芍药甘草汤

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芍药甘草汤
活用治痛证

□ 毛进军河南省驻马店市第四人民医院

芍药甘草汤出自《伤寒论》太阳病篇的29、30条，主治误汗后伤及阴血而出现的脚挛急不伸之证，药物组成为白芍药、炙甘草各四两。方中白芍酸苦入厥阴，敛阴和营，《本经》谓其：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”；炙甘草甘平入太阴，补脾生津，《本经》谓其：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒”，二者相伍，酸甘化阴，益气和血，养血通痹，缓急止痛，证治要点在于调和肝脾。本方虽简，但如果辨证准确，随证化裁，临证活用，可治多种痉挛性疼痛，对横纹肌的挛急有镇静解痉的作用，对平滑肌脏器痉挛，如胃肠、胆囊、输尿管、子宫、膀胱及血管痉挛等，均有良好的缓解作用。现举验案2则。

验案一：痹证

王某，女，70岁。颈背部疼痛半月余。2009年7月3日初诊。半月前，患者晨起时感到左侧颈部肌肉疼痛，当时认为是落枕，贴止痛膏无效，疼痛逐渐发展至背部，逐日加重，不能转侧，不能伸臂，夜间疼痛尤重。曾去市某医院未查出器质性病变，按软组织损伤治疗，服不少药物，颈痛稍轻，背痛无改善，非常痛苦。

诊见：颈部疼痛强硬不适，背痛较重，左侧尤甚，痛重时心烦、焦虑，不时出虚汗，无口苦咽干，纳差，睡眠差，大便干，2日一行，小便调，舌质暗，舌苔薄黄，脉细涩。四诊合参，辨证为太阳、太阴、阳明合病，津血亏虚，经输不利挟瘀。治宜柔筋缓急，升津疏经，方拟芍药甘草汤加味：白芍、炙甘草各45g，葛根30g，3服。日1服，水煎分2次服。

二诊：药后疼痛明显减轻，伸臂也不太痛了，诉颈痛甚时连及头部也痛。上方加川芎30g。患者继服4服，诸症消失。

按：该案患者既有太阳经输不利，又有太阴津血亏虚，还有阳明微热之侯，其颈背部疼痛异常，显系津伤血虚，筋脉失养所致，故以较大剂量之芍药甘草汤酸甘化阴，柔筋缓急止痛。葛根有鼓舞脾胃清阳之气上行之功，《本经》谓其“主……诸痹，起阴气”，加之以升阳生津解肌，加强缓解经脉拘急之力。方虽小，但方证相应，疗效明显。二诊加川芎意在加强活血行气通痹止痛之力，《本经》谓川芎“主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急。”能上行头巅，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，为血中之气药，以活血、行气、祛风为功，以通为用，所治之证，总以疼痛为主，不论寒、热、气滞血瘀，血虚挟瘀所致之疼痛，用之皆可加强疗效。

验案二：腰痛

胡某，女，23岁。右侧腰部剧痛3天。2009年11月20日初诊。患者怀孕8个月，因胎位不正，久行膝胸卧位操效果不好而情志郁闷，3天前晨起做操，膝刚着床趴下时，突感右侧腰部疼痛，并逐渐加剧，痛重时恶心呕吐。在某乡卫生院做彩超示：右侧肾盂积水，予以输液治疗无效，求治。

诊见：痛苦病容，阵发性右侧腰部剧痛，口干不苦，心烦，纳差，眠差，二便可，舌质淡嫩，舌苔黄腻水滑，脉弦细滑。四诊合参，辨证为太阴、厥阴合病，肝脾失调，血虚水盛。方拟芍药甘草汤加味：白芍、炙甘草、茯苓各30g，白术18g。2服，日1服，水煎分2次服。

二诊：药后腰痛程度减轻，恶心呕吐消失，仍日痛多次。上方将白芍、炙甘草各加至45g，服后症状逐日减轻，又服6服，诸症消失。

按：该案患者因怀孕而阴血不足，水饮内盛，饮阻气机，又加之情志拂郁不舒，气机郁结，诸因致使气血阻滞腰部经脉，筋脉失濡，挛急疼痛，因患者为孕妇，如不尽快止痛，久则易伤胎气，所以，当务之急是柔筋缓急，解痉止痛。故以大剂芍药甘草汤养血敛阴，补中缓急。加茯苓以健脾和中，利水渗湿，“伐肾邪”(《本草纲目》引《别录》)。加白术以补脾益气，“主风寒湿痹……痉”(《本经》)，“利腰脐间血，益津液”(《本草纲目》引《别录》)，方证、药症相应，投之即效。二诊加重白芍、炙甘草之量，主要在于加强其养血柔肝，缓急止痛之功。

