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支气管哮喘是一种常见的慢性过敏性炎性气道疾病，由多种炎性细胞和细胞组分参与，以气道高反应性和可逆性气流受限为特征，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,上述症状可持续数分钟，数小时，甚至数周或表现为反复的哮喘发作，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。若长期反复发作，可并发肺气肿及慢性肺源性心脏病；
一 流行病学
哮喘是常见慢性呼吸道疾病之一。流行病学显示，世界范围内儿童哮喘患病率在3.3%~29%，成人哮喘患病率1.2%~25.5%。发达国家高于发展中国家，城市高于农村。我国哮喘患病率的地区差异性较大，各地患病率约1%~13%不等，近年上海、广州、西安等地抽样调查结果，哮喘的患病率约1%~5%。全国五大城市的资料显示13~14岁学生的哮喘发病率为3~5%，而成年人患病率约1%。儿童期哮喘男性多于女性，成年人，男女大致相同，约40%的有家族史。
二 诊断
诊断标准:
1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染,运动等有关。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5、临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:
(1)支气管激发试验或运动试验阳性;
(2)支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加绝对值>200ml];
(3)最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。
符合1~4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。
三 治疗
(一)治疗目标
急性发作期
1、尽快缓解气流阻塞；
2、纠正低氧血症
3、恢复肺功能
4、防止病情进一步恶化或再发作
5、防止并发症
非急性发作期
1、完全控制症状；
2、预防发作及加剧；
3、避免肺功能下降；
4活动能力正常；
5、避免药物的不良反应
6、预防哮喘引起死亡
(二)治疗原则
1制定个体化的长期管理和治疗方案
按照我国哮喘指南和GINA提出的要求，对病情进行评估，根据不同病情严重程度和分级制定个体化的长期管理和治疗方案。
2药物治疗和非药物治疗相结合
吸入糖皮质激素等抗炎药物作为哮喘治疗的一线用药是哮喘治疗的最基本原则。但哮喘教育，避免诱发因素，处理病人心理问题，结合病人经济状况等在哮喘长期管理和治疗中也起到重要作用。
(三)常用治疗药物
支气管哮喘的治疗药物分为控制性药物和缓解期药物。控制性药物需长期应用，以减少或预防哮喘发作。包括糖皮质激素(吸入、全身)、白三烯调节剂、长效激动剂(吸入、全身)、茶碱、色甘酸类药物、IGE抗体。糖皮质激素是最有效的控制药物。缓解期药物能迅速缓解哮喘症状，适于哮喘急性发作时的治疗，主要包括速效β2受体激动剂(吸入、全身)、全身用糖皮质激素、抗胆碱能药物、茶碱。短效吸入型速效激动剂是最常用的缓解药。
1、 糖皮质激素
糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物,是哮喘的第一线的药物治疗。给药方式主要有全身和吸入两种途径。吸入激素通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道局部，所用剂量较小，药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活，全身性不良反应少。主要的不良反应是口咽不适、口咽炎、声音嘶哑或口咽念珠菌感染，喷药后用清水漱口可减轻局部反应。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(Beclomethasone Dipropionate)、布地奈德(Budesonide)、氟替卡松(Fluticasone)等。。借助定量气雾剂(MDI)、干粉剂或持续雾化吸入。支气管哮喘的气道慢性炎症持续存在，糖皮质激素应长期应用。吸入糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物.激素起效缓慢，需长期规律吸入一周以上才开始有效，最佳作用需要连续应用3个月以上才能达到。2.口服给药:急性发作病情较重的哮喘或重度持续(4级)哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素,以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。3.静脉用药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(400~1000mg/d)或甲基泼尼松龙(80~160mg/d)。
