运用古法古方，而又与实际病情密切结合。
第二个病人的处方仍以泻心汤为基础，但是具体药物变动较大。实际上是泻心汤，四逆散和旋覆代猪汤的合方。不用黄连、半夏，恐其苦燥伤阴；不用柴胡，恐其升散太过；枳壳配香附可以疏肝理气；白芍配麦冬用以柔肝和阴，做到了药证相符。
第三个病人的处方基本上是半夏泻心汤的全方，只少一味大枣。由于湿邪较多所以加厚朴、蔻仁，再加枳壳、白芍、香橼、谷、麦芽，用于理气，柔肝、和胃。病情较轻，用药亦稳。”讨论到此结束，大家感到这样精细地辨证用药，一定能取得较好的疗效。
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周XX服药四剂后来复诊。前两天仍有呕吐，后两天呕吐停止。舌脉如前。药后出现齿痛、跟肿，口涎极多。钟老认为前者可能是附子之性太热，后者属于水饮停留。因此在前方中去附子，加桂枝9克、茯苓15克、泽泻l2克，7剂。服此方后，一周不吐，但大便一周不通。钟老认为这种便秘的主要原因是肠胃气机不畅，属于气秘；但是病程已久，用温药颇多，也要适当考虑血秘。仍以半夏泻心汤为基础，处方如下：
制川军9克，制川朴4.5克，妙枳壳12克，莱菔子12克，生半夏9克，干姜4.5克，旋覆花9克，代褚石30克，左金丸(吞冲)4.5克，焦山栀9 克，炒桃仁9克，麻仁6克，炒谷、麦芽(各)12克，7剂
药后，大便一周两次。能进半流质，不吐。幽门梗阻基本解除。
罗xx 服药两周之后才来复诊。呕吐未作，胃痛偶有，程度轻微。舌仍红，苔脉如前，口干明显。应医生认为热象明显，去干姜，加石斛9 克。想不到这一改动之后，胃痛又作，痛引两胁，中腕嘈嗽，口干、口苦。舌红，苔前半薄白，根黄腻，脉细。钟老认为证属湿阻热郁，不可不用干姜之辛散，也不宜多用养阴滋润。重新处方如下：
川连3克，吴芙1.5克，干姜1.5克，黄芩9克，清宁丸(包)6克，蒲公英18克，太子参9克，生甘草3克，川石斛9克，干芦根15克，凤凰衣9克，7剂
以此方调理三个月，病情完全控制。
陈xx一周后复诊。诸症均有好转，仍取前方。三周后三诊，证情稳定。以后继续调理三个月，症状消失。
当这三个病人的治疗基本结束的时候，钟老深有感触地说：“根据辨证确定一个基本方并不容易；确定基本方之后，要根据病情而加减变化，更为复杂。一定要细致地观察，深入地思考，才能做到药随证转，丝丝入扣。此外，还要说明的是，并非所有胃病都可以用泻心汤治疗。张仲景三泻心汤的适应症也不限于胃病。《金匮要略》用甘草泻心汤治疗狐惑病，《温病条辨》用半夏泻心汤加减治疗病在中焦的暑温和湿温。希望大家继续挑选病例，进行讨论。”
要知下一次能挑选到哪些病例，如何讨论分析？且听下回分解。

 

[八月惊雷]

第十八回痉挛症将虚实细辨舞蹈病按风痰论治

钟老医生对这个书写痉挛症病人仔细诊察之后，说：“这种病症很少见，如何辨证施治，尚无定见。‘诸风掉眩皆属于肝’，《至真要大论》的这句话，即使是王冰增补的，传世以来也有一千多年了。好象没有人提出过异议。震颤、摇动、抽搐、眩晕等症，属于内风，皆从肝治。后人又进一步分为实风、虚风。热盛生风为实风，阴虚动风和血虚生风为虚风。不论虚实都和肝有密切关系。然而，仔细分析的话，实风、虚风的界限并不十分明确。热盛生风可以伴有阴虚，因为热盛容易耗仿津液；阴虚动风，大多伴有阴亢，是本虚标实，治疗上也不只是滋养阴液，还需要平肝潜阳。现在这个病人，一无热盛，二无阴虚，三无血亏，却有明显的肾精亏损的见证，还有肾阳虚的表现，‘诸风掉眩，皆属于肝’的理论，似乎用不上了。”说完，用征询的目光看了看大家。
