《伤寒论》第200条释疑

[孙洪彪]

《伤寒论》第200条的原文是：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。"此条亦见于《金匮•黄疸篇》，仅“微烦”作“发烦”。历代医家对此条的解释很不一致。笔者不揣谫陋，略谈己见，以供参考。

 

[孙洪彪]

一、历代医家的几种解释

历代医家对此条的解释，约有五种：

1•认为是阳明(胃)中寒证。考历代之注《伤寒论》，持此种观点者甚众，如柯琴、方有执、程云来、舒弛远、程应旄等。成都中医学院主编的《伤寒论讲义》也持此说：“阳明病脉应沉大或沉实，今脉迟，是胃阳虚弱，阳明中寒证。"②

2•认为是阳明(经脉)虚寒证。张隐庵说此条是“言阳明经脉虚寒而成谷疸也。……病在经脉，虽下之而腹满如故，所以然者，以脉迟而经脉虚寒故也。”③一般说，阳明病有传有中，传是从经脉传，中是直中于里，所传为热，所中属寒。此外，尚有认为是经脉虚寒证者，则第236条；“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，可发汗，宜桂枝汤。”即指此言。

3•认为是阳明经热证。成无己说：“阳明病脉迟，则邪方入里，热未为实也。食入于阴，长气于阳。胃中有热，食难甩饱，……脉迟为热气未实，虽下之，腹满亦不减也”④成氏所说的意思是虽有热，但尚未形成阳明腑实证，仍是阳明经热证。

4•认为是阳明虚热证。尤在泾在《金匮心典》中说：“脉迟胃弱，则谷化不速，谷化不速，则谷气郁而生热，而非胃有实热，故虽下之而腹满不去。”他在《伤寒贯珠集》中，也有类似的注文。喻昌也说：“因外感阳明，胃中之余热未除，故食难用饱，饱则食复生热，二热相合，而发烦头眩。……不过虚热内壅，非结热当下之比。”⑤

5•认为是太阴(脾)虚寒证。吴谦说：“谷疸属胃热，脉当数。今脉迟，脾脏寒也。……其证原属太阳寒湿郁黩而生……属脾阴寒化而不可下者也。”④今人宗此说者较多，如南京中医学院编的《金匮要略译释》说：“这显是太阴虚寒证”；成都中医学院编的《金匮要略选读》说：“本条论述谷疸从寒化的病机。……是太阴脾虚寒证。”

由于对病机认识不一致，各家的治方也就不同。柯琴说：“当用五苓散调胃利水，”；⑦张璐说：“不但下之无益，即发汗利小便之法，亦不可用，惟当用和法，如甘草于姜汤，先温其中，然后少与凋胃微和胃气可也。”⑧喻昌虽亦主和，但他认为应该用小柴胡汤⑨；近代多宗温法，如《金匮要略译释》和《金匮要略选读》说：“当用温法，如理中、四逆等方。”同一条文，在临床应用中出入如此之大，实有辨析清楚之必要。

 

[孙洪彪]

二、证属燥淤之我见

查本条脉证有三：(1)脉迟，(2)食难用饱，饱则发烦头眩，(3)必小便难。根据“虽下之，腹满如故”一句，可知原有腹满，因此，实际共有四证。据其脉证进行分析，笔者不同意上述五种解释。

第一、阳明中寒证属虚寒，但“发烦”明是热证，不得谓“烦”为寒证。阳明中寒证，因胃中虚冷，饮水则哕，是胃气逆行，不能纳食，故称“不能食”，本条称“食难用饱”，且与“饱则发烦，，连为一句，与“不能食”用词有异，蕴义有别，不应等同。

第二、如果说是阳明经脉虚寒证，参考《伤寒论》笫236条，则应有微恶寒而不应有发烦及腹满。

第三、如果说是阳明经热证，则不应有“脉迟”“腹满”这二大腑病脉证。

第四、太阴病属虚寒，故与热证“发烦”相悖。脉迟，腹满虽可见于太阴病，但也可见于阳明腑证。称太阴病为阳明病，考诸《伤寒论》，仲景并无此种提法。太阴病既有脾虚不运，也有胃气上逆而吐，故称“食不下”，此亦不应与“食难用饱”等同，大阴病以吐利、腹满为主证，但小便不难，若谓太阴黄疸小便必难，此亦不然，因太阴黄疸有寒湿与虚寒两个证型，“若小便自利者，不能发黄”，这是针对寒湿型言，若虚寒型，小便可以自利，《金匮》有“男子黄，小便自利”、“黄疸病，小便色不变”等条文为证，如果本条是虚寒型黄疸，仲景必不谓“必小便难”，而脉迟、腹满、溲难这三证，非为太阴证及阳明中寒证所独具。故为此而置“烦”字于不论或曲解“烦”字，均为不妥。

根据以上分析，笔者认为“阳明虚热证”之说还稍近理。但尤在泾注解失之简略，奥旨未能昌明，近世多不采用；而喻昌之出方，尤悖经义，故须商榷。

 

[孙洪彪]