2、β2受体激动剂
这类药物有极强的支气管舒张作用，平喘作用迅速(吸入后可在数分钟内起效)，是缓解哮喘症状的首选药物。但因其对气道炎症几乎无作用，不宜长期、单独使用。应用这类药物后，少数病人可有头痛头晕心悸手指颤抖等副作用。用药一段时间后，可逐渐耐受。 此类药物较多，根据药效持续时间时间可分为短效(作用维持4-6小时)和长效(维持12小时)，又根据起效时间分为速效(数分钟起效)和缓慢起效(半小时效)。
短效β2受体激动剂:常用的药物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutalin)等。(1)吸入:可供吸入的短效β2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻~中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。(2)口服:如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等,。心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。(3)注射:虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,已较少使用。
长效β2受体激动剂:其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国上市的吸入型长效β2受体激动剂有两种：沙美特罗和福莫特罗。吸入长效β2受体激动剂适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和持续期的治疗。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。
近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应,尤其适合于中~重度持续哮喘患者的长期治疗。目前在我国上市的有舒利迭(氟地卡松/沙美特罗：100~250/50μg)和信必可(布地奈德/福莫特罗：160/4.5μg)。
3、白三烯调节剂
白三烯调节剂是一类新的治疗哮喘药物．不仅能缓解哮喘症状，且能减轻气道炎症，具有一定的临床疗效，但其作用不如吸入型糖皮质激素,也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物,可减少中~重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量,并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。本品服用方便。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。目前能成功应用于临床的有扎鲁斯特和孟鲁斯特。
4、茶碱
由于哮喘研究的进展和各种类型抗哮喘药物，尤其是吸入皮质激素的问世，茶碱类药物的使用较前有所减少。但近几年研究结果显示，小剂量茶碱具有抗炎作用和免疫调节作用等，缓释控释茶碱上市，此类药物有再次受到关注。口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻~中度哮喘发作和维持治疗。静脉给药:,适用于哮喘急性发作且近24H内未用过茶碱类药物的患者。
5、抗胆碱药物
吸入抗胆碱能药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜,但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。
6、其他
抗IGE单克隆抗体，变应原特异性免疫疗法，口服免疫调节剂(甲氨蝶呤，环孢素，金制剂等)，某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等治疗的疗效尚待进一步研究。另外，抗组胺药物如酮替芬可用于有变应型鼻炎哮喘患者的治疗；中医中药采用辨证施治，有助于慢性缓解期哮喘的治疗。
(四)确定长期治疗方案
医生会针对具体病情，结合患者的实际情况及药物的疗效和安全性制定一个长期个体化规范化的治疗方案，患者应和医生保持密切的沟通和配合，对医生制定的方案树立坚定信心，坚持系统正规治疗，尽量做到定期随诊，以便医生了解病情变化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级，见表6。
(五)急性发作的处理