“肾虚也可以生风。”青年人毕竟思路敏捷反映快，又是小张第一个发言。“《温病条辨》下焦篇讲的大多是肾虚生风。”“小张说得对。”应医生紧接着发言：“《温病条辨》中‘复脉’、‘定风’等汤证的文字，虽然只讲阴虚、不讲精亏，但是从证候来看，神倦、耳聋、脉气虚弱或有结代，时时欲脱，无疑有精亏的表现；再从用药来看，阿胶、龟版、淡菜、鸡子黄都是血肉有情之品，非但可以滋阴，也可以填精。吴鞠通讲的‘真阴’，可以包括肾精。我看精亏也有可能生风。… … ”“我从现代医学方面发表一些意见。”杨医生打断了应医生的话，抢着发言。“书写痉挛这个疾病一般认为是神经系统的功能性疾患，但是，也有人认为有器质性的原因，如椎体外系的病变或交感神经反射性障碍等。书写痉挛可分三型：第一是痉挛型，肌肉张力明显增强，出现强直、痉挛。这个类型与中医所说的实风相似。这一型用镇静药效果较好。第二是震颤型，主要表现为主动肌群与拮抗肌群之间不协调、不平衡，容易出现摇动性震颤。这一型近似于中医所说的阴阳失调、阴虚阳亢。现在这个病人的早期可能是这一型，它与精神因素关系很大，所以有的医生劝患者去游山玩水。对此用大剂量镇静药并不合适。第三是麻痹型，也叫无力型。肌肉张力明显减退，更加不宜用镇静药。有些人认为，西医就是一病一方，只有机械唯物论，没有辩证法。其实不然。西医大力研究特效药，同时也花很大力量研究分型。对同一个病、分析不同类型，用不同的方法治疗。钟老说过，中医不汉有辨证，也有辨病。我看，西医也不仅是诊断疾病，也有分型治疗。”杨医生激动地说出了自己的基本观点。略为停顿，以和缓的日气继续说：“就书写痉挛这个疾病来说，西医也并不一概都用镇静药，根据目前情况，这个病人属麻痹型，所以我不赞成用平肝熄风药，而支持用补肾药。”
钟老对杨医生的观点颇为心服二，等他的话一结束，就接下去说：“中医和西医在理论上是两个不同的体系。曾经有人认为，两个理论体系应该迅速结合，可以限期完成。事实证明，这个看法是不对的。也有人认为，既然是不同的理论体系，就不可能结合，只能各自发展。我看两者都有片面性。中国有中、西两个医，有两个理论体系，可以互相比较，互相讨论，这是好事。在较长时期内，在总体上要保持两个体系，不要勉强混合。但是，在具体问题上，经过医疗实践，经过科学研究，应该鼓励逐步结合。在今天这个病人身上，中医虚风、实风的辨证与西医分型之间就有结合的可能。根据中医传统理论，结合杨医生的分析，我确认这是真正的虚风，考虑用益肾填精的方法治疗。大家以为如何？”
“同意钟老的意见。并且建议用刘河间的地黄饮子。”陆老医生语气诚挚地说：“我治疗一年来，效果不明显的原因就在于不敢离开平肝熄风这个范围。”钟老接着说：“地黄饮子这个方很好。目前多用于治疗瘫痪，这与病人肌张力减退相符。根据《宣明论》的记载，刘河间制订此方的原意，也是用以治疗风病的。河间认为，这种风既不是外来之风，也不是肝风实证，而是‘心火暴盛，肾水虚衰’，所以用大量补肾药。补肾可以养肝，进一步又能养筋，筋有所养就不会震颤摇动了。我看为了加强益肾填精的作用，可以与景岳右归丸合用。”于是由钟老处方如下：
熟地12克，山萸肉10克，巴戟肉10克，熟附块8克，炒党参24克，炙甘草10克，石葛蒲10克，炙远志6克，补骨脂10克，益智仁10克，鹿角胶9克(洋冲)，杜仲10克，川断肉12克，骨碎补15克，金樱子12克，复盆子12克，煅龙骨18克，麻黄根12克