体会

笔者辨治急性痛证时，常据证以芍药甘草汤化裁，但笔者体会，芍药甘草汤中芍药、炙甘草二者的药量，须照原方所定之1：1的比例配伍方可疗效明显。按此比例，炙甘草的用量较大，能起到尽快止痛的效应，且无任何不良反应。

 

[菟丝子]

芍药甘草汤
【出处】汉•张仲景《伤寒论》
【组成】白芍药
甘草炙各四两
【用法】上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
【功用】调和肝脾，缓急止痛。
【主治】伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急者。并治腹中不和而痛。
【方解】金•成无己：脾不能为胃行其津液，以灌四旁，故挛急，用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其足即伸，此即用阴和阳法也(《伤寒明理论》)。清•柯韵伯：盖脾主四肢，胃主津液，阳盛阴虚，脾不能为胃行津液以灌四旁，故足挛急。用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此亦用阴和阳法也(《伤寒来苏集•伤寒附翼》)。清•汪讱庵：此足太阴、阳明药也。气血不和故腹痛。白芍酸收而苦泄，能行营气，炙甘草温散而甘缓，能和逆气。又痛为木盛克土，白芍能泻肝，甘草能缓肝和脾也(《医方集解》)。清•王晋三：此亦枝枝汤之变，偏于营分，纯一不杂之方。读《伤寒论》反烦、更烦、心悸而烦，皆用芍药止烦，不分赤白。孙尚、许叔微亦云白芍，惟许弘《方议》、《圣惠方》是赤芍。今里气不和，阴气欲亡，自当用白芍补营，佐以甘草，酸甘化阴止烦。观其去姜枣，恐生姜散表，大枣泄营，是用白芍无疑(《绛雪园古方选注》)。清•吴仪洛：甘酸合用，专治营中之虚热。其阳虚阳乘，至夜发热，血虚筋挛，头面赤热，过汗伤阴，发热不止，或误用辛热扰其营血不受补益者，并宜用之．(《伤寒分经》)。清•陈蔚：芍药味苦，甘草味甘，甘苦合用，有人参之气味，所以大补阴血。血得补则筋有所养而舒，安有拘挛之患哉？(《伤寒论浅注补正》)。清•王旭高：此亦桂枝汤之变，偏于营分，纯一不杂之方也。和营止腹痛功无比。气血不和，肝木乘脾则腹痛，白芍酸收苦泄，能行营气而泻肝木；甘草甘缓，能和逆气而补脾土。甘酸相合，甲己化土，故治腹痛(《王旭高医书六种•退思集类方歌注》)。清•章虚谷：前方(甘草干姜汤)辛甘化阳，此方酸甘化阴，皆是脾胃之药。前方甘多于辛，辛从甘而守中助阳；此方酸甘并用，故专入营和阴。厥逆既回，阳气已达，故和管血，其足挛即伸也。相传芍药有赤白不同，若以养阴宜用白芍，如达邪则当用赤芍(《医门棒喝•伤寒论本旨》)。
【应用】例一 熊廷诏治腹痛嚼盐案(选自《现代医案选•熊廷诏医案》)。患者滕某某，腹痛必嚼食盐多量始止，如是者一年余。后因胃痛增剧，每日竟嚼盐二三两或半斤不等。面色无华，精神疲惫，来求予诊。切脉两尺沉弱，余尚沉缓，询及腰痛、咳嗽乎？曰：然。按咸属水而入肾，肾虚则引咸以自救，一如脾虚喜甜同类。究其病因，必为脾肾之虚，久则胃气痛者，乃气逆于上也。处以芍药甘草汤加味。白芍 甘草 牡蛎 半夏 郁金 玄胡 茯苓 杜仲 故纸 益智服一剂，即不嚼盐，二剂即不服药。第四日晤乃室，询之已愈。例二 刘渡舟治转筋案(选自《中国现代名中医医案精华》)。贾某某，男，53岁。诊查：证见左腿肚子经常转筋，发作时聚起一包，腿疼不能伸直。同时，患侧的大脚趾也向足心处抽搐，疼痛难忍。切其脉弦，视其舌红耳少苔。辨证：阴血不滋，筋脉弦急而脚挛急。处方：白芍24克 炙甘草12克连服药四剂，病不再发。
【按语】芍药甘草汤方，《伤寒论》治伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急，足温者。足温者，则知其脚挛急，非寒邪乘袭经脉所致也。自汗出，小便利，则知其亡津液也，津血同源，津亏血少，血不濡润经脉，故足挛急也。芍药酸收苦泄，和营敛阴，甘草和中缓急，芍药、甘草相伍，酸甘化阴，和营缓急，正所以治血不荣筋之脚挛急也。后世用治腹痛，亦无非取其和营缓急之用耳。先师张耀卿先生用以治胃阴不足之溃疡病，亦有鉴于此耳。

 

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芍药甘草汤
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芍药甘草汤治疗胃肠道疾病中以痛为主証的病变都有较好的疗效。关节痛，颈椎病，效果也不错。