伤寒论讲义(北京中医药大学)

[仁心妙手]

按：北京中医药大学的伤寒论讲义不同于以往按六经顺序讲解的套路，内容简明、实用。故转发于此以供分享、学习、参考。

伤寒论讲义
第一讲《伤寒论》内容概述 1
第二讲《伤寒论》用方思路与方法 2
第三讲汉代度量衡制和经方药量的换算 3
第四讲柴胡剂群的临床应用 4
第五讲伤寒论中泻下诸方的临床应用 11
第六讲桂枝汤类方的临床应用 13
第七讲白虎汤类方(白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤) 18
第八讲 治水诸方的临床应用 20
第九讲 治痞诸方的应用 22
第十讲四逆汤类方的临床应用 25
第十一讲关于六经辨证 28


第一讲《伤寒论》内容概述
伤寒目前三方面研究：文献、辨证论治方法、方剂临床应用。
一、伤寒论内容：
398条112方、十卷、22篇。
第1篇辨脉篇、第2篇平脉篇为仲景脉学集中体现，介于《内经》~《脉经》、《濒湖脉学》之间过渡阶段主表
例如：浮脉主热轻即取得，重取滑数有力：心下痞，按之濡，其脉关上浮…共五处。
迟脉主阳虚
主阴虚血少：发汗后，身疼痛，脉沉迟者…迟中迟者，此营血不足…沉主里，迟为营血虚少。∴＋芍养血，生姜引药达表。
应当学习此首二篇，以了解仲景脉学。
第3篇伤寒例：外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法――韵文，汉以前用，故非后人(如王叔和加入)系仲景原文。《文心雕龙》：论也者，弥纶群言而讣理者也。
第4篇：痉湿暍，只有脉证，无治法方药。
一般398条不包括前四篇，
第5篇 辨太阳病脉证并治上
第6篇 辨太阳病脉证并治中
第7篇 辨太阳病脉证并治下
第8篇 辨阳明病脉证并治
第9篇 辨少阳病脉证并治
第10篇 辨太阴病脉证并治
第11篇 辨少阴病脉证并治
第12篇 辨厥阴病脉证并治
第13篇 辨霍乱病脉证并治
第14篇 辨阴阳易差后劳复病脉证并治
中十篇――398条112方
第15篇 辨可发汗病脉证并治(以下简称《可汗篇》)例：凡发汗，欲令手足俱周，执水执水然，一时间许…一时间(2小时，一昼夜12段)
第16篇 辨不可发汗病脉证并治
第17篇 辨发汗后病脉证并治例太阳病，七八日，其人不呕，清便欲自可…
同本以互证，别本以见例。清通“圊”，欲通“续”，自可即“犹，宜”。
第18篇 辨可吐病脉证并治(以下简称《可吐篇》)
第19篇 辨不可吐病脉证并治(以下简称《不可吐篇》)
第20篇 辨可下病脉证并治(以下简称《可下篇》)
第21篇 辨不可下病脉证并治(以下简称《不可下篇》)
第22篇 辨发汗吐下后脉证并治(以下简称《汗吐下后篇》)
后8篇，应了解，特别是8篇中出现的而未在中十篇中的条文。通常我们学习的是《伤寒论》节本――中十篇。以阴阳辨脉、辨病，辨预后。
二、学习《伤寒论》应注意的问题
(一) 学内容
(二) 学思路和方法
思路：鉴别诊断的思路
例61条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微…除外了少阳-呕阳明-渴太阳-见表证。


第二讲《伤寒论》用方思路与方法
一、 辨病识证用方
太阳中风方：桂枝汤
古病证
结胸热实

今胃痛寒凝气滞
二、 抓主症，对证用方。注意：症非证
例1：13条太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。-不必辨其为太阳伤寒或太阳中风。例2：刘渡舟柴陷合剂治疗症见“呕而发热”，“正在心下，按之则痛，脉浮滑”并见的某军工厂中毒事故伤员，其中许多为肺水肿，无特效西药。
三、识病机、扩大应用
例1：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。病机：气血两虚，心脏失养。伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当(理当)腹中急痛，先与小建中汤…病机：少阳有邪，兼气血不足。涩：气血虚弦：少阳气郁。
例2：乌梅丸治蛔厥又主久痢病机：寒热错杂
例3：宋孝志应用栀子豉汤治过敏性哮喘
例4：白头翁汤：里急后重便脓血，渴欲饮水，腹中痛。近年：结膜炎，暴发火眼，淋巴结炎，肝炎，乳腺炎，带状疱疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。――肝经循行部位-抓病机
四、 抓主症，兼识病机
例：真武汤证：
心下悸……水邪凌心，心脏病，心功能不全。洋地黄中毒量和治疗量接近
四肢沉重疼痛(水肿)
咳……水邪犯肺
吐、利……水邪浸渍胃肠
头眩……水邪上冒清阳美尼尔综合征(内耳水肿)
身瞤动，振振欲擗地
小便不利或小便利(小便清长)
五、抓副症，兼求病本副症：或见症状
例1：本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之。口渴，消渴，渴而欲饮水、烦渴………膀胱气化失司，津液不能敷布
五苓散主证小便不利，小便少…………膀胱气化失司，废水排泄障碍
少腹苦里急…………气化不利，气机不畅
水邪上逆使胃气上逆，渴欲饮水，水入则吐之水逆
水邪上逆，阻滞中焦气机…………心下痞
例2：猪苓汤……阴虚水热互结证
小便不利(仅量少，有尿涩痛短赤)…………水热互结
主症渴欲饮水…………水热互结，津液不化，阴虚津液不足。
心烦不得眠…………阴虚火旺，心肾不交
副症――咳、呕、利…………水邪变动不拘浸渍胃肠，上犯肺藏
六、用合方，救治疑难
例：五苓散＋桃核承气汤治膀胱蓄水、蓄血共见症


第三讲汉代度量衡制和经方药量的换算
一． 方法A．查史书；B．看文物
重量：班固《汉书·律历制》：千二百黍米重十二铢．两之为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石(汉前读SHí)晋后：6铢＝1分4分＝1两文物：汉光和司农铜权，重12斤，汉1斤＝250克1两＝15．62克；容量：《汉书》千二百黍实其龠，合龠为合，十合为升，十升为斗，十斗为斛．文物：1合＝20ML1升＝200ML温取一升，本云黄耳杯(1黄耳杯＝200ML)1斗＝2000ML1斛＝20000ML度量：《汉书》(一黍为分)，10分为寸，10寸为尺，10尺为丈，10丈为引．文物：汉1寸＝2．3CM1尺＝23CM晋→宋：1斤由250克→600克；1升200ML→1000ML1尺23CM→33CM但医药人命关天，天文涉及国运，仅此二条未改，一律追随古制、汉制。宋→清度量衡未变，清代实行库平制宋代煮散，连渣服．用量少．如《太平惠民和剂局方》宋用两、钱、分、厘。台湾、东北仍循库平制1钱＝5克。宋代后开一次药即一次治疗量，以前为多次治疗量。
例：麻黄汤：麻黄3钱(45克)桂枝2钱(30克)甘草1钱(15克)杏仁70枚(28克)煮取二升半，温服八合。一次治疗量相当于1/3
麻黄15G桂枝10G甘草5G杏仁9G
煮药：一次提取生药药效45%；第二次提取生药药效30%~35%-仲景弃之
所以，换算长沙方应：A．换算成今量B．看药吃几次，以了解一次治疗量。
例如：干姜附子汤(救急)干姜1两(15G)附子一枚(20G)且顿服
临床用应记住经方剂量比例，并因时因地因人变化剂量。

