问诊单
一、一般情况:
姓名： 性别：男 年龄：30 职业： 婚否：已
身高 ：171 体重 ：118 胖瘦：瘦 面色：黄,白
籍贯： 联系Q：543711631
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？工作压力大 身体到冬天四肢发冷一点都不热的 有无其它伴随证状？就是四肢冰冷
B、最初是如何引起的？有手淫吧，现在是三至五天一次(除同房外) 患病多长时间了？一直是这样
C、以前得过什么病？没有 做过那些治疗？没有 有无住院史、家族史、手术史？没有
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
今年想要宝宝去做检查发现精子活力低，现把图片传上。
这是今年8月份的检测
9月份
11月1日
11月4日
12月8日
同时我在8月25日，做的抗精子抗体是成 阴性的
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,没有。 父母兄妹患病情况.没有的
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.以前喜欢喝酒，现在都不喝了
性格喜恶:内向,性急等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?无是否有发冷发热的感觉? 没有 畏寒或是发热?寒多，不怕热?
2、 出汗:部位? 夏天睡觉时四肢从膝盖开始往下老是冒出很多汗的。 时间早晚?午休、晚上睡觉都有 量多少? 用手摸膝盖开始往下都是汗。 手心足心出汗是没有的。发烧否?不发
3、头痛,头晕?不会
4、身痛,是否四肢乏力?不是很明显 四肢疼痛酸困与否?否
5、大小便情况:每日次数,每天一次。,稀稠?有时稀，有时正常 颜色? 有时是暗黑色，大多时间是黄色；)有无不舒服感觉?否
6、饮食:饭量大小?一碗，不是吃很多，胃不好消化。喜嗜何物?看电视剧 胃是否不舒服?不能经常喝绿茶叶，不然胃不舒服 口干否?不干饮水多少? 一天一斤水可以喝
7、胸闷,心悸,气短与否?否
8、耳聋?鼻塞? 都不会
9、睡眠情况:好的
10、皮肤:颜色?正常
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
，，这是医生帮我看的。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
医生开的方子是，淫羊藿10g 仙 茅10g 当 归10g 巴戟天10g 川 芎6g 枸杞子10g
酒萸肉 6g 太子参20g 菟丝子20g 黄 芪20g 车前子15g
七、其他需要补充的情况？
一、一般情况:
姓名： 性别：男 年龄：30 职业： 婚否：已
身高 ：171 体重 ：118 胖瘦：瘦 面色：黄,白
籍贯： 联系Q：543711631
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？工作压力大 身体到冬天四肢发冷一点都不热的 有无其它伴随证状？就是四肢冰冷
B、最初是如何引起的？有手淫吧，现在是三至五天一次(除同房外) 患病多长时间了？一直是这样
C、以前得过什么病？没有 做过那些治疗？没有 有无住院史、家族史、手术史？没有
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
今年想要宝宝去做检查发现精子活力低，现把图片传上。
这是今年8月份的检测
9月份
11月1日
11月4日
12月8日
同时我在8月25日，做的抗精子抗体是成 阴性的
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,没有。 父母兄妹患病情况.没有的
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.以前喜欢喝酒，现在都不喝了
性格喜恶:内向,性急等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?无是否有发冷发热的感觉? 没有 畏寒或是发热?寒多，不怕热?
2、 出汗:部位? 夏天睡觉时四肢从膝盖开始往下老是冒出很多汗的。 时间早晚?午休、晚上睡觉都有 量多少? 用手摸膝盖开始往下都是汗。 手心足心出汗是没有的。发烧否?不发
3、头痛,头晕?不会
4、身痛,是否四肢乏力?不是很明显 四肢疼痛酸困与否?否
5、大小便情况:每日次数,每天一次。,稀稠?有时稀，有时正常 颜色? 有时是暗黑色，大多时间是黄色；)有无不舒服感觉?否
6、饮食:饭量大小?一碗，不是吃很多，胃不好消化。喜嗜何物?看电视剧 胃是否不舒服?不能经常喝绿茶叶，不然胃不舒服 口干否?不干饮水多少? 一天一斤水可以喝
7、胸闷,心悸,气短与否?否
8、耳聋?鼻塞? 都不会
9、睡眠情况:好的
10、皮肤:颜色?正常
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
，，这是医生帮我看的。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
医生开的方子是，淫羊藿10g 仙 茅10g 当 归10g 巴戟天10g 川 芎6g 枸杞子10g
酒萸肉 6g 太子参20g 菟丝子20g 黄 芪20g 车前子15g
七、其他需要补充的情况？
