中成药科学评价再受关注

却波渔翁 · 2008-08-01T05:46:53+00:00

[td=1,1,47%]2008年7月31日星期四中国中医药报 [td=1,1,43%][url]http://www.cntcmvideo.com/zgzyyb/html/2008-07/31/content_11218.htm#]上一期 [url]http://www.cntcmvideo.com/zgzyyb/html/2008-07/31/content_11218.htm#]下一期[td=1,4][td=2,1][td=1,1,26%][url]http://www.cntcmvideo.com/zgzyyb/html/2008-07/31/content_11217.htm][font=webdings]3 上一篇 [td=1,1,74%][url]http://www.cntcmvideo.com/zgzyyb/html/2008-07/31/content_11218.htm#]放大 [url]http://www.cntcmvideo.com/zgzyyb/html/2008-07/31/content_11218.htm#]缩小 [url]http://www.cntcmvideo.com/zgzyyb/html/2008-07/31/content_11218.htm#]默认中成药科学评价再受关注编者按：提起云南白药，从医药界到普通民众，可以说无人不知，无人不晓。创立百年来，这一小小药瓶屡建奇功，其“伤科圣药”的美名享誉国内外。然而近日，这一民族瑰宝的药效及毒副作用在网上遭遇少数人的质疑，引起许多专业或非专业人士的讨论。本期视点选登的这组文章望能引起业界专家学者对此事件的关注，展开研讨，以期正本清源。中医药是科学，相信我们只要以科学态度，从学术层面客观公正地对云南白药及其他中药进行研究评价，就一定能促进中医药现代化和事业发展。该是说说云南白药的时候了云南白药是临床上应用时间比较长的药物之一，但就像很多中国临床上应用的药物一样，用的时间再长，哪怕是用了上千年，也未必说明就应该用、用得对。在经验医学还占主导地位的中国医学界，我们除了感叹很多医生的不爱学习以外，很难过于指责临床医生，因为不管是从文化还是政治上，他们从小就被教育这些著名的所谓药物是神奇的。我国医院消化科广泛使用云南白药治疗消化道出血，适应症之广是许多治疗消化道出血药物都无法比拟的，包括消化道溃疡性出血、肝硬化致食道静脉曲张出血、肿瘤性出血等等。但从我个人感觉来说，云南白药的效果其实一点也不神奇，对于常规抑酸、止血治疗无效的上消化道出血，云南白药毫无用处；而对于常规治疗有效的出血，也搞不清楚云南白药究竟能够发挥多少作用。总体感觉，云南白药只是为了给不懂医学的病人和家属制造一种治疗充分的印象。因此，自从自己独立参与临床工作之后，我就从来没有用过云南白药，而我所治疗的上消化道出血病人有效率显然没有下降。国际上关于上消化道出血的循证医学共识是充分的抑酸治疗，因为在正常胃酸情况下，凝血机制无法发挥作用，新形成的凝血块在胃酸作用下也会溶解。对于抑酸药物无法奏效的上消化道出血，要尽早充分进行侵入性治疗，包括内镜下治疗和手术等。其他的所谓止血药物，包括凝血酶制剂、纤溶酶抑制剂、维生素K等，都没有证据表明有确切疗效。至于云南白药，大概也只有中国的医生在用。那么云南白药治疗上消化道出血的疗效究竟如何呢？既然只有咱们中国人在用，那么证据只能从中文当中找。但遗憾的是，这种被宣称疗效神奇的可以用来治疗上消化道出血的药物，真正能够拿得出手的临床试验证据却少得可怜。