小张抄完方，刚把处方交给病人，就提出两个问题：“钟老，地黄饮子原方中有肉桂，现在为什么不用肉桂而用麻黄根？滋水涵木一般都是滋养肾阴，现在为什么反而温补肾阳？” “我们治疗的目的是补肾以养肝。肉桂虽能温肾，但能伐肝，对这个病人不太合适。这个方中用麻黄根，不是用于止汗，此药一方面可以止汗，一方面可以宣通肌肉筋骨阳气。”钟老略为停顿，考虑怎样回答第二个问题。想不到陆老先争着作了答复：“过去我对肾阴、肾阳问题理解得不全面，通过这次讨论，得到进一步理解。肾阴可以养肝，肾阳也可以养肝。肾阴与肾阳都是肾脏精气的功能表现。肾阴虚和肾阳虚的本质都是肾的精气不足。肾阴虚则肝阳亢，这是人所共知的；肾阳虚也会引起肝的病变，出现肝的虚寒证，这是有些人所不知的，现在这个病人就是如此。”小张、应医生、杨医生听得连连点头。病人老费同志一边注意听医生们讨论，一边仔细看处方上的药味，看到有鹿角胶一味药，高兴地对钟老说：“几个月前，我自己吃过一点鹿茸，感到病情略有好转。有人对我说，不能吃热药，因而停服。现在看来，用补肾药是对路的。”
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三个月后，冬去春回。老费同志来复诊。全身情况大有好转，手抖轻微，在有支托的情况下，已经能够写字了。至于半年之后，秋季开学，重上讲台，这是后话。今天他来门诊，除了自己看病，还带来一个也患手抖的病人。
她是老费的邻居，一位十七岁的姑娘，姓黄名敏。小张一看就感到奇怪，看她一会儿挤眉弄眼，一会儿皱额瞬目，一会儿歪嘴伸舌；忽然出现一个怪脸，一下子又消失，有时仰头，有时屈颈，有时咬牙。看得小张莫名其妙，不知是什么怪病。
钟老简单地问了病史，了解到病已一年，时轻时重。月经正常，15 岁初潮，饮食起居无明显异常。性情比较急躁，注意力不容易集中，有自卑感，学习成绩较差，还能随班上课。说话时喉间常咯咯作响。望舌，舌质偏红，苔薄腻、微黄。钟老要病人伸手候脉，发现病人两手有不自主的运动，忽而外展，忽而内收，各个手指毫无秩序地伸屈，或拨弄纸张、物件，象一个顽皮的小孩。忽然又听到她在蹬脚，仔细一看，足趾、脚掌也有不规则的运动。钟老仔细按脉，脉象弦滑。再问病人发病前有何病症，回答曾有发烧，一星期后热退。转而询问小张：“你看这是什么病？” “是风病，你看她抽搐，摇动，不断变化，真是‘善行而数变’。” ，小张果断地回答。钟老再问：“是内风还是外风？”小张沉思良久，迟疑地说：“既不象内风，又不象外风。是内风为什么没有肝肾见症？是外风为什么病程这样长？为什-么没有夹寒、夹热、夹湿的见症？发病前的发热，是否与本病有关，还不能肯定。”钟老微微点头，感到小张的分析能力已有显著提高。于是进一步追问：“既非内风，又非外风，那是什么风？”这下子把小张问倒了。陆老忍耐不住，代替小张作了回答：“这叫风痰入络，基本上属于外风。风在肌表容易发散，病程就短。风邪深入经络，病程就长，如风寒湿痹。本病是风邪夹痰，所以叫做风痰。”“为什么有痰？是脾失健运吗？”小张多思善问。“痰的产生，主要由肺、胃、脾、肾等脏腑的气化失司、津液停留而成。可是经络中的痰主要是风邪入络，经气失于宣通，津液停留所致，与脏腑的关系较少。因此，在治疗上也有区别。”钟老诲人不倦，把病理讲清楚了。正想分析治法，忽然想到，这样一个病，不知西医怎样认识，于是请教杨医生。
“我看这是舞蹈病。”杨医生果断地回答。“舞蹈病在临床上并不十分罕见。多见于儿童，但是，病程这样长，表现得这样典型的，确实很少。舞蹈病的轻症，可以仅仅表现为偶而做一个怪脸，或者手指短暂的屈伸；重症几乎象瘫痪一样，穿衣、吃饭也有困难。因而临床诊断时容易被忽略。舞蹈病的病因主要是风湿，也有原因不太清楚的。血液检查大多在正常范围，主要靠临床诊断。它的临床特点是：没有预兆的、突然发作的、无目的、无节律的、辐度大小不等的、不对称的、急促的肌肉收缩运动。其病变在锥体外系，所以牵涉的肌群很广泛，主要在头面部及上肢。掌握了这个特点，临床诊断就比较容易了。唔，我讲得太多了，请钟老讲中医治疗吧！”