 

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第四讲柴胡剂群的临床应用
共七个方子，伤寒论方中应用最广
一、小柴胡汤的临床应用
(一)少阳病的特点：
1． 病位：手足少阳经脉
2． 成因：A．外邪直接侵犯少阳经腑
B．邪由它经传来，太阳→少阳
厥阴→少阴
无阳明传少阳。∵阳明居中，主土也，…无所复传。
3． 生理(三个角度)
⑴经络循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。
皮部，外内分别影响太阳、阳明。
⑵腑A．胆：藏精汁，寄相火，主疏泄
精汁排放贮藏有度阳明可降(胃肠)；太阴可升(脾)
相火(《内经》称一阳)见下述阳气
里气调和
主疏泄、决断→正常情志调畅否则默默不欲饮食…
全身气机的调畅
B．三焦：水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。焦：燔之近炭也。《内经》：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。
⑶阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。
太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里(不表不里)――少阳主枢
太阳主表其气畏闭，发汗以启闭
阳明主里其气畏亢，清下以平亢
少阳主枢其气畏郁，和疏机解郁结
4． 少阳病的证候特点：
⑴经腑同病(与太阳，阳明经腑分开不同)
⑵易化火，易气郁(治要)
⑶易生水，生痰，生饮(与三焦气机失畅互为因果)
⑷易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和
(二)小柴胡汤的方义
1．组成柴胡：解经邪针对解郁针对
经腑同病易气郁化火
黄芩：清胆热清火
辛散助柴胡以解郁
生姜化痰消饮去水针对证候特点⑶
半夏和胃，降逆止呕针对证候特点⑷
人参半个助少阳正气以祛邪
甘草理中小阳抗邪不力，
大枣 /四君补太阴正气，防邪传太阴邪气可入三阴之表-太阴
2．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升
考据煮：药物加水后在火上加热煮沸的过程．煎：《方言》有汁而干谓之煎(将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方)，煎又可称“空煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了．故《金匮》非仲景原样。如：麻黄升麻汤作分。铢(分)两钱厘。6铢＝1分，4分＝1两。但在散中，如四逆散、三物白散，用分＝份，作为剂量比例，非衡重单位。熬：火干也，《方言》凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚 以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦晋 之间或谓之炒。不同字词一意义。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油(巴豆不去油，力大如老牛。)。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。渍：浸泡。如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡5~10分钟，10~15分钟优。烊：把胶质药物在热药液中熔化的过程。(一般可压碎，放入热水中，不化者应为伪品。)
考《伤寒论》煮后再煎者七方，均为和解剂。调整半表半里之枢如：小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。调整中焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方。
煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高解热作用。
(三) 仲景用小柴胡汤：
1． 少阳受邪，经腑不和(第96、97、263、264、265、266、379条)
A．经邪：目赤，耳聋(两耳无所闻)，头痛(侧)，胸中满而烦。
满：水满谓之满(MǎN)；气满谓之懑(MèN)《史记》通用“满”。汉后作懑，再后悶，简化为闷
烦：胆火扰心，足少阳胆经经别贯心→烦；足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂举例：协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。名之“胆心病”。
胁下硬满(自觉)，往来寒热(自觉)--寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热∴重点是解经邪。
柴胡半斤(125G)黄芩三两(45G)生姜三两(45G)半夏半升(45G)人参三两(45G)甘草三两(45G)大枣十二枚三服1/3为一次量：如下：柴40G芩15G姜15G夏15G参15G草15G枣4枚
对于“柴胡伤肝阴”：从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大量。柴胡解热用20~30G解郁10G升阳3~5G(例：补中益气汤)；如病人伴有肝阴不足：如一贯煎解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚(肺结核，盆腔结核)，王太医用鳖血拌柴胡――因人而异。黑龙江解热用上量开；北京，柴胡20~30G余10G――因地而异。
B．腑热：口苦(干苦)：少阳郁火上炎，清晨重
主症咽干：少阳郁火伤津(轻于阳明热症)
目眩：少阳风火循经上扰。(目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症)
嘿嘿不欲饮食(心中不爽快的感觉)：胆气内郁，胃气失和。精神抑郁症。
心烦喜呕：少阳胆腑郁热，胃气不和(少阳病指标)
呕而发热：少阳胆腑郁热，胃气不和。邪入胆腑，少阳内寄相火，故为
持续发热，伴呕吐，在经时为寒热往来。故持续发热呕吐重时多用
主症芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。
舌苔：苔白或淡黄、薄黄(小柴胡汤)而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。
脉：弦细、沉紧(凡2见)
弦细是由于肾上腺素分泌多(应激状态)血管紧张度高
沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达外症见面色无光，肘膝以下发凉
或见证：或渴(胆热伤津重)，腹中痛(太阴脾弱不和，胆木克脾)，心下悸，小便不利(三焦失畅，水邪内生，水气凌心)，咳(水邪犯肺)，身微热(太阳表气不和)
2． 三阳同病(99条)
身热恶风(病在太阳)；颈(少)项(太)强(太少经气不利)；胁下满，少阳经气不利，手足温而渴(阳明有热)……三阳同病――小柴胡汤和解疏机，治同少阳。《伤寒论》中三阳同病有2条：A．219条：阳明内热重-白虎汤；B．99条：太阳外邪，阳明内热均不重-小柴胡汤
3． 少阳不和，太阴脾虚(100条)
少阳阳脉涩，阴脉弦(沉弦)，法当腹中急痛。按：为火旺脾虚脉象。法，犹理也，义隔而通。肝木克脾土，先与小建中汤和里缓急，“虚人伤寒建其中”，少阳症不瘥者，再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤(少阳兼太阴里虚)
4． 少阳不和，兼阳明胃热(229、230条)
229阳明病，发潮热，大便溏(非阳明燥结)小便自可(可，犹“宜”也。从此点看大便溏亦非热结旁流)――阳明热郁而非热结――小柴胡汤
230阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤(说明非燥热阻结，而是少阳气郁致阳明胃气不畅)，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。按：伤寒，虽有阳明病而呕，不可下也。∴呕非阳明病。
5．少阳不和兼太阳表邪(101)
伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。抓主症＋病机。
6．差后复发热(394)
伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之(桂枝汤)，脉沉实者，以下解之(大承气汤)。
7．热入血室(胞宫)
A．外感病期间，来月经。/B．经期患外感。/C．月经初净患外感。……血室空虚，邪入血室，与血相结。→2组症，如下：
① 肝经失和，胁下满痛，如结胸状；幕则谵语(肝不藏魂)→刺期门，随其实而取之。
② 少阳之气不和-寒热交错(例：恶露不尽)：小柴胡汤＋茜草、丹皮、赤芍等凉血止血
(四) 后世&现代用小柴胡汤：
和疏机，解郁热，达三焦……攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之解热，郁症用之可解郁，配合各种补药而祛邪，配合血分药而行气活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰(如柴芩温胆汤)，配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。
当今：①解热：往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热
②用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患
③ 用于精神情志疾病：如郁症，精神抑郁症。
④ 用于妇科疾病：小柴胡汤＋逍遥散→单纯性闭经
刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验：乙肝病久，湿热毒邪内郁，用柴胡解毒汤，清热利湿，疏郁解毒。
柴胡解毒新汤：柴胡12G黄芩10G土茯苓10~15G茵陈12~15G
凤尾草12~15G草河车10~15G炙甘草6G刘老晚年＋叶下珠10~15G看体重轻者前量，重者后量。
加减：若兼血瘀，见肝区胁部刺痛，或TTT、TFT,α-球蛋白↑＋红花、茜草、当归、白芍各10G
有肝纤维化倾向(早期肝硬化)者：＋土元10G泽兰10G生牡蛎30G鳖甲30G。或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。
兼湿(郁)毒(热)凝结，见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。＋生石膏10G寒水石10G滑石12G竹叶12G银花10G
兼脾虚便溏：＋茯苓15G白术10G
兼脾寒泄泻：和柴胡桂枝干姜汤交替服用。
凝血机制异常，见衄：＋白茅根30G仙鹤草30G丹皮10G
乙肝表面抗原持续阳性，滴度高应从血虚论治＋当归、白芍、茜草各10G海螵蛸20G
二． 柴胡桂枝汤的临床应用
(一) 组成和方义：
组成：小柴胡汤和桂枝汤二方之1/2相合，两方均有的药只取一方的1/2。三次治疗量。柴胡20G黄芩7~8G人参7~8G半夏7~8G桂、芍、姜各7~8G枣二枚甘草5G
方义：和解少阳，畅达气机(小柴胡汤)，解肌祛风，调和营卫(桂枝汤)
(二) 仲景用柴胡桂枝汤(146)
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。太阳病自然病程6、7天。太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。
微呕：胆火犯胃，胆火不甚盛；心下支结(心下结滞)：邪在经，少阳经气不利；支节烦疼：烦(《说文》从火从页，热头痛也。《周礼》烦犹剧也)
食不下，自利益甚，时腹自痛
太阴病三个证型太阳病，腹满时痛，此为系在太阴
太阴中风，四肢痛，脉阳微(小则病退)阴涩而(表转折，说明由涩
转长病退)长者为欲愈。
按：太阴中风非太阳中风(发热恶寒)，阳明中风(缘缘面赤…)；太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。(若本为太阳病，应建其中，或用桂枝人参汤。此指太阴中风)
太阴中风(见支节烦疼)；太阳中风(发热恶寒)――并见，用柴胡桂枝汤而非“但见一证便是”。
(三) 现代用柴胡桂枝汤：
1． 外感
2． 肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿热又有气郁
3． 痹证伴肝气郁结。
4． 神经官能证，精神抑郁症，出现周身窜疼，疼无定处，压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。精神抑郁症有三大特征：A．精神抑郁，低落B．思维迟钝。C．动作迟缓。-第一次发病持续3周以上。另见：常晨重夜轻，胆小；常自责内疚，思维与周围有关(区别于精神分裂症，为思维与周围割裂)；自己痛不欲生，他人不理解。治疗：晨起重(沉重)胆小-心胆阳虚，气虚，小阳不足。一阳不足，温煦长养差。-温补心胆。故用桂枝汤补心阳；柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑＋温胆汤；心神不宁，眠少＋定志、安神＋定志小丸《千金要方》(人参、茯苓、菖蒲、远志)；眠差＋炒枣仁、生龙牡。郝万山定“柴桂温胆定志汤”重症者配西药百忧解，罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症(燥狂、抑郁交替出现者)立停抗抑郁药。
5． 治脂膜炎：皮肤泛红(多见腹部)皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。若伴肢节烦疼时，柴胡桂枝汤忧。有人认为：∵柴胡主皮里膜外(半表半里)
6． 不安腿综合征：四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，多见下肢。＋木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用30~50G(体重者用50G)
三． 大柴胡汤的临床应用：
(一) 组成方义：
组成：小柴胡汤-参草＋大黄、枳实(半个承气汤)＋芍药。一次量：柴40G芩15G芍15G夏15G生姜25G枳实6G(四枚18G/3)大枣4枚大黄10G煎后去滓，浓缩。方义：少阳不和，兼阳明里实。
(二) 仲景用大柴胡汤：
1． 治少阳不和，兼阳明里实(104、136)：104伤寒十三日不解(2个七日节律)，胸胁闷而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。(不大便，本条误下。丸药：指辛热泻下剂，本用于攻下寒积，本条用之大便虽通，毒热未去，而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥，泻体内毒热，)；136同大结胸证相鉴别伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，用大柴胡汤。
提示1：104条芒硝为盐类不溶于水，使肠壁内呈高凝状态，将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示2：中医治病给邪以出路，如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外；下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示3：大便已通，里热未去少见，故现临床少用柴胡加芒硝汤了。