哮喘急性发作是指喘息气促咳嗽胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，常因接触变应原刺激物或呼吸道感染诱发。通常需要经过数小时或数天，但有时可能只有几分钟时间就可以发生,可吸入短效β2受体激动剂。如沙丁胺醇每次吸入100~200μg或特布他林250~500μg,必要时每20min重复1次。若上述药物使用时间很短或完全不能缓解症状，呼吸仍急促，说话、走路困难、PEF在增加用药后仍减低。病人呼吸时鼻孔张大，肋间及颈部周围皮肤内陷，心跳脉搏很快，峰流速(PEF)低于预计值或个人最佳值的60%等。应及时向医生咨询或去看急诊。
具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：
(1)曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；
(2)在过去一年中因为哮喘而住院或看急诊；
(3)正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；
(4)目前没有使用吸入性糖皮质激素；
(5)过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1瓶的患者；
(6)有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；
(7)有对哮喘治疗计划不依从的历史。
(六)吸入疗法与吸入装置
哮喘的药物有不同的给药途径，具体包括吸入、口服、注射。吸入疗法是现在治疗哮喘的主要方式。吸入疗法于其他途径给要相比，具有直接作用于局部，起效快，药物剂量小，全身吸收少，副作用轻微，方便快捷，安全可靠等优点。吸入药物的装置有；
1 定量吸入器(MDI):常用的有沙丁胺醇(万托林)、二丙酸倍氯米松(必可酮)、丙酸氟替卡松(辅舒酮)等，它便于携带，操作简单，随时可用，不必定期消毒。主要缺点是患者不能正确和协调的完成吸气和喷药动作，尤其是在老年人与儿童更易发生。吸入方法(1)取下盖子，用力振摇气雾剂。(2)头后仰将喷口放在两唇之间，牙齿轻轻咬住，口唇包围喷头，或者将喷头对准口腔，至于口腔外2-5cm。(3)先深呼气，然后再深吸气同时 揿压阀门，缓慢深吸气使药物吸入气道，尽可能屏气10秒钟，随后呼气。(4)随即漱口，将漱口水吐出。
2 干粉吸入器：患者的吸气是干粉吸入器的驱动力，故不需要使用MDI是吸气和揿喷药动作的协调，但需要较高的吸气流量，病情严重患者和小儿影响吸入效果。使用干粉剂的方法与MDI有很多相似之处，最大的区别是需要用力快速深吸气，利用吸气时的气流把药物吸入气道。
3雾化器：雾化吸入不需要病人主动配合，适用与任何年龄和任何状态的病人，临床主要用于严重发作的病人或不能配合的小儿。吸入方法：将药液放在雾化器内，通过喷射气流 或高频超声使之成为雾状，接上咬口，将咬口含在口腔，缓慢深呼吸，在每次深吸气后稍作屏气。
五 哮喘的常见诱因与预防
(一)哮喘的常见诱因包括：
生物因素：尘螨、花粉、真菌、动物皮毛、昆虫排泄物(以蟑螂多见)木屑、面粉
感染：上呼吸道感染诱发哮喘发作最为常见，尤其是婴幼儿。
药物：如阿司匹林，青霉素，磺胺类药物,非类固醇抗炎药物( 如布洛芬) ,，β受体阻滞剂等。
食物：牛奶、鸡蛋、鱼、虾、蟹、贝类、花生、黄豆、巧克力类。
冷空气：寒冷刺激可使气道处于高反应状态，从而促发哮喘。
运动：大多数哮喘患者在持续运动后哮喘发作，剧烈的长跑最容易促使潜在性哮喘发作。
心理因素：情绪波动、精神紧张、生气、烦恼、忧郁焦虑、和兴奋等。各种刺激性气体：煤气、烟雾、汽车废气、油漆、涂料
营养不良：饮食中长期缺乏铁、锌等微量元素，可引起免疫力下降从而诱发哮喘发作。
(二)预防
支气管哮喘的预防分为三级：
1、一级预防：消除哮喘发作的诱发因素，避免哮喘发作；
2、二级预防：在哮喘无症状或症状轻微时给予及早诊断和适当的缓解期治疗，通过主动控制气道炎症来预防哮喘发作和病情进一步发展.
3、三级预防：哮喘发作时采取积极措施控制气道炎和症状，防止病情恶化和避免发展成肺气肿、肺心病等。
六 护理与保健
护理保健要点包括：注意环境及气温变化,避免环境刺激及上呼吸道感染；选择合适的衣物；合理饮食，适当进行体育锻炼和耐寒锻炼，呼吸功能锻炼；掌握发病的征兆及急性发作的紧急处理；病情自我监测；加强心理护理。
1注意环境及气温变化,避免环境刺激及上呼吸道感染
居住环境空气清洁卫生,空气要新鲜流通，,温湿度要适宜。卧室力求简单，不要挂置绒毛饰品，不放置地毯、布艺沙发，不使用鸭绒枕，经常洗床单、被套和枕套，并在阳光下曝晒或用55以上甚至100热水烫洗以杀死螨虫。如果经济条件许可，应2~5年更换一次卧具。居室的所有部分都应定期吸尘，提倡湿式扫除和使用除螨除尘器。家中尽量不用有强烈刺激性气味的物品,，不养宠物,不种花草，不吸烟，不饮酒。外出时避免到人群密集的地方，避免冷空气刺激;在秋冬季节更要注意保暖，特别是颈部的保暖,应根据自己的不同体质随气温变化随时增减衣服,冷暖要适宜，一旦出现上感症状，应及时就医。
