抱歉,没看到有问诊单。 补下
一、一般情况:
姓名:田 性别:男 年龄:25 职业:销售 婚否:未婚
身高 :179 体重 :79 胖瘦:中等 面色:黄,白,
籍贯: 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
阴茎勃起不硬,时间不长就会软了。龟头有粘液。刺激后很容易就会有粘液。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
最近刚刚发现。但回顾了下好像已经有常一段时间没有那种粗大的涨涨感了。
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
以前做过疝气的手术,现在另一侧还有。有过三年多的手淫史。而且挺频繁。
这两年夏天特别怕热,吃顿饭就会出身汗。 有五年左右的烟史。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
七、其他需要补充的情况?