“风痰入络的治疗，按照徐灵胎的说法，‘透经入络’的老痰要用‘峻厉制炼之方。’‘二陈’‘导痰’等方已经难以胜任了；但是，象玉真散、白附饮那样，用生南星、生半夏、生川乌等，副作用大大，亦非所宜。要药性比较和平，又能达到搜剔入络的目的，我想还是常用方牵正散为基础，再配合一些安神定志的药物。小量常服，勿伤脾胃。”最后由钟老处方如下：
白附子60克，干菖蒲30克，胆南星45克，制远志30克，天竺黄60克，蜈蚣30克，琥珀30克，川贝母50克，陈皮20克，珍珠粉15克，朱砂O.1克
上药十一味研粉和匀，另以白芍100 克煎浓汁，加蜂蜜适量为丸，如绿豆大。每天3 次，每次3 克，温开水送服。
要知此方疗效如何，且听下回分解。

 

[八月惊雷]

第二＋回五胜六腑皆分寒热选方用药明辨阴阳
今天小张心里很高兴，他挑选到了三个病人，都是胃病，都有寒热夹杂的表现。小张自己感到这三个病人与上次钟老着的那几个泻心汤证基本符合，只是如何加减变化还没有把握，所以约到疑难病门诊请钟老诊治。
第一个病人是一位老年妇女，有胃痛发作史已七、八年，经胃肠钡餐造影未发现溃疡。头晕眼花，经常恶心，偶有呕吐，大便干结，非灌肠不通。口出热气，胸脘灼热如焚。口干咽燥，日饮大量冰水。但背寒，两足发凉，即使盛夏亦不能露体赤足。望舌偏红，苔薄腻微黄，按脉沉细带弦。钟老略加思索，就给方药。第一味是生地，第二味是升麻。这两味药都出乎小张意料之外。“为什么不用泻心汤？”小张急不可耐地问，并睁大了眼睛，等钟老回答。
“这个病人确是寒热夹杂。热主要在胃，并且热邪郁久伤阴，所以出现灼热、饮冷、便秘等症。寒在肾，肾不仅有寒，也有热，是肾的阴阳两虚。肾阳虚失于温煦，所以背寒、足冷；肾阴虚所以口干咽燥，头晕眼花。简单地讲，这个病人是下焦有寒，中焦有热。这与泻心汤证的中焦脾胃寒热夹杂是有区别的。对这个病人，我打算用清胃散治胃热，用交泰丸调整阴阳。”说完，处方如下：
生地12克，升麻10克，川连12克，肉桂3克，黄柏10克，麦冬10克，苁蓉12克，元参12克，知母8克，麻仁12克(研)，6剂
小张挑选的第二个病人是男性中年，多次上消化道出血，经胃肠钡餐造影，诊断为十二指肠球部溃疡、胃下垂。半个月前胃又一次大量出血，出院仅五天。目前中脘隐痛，痛在空腹，饭后作胀。大便澹薄，日二、三次。口苦，纳少，一餐仅0.5~1两。头晕，夜眠多梦。患者形容消瘦，面色薰黑。舌偏红，边有紫斑，苔薄白，脉弦细数。看过病人，钟老面带微笑，问小张：“这个病人，病变在胃，也是寒热虚实夹杂，你看是不是泻心汤证？”认真一思考，小张感到没有把握。吞吞吐吐地说：“钟老，你看嘛。”
“我看这不是泻心汤证。”钟老温和地看着小张，细致地进行分析：“本证是脾虚肝旺，脾寒肝热。空腹痛、饭后胀、大便塘，这是脾胃虚寒；舌红脉弦、头晕多梦、口苦，这是肝热肝旺。用五行学说来讲，就是木克土。”于是钟老开方：
党参10克，焦白术6克，茯苓12克，炙甘草6克，丹皮6克，川连2克，陈香椽8 克，肥玉竹10克，砂仁3克(后下)，炒白芍12克，炒谷、麦芽(各)1O克，7剂
一看处方，陆老先生顿有所悟，说：“这个方子好象在哪．里见到过，是《临证指南》吧！”钟老马上说：“对，《临证指南》 木乘土门有用四君子汤加桑、丹、芩、芍的医案，也有用六君子汤、枣的医案。我是取法于此的。”
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第三个病人是个男性青年，头痛、眼花、呕吐，每六、七天就发作一回，病已四年，久治不愈。冬季发作较为频繁，往往突然而起。发作时痛在后项，得食则吐，自觉畏寒，神疲欲睡。按脉弦，望舌色正红，苔薄白。