2选择合适的衣物
哮喘患者适合穿纯棉织品的内衣,要求光滑，柔软和平整，避免穿化学纤维或染由深色染料的衣服。不要穿含动物皮毛的衣物和装饰物。衣服宽松舒适,尤其是衣领，贴身衬衫和长裤,不宜选择有毛料感的中长纤维,这种纤维对有些患者来说也是一种诱发因素。衣服不能穿得太多，有时过热也会促使哮喘发作。
3合理饮食
(1) 饮食应以清淡为主，不宜过甜、过咸、过冷、过热。要营养丰富，少吃多餐，做到均衡、适度和规律化。
(2)哮喘发作期不应进食太饱，以免挤压隔肌影响呼吸运动，加重呼吸困难。以流质或半流质饮食为佳，调味宜清淡，避免冷食冷饮,避免食用产气食物如薯类、豆类、韭菜等。
(3)对某些已知会引起过敏、诱发哮喘的食物，应避免食用。一些由于过敏引起的哮喘病患者，更要注意不吃鱼、虾、蟹等易致敏的食物。
(4)不食用冷饮及人工配制的含气饮料。
(5)多吃含维生素A、C的食品。维生素C可促进机体的抗体形成及提高白细胞的吞噬功能以增强抗病能力，如柑橘、橙柚、鲜枣、西红柿、菠菜、白菜等。维生素A具有维护支气管上皮细胞防御功能和防止哮喘发作的功能，如动物肝脏、蛋黄、芹菜、油菜等。
(6)刺激性食物(如辣椒、生葱、生蒜、韭菜等)都能刺激呼吸道，使哮喘加重。
(7)供给足够的钙和铁。
(8)忌吸烟、饮酒。吸烟可直接或间接引起支气管痉挛，诱发哮喘发作。究竟能刺激咽喉部，饮酒过多，大脑皮层兴奋，扩张外周血管，这些都有激发哮喘的作用。
4适当进行体育锻炼和耐寒锻炼
某些运动会诱发哮喘发作，尤其是做一些剧烈运动。结果患者不敢参加体育活动或娱乐活动，实际上，哮喘患者在缓解期经常进行体育锻炼，反而降低运动后气喘的发生。体育锻炼可改善患者的身体体质，也可提高身体的抗病能力和对环境的适应能力。
锻炼做到三点：一量力而行；二循序渐进；三持之以恒。体力较差时作散步,太极拳的低强度的锻炼,体力较好时练习较快的步行,慢跑,缓慢的登楼,游泳等.运动强度应控制在运动时的最高心律170减去年龄水平。主观感觉以稍有气息，尚能言谈为宜，开始时宜低，以后酌情提高。运动前应做好准备活动，遵循先快后慢的原则，不要运动过猛。锻炼时如出汗须及时擦干，以免受凉。耐寒锻炼应从夏天开始，先用冷开水擦头面部，每天2~3次,每次2~3min。逐渐扩展到四肢。对体质较好，耐受力强的患者，可坚持到冬天。面部及四肢冷水摩擦可增强皮肤对寒冷的适应力，提高机体的耐寒能力，减少冬季发病次数，达到预防疾病的目的。
5、呼吸功能锻炼 哮喘反复发作患者可影响肺功能，因此，居家期间的呼吸功能锻炼非常重要。它可改善呼吸肌力量和耐力。
(1)缩唇式呼吸
用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出，吸气与呼气之比为1∶2或1∶3。此法可改善患者的呼吸功能。
(2)腹式呼吸
患者取立位或坐位,一手放于腹部,一手放于胸部。吸气时尽力挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽力将气呼出。每分钟7~8次，每次10~20min，每日锻炼2次。掌握腹式呼吸后，应将缩唇呼吸融入其中，能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜力［4］。
(3)控制性深呼吸
取坐位、卧位或侧卧位，排除杂念，姿势自然，放松全身肌肉，缓慢深吸气至最大肺容量后缓慢呼出，此法可增加肺活量及肺泡通气，提高机体气体交换功能。护士先给患者示教，然后请患者回教，直到掌握为止。
6掌握发病的征兆及急性发作的紧急处理
患者在发病前多有先兆表现如鼻痒、打喷嚏、流涕、眼痒、流泪和干咳等；还可有胸部发紧、喉部发痒、胸闷、呼吸不畅、精神紧张等。此时应做到1)迅速脱离过敏原和过敏环境如引起哮喘的花粉、烟雾、农药等；(2)要稳定情绪，避免焦虑、急躁和恐怖等心理，可做几次深呼吸。要注意积累经验，把握时机，及时用药。在哮喘发作前或发作初起时用药，往往效果好于哮喘发作时，把握用药时机十分重要。可吸入β2受体激动剂，如舒喘灵气雾剂,但注意要控制用量，不能因不见效而在短时间内反复喷吸，以免引起严重心律紊乱等副作用。正确的使用方法是：首先振荡药物(摇一摇),然后在吸气的过程中使药物进入呼吸道,然后屏气10s,最后不要忘记用冷开水漱口,减少局部副作用。否则不能达到预定的疗效,有的患者由于吸入方法不当,将药物喷到了口腔,很少或根本无药物进入气管,这样不仅疗效不好,还容易出现口腔内长真菌的副作用。在症状不缓解或症状加重时应及时就医，以免发生意外。
7自我病情监测
(1)记录哮喘日记
哮喘是一种慢性疾病，需要长期的管理和治疗，患者可以记哮喘日记，通过哮喘日记，分析总结哮喘发作和治疗的规律，并据此选择和调整药物它主要包括：气温、气压、饮食内容、运动和工作情况；当天的症状和发病情况；使用的药物和剂量；峰流速(PEF)值及昼夜变化率。
(2)使用峰流速仪