2． 治少阳胆腑热实证(103)胆热伤津，津伤化燥，因燥成实……邪热胆腑精汁相结，形成胆腑热实证。(胆热犯胃-心下急，心中痞硬；胆热内迫胃肠-呕吐下利。)呕不止，心下急，郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下，呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推，阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实。165条：伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
提示： 少阳经证前述
少阳病层次少阳腑热前述
少阳腑实
同样阳明病层次；也有阳明经证；阳明热证；阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。阳明热症：病在肌肉，未和里实相结，热邪弥漫。见大烦渴不解，欲得饮水数升，阳明四大症。
3． 代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。
《可下篇》：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”(节本中阳明三急下症是：．．．宜大承气汤。)提示可代之。又“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤。”(节本曰：．．．宜大承气汤。)又“病腹中满痛者，当下之宜大柴胡汤。”《金匮》：按之痛者为实，按之不痛为虚。
4． 代调胃承气汤用。《可下篇》：宜大承气，调胃承气汤。
5． 治病后，余邪未尽，脉沉者。(394条)
伤寒差以后，更发热，(对比后文，提示-①脉不浮不沉者)小柴胡汤主之。②脉浮者，以汗解之；③脉沉实者，以下解之。《可下篇》：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。给出了三方面治法。
6． 治热厥-热邪内伏，阳气内郁不外达。
335条 厥深者，热亦深，厥微者热亦微。厥应下之(因里热成实，可用大柴胡汤)
(三) 现代用大柴胡汤：
1． 急性胆囊炎，胆石症急性发作。常＋芒硝泻热，金钱草、鸡内金、海金沙(三金)；＋川楝子、元胡止痛(注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃溃疡等可引发疼痛。)提示：对一些中药要知道其毒副作用，趋利避害，毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口，尽量不用。木通(包括龙胆泻肝丸)，一北京老中医，认为现代人多肝火，让家人常服龙胆泻肝丸，后出现四个尿毒症病人。
2． 胰腺炎南开医院创“清胰汤”组成：柴胡、黄芩、白芍、大黄(大柴胡汤)、黄连、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎。
3． 急性肝炎：大柴胡汤＋茵陈。
4． 急性阑尾炎：大柴胡汤＋冬瓜子、桃仁。
5． 单纯性肠梗阻(绞窄性不可保守)
6． 其他：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病(如癫痫)
四． 柴胡桂枝干姜汤的临床应用。
(一) 组成：柴胡40G黄芩15G桂枝15G甘草10G
解经邪 清腑热补心阳畅达三焦气机。太阳病，发汗后心下悸，桂枝甘草汤主之
干姜10G甘草10G-温补脾阳，辛甘化阳瓜蒌根-生津止渴
牡蛎10G-软坚散结，散气机之凝结。(当今牡蛎用得多，20~30G)
服法：煮取6升，去滓，再煎3升(煮后去滓再煎，伤寒内七方)
功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。
(二) 仲景用柴胡桂枝干姜汤：
147条 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结(少阳经邪)，小便不利(三焦受邪，气机不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用)，渴而不呕(少阳郁热伤津，轻则渴，重则咽痛)，但头汗出(热郁三焦，不得外越，身无汗，头为诸阳之会，阳热上蒸)，往来寒热，心烦者(胆热循经，上扰心神)，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。另：条中未写，临床可见(心)脾阳虚证之便溏
(三) 现代用柴胡桂枝干姜汤：
1． 慢性肝病：见胁痛、口干、便溏――病人肝胆湿热未退，脾阳气虚，津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方＋柴胡桂枝干姜汤交替用，见脾虚的用此方，好转后再用新方。
2． 糖尿病：症见口渴、便溏、情绪低落。＋养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。(祝谌予经验)
3． 慢性结肠炎：腹泻伴口干、胸脘痞闷。＋白术、山药。若有结肠过敏现象，见腹痛而泻；或结肠过激现象，见喝水后泻。＋陈皮、白芍、防风(痛泻要方)、乌梅、白术、藁本(6G即可，治腹痛泻)
4． 乳腺增生，肋软骨炎：见胸肋疼痛、口干、便溏。＋软坚散结之夏枯草、牡蛎↑、海藻、昆布。
5． 发热性疾病：如疟疾，寒多热少可去黄芩；热入血室，寒热交作如疟，＋赤芍、茜草、丹皮。
6． 胸膜炎、胆囊炎：见发热、便溏、口渴(抓三个主症)。
7． 感冒发热见心脾阳虚者。
五、柴胡加龙牡汤
(一)、组成：柴胡15G龙骨8G牡蛎8G黄芩8G生姜8G铅丹8G人参8G桂枝8G茯苓8G半夏8G大黄10G大枣1．5枚。4次量一次为1/4
桂苓-畅三焦、利膀胱，安心神。大黄-清泻阳明。龙牡、铅丹-镇心胆、安神志。
107条伤寒八九日，下之，胸满(少阳经气不利)烦惊(胆热扰心，心虚则悸，胆虚则惊)，小便不利(三焦不畅)，谵语，一身尽重不可转侧(邪气弥漫三焦，热邪壅滞气机)。热邪甚则身重，寒邪甚则身痛。(6条风温为病，．．．身重)
服法：注意铅为PB3O4,易发生铅中毒，应A．布包煮B．用量<10GC．不要长期服D．可代以生铁落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。
功效：和少阳，畅三焦，清阳明，镇心胆。
(二)、现代用柴胡龙牡汤：
1． 小儿外感-邪在少阳，兼阳明饮食积滞所致的惊悸，心胆不宁、发热、谵语、便闭。
2． 精神疾病(精神抑郁、燥狂症，精神分裂症)，小儿夜啼。
3． 更年期综合征及内分泌失调出现精神不宁。
4． 高血压病，美尼尔综合征、眩晕。
六、四逆散
(一) 组成、方义：
各十分(＝份)，等份；白饮：白，稻曰白，即稻米。白粉：粉，研末使分散。例如：猪肤汤，熬令香。熬：炒。方寸匕：取散以不落为度。
柴胡：疏肝畅气，主升主散。枳实：降气、利气和胃气。柴枳：和用升降并用调畅气机。芍药：柔肝调脾，养肝酸收，配柴胡收散升降并用。甘草：甘缓和中，调和诸药。配芍酸甘化阴，和里缓急。
方义：疏肝解郁，调脾和胃、升清降浊。
(二) 仲景用四逆散(318条)少阴阳郁证
少阴病，四逆……阳郁体内，不能外达
或咳或悸-气郁之后，水湿痰饮及内气＋干姜温化水饮，五味子敛肺气。
小便不利-阳郁，气化不利。 ＋苓桂助心阳，抑水气。
腹中痛-寒凝气滞，阳郁寒凝，筋脉拘挛。＋炮附子，温阳消阴。
泄利下重-寒饮下注。下重为气机不畅＋五味子干姜温化水饮，薤白通阳宣痹。
(三) 后世应用：
作为疏肝主方：《景岳全书》之柴胡疏肝散-治肝气郁结，肋胁疼痛，往来寒热、痛经。血府逐瘀汤，四逆散＋桃红四物汤。逍遥散等。
提示：对地位高者(尊容人？)，不易分寒热虚实，可先予四逆散投石问路，调畅气机解郁，再治本。一老中医常用方：柴胡10G枳壳10G陈皮10G黄芩10G生熟山楂各10G炙甘草6G其中黄芩――心烦急躁，缘久病心情压抑，气郁。生熟山楂，胃病病人，胃酸过多，代之以麦谷芽。