小张当初没有多加考虑，把这个病人也作为泻心汤证挑选进来了。现在仔细一看，这个病人的呕吐究属哪个证型，很难辨别。难在舌脉变化不大，临床症状不多，而病情却很顽固。有这种想法的何止小张一人，大家都在等着钟老的分析。经过一番思考，钟老提出了自己的看法：“这个病人的主证是呕吐，呕吐当然离不开胃，可是除呕吐之外，几乎没有脘痛、暖气、吞酸、纳呆等胃病的常见症状。这是为什么？这说明疾病的根源并不在胃。主要的原因是肝风。病情发作突然而起，头痛、眼花、脉弦，都是肝风的表现。肝气、肝火犯胃几乎尽人皆知，肝阳、肝风犯胃则知者较少。叶天士有‘肝风大动，将胃口翻空’之诊：第二个原因是阳虚。冬季多发，畏寒欲睡，是阳虚见症。患者阳虚的程度较重，不仅脾胃阳虚，还有肾阳虚衰。肝风偏于热，阳虚属于寒，本病也有寒热夹杂的征象，但不是泻心汤证。本证如何治疗颇费斟酌。”正在钟老沉吟之际，陆老先生插话：“温振肾阳，通补胃腑，清熄肝风，三者可以并行不悖，钟老你看如何？”钟老高兴地答话：“这个方法很好。既照顾了有关脏腑，又考虑到了寒热虚实夹杂。拟用四逆汤温振肾阳，用大半夏汤通补胃腑，用羚羊、石决明清熄肝风是否妥当？”陆老微微点头。于是处方如下：
熟附块6克，干姜3克，炙甘草4.5克，妙党参12克，姜半夏12克，羚羊角粉0.3克，(吞服)石决明20克，7剂
看了处方，杨医生颇有感触地说：“小张挑选的三个病人对我们很有启发，使我有三点新的认识。第一，寒热虚实夹杂证不限于泻心汤证一种类型，变化是很多的；第二，温凉并用，虚实兼顾，这是治疗的原则，具体用药要照顾到有关脏腑，要有充分的灵活性；第三，寒热夹杂证多见于脾胃疾病。
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“寒热夹杂证不限于脾胃，全身各个脏腑都有。”应医生提出的不同看法，引起了大家的兴趣。他继续说：“今天我特意挑选了几个病人，病变不在脾胃，而表现为寒热夹杂的证候，请钟老诊治，请大家分析。”钟老听了，高兴地说：“这个形式真好！我们中医讨论问题往往以古典医籍为依据，这当然也是需要的。但更重要的是要以实践为根据，今天我们就让病历来说明问题吧！”
应医生挑选的第一个病人姓陶，女性，26岁，现代医学诊断为眼、口、生殖器综合征。口腔与阴部溃疡反复发作已数年，目前，门腔粘膜糜烂，色淡白，有淡黄色坏死组织。阴部小疖肿硬，白带增多，色白有腥臭味。暖气，口臭，纳少。脉弦细带滑，舌正红苔薄。钟老说：“这个病中医叫做狐惑，见之于《金匮要略》，可用甘草泻心汤治疗。”处方如下：
生、熟甘草(各)3克，小川连3克，莲子芯1.5克，生姜1片，姜半夏12克，黄芩12克，太子参12克，连翘10克，代褚石18克，旋覆花(包)10克，地榆12克，茯苓12克，7剂
处方之后，钟老补充说：“对这个病目前有许多不同看法。我看，根子还在脾胃，脾胃湿热，或者上扰，或者下注，因而出现口腔、眼睛、阴部等处变化多端的症状。
再看第二个病人，姓赵，女性，44岁，现代医学诊断为经前期紧张综合征。经来3天，经色鲜红，量多如冲。经来前头晕、心慌、肢麻、失眠，下午升火，有时形寒。．血压偏高(140/100毫米汞柱)。舌淡胖，苔薄腻，脉缓。
钟老说：“这个病人寒热夹杂的症状很明显，但是与脾胃关系极少，中医辨证属于冲任不调。冲脉和任脉都有调节月经的功能，这两条经络都属肾脏所管理，这个病人的一系列症状实质上是肾脏阴阳失调的具体表现。我考虑用二仙汤与二至丸合方，不知是否妥当？”陆老先生等均点头表示同意。处方如下：