方法：将小游标拨到头即零点。起立，张开嘴，深吸一口气，一只手拿峰流仪，手指远离标尺。用口唇快速紧紧包住口器，不要用舌头挡住口器，尽你可能最快最有力地呼出一口气，游标会吹上去，并停留在那里，不要碰游标，读游标停止处的数字。在一张纸或表格上记下数字。重复3次。每次记下数字。选择3个值中的最高值，就是你的峰流速值。
一 流行病学
哮喘是常见慢性呼吸道疾病之一。流行病学显示，世界范围内儿童哮喘患病率在3.3%~29%，成人哮喘患病率1.2%~25.5%。发达国家高于发展中国家，城市高于农村。我国哮喘患病率的地区差异性较大，各地患病率约1%~13%不等，近年上海、广州、西安等地抽样调查结果，哮喘的患病率约1%~5%。全国五大城市的资料显示13~14岁学生的哮喘发病率为3~5%，而成年人患病率约1%。儿童期哮喘男性多于女性，成年人，男女大致相同，约40%的有家族史。
二 诊断
诊断标准:
1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染,运动等有关。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5、临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:
(1)支气管激发试验或运动试验阳性;
(2)支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加绝对值>200ml];
(3)最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。
符合1~4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。
三 治疗
(一)治疗目标
急性发作期
1、尽快缓解气流阻塞；
2、纠正低氧血症
3、恢复肺功能
4、防止病情进一步恶化或再发作
5、防止并发症
非急性发作期
1、完全控制症状；
2、预防发作及加剧；
3、避免肺功能下降；
4活动能力正常；
5、避免药物的不良反应
6、预防哮喘引起死亡
(二)治疗原则
1制定个体化的长期管理和治疗方案
按照我国哮喘指南和GINA提出的要求，对病情进行评估，根据不同病情严重程度和分级制定个体化的长期管理和治疗方案。
2药物治疗和非药物治疗相结合
吸入糖皮质激素等抗炎药物作为哮喘治疗的一线用药是哮喘治疗的最基本原则。但哮喘教育，避免诱发因素，处理病人心理问题，结合病人经济状况等在哮喘长期管理和治疗中也起到重要作用。
(三)常用治疗药物
支气管哮喘的治疗药物分为控制性药物和缓解期药物。控制性药物需长期应用，以减少或预防哮喘发作。包括糖皮质激素(吸入、全身)、白三烯调节剂、长效激动剂(吸入、全身)、茶碱、色甘酸类药物、IGE抗体。糖皮质激素是最有效的控制药物。缓解期药物能迅速缓解哮喘症状，适于哮喘急性发作时的治疗，主要包括速效β2受体激动剂(吸入、全身)、全身用糖皮质激素、抗胆碱能药物、茶碱。短效吸入型速效激动剂是最常用的缓解药。
1、 糖皮质激素
糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物,是哮喘的第一线的药物治疗。给药方式主要有全身和吸入两种途径。吸入激素通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道局部，所用剂量较小，药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活，全身性不良反应少。主要的不良反应是口咽不适、口咽炎、声音嘶哑或口咽念珠菌感染，喷药后用清水漱口可减轻局部反应。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(Beclomethasone Dipropionate)、布地奈德(Budesonide)、氟替卡松(Fluticasone)等。。借助定量气雾剂(MDI)、干粉剂或持续雾化吸入。支气管哮喘的气道慢性炎症持续存在，糖皮质激素应长期应用。吸入糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物.激素起效缓慢，需长期规律吸入一周以上才开始有效，最佳作用需要连续应用3个月以上才能达到。2.口服给药:急性发作病情较重的哮喘或重度持续(4级)哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素,以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。3.静脉用药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(400~1000mg/d)或甲基泼尼松龙(80~160mg/d)。
2、β2受体激动剂