 

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第五讲伤寒论中泻下诸方的临床应用
一、 三承气汤 全身热盛之证
阳明腑实证-腹部实证表现
阳明证，抓住以下症：身热，汗不出，不恶寒反恶热。
热结在里，表里俱热-白虎加人参汤。
蒸蒸发热，里热炽盛的样子。大承气汤：日晡所发潮热。日晡：申时之别称，为3~5PM。所：不定指代词。-热邪与阳明实邪相结内敛之时见。
白虎加人参汤→调胃承气汤→大承气汤变化是热邪由弥散→内敛的过程。
小承气汤主在内实故热型不典型(非主要症)。出汗：热迫津液。全身症为主-调胃承气汤；腹部症为主-小承气汤；二者俱重-大承气汤．中医界有人仅见腑实证即诊为阳明腑实，应＋全身毒热症候(三承气有层次不同)。(提示：实验：干姜附子汤对离体蛙心灌注-药效持续时间短，起效快，心肌收缩频率幅度↑↑↑，但随后心肌功能衰竭；四逆汤(干姜附子汤＋甘草)反之．有稳定持久的强心效果。故甘草使药物作用和缓，药效时间延长，故后世温病学泄热用三承气＋草-和缓泄热
阳明经别 “上通于心”，故见神志异常；太阳经别“当心入散”，故见发狂。
心烦重症的心中懊憹，伤寒论中凡4证：大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发黄证。
迫津外越-多汗(外周血管扩张)
燥热 迫津下泄-下利清水、色纯青 人的体质不同，不可能并见。
迫津偏渗-小便数(内脏血管扩张)
外邪-正气抗邪于表-不能顾护于里，里气相对不足故见：纳差(受纳运化失司)；不大便(胃不能降浊)；腹泻(清气不升？)
其小便清者，知不在里，仍在表也。(《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：小便数多知便硬，无苦数少是津还．203条：今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也．
三承气汤应用：
1． 传染性或感染性疾病，急性细菌性痢疾．EG：大黄30G甘草15G(看病人体质)；流行性出血热(见大承气汤证)脑膜炎，胆道系统病，腹膜炎．
2． 内科：肝昏迷，尿毒症，中风昏厥．中风急性期化痰通腑(夏、蒌、大黄、枳实)，燥狂症、过敏性疾病．
3． 急腹症、单纯性肠梗阻(食物团、蛔虫团)、阑尾炎、胆石症、胰腺炎(可加疏通气机的柴胡剂)．
提示：绞窄型伴见肠壁血液循环障碍见发热、谵语、其人呕多，虽有阳明证不可下，造成肠穿孔，弥漫性腹膜炎．机理：加强肠壁蠕动，将肠内物压至肠外，加重腹腔感染．故穿孔禁用承气汤．
4．其他：目赤，牙龈肿痛(阳明经所过)，以泄热为主．
二大陷胸汤
组成：大黄、芒硝、甘遂-泄热逐水甘遂末不溶于水，先煮大黄，另二药烊(冲)．大黄煮10~15分钟-通便；泡-泄热．
适应症：水热互结于胸膈脘腹证候，见心下痛，按之石硬(局限性腹膜炎)，脉沉紧．/从心下至少腹硬满而痛不可近．(弥漫性腹膜炎)．水热互结，郁热扰心-心中懊憹．阳热上蒸-但头汗出．
和大承气汤鉴别-腹肌不硬．和湿热发黄症-胁痛多见，心中懊憹，但头汗出，无腹膜刺激征．(肝炎多见)
第六医院：三二一胶囊：甘遂0.9g大黄0.6g 芒硝0.3g装3~4个胶囊，2次/天据大便情况，保持通畅．治疗：胆道结石，肝总管结石．见寒战高热，上腹痛、黄疸，反复发作者-夏科氏？综合征-大陷胸汤(见腹膜刺激征)或大柴胡汤(＋金钱草、海金沙、鸡内金)更优．40例病人：轻者用三二一胶囊；重者用汤药-大黄9G芒硝9G甘遂3G(一次冲1.5g)结果：全部穿孔愈合(其中2例是胃癌；直径：1.5~2cm，也可促进腹膜包绕)
《伤寒论》有大黄的方子：15处。5处非/不归为泻下剂：大黄黄连汤(热痞)附子泻心汤(寒热痞)桂枝加大黄汤(气滞血瘀大实痛，活血化瘀)大柴胡汤(和解为主)柴胡加龙牡汤(邪热弥漫三阳，以少阳为主，兼清泻阳明)。10处：三承气汤、大陷胸汤&丸、抵当汤/丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸-泻下剂。
三大陷胸丸的临床应用：
(一) 组成：大陷胸汤＋葶苈子-泻肺、杏仁-宣肺。水热互结胸中(膈)-结于高位。故需药效时间长，作用温和。-加白蜜两合(↑药效时间及温和作用；不加甘草，因为有甘遂反药)
功效：泻下逐水，俊药缓攻。(提示：临床治疗顽固而高位病可用甘缓起到上述作用。)
(二) 仲景用大陷胸丸：
大结胸病位偏高者。症见：胸痛(水热互结胸膈)；短气(邪气实，不用行气，因为正气虚)《论》省略此2症。“项亦强，如柔痉状”-水热互结，颈部筋脉失养而拘急。结合临床，可能是胸膜炎。
(三) 现代用大陷胸丸
急性胸膜炎，(热象为主，疼痛严重-结胸；热象不明显，疼痛不严重-悬饮；有人认为可能是急性肺水肿，但咳吐大量粉红色泡沫样痰，原文未见)
四茵陈蒿汤：
(一) 组成：茵陈、栀子、大黄(↑↑茵栀退黄作用)三药为利胆退黄要药，清利三焦。
(二) 仲景用茵陈蒿汤：湿热发黄症阳明主燥、降、受纳；太阴主湿、升、运化。
阳明之热&太阴之湿-湿热相合-发黄A．热不得越，见身无汗，但头汗出(头为诸阳之会)B．湿不得泻，见小便不利(短赤)-湿热郁结，壅遏气机
热>湿-阳证-归于阳明；热(微)<湿-阴证-归于太阴．故郝万山认为：太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发黄，阳明病法多汗．
黄疸中医见胆黄说、脾黄(脾之本色外露)2说．
湿热郁遏气机见腹满；郁热扰心见心中懊憹．
郝万山谈茵陈蒿汤用法：1．腹泻者亦可用，三药必共用．2．重症一天服4次，一般2~3次．2．连续给药，直至黄疸消退，黄疸指数正常才可罢手．谈变法：1．久服，对于湿热未尽，脾阳脾气虚，一天大便溏薄3次以上．用栀子柏皮汤-清热利湿，保中焦(＋加甘草)．2．对于又并发表症感冒，湿热仍未退者．用麻黄连轺赤小豆汤-内清湿热，外解表症．-表解后，黄疸仍在仍可用上二方．(栀柏、茵陈蒿)
(三) 现代用茵陈蒿汤：
急性黄疸性肝炎．
五麻子仁丸：
(一) 组成：二仁、一芍、小承气．适应症：脾约，见小便多，大便硬．(仲景解释：趺阳脉浮(胃有热)而涩(脾阴虚)，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则坚，其脾为约．理解：胃制约脾输布津液(1．布达全身；2．津液还入胃肠道)(提示：浮主热：A．白虎汤，脉浮滑，表有寒，里有热．B．小陷胸汤＿正在心下，脉浮滑．C．大黄黄连泻心汤-心下痞，按之濡，其脉关上浮．D．麻子仁丸。E．栀子豉汤？论中凡五处。此主热之浮脉，重按滑数有力．后世《濒湖脉学》不称之为浮．而主表之浮如水漂木．)
(二) 治法：清胃热，促进肠蠕动，增津液．内有热但无毒热，无腹部实证，所以不用芒硝．
(三) 现代应用麻子仁丸．常用成药：麻仁滋脾丸；麻仁润肠丸-老年、习惯性便秘．服法：早晚各一丸或先一天一丸，不知渐加并服一段时间．效果不一定理想，可配以按摩胃肠，饮食调节．
六桃核承气汤
(一) 组成：桃仁、桂枝＋调胃承气汤．其中桃仁：化瘀；桂枝：开血热之互结．
功效：邪热化瘀开结．(桂枝凡5用：1．桂枝汤&麻黄汤中解表-10g↑2．桂枝加桂汤-A．温补心阳B．降逆平冲3．桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，炙甘草汤等-温补心阳4．桃核承气汤-开结气．5.黄连汤-交通上下，协调寒热。)陈慎吾用逍遥散以桂枝1钱代薄荷，认为温可通，以疏调气机．
(二) 仲景用桃核承气汤：太阳蓄血(太阳表邪入里化热，血热结于下焦．抵当汤他觉症重提示瘀＞热；少腹急结，其人如狂，自觉症重，提示热＞瘀)提示：热症，自觉症多重：如，随吃随吐，多胃热；热症下利，急迫．(为何下焦病变可见神志异常1．心主血，血分瘀热，上扰心神．2．从经别解释，足太阳经别当心入散．
(三) 现代应用：1．流行性出血热-见：泌尿系统微循环障碍，似蓄血症．2．其他见血热互结症者：A．泌尿系统感染B．闭经C．瘀血头痛C．外伤瘀血D．精神情志病E．下肢静脉炎．郝万山：治每于月经期周期性精神分裂症，胞宫蓄血症．(注意：一般经前用药，否则经量可能大大增加．)
七抵当汤：
(一) 组成：水蛭、虻虫、桃仁、大黄．(提示：此四药分别为水中、空中、果仁、根之中最擅长活血化瘀者．-海陆空立体作战，八面包围)协和医院用一味水蛭研末装胶囊-治老年斑、抗老化．(以西瓜生于酷暑之季，而能滋阴清热解暑，附子生于荫翳之处而能温阳．讲中医对大自然的认识，朴素唯物主义观：＂天覆地载，万物悉备＂．
(二) 仲景用抵当汤：太阳蓄血，血热互结，热敛瘀重-少腹硬满，有形瘀结．见精神症状：其人如狂或发狂．功效：破血逐瘀(中医方药中活血化瘀最强的方子．)宋孝志：剧烈头痛，伴一侧偏盲(脑血管造影视神经通路上有血管瘤)服法：保证大便一天1~2次，稀软便，胶囊服．半年消失．
八抵当丸太阳蓄血，但热微瘀缓．症见：有热，少腹满．用丸-化瘀缓消．