使用“云南白药”和“消化道出血在中文的CHKD数据库中检索，仅仅得到6篇文献，一篇是综述，一篇是会议论文汇编，后者因为可信度太差，可以忽略不计。剩余4篇是临床研究，分别题为：《云南白药在重症颅脑外伤并消化道出血中的应用及护理》、《云南白药联合雷尼替丁治疗新生儿消化道出血疗效观察》、《云南白药鼻饲治疗新生儿消化道出血45例》、《云南白药治疗新生儿消化道出血的临床观察》。按照临床研究随机对照的基本原则，第一篇和第四篇完全没有对照，没有任何说服力。第二篇使用了对照，但对照是这样的，对照组使用所谓的常规治疗，而治疗组则在常规治疗基础上联合云南白药和雷尼替丁，这样即便有效也无法说明是云南白药有效还是雷尼替丁有效，而雷尼替丁治疗上消化道出血还是有一定证据的，云南白药无效的可能性更大些。第三篇从设计上来说是这几篇里最严格的，有随机有对照，有病情可比性分析。但仔细看一下治疗组和对照组的情况：“新生儿消化道出血85例，随机分为治疗组45例，其中男25例，女20例，早产儿11例。发病时间在生后24h~7d。治疗组中新生儿窒息24例，新生儿缺氧缺血性脑病9例，颅内出血5例，重症肺炎5例，化脓性脑膜炎2例。对照组40例，男22例，女18例，早产儿9例。发病时间在生后24h~7d。其中新生儿窒息22例，新生儿缺氧缺血性脑病8例，颅内出血4例，重症肺炎4例，化脓性脑膜炎2例。”说实话本人看了半天真的看不出这个设计有什么问题，按照这个设计和结果，至少说明，云南白药相比普通的胃内灌注碳酸氢钠是有效的，但是再仔细观察各组的构成，发现各个组的病例组成似乎太完美了。我把各个组内不同情况，包括性别、病因的个数与各组的例数相除，发现男性占各组的比例分别为：治疗组0.56，对照组0.55；新生儿比例分别为0.24和0.23；新生儿窒息分别为0.53和0.55；新生儿缺血缺氧性脑病分别为0.2和0.2；其他各组成类似，分别为0.11和0.1，0.11和0.1，0.04和0.05。对于一些常年从事临床研究的人来说，山西汾阳医院的这位医师实在是太幸运了，这样的对照组和治疗组组成大概只能出自上帝之手了。说完了云南白药的疗效，再简单说说云南白药的副作用。大概很多人，包括医生和病人都认为云南白药是无毒副作用的，理由只有一个，因为它是中药。尽管这个理由早就不应该算一个理由，因为中药的毒副作用就算在中国都早已不是新闻了，包括这个云南白药。中文数据库里的药物副作用报道比较少，尽管如此，云南白药的副作用甚至毒性还是有不少报道，包括过敏、剥脱性皮炎、消化道出血、心律失常等等。遗憾的是，目前为止，我们对云南白药毒性的发病机理还是一无所知，不知道机理就无法预防。从我个人观点来看，云南白药的毒副作用恐怕无法用特异质反应来解释，首先特异质反应的一个特点是与剂量无关，而目前发现的多数严重不良反应则大多存在过量。值得注意的是，云南白药的推荐剂量与中毒剂量非常接近，推荐剂量大约为每天2g，而很多病人用到4~6g就会出现致命性的毒性反应，与很多药物动物实验需要观察到上百倍的超大剂量有天壤之别。我们完全有理由怀疑所谓2g的普通剂量也会对人体有毒性作用，只是有赖于人体强大的自我解毒功能还不至于有明显症状罢了。对于这样一个临床应用价值不大、毒副作用有异常危险的药物，应该立即停止销售，召集相关专家对其进行充分研究。但考虑到上市公司的利益和国家保护品种的光环，云南白药还会继续风光下去，甚至已经渗透到牙膏和创可贴等家用产品。作为普通消费者，至少还有拒绝和怀疑的权利。作为医生，希望看到这里能够在今后开“止血套餐”的时候谨慎再谨慎。