这类药物有极强的支气管舒张作用，平喘作用迅速(吸入后可在数分钟内起效)，是缓解哮喘症状的首选药物。但因其对气道炎症几乎无作用，不宜长期、单独使用。应用这类药物后，少数病人可有头痛头晕心悸手指颤抖等副作用。用药一段时间后，可逐渐耐受。 此类药物较多，根据药效持续时间时间可分为短效(作用维持4-6小时)和长效(维持12小时)，又根据起效时间分为速效(数分钟起效)和缓慢起效(半小时效)。
短效β2受体激动剂:常用的药物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutalin)等。(1)吸入:可供吸入的短效β2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻~中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。(2)口服:如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等,。心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。(3)注射:虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,已较少使用。
长效β2受体激动剂:其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国上市的吸入型长效β2受体激动剂有两种：沙美特罗和福莫特罗。吸入长效β2受体激动剂适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和持续期的治疗。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。
近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应,尤其适合于中~重度持续哮喘患者的长期治疗。目前在我国上市的有舒利迭(氟地卡松/沙美特罗：100~250/50μg)和信必可(布地奈德/福莫特罗：160/4.5μg)。
3、白三烯调节剂
白三烯调节剂是一类新的治疗哮喘药物．不仅能缓解哮喘症状，且能减轻气道炎症，具有一定的临床疗效，但其作用不如吸入型糖皮质激素,也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物,可减少中~重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量,并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。本品服用方便。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。目前能成功应用于临床的有扎鲁斯特和孟鲁斯特。
4、茶碱
由于哮喘研究的进展和各种类型抗哮喘药物，尤其是吸入皮质激素的问世，茶碱类药物的使用较前有所减少。但近几年研究结果显示，小剂量茶碱具有抗炎作用和免疫调节作用等，缓释控释茶碱上市，此类药物有再次受到关注。口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻~中度哮喘发作和维持治疗。静脉给药:,适用于哮喘急性发作且近24H内未用过茶碱类药物的患者。
5、抗胆碱药物
吸入抗胆碱能药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜,但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。
6、其他
抗IGE单克隆抗体，变应原特异性免疫疗法，口服免疫调节剂(甲氨蝶呤，环孢素，金制剂等)，某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等治疗的疗效尚待进一步研究。另外，抗组胺药物如酮替芬可用于有变应型鼻炎哮喘患者的治疗；中医中药采用辨证施治，有助于慢性缓解期哮喘的治疗。
(四)确定长期治疗方案
医生会针对具体病情，结合患者的实际情况及药物的疗效和安全性制定一个长期个体化规范化的治疗方案，患者应和医生保持密切的沟通和配合，对医生制定的方案树立坚定信心，坚持系统正规治疗，尽量做到定期随诊，以便医生了解病情变化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级，见表6。
(五)急性发作的处理
哮喘急性发作是指喘息气促咳嗽胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，常因接触变应原刺激物或呼吸道感染诱发。通常需要经过数小时或数天，但有时可能只有几分钟时间就可以发生,可吸入短效β2受体激动剂。如沙丁胺醇每次吸入100~200μg或特布他林250~500μg,必要时每20min重复1次。若上述药物使用时间很短或完全不能缓解症状，呼吸仍急促，说话、走路困难、PEF在增加用药后仍减低。病人呼吸时鼻孔张大，肋间及颈部周围皮肤内陷，心跳脉搏很快，峰流速(PEF)低于预计值或个人最佳值的60%等。应及时向医生咨询或去看急诊。