 

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第六讲桂枝汤类方的临床应用
桂枝汤
一组成方义：桂枝15g芍药15g生姜15g甘草10g大枣4枚。1/3量。原方桂3两芍3两生姜3两甘草2两大枣12枚。分三服四药来源于食疗方义：桂姜辛甘化阳，辛温散寒，解表祛邪。芍草枣酸甘化阴，芍药养血敛汗，和营，加甘草大枣，酸甘化阴养营阴营血。酸甘相调，营卫相调。调和脾胃，营卫。“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方，凡中风伤寒杂病，脉弱汗自出而表不解者，咸得而补之”-柯韵伯。“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。”
二仲景用桂枝汤(仅限于《伤寒论》不包括《金匮》)
(一) 治太阳中风(2、12、95)病机：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。发热-卫强-卫阳因抗邪出现病理性亢盛，浮盛于外的表现。卫阳被伤，卫外失司，风主疏泄，营阴外越故见汗出，汗出伤营-营弱。主症：发热、汗出、恶风。浮缓：非指节律、指脉形，松弛柔软和紧相对而言。(风寒，阴邪，脉管紧张。中风，阳邪，脉管松弛，营阴伤软弱)兼证：鼻鸣(肺窍不利)，干呕(正气抗邪于表，不能顾护于里，里气失和升降失调，见：食欲不振，不大便…)提示：外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物，正气卫外抗邪消食难以兼顾。
(二) 凡太阳病，只要见到头痛、发热、汗出、恶风(寒)者。(43)-只辨证不辨病(中风或伤寒)，对症用方的例证。扩大了桂枝汤的用方范围。
(三) 太阳表症兼里实热。先解表(桂枝汤)后攻里(44、45、164)，即使表症是无汗的也用桂枝汤，因为麻黄汤纯辛温，伤阴、助实热。
(四) 太阳病兼里虚寒(91、327、387)。先补里，里气恢复后表随之解，不解者用桂枝汤。即使表症无汗亦然。因为里气刚复，不受纯辛温。
(五) 太阳病，汗下后，正气受挫，表症仍在者不论有无汗均用之。(57、15)
(六) 非外感性营卫失和(53、54)病常自汗出，脏无他病，时发热自汗出而不愈者，卫气不与营气谐和(说明病情主要矛盾在卫)。无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症，似植物神经功能失调、更年期综合征。先其时发汗则愈，即发作前1~1.5H服药。以发汗调营卫。并用桂枝汤服法。亦常用二仙汤。
(七) 阳明中风，阳明经表证的证候类型。
阳明经表证A．葛根汤(前述)B．无汗-麻黄汤C．有汗-桂枝汤。共见症：“额头疼”。另见“脉迟”，“微恶寒”(234、189、190)提示：桂枝汤麻黄汤不仅为太阳表证设。阳明中风证在临床上少见。
(八) 太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者(脾气由虚转充实)，为欲愈。(274)-参见前柴胡桂枝汤。非太阴里虚，顶多用桂枝人参汤。太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤(276)
(九) 身痛。霍乱证：霍乱止而身痛不休者，用桂枝汤小和之。(387)
三桂枝汤的使用禁忌(共五点)
(一) 典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤(16)所谓单纯，指不合并1．前述表证兼里实热，先解表，可用桂枝汤。2．前述表证兼里虚，先补里后解表，可用桂枝汤。应用纯辛温开表发汗，不可用桂枝汤，芍药酸收。
(二) 酒客病。(17)酒客，后世2种理解：1．长期大量饮酒之人得中风，湿热内盛。因辛甘温，甘助湿，温生热。可去甘味＋芳香化湿，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩兰等。2．饮酒过度造成湿热内盛，阻滞营卫气血，气血失和-见周身酸懒不适头痛，发(烘)热汗出，怕风。症似太阳中风(中风类症)。区别桂枝汤证：A．饮酒史B．舌红苔黄厚腻(桂枝汤证见淡红舌薄白苔)C．胸脘痞闷，食欲不振，脉滑数，大便粘腻不爽。
(三) 吐脓血(有内痈，毒热内结，腐破血络者)。(19)见：发热、汗出、头痛之中风类症。辛甘温助热。《伤寒例》曰：“桂枝下咽，阳盛则毙(内热)；承气入胃，阴盛以亡(阳虚)。”临床可用他药兼制，如，桂枝汤治痹证，桂枝可用30G＋胡黄连制之。
以上(二)、(三)条指出，阳热盛者，不可用桂枝汤。
(四) 阴阳两虚兼表证。(29)伤阴见脚挛急，伤阳见厥逆。
(五) 汗吐下后，表证已发生变化者。(15、16)
四仲景关于桂枝汤的加减应用。
(一) 桂枝加桂汤(117)火针，粗似车条，治沉寒痼冷。红肿热痛(感染)。病机：发汗过多＋受惊恐怯，致心阳虚，下焦寒气上冲，发作奔豚。奔豚典型症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止。(受凉易发，舌淡，苔薄白)豚：指小猪，五行属“水畜”。3类病因(《伤寒》《金匮》)A．心阳虚，下焦阴寒之气上冲-用桂枝加桂汤；B．心(脾)阳虚，下焦水气上冲(舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起头面轻度浮肿，晚间下肢肿。-发作前脐下悸动者，苓桂枣甘汤；无脐下悸动者，苓桂术甘汤。C．肝郁化火，郁火上冲-奔豚汤。红肿热痛为何用灸法？郝按：只灸一壮轻微，似热敷法，助消散。
(二) 桂枝加芍药汤。(279)腹满时痛者，属太阴也。非脏虚寒症(273)因为：无吐利，病不在脏。(太阴经脉走腹)。属太阴指太阴经脉受邪，气血失和。太阴中风-桂枝汤。)＋芍-养血柔筋，和里缓急。经脉受邪，气血失和后发展：1．虚：气血两虚，筋脉失养，致腹中急痛。(阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，小建中汤主之。)2．实：气滞血瘀，大实痛(痛重)-桂枝加大黄汤(桂枝加芍药汤加大黄，用大黄活血化瘀，未涉及脏腑，仅限于经脉)。提示：《伤寒论》中汤证相对偶统一：如，麻黄汤(表实)；桂枝汤(表虚)；小青龙，大青龙汤；桂枝＋芍药，桂枝＋芍＋大黄；小柴胡，柴桂汤…。现代应用：肠痉挛，肠淋巴结炎。280条-宜减之。脾阳虚，中气虚。(提示：上二方仅见经脉未在脏腑，不见便、利。不同于理中汤。)对举四方：邪在经脉：桂枝汤；桂枝加芍药汤；桂枝加大黄汤。邪在脏腑：宜服四逆辈。
(三) 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤(62)脉沉(无表证)，“脉迟，血少故也”(营卫不足，气血失养。)“不荣则痛，失养则痛，虚则痛”不通则痛-郭士奇；失养则痛-任应秋。二者互为因果。方义：芍，养血；人参，补气；生姜，引药达表。刘渡舟，治产后身痛。生姜加至15g(三两)方效，汗出。
(四) 桂枝加附子汤(20)恶风-阳虚，肌肤失温。小便难-阳虚气化失司，阴虚化源不足(两虚)。四肢微急，难以屈伸-阳气被伤，筋脉失温。治法：解肌祛风，固阳以摄阴。“有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。”后世演变为“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”提示：仲景重视阳气。《伤寒论》重点讲寒伤阳气-强调扶阳；温病重点讲温热邪气耗伤阴液-后期强调救阴。