(搜狐网友lw56102) 请不要凭个人感觉否定云南白药 □ 吉军中国中医科学院近日，有位叫lw56102的网友发表文章，题目是《该是说说云南白药的时候了》，文章对云南白药治疗上消化道出血的疗效提出了质疑，并且分析了云南白药的“副作用”。从作者所用的题目不难看出，他对云南白药是有成见的，因为他早就想“说说”云南白药了，只是以往时机尚未成熟，不便“说说”，现在终于有机会“说说”了。云南白药从用于跌打损伤到用于消化道出血，其应用范围的扩展是从临床实践中得来的，是无数中国医生勇于探索的结果，外国没有云南白药，自然外国医生没法提供云南白药的疗效研究报告。作者从其有限的临床实践中凭借感觉就轻易否定云南白药对于消化道出血的临床疗效，证据严重不足，态度非常主观。别人说云南白药“神奇”，他就用自己的临床观察来印证这种“神奇”，请不要忘记，作为一个医生，判断一个药物的疗效怎能先入为主呢？他看不到云南白药“神奇”疗效就转而攻击其疗效不确切，殊不知云南白药作为一种中药，其临床应用必须按照中医药理论来使用，而不懂中医药理论的临床医生通常只会用西医理论来用云南白药，这就难免把握不好云南白药的中医适应症，在把握不好云南白药的中医适应症时，疗效当然不会好，而且还有可能出现用错药的严重后果。事实上有不少西医医生将云南白药作为单纯的止血药来用，这正是不懂中医药理论的表现，因为云南白药作为一种中药，其作用远非单纯止血，其活血、化瘀、愈创、生肌等功效能够在治疗出血性疾病的过程中发挥综合效用。该文作者也谈了云南白药的“副作用”问题，他认为，“云南白药的毒副作用恐怕无法用特异质反应来解释，首先特异质反应的一个特点是与剂量无关，而目前发现的多数严重不良反应则大多存在过量”。既然是用药过量，说明用药者没有严格遵守药物说明书的规定，这种行为是滥用药物的表现，他将某些医生滥用云南白药的恶果说成云南白药的“副作用”，显然是犯了概念错误。他没有意识到这些医生在滥用云南白药，反而埋怨“云南白药的推荐剂量与中毒剂量非常接近”，进而怀疑云南白药的推荐剂量“也会对人体有毒性作用”，这完全是主观臆断！一名临床医生竟然如此看问题，说明其缺乏良好思维的训练，再加上他对中医药固有的成见，他很难公正地看待云南白药。相关链接云南白药创始人曲焕章曲焕章是云南江川人，清光绪年间生在一个农民家里，读过几年书。十多岁时，遇连年饥荒、瘟疫流行，父母相继去世，他投亲靠友，帮做农活度日。一天，他只身来到滇南建水县城，突然人事不省，昏死街头。这时他刚16岁。正当曲焕章举目无亲，坐以待毙的时候，一位民间草药医生正好路过，立即解囊相救，这偶然的相逢成了曲焕章一生中的转折。病愈之后，他深深体会到疾病的痛苦，立志学医，遂拜老人为师。老草医常年奔走于山野岭谷之间，对各种草药的性能了如指掌，还总结了许多秘剂。曲焕章虚心学习，敬师父如同自己的亲生父亲。20岁时，曲焕章便拜别师父，回到江川独立行医。滇南地势险恶，成群结队的马帮终年来往于原始莽林小道之上，极易被猛兽伤害，为了解除受害者的疾苦，曲焕章开始了止血活络、接骨生肌的药物研究和探索，立志要配出一种收效神速、用法简便的良药来。经过整整10年的苦心研究，终于在1908年，他30岁的时候，正式配制出“曲焕章白药”。白药的问世，给穷苦百姓带来福音。成名以后的曲焕章，生活依旧十分清苦，在外出治病时，他总是在破庙里栖身。1923年，云南军阀在滇南打仗，当时，军医治疗枪伤用纱布塞填，换药时要把纱布拉出来，伤员痛苦不堪，叫声异常凄惨。曲焕章的治法一点也不痛苦，只将伤口洗净，撒上白药，一个月便好，伤员们纷纷要求用白药医治。