仙茅12克，仙灵脾12克，女贞子9克，旱莲草9克，莬丝子12克，地榆12克，白芍12克，川断12克，金樱子12克，炙黄芪12克，泽泻18克，焦白术9克，7剂
第三个病人，姓周，男性，63岁，现代医学诊断高血压病。发现高血压已经五、六年，近来，头晕，心悸，多梦，汗多，微恶寒，轰热，口中有热感，齿浮，口碎。脉弦有力，苔薄微黄灭血压178/100毫米汞柱)。
钟老说：“这个病人寒热夹杂的病机也不属于脾胃，根子也是阴阳失调。但与上一个病人单纯的肾阴肾阳失调不同，与一般高血压病人的阴虚阳亢也有差别。这个病人既有肾阴虚，又有肾阳虚，还有肝阳上亢，情况比较复杂。”处方如下：
天、麦冬(各)9克，稆豆衣9克，炙甘草4.5克，浮小麦30克，红枣10只，决明子15克，桑寄生15克，钩藤12克(后下)，石决明18克，白芍9克，淮牛膝9克，肉桂1.5克，7剂
抄完方，小张似懂非懂地说：“这个处方中，肉桂与石决明同用，是少见的配伍。”钟老纠正说：“这种配伍是石决明、牛膝与肉桂三味同用，前人已经用过，并非我的创造。适用于既有阳虚又有阳亢，也是一种寒热夹杂的证候。病情严重的可以肉桂与羚羊角配伍。”
第四个病人，姓张，女性，20岁，现代医学诊断为风湿关节炎。两膝关节肿胀疼痛四十天，行走不便。局部漫肿，边界不清，压痛轻，皮色微红，畏风寒，喜热署。面色淡白、脉细数，舌正红，苔净。钟老认为病属风寒湿三气侵入筋骨肌肉，略有化热之象。用《金遗要略》桂枝芍药知母汤加减，处方如下：
制川、草乌(各)6克，桂枝9克，赤芍15克，白术9克，生甘草9克，当归9克，防风12克，牛膝12克，黄柏9克，米仁30克，生姜3片，7剂
门诊结束，钟老深有感触地说：“今天看了七个寒热夹杂的病人，有脾胃湿热、脾胃虚寒，有肝风、肝阳、肝火，有肾阴虚、肾阳虚，有几个脏腑同病，有风寒湿邪化热，情况各各不同。诚然，寒热夹杂证不止这一些，其它还有许多。如病变在肺的小青龙加石膏汤证，病变在心肾的交泰丸证，病变在脾肾的黄土汤证，以及大黄附子汤证、桂枝白虎汤证等等。由此可见，寒热夹杂证多见于脾胃，但又不限于脾胃。各个脏腑都有寒热可分，而在脏腑相互之间的关系中更要注意寒热夹杂问题。在治疗时，不但要掌握药性的寒热，给以适当的配伍，还要注意寒性药与温性药分量的轻重配合……。”
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钟老说话尚未结束，忽听得走廊里有争吵声，仔细一听是陆老先生的声音。钟老赶紧请应
医生去看看是怎么回事。
趁此机会，让笔者把七个病人服药后的效果提前向读者交代一下：一边喝大量冰水，一边背寒足冷的病人，服药6 剂就有明显好转，调治两个月症状全部消失。上消化道大量出血病人，服药7 剂，胃痛消失，大便正常，调治六周诸证均安。发作性呕吐而畏寒欲睡的病人，药后呕吐即1 卜，服药四周呕吐未发，乃停药观察。眼、口、生殖器综合征病人用甘草泻心汤7 剂后溃疡消退，以后虽有复发，但症情轻微，服药就能控制。经前期紧张症月经过多病人，药后连续观察三个月，月经正常，自觉症状基本消失。高血压病人药后血压逐步下降，一个月后降至132 / 90 毫米汞柱，改用炙甘草汤治疗心悸。关节炎病人服药两周症状基本消失，行走正常，一个月后停用激素，基本治愈。
陆老先生随着应医生回来，余怒未消，气呼呼地说：“有肿块的时候放射科诊断是肺癌，现在肿块消夫了，就不是癌了，真是岂有此理。”陆老先生为什么要和放射科争吵？这肺癌病人究属如何？钟老又如何理论此事？说来话长。不知不觉间，此书写满二十回，暂且打住，余话留待以后分说。