(五) 桂枝加葛根汤(14)赵开美本大陆有五本，北京三本均有钩挑。几几，jǐ.成无己《注解伤寒论》作shū。而《说文解字》短尾鸟也。几案。楷体均有钩挑。清代成林认为，短尾鸟应无钩挑。后世承之。正字音jǐ，为緊，古作qiān。緊与几通假。原则：或同本以互证，或别本以见义。《说文》连绵词，无定字。功效：太阳经脉邪气盛，经脉不利。寒邪，应无汗，反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉-太阳经脉不利。加葛根，A．疏通经脉邪气，助桂枝以解表，不需啜粥。B．升津液，起阴气，滋润经脉。郝案例：怀柔中医医院，病理性项肌痉挛。临床：颈肩肌肉紧张综合征-桂枝加葛根汤，葛根一般30g，桂枝10g(非外感)，白芍30g，赤芍10g(或不用)，甘草10g，(姜枣可不用)，＋鸡血藤30g。止痛不效可＋祛风湿药(多见于值夜班受风寒湿)如，威灵仙30g，秦艽10g，姜黄(上肢)，等。
(六) 桂枝加厚朴杏子汤(18,43)太阳病篇四个治喘方之一。18条：喘家新感中风，引发宿喘，以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。43条：太阳病，下之微喘者，主之。新感中风，误下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。(郝按：手太阴肺为何未放在太阴病篇？认为：六经辨证来源于临床实际，是临床证候分类。而经络辨证非来源于临床，是臆测。)适应症：风邪袭表，继而风邪壅肺。区别于A．麻黄汤-寒邪闭表，无汗而喘；B．麻杏甘石汤-邪热壅肺，汗出而喘；C．小青龙汤-外寒内饮，水寒射肺。
(七) 桂枝去芍药汤(21)太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。病机：胸阳心阳不振，表邪内陷胸中(虚性代偿，如上楼喘促)。去芍，纯辛甘化阳，温振胸阳，祛邪达表。无自汗出，失去芍药治疗作用，且芍酸敛阴柔，壅遏气机，不利胸中气机畅达。提示：仲景二个用药原则①凡脐下悸，脐上悸，均不用术(如，苓桂枣甘汤，理中汤加减症，脐上悸去术)。②凡胸满，均不用芍。(脐上下悸为自觉症)但现在治冠心病心绞痛，活血用赤芍，养血用白芍，推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷。
(八) 桂枝去芍药加附子汤．(22)
若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之．
许多版本作＂脉微恶寒＂解，即肾阳不足表阳不固，肌肤失温造成．
桂枝去芍药加附子汤用于：冠心病多夜发，多与心阳不足兼肾阳虚衰；对心动过缓，病窦综合征者(中医认为是心阳不足，胸阳不振者)，多用麻黄，细辛(可达30G)．
(九) 当归四逆汤(351)手足厥寒，脉细欲绝者，主之．血虚寒厥．桂枝汤-姜＋倍大枣，＋归养血，＋细辛通经散寒止痛，通草(即木通，注意木通，防己，马兜铃肾毒性问题)．美国当归四逆汤禁用．临证应代之以鸡血藤(养血通络)．当归四逆汤使用抓住三点症候，特别是在肝经循行部位出现的这三症：血虚，冷，痛．如：痛经冷痛(肝经抵少腹)；疝气痛；冻疮(治疗又可预防，特别对周围循环不好者如南方人，未发及未破者可改善微循环，内服加泡手，郝妻35年未复发)；雷诺氏征：冷痛，肢端动脉痉挛症，有人有效．
(十) 其他：桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第一类辛甘化阳者如下：
1． 桂枝甘草汤：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之．冒词源在＂冂＂部，＜说文＞：蒙而前也．-蒙目前行似捉迷藏．作为①遮盖，②头晕目眩讲．此二意，＜伤寒论＞均见，在此作①．阳明病篇的＂喘冒不得卧＂作②．桂枝四两(60G)，甘草二两(30G)．顿服，温补心阳急救．说明上为急重症．心阳虚衰之心动过缓，心力不足．有人＋细辛，附子，麻黄．(参考北京阜外医院经验．)
2． 桂枝甘草龙牡汤(168)火逆(误用火疗．逆，错用)，下之(下：误用泻下)，因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之．以方测证：心阳虚衰，心神浮越．温补心阳兼潜镇安神．
3． 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(112)惊狂：因惊而似狂．卧起不安：在似睡非睡时大叫而起，心神不能潜敛者．蜀漆：常山的幼苗．阳虚之后阴寒邪气必然内生，痰浊扰心，故加化痰药．区别：桂枝甘草汤-心脏病，心律失常突现，心主血脉失调．本方-心主神志功能异常(神经衰弱)．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚，三者不是一类∴五版教材说法误，从症候严重性讲：桂甘汤＞桂甘龙牡汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第二类酸甘化阴者如下：
芍药甘草汤(看做桂枝汤的加减方)：(29)阴阳两虚表未解，先调补心阳．阳虚则厥，阴虚则脚挛急．＜说文＞脚，胫也．小腿．此指小腿腓肠肌痉挛．功效：酸甘化阴，养血荣筋，解痉止痛．解痉止痛的基本方-用于缓解内脏(心，肾，胃，胆，痛经)，骨骼肌，支气管平滑肌痉挛，血管神经性头痛，带状疱疹后遗的疼痛．注意：血管扩张性头痛(充血性)，效果不好．松解肌肉效优，甚至可致肌肉＂软弱无力＂．＜朱氏集验方＞名＂去杖汤＂，治脚弱无力，行步艰难．郝案：患者，受寒疼痛，一侧梨状肌，见胸闷太息．方用芍30G草10G木瓜，附子，伸筋草，苏梗．自服60付，凡是关节疼痛无效，抽筋者有效．
五． 桂枝汤加减衍化思路及后世方例．
1．解肌和营卫：＜金匮＞栝楼桂枝汤：＋天花粉．桂枝加附子汤：固阳摄阴．后世如：＜皇汉医学＞桂枝加桔梗汤：太阳中风证兼咽痛．原书：咽痛，咽部有粘痰难以咯出．＜世医得效方＞桂枝红花汤(加了血分药)：原治外有风寒表证兼四肢疼痛．后世治荨麻疹(夜重受风发作重)＋蝉衣，防风，荆芥祛风止痒．有时可见效．余根初＜伤寒论＞桂枝橘皮汤(加气分药)：中风表虚兼脾虚湿盛，胸脘痞闷．＜医学衷中参西录＞加味桂枝代粥汤：粥鼓舞胃阳＋黄芪补气，防风温散，知母黄芪温性．治过敏性鼻炎方：1978年＜新中医＞寒风刺激-桂枝汤＋甜葶苈15G蝉衣9G老师加乌梅10G敛肺气，防风6G散，一收一散，辛荑10G只要无舌红，咽痛有效．见黄浊涕者加鹅不食草10G(鼻炎专药)
2．祛寒利血脉
桂枝，生姜，甘草-辛甘化阳，祛寒疏络。芍药，甘草-酸甘化阴，养血活血。
当归四逆汤；黄芪桂枝五物汤：桂枝汤-甘草＋黄芪，用于血痹，肌肤不仁，游走性疼痛。有益气和营，通阳行痹的功效。郝案：多次注射预防乙肝疫苗，引起周身疼痛，开始用新加汤无效，后动则气促，考虑气虚，用黄芪桂枝五物汤而效。桂枝芍药知母汤：桂枝汤-枣＋麻黄，白术，知母，附子，防风。《金匮》中风历节-风寒湿痹，邪气初化热见全身关节肿痛，肿处灼热，形体消瘦，头眩短气温温欲吐。。以温散＋清热，通阳行痹，祛风胜湿，养阴清热。《千金要方》干地黄汤(桂枝汤＋当归＋干地黄＋蒲黄)，祛寒利血脉，用于产后虚弱，血脉不畅造成的两胁满痛。因桂枝汤有祛寒利血脉作用，故以之加减可治疗冻疮，落枕，肩周炎，坐骨神经痛等。
3．化气调阴阳。辛甘化阳＋酸甘化阴＝调气血，阴阳，脾胃，营卫作用。用于多种内伤病，如前述的桂枝加大黄汤，桂枝去芍药汤等。炙甘草汤＝桂枝汤-芍药＋人参，生地，麻子仁，麦冬，阿胶……气血双补，阴阳双调，通阳续脉，养血补心，用于伤寒脉结代，心动悸的气血不足，心神失养症。黄芪建中汤的温中补气，和里缓急之力胜于小建中汤，用于“虚劳里急，诸不足”。多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。《千金要方》当归建中汤为小建中汤＋当归，有温中补血，缓急止痛的作用，用于产后虚弱，腹中疼痛，呼吸少气或小腹拘急，痛引腹背。
4．温阳祛阴邪，强调辛甘化阳，如桂枝甘草汤。
5．养血柔筋脉，强调酸甘化阴(后世多不作为桂枝汤的衍化方)，如芍药甘草汤。
六． 桂枝汤的双向调节作用。
双向调节现象：1．对体温：太阳中风(恶寒发热)；而当归四逆汤证(手足厥寒，及肝经循行部位冷痛)。2．对汗液。3．对心率。发热病人心率快，减慢心率。桂枝甘草汤证，桂枝去芍药汤证的脉促胸闷，心率慢心下悸(并不一定是心率快)。4．对血压：黄芪建中汤(助心阳，补脾胃)，可用于心脾阳虚气虚的低血压(多见动则目眩，劳累气短乏力)。补气温阳的麻黄附子细辛汤。劳神过度，心脾受伤，痰浊不运而上扰的血压高，可用黄芪建中汤＋龙牡或和温胆汤。中医重调功能，西医重去病因。郝案：用莪术，白术等软坚散结，保护脾胃法治疗肝癌，未用白花蛇舌草等。