具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：
(1)曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；
(2)在过去一年中因为哮喘而住院或看急诊；
(3)正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；
(4)目前没有使用吸入性糖皮质激素；
(5)过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1瓶的患者；
(6)有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；
(7)有对哮喘治疗计划不依从的历史。
(六)吸入疗法与吸入装置
哮喘的药物有不同的给药途径，具体包括吸入、口服、注射。吸入疗法是现在治疗哮喘的主要方式。吸入疗法于其他途径给要相比，具有直接作用于局部，起效快，药物剂量小，全身吸收少，副作用轻微，方便快捷，安全可靠等优点。吸入药物的装置有；
1 定量吸入器(MDI):常用的有沙丁胺醇(万托林)、二丙酸倍氯米松(必可酮)、丙酸氟替卡松(辅舒酮)等，它便于携带，操作简单，随时可用，不必定期消毒。主要缺点是患者不能正确和协调的完成吸气和喷药动作，尤其是在老年人与儿童更易发生。吸入方法(1)取下盖子，用力振摇气雾剂。(2)头后仰将喷口放在两唇之间，牙齿轻轻咬住，口唇包围喷头，或者将喷头对准口腔，至于口腔外2-5cm。(3)先深呼气，然后再深吸气同时 揿压阀门，缓慢深吸气使药物吸入气道，尽可能屏气10秒钟，随后呼气。(4)随即漱口，将漱口水吐出。
2 干粉吸入器：患者的吸气是干粉吸入器的驱动力，故不需要使用MDI是吸气和揿喷药动作的协调，但需要较高的吸气流量，病情严重患者和小儿影响吸入效果。使用干粉剂的方法与MDI有很多相似之处，最大的区别是需要用力快速深吸气，利用吸气时的气流把药物吸入气道。
3雾化器：雾化吸入不需要病人主动配合，适用与任何年龄和任何状态的病人，临床主要用于严重发作的病人或不能配合的小儿。吸入方法：将药液放在雾化器内，通过喷射气流 或高频超声使之成为雾状，接上咬口，将咬口含在口腔，缓慢深呼吸，在每次深吸气后稍作屏气。
五 哮喘的常见诱因与预防
(一)哮喘的常见诱因包括：
生物因素：尘螨、花粉、真菌、动物皮毛、昆虫排泄物(以蟑螂多见)木屑、面粉
感染：上呼吸道感染诱发哮喘发作最为常见，尤其是婴幼儿。
药物：如阿司匹林，青霉素，磺胺类药物,非类固醇抗炎药物( 如布洛芬) ,，β受体阻滞剂等。
食物：牛奶、鸡蛋、鱼、虾、蟹、贝类、花生、黄豆、巧克力类。
冷空气：寒冷刺激可使气道处于高反应状态，从而促发哮喘。
运动：大多数哮喘患者在持续运动后哮喘发作，剧烈的长跑最容易促使潜在性哮喘发作。
心理因素：情绪波动、精神紧张、生气、烦恼、忧郁焦虑、和兴奋等。各种刺激性气体：煤气、烟雾、汽车废气、油漆、涂料
营养不良：饮食中长期缺乏铁、锌等微量元素，可引起免疫力下降从而诱发哮喘发作。
(二)预防
支气管哮喘的预防分为三级：
1、一级预防：消除哮喘发作的诱发因素，避免哮喘发作；
2、二级预防：在哮喘无症状或症状轻微时给予及早诊断和适当的缓解期治疗，通过主动控制气道炎症来预防哮喘发作和病情进一步发展.
3、三级预防：哮喘发作时采取积极措施控制气道炎和症状，防止病情恶化和避免发展成肺气肿、肺心病等。
六 护理与保健
护理保健要点包括：注意环境及气温变化,避免环境刺激及上呼吸道感染；选择合适的衣物；合理饮食，适当进行体育锻炼和耐寒锻炼，呼吸功能锻炼；掌握发病的征兆及急性发作的紧急处理；病情自我监测；加强心理护理。
1注意环境及气温变化,避免环境刺激及上呼吸道感染
居住环境空气清洁卫生,空气要新鲜流通，,温湿度要适宜。卧室力求简单，不要挂置绒毛饰品，不放置地毯、布艺沙发，不使用鸭绒枕，经常洗床单、被套和枕套，并在阳光下曝晒或用55以上甚至100热水烫洗以杀死螨虫。如果经济条件许可，应2~5年更换一次卧具。居室的所有部分都应定期吸尘，提倡湿式扫除和使用除螨除尘器。家中尽量不用有强烈刺激性气味的物品,，不养宠物,不种花草，不吸烟，不饮酒。外出时避免到人群密集的地方，避免冷空气刺激;在秋冬季节更要注意保暖，特别是颈部的保暖,应根据自己的不同体质随气温变化随时增减衣服,冷暖要适宜，一旦出现上感症状，应及时就医。
2选择合适的衣物
哮喘患者适合穿纯棉织品的内衣,要求光滑，柔软和平整，避免穿化学纤维或染由深色染料的衣服。不要穿含动物皮毛的衣物和装饰物。衣服宽松舒适,尤其是衣领，贴身衬衫和长裤,不宜选择有毛料感的中长纤维,这种纤维对有些患者来说也是一种诱发因素。衣服不能穿得太多，有时过热也会促使哮喘发作。