我(柴中元)认为此条病机应届本虚标实。胃家实是阳明病之提纲，而最易损津耗液则是阳明病之特点。阳明病之脉，经病洪，腑病迟，既然是“阳明病，脉迟”，就宜作阳明腑病看。阳明病多从燥化，后期热邪虽退，而津液受伤，胃肠干燥，大便多硬，此时虽不象中寒证及太阴病那样，因有哕、呕而“不能食”或“食不下”，但“食难用饱”，这是因为胃中余热未除，若饱食则食复生热(此即说明“食难用饱”，是形容多食不适，与“不能食”“食不下”不同)，二热相合而发烦头眩。胃肠中糟粕，因津亡液燥而结实，常引起排便困难，大便坚燥准下，故腹满。至于小便难，则说明津液内竭，这与114条“阴虚小便难”情况类似，都是津液耗伤的表现，不是指湿邪内蓄，排尿不畅。这时虽“有燥屎在胃中”，但因为是津液内竭所致，故“虽硬不可攻之”。因此，本条应届本虚标实之证。其病机是津伤肠燥，因燥致结，田结实而致淤，因淤结而发黄，在这种情况下发生的黄疸，与谷物化成之糟粕壅实不去、加之多食饱食、造成食复的关系甚大，故曰；“此欲作谷疸。”吴谦说：“谷疸属胃热”，有一定道理，但谷疸之脉不一定“数”。

 

[孙洪彪]

为什么对本条病证有时会误治？果如《金匮要略译释》所说：“本条的辨证关键在于脉迟，同时还应伴有舌淡神疲，色黄晦暗等证”，那就与属实热的阳明腑证恰恰相反。实际上，本条是因为“有燥屎在胃中”，脉证与承气汤证有相似之处，所以容易误治。但二者之间，有阴津已伤未伤之分，热邪方盛已衰之殊，故仲景特出此条，叫人明辨虚实。若谓“阳明病，脉迟”是太阴病，未免令人愕然。此证所以容易误治，正是因为有阳明腑病脉证之表现，因此仲景说：“所以然者，脉迟故也。”

 

[孙洪彪]

三、辨清本条内容的实际意义

第一、利于合理地补出冶方，并使有关条文捐到比较确切的解释。本条当以润导行淤为大法，采用猪膏发煎较为合理。黄疸虽以湿热为常，但发热伤津之后或热病后期，邪退正虚，朋津不足，因燥致淤，因淤结而发黄者亦有之。此种黄疸是燥淤黄疸，《金匮》中论之较详，如《黄疸篇》说：“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。”即指此种证型。但由于本条文蕴义不明，故有作湿热或寒湿的种种注释，现阐明第200条之本旨，再与此条结合看，实有互相补充，互为说明之妙，故此条•之身痿黄(舌痿是身痿)是对黄色枯燥不润泽的形容，与《湿病篇》的“熏黄”，形容黄晕如油正好相反，可对勘。腹满是胃肠燥结，干粪不去之征，燥不得睡是热罢阴虚之象，此时若饱食，则可因积食生热而产生“微烦头眩”。“诸黄，猪膏发煎主之，”一条，正是为此而出治方。此方治燥淤黄疸效果很好，古今均有喜用者，谨摘录治验二则以说明：(1)“太医校尉史脱家婢病黄，服此胃中燥粪下便瘥”(《千金方》)。(2)“予友骆天游黄疸，腹大如鼓，百药不效，用猪膏四量，发灰四量，一剂而愈”(《金匮要略译释》)。总之，《伤寒论》第200条与上述两条结合研究，则其蕴义及燥淤黄疸的证治就畅晓明通了。

 

[孙洪彪]

第二、有益于扩大眼界，能使治黄不囿于湿热圈子。黄疸虽以湿热为常，但阳黄之治，或只强调湿热，或只强调淤热，若全然不知有燥化虚化诸证型，则不全面。有人对“黄家所得，从湿得之”和“淤热在里”等经文缺乏正确的理解，惑于疸“病虽有五，皆湿热也”等说，或认为黄疸无湿不成，或认为阳黄不外湿、热、淤，因而治疗黄疸自囿于一个“湿"字，或唯知以清热、利湿、行淤、解毒之品，杂凑威方，泛治一切阳黄，致使辨证论治之原则，降低到随症加减之水平，这就不合仲景心法。治黄疸若以“湿、热、淤”三字作茧自缚，跳不出清热、利湿、行淤之圈子，治病轻者尚可幸中藏拙，对那些治之十日以上不瘥至十八日不愈的黄疸，就束手无策，甚至忘掉“久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也”的告诫，反而加大苦寒、淡渗、芳化之品的剂量以冀获效，就只能徒伤阴津，绝人长命。如误人被误，俱各茫然不知，犹可慨叹！

注：
①此条数码采用成都中医学院主编的中医学院试用教材《伤寒论讲义》(重订本)一书。
②130页
⑧《伤寒论集注》张隐庵注，卷三
④《注解伤寒论》130页，成无己著，人民卫生出版社
⑤《校正医门法律，尚论篇•卷六•黄疸门》，喻昌著
⑥《医宗金鉴》第一分册，吴谦等著
⑦《伤寒来苏集》99页，柯琴著，上海科技出版社。
⑧同⑥55页
⑨同⑤

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