从此，曲焕章名声大振，许多将士身上都常备白药。就在这一年，白药传入四川、贵州、广东、广西等省。曲焕章的事业开始顺利发展，他给白药另起一新名“百宝丹”，1931年，他用40万滇币在昆明金碧路盖起有5个铺面的三层大楼药房，专心经营。白药生产达到顶峰，年销40万瓶之多，香港、新加坡、泰国、缅甸等地也开设了代售店。抗日战争中，白药更成了滇军将土的军需品。在著名的台儿庄战役中，六十军将土负伤，外敷内服白药后继续拼杀。日本报纸惊呼：“自九·一八与华军开战以来，遇到滇军猛烈冲锋，实为罕见。” 就在这时，因曲焕章不愿把辛劳一生的白药秘方交出，变成官僚买办的摇钱树，而数次入狱，最终还是中计，含恨死去。在他最后一次赴重庆之前，他将秘方内容一一告诉妻子。自曲焕章死后，市场上假药充斥泛滥，真正的云南白药却卖不出去，“百宝丹”面临生死抉择。随着1949年12月云南的解放，云南白药迎来了新的复苏。1951年，“百宝丹”在西南工业展览会上，荣获一等奖。1955年，“百宝丹”月产1万瓶。面对政府对民众百姓医疗事业的热忱扶持，曲焕章的妻子缪兰英决定将秘方交给人民。周恩来总理生前十分关心白药的生产，曾作过三点指示：建立云南白药专厂；设立研究机构；白药原料要由野生变成家种。1971年，云南白药厂正式建成。1978年，白药产量已达1956年156．8倍，云南白药每年为国家换回数百万美元的外汇。 (刘鑫) 云南白药说明书【成份】略(保密方) 【药理作用】 1.止血：明显促进大鼠及家兔的血小板聚集，增强血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表达。能缩短大鼠及家兔的血液凝血时间、伤口出血时间及凝血酶原时间，对家兔动脉血管条有明显的收缩作用。 2.活血化瘀：抑制大鼠静脉血栓形成，缓解高分子右旋糖酐造成大鼠微循环障碍，降低大鼠全血粘度，改善血液的血流状态，加快小鼠耳廓微循环血流速度。有一定的对抗大鼠毛细血管急性血栓形成的作用，不会出现血管内异常凝血。 3.抗炎：对佐剂、角叉菜胶、异性蛋白、化学致炎剂及棉球肉芽肿等致炎因子造成的动物炎症模型均有明显的对抗作用。 4.愈伤：可明显促进小鼠碱性成纤维细胞因子(bFGF)和血管内皮生长因子(VEGF)的生成，以及可显著促进大鼠手术区bFGF的表达和肉芽组织的增生。bFGF与VEGF可促进成纤维细胞与血管内皮细胞生成，因此可以加速血管的生长及结缔组织增生，达到促进伤口愈合的作用。【功能主治】化瘀止血，活血止痛，解毒消肿。用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，手术出血，疮疡肿毒及软组织挫伤，闭合性骨折，支气管扩张及肺结核咳血，溃疡病出血，以及皮肤感染性疾病。【用法用量】刀、枪、跌打诸伤，无论轻重，出血者用温开水送服；瘀血肿痛与未流血者用酒送服；妇科各症，用酒送服；但月经过多、红崩，用温开水送服。毒疮初起，服0.25g，另取药粉用酒调匀，敷患处，如已化脓，只需内服。其他内出血各症均可内服。口服，一次0.25~0.5g，一日4次(2至5岁按1/4剂量服用；5至12岁按1/2剂量服用)。凡遇较重的跌打损伤可先服保险子1粒，轻伤及其他病症不必服。【不良反应】偶有过敏反应。【禁忌】孕妇忌用；过敏体质者忌用。【注意事项】 1.服药一日内，忌食蚕豆、鱼类及酸冷食物。 2.外用前务必清洁创面。 3.包装所附药勺为分剂量的用具。使用时先盛满药粉，沿瓶壁压紧，用瓶口刮平，每平勺约0.25g。 (源自云南白药集团股份有限公司网站)