3合理饮食
(1) 饮食应以清淡为主，不宜过甜、过咸、过冷、过热。要营养丰富，少吃多餐，做到均衡、适度和规律化。
(2)哮喘发作期不应进食太饱，以免挤压隔肌影响呼吸运动，加重呼吸困难。以流质或半流质饮食为佳，调味宜清淡，避免冷食冷饮,避免食用产气食物如薯类、豆类、韭菜等。
(3)对某些已知会引起过敏、诱发哮喘的食物，应避免食用。一些由于过敏引起的哮喘病患者，更要注意不吃鱼、虾、蟹等易致敏的食物。
(4)不食用冷饮及人工配制的含气饮料。
(5)多吃含维生素A、C的食品。维生素C可促进机体的抗体形成及提高白细胞的吞噬功能以增强抗病能力，如柑橘、橙柚、鲜枣、西红柿、菠菜、白菜等。维生素A具有维护支气管上皮细胞防御功能和防止哮喘发作的功能，如动物肝脏、蛋黄、芹菜、油菜等。
(6)刺激性食物(如辣椒、生葱、生蒜、韭菜等)都能刺激呼吸道，使哮喘加重。
(7)供给足够的钙和铁。
(8)忌吸烟、饮酒。吸烟可直接或间接引起支气管痉挛，诱发哮喘发作。究竟能刺激咽喉部，饮酒过多，大脑皮层兴奋，扩张外周血管，这些都有激发哮喘的作用。
4适当进行体育锻炼和耐寒锻炼
某些运动会诱发哮喘发作，尤其是做一些剧烈运动。结果患者不敢参加体育活动或娱乐活动，实际上，哮喘患者在缓解期经常进行体育锻炼，反而降低运动后气喘的发生。体育锻炼可改善患者的身体体质，也可提高身体的抗病能力和对环境的适应能力。
锻炼做到三点：一量力而行；二循序渐进；三持之以恒。体力较差时作散步,太极拳的低强度的锻炼,体力较好时练习较快的步行,慢跑,缓慢的登楼,游泳等.运动强度应控制在运动时的最高心律170减去年龄水平。主观感觉以稍有气息，尚能言谈为宜，开始时宜低，以后酌情提高。运动前应做好准备活动，遵循先快后慢的原则，不要运动过猛。锻炼时如出汗须及时擦干，以免受凉。耐寒锻炼应从夏天开始，先用冷开水擦头面部，每天2~3次,每次2~3min。逐渐扩展到四肢。对体质较好，耐受力强的患者，可坚持到冬天。面部及四肢冷水摩擦可增强皮肤对寒冷的适应力，提高机体的耐寒能力，减少冬季发病次数，达到预防疾病的目的。
5、呼吸功能锻炼 哮喘反复发作患者可影响肺功能，因此，居家期间的呼吸功能锻炼非常重要。它可改善呼吸肌力量和耐力。
(1)缩唇式呼吸
用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出，吸气与呼气之比为1∶2或1∶3。此法可改善患者的呼吸功能。
(2)腹式呼吸
患者取立位或坐位,一手放于腹部,一手放于胸部。吸气时尽力挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽力将气呼出。每分钟7~8次，每次10~20min，每日锻炼2次。掌握腹式呼吸后，应将缩唇呼吸融入其中，能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜力［4］。
(3)控制性深呼吸
取坐位、卧位或侧卧位，排除杂念，姿势自然，放松全身肌肉，缓慢深吸气至最大肺容量后缓慢呼出，此法可增加肺活量及肺泡通气，提高机体气体交换功能。护士先给患者示教，然后请患者回教，直到掌握为止。
6掌握发病的征兆及急性发作的紧急处理
患者在发病前多有先兆表现如鼻痒、打喷嚏、流涕、眼痒、流泪和干咳等；还可有胸部发紧、喉部发痒、胸闷、呼吸不畅、精神紧张等。此时应做到1)迅速脱离过敏原和过敏环境如引起哮喘的花粉、烟雾、农药等；(2)要稳定情绪，避免焦虑、急躁和恐怖等心理，可做几次深呼吸。要注意积累经验，把握时机，及时用药。在哮喘发作前或发作初起时用药，往往效果好于哮喘发作时，把握用药时机十分重要。可吸入β2受体激动剂，如舒喘灵气雾剂,但注意要控制用量，不能因不见效而在短时间内反复喷吸，以免引起严重心律紊乱等副作用。正确的使用方法是：首先振荡药物(摇一摇),然后在吸气的过程中使药物进入呼吸道,然后屏气10s,最后不要忘记用冷开水漱口,减少局部副作用。否则不能达到预定的疗效,有的患者由于吸入方法不当,将药物喷到了口腔,很少或根本无药物进入气管,这样不仅疗效不好,还容易出现口腔内长真菌的副作用。在症状不缓解或症状加重时应及时就医，以免发生意外。
7自我病情监测
(1)记录哮喘日记
哮喘是一种慢性疾病，需要长期的管理和治疗，患者可以记哮喘日记，通过哮喘日记，分析总结哮喘发作和治疗的规律，并据此选择和调整药物它主要包括：气温、气压、饮食内容、运动和工作情况；当天的症状和发病情况；使用的药物和剂量；峰流速(PEF)值及昼夜变化率。
(2)使用峰流速仪
方法：将小游标拨到头即零点。起立，张开嘴，深吸一口气，一只手拿峰流仪，手指远离标尺。用口唇快速紧紧包住口器，不要用舌头挡住口器，尽你可能最快最有力地呼出一口气，游标会吹上去，并停留在那里，不要碰游标，读游标停止处的数字。在一张纸或表格上记下数字。重复3次。每次记下数字。选择3个值中的最高值，就是你的峰流速值。
