问诊单
一、一般情况:
姓名： 郭航 性别：男 年龄：26 职业： 学生 婚否：否
身高 ：170 体重 ： 50 胖瘦：瘦 面色：黄,籍贯： 河北
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
身体消瘦，手脚冰凉，早泄 一般五六分钟，阴囊潮湿
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
初三开始手淫 两年多左右停止 患病五年左右
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
阴囊潮湿 医生诊断为湿热下注 后吃药无果停药
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
无什么特别嗜好
性格喜恶:内向,
五、中医四诊情况:
1、寒热:无感冒，有发冷的感觉。畏寒,寒多
2、 出汗:手心出汗,不发烧
3、头痛,头晕? 无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢乏力 腰没劲
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便每天一次 小编正常 无不舒服感觉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量不大 喜欢吃清淡的 胃偶尔不舒服 口有时干 饮水正常
7、胸闷,心悸,气短与否?
无
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
睡眠正常
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
黄色 无其他
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
其他补充情况：身体较瘦，平时手心容易出汗 冬天手脚冰凉 阴囊潮湿 早泄 一般五六分钟 现有一药酒配方 求把关 看是否对症
配方；党参 熟地 枸杞子各20克 沙苑子 淫羊藿 公丁香各15克 远志肉10克 广沉香6克 荔枝肉10个 白酒1000克
执法；将上药捣碎，用布袋装好，扎进袋口，置于宽口瓶或瓦罐中 密封 置于阴凉干燥处三昼夜 稍开盖 在文火上煮数百沸 置冷后加盖 放入冷水中去除火毒 密封后置于避光干燥处 21天后饮用 每天早晚各一次 每次20-30毫升
一、一般情况:
姓名： 郭航 性别：男 年龄：26 职业： 学生 婚否：否
身高 ：170 体重 ： 50 胖瘦：瘦 面色：黄,籍贯： 河北
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
身体消瘦，手脚冰凉，早泄 一般五六分钟，阴囊潮湿
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
初三开始手淫 两年多左右停止 患病五年左右
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
阴囊潮湿 医生诊断为湿热下注 后吃药无果停药
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
无什么特别嗜好
性格喜恶:内向,
五、中医四诊情况:
1、寒热:无感冒，有发冷的感觉。畏寒,寒多
2、 出汗:手心出汗,不发烧
3、头痛,头晕? 无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢乏力 腰没劲
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便每天一次 小编正常 无不舒服感觉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量不大 喜欢吃清淡的 胃偶尔不舒服 口有时干 饮水正常
7、胸闷,心悸,气短与否?
无
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
睡眠正常
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
黄色 无其他
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
其他补充情况：身体较瘦，平时手心容易出汗 冬天手脚冰凉 阴囊潮湿 早泄 一般五六分钟 现有一药酒配方 求把关 看是否对症
配方；党参 熟地 枸杞子各20克 沙苑子 淫羊藿 公丁香各15克 远志肉10克 广沉香6克 荔枝肉10个 白酒1000克
执法；将上药捣碎，用布袋装好，扎进袋口，置于宽口瓶或瓦罐中 密封 置于阴凉干燥处三昼夜 稍开盖 在文火上煮数百沸 置冷后加盖 放入冷水中去除火毒 密封后置于避光干燥处 21天后饮用 每天早晚各一次 每次20-30毫升