 

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第七讲白虎汤类方(白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤)
一． 组成方义：
知母六两生石膏一斤甘草二两粳米六合以水一斗(2000ML)，煮米熟，日三服。换算：一次量知母30G石膏83G甘草10G粳米40G辛寒清热代表方。
石膏……辛甘大寒；知母……润-生津液，合用清热而不伤津。粳米，甘草补中气护胃气，防寒凉伤阳。(粳米：旱稻-无利尿作用；大米：水稻-有利尿作用。二者均补中气。俗谚云：吃稻米尿〔念SUī〕多，烧稻米灰多。扩展：机乎所有利尿药都长在水多潮湿地，其不腐烂而能生长，因为有抗水作用，我们用以利尿。)故白虎汤粳米代以稻米，利尿伤津，不宜。
二． 仲景用白虎汤。三条
(176)伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。《桂林古本·伤寒杂病论》为：此表无寒，里有热……。“表无寒”说明无白虎汤禁忌，“里有热”为白虎汤适应症。脉浮，浮主热，里有热鼓动气血，气盛血壅，而浮。-在《伤寒论》中有五处。后世《濒湖脉学》改为洪。(250)伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。(《伤寒论》中白虎汤证见上述2个脉象。未见《方剂学》所讲的“脉洪大”，此为白虎加人参汤的脉证。)厥-邪热内伏，使阳气内郁造成的，《伤寒论》名之热厥，即先热后厥，见厥而热不退。有发热又四肢厥冷，不能辨其是①热厥②真阳衰微，阴盛格阳，需从病史上辨。从症状上①见舌红口渴苔黄，小便短赤，大便干燥。且“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。”的热邪闭郁与厥成正相关的表现。(儿童见此症多轻，清热多效。成人多感染中毒性休克，应重视。)里热未成实，白虎汤证。成实者：“厥应下之”。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤，通过清里热，通畅气机，改善机体功能，治疗休克。②见脉微细，但欲寐。(219)三阳合病，腹满，身重难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。＋自汗出，以阳明热症为主。腹满-热邪壅滞阳明经脉，气不利则满，血不利则痛。身重-论中多归于热病，为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞，身重是经脉气机不畅之象，如(6)，伤阴热甚者如(219)。后世多归于湿热。“口不仁，面垢”-阳明病邪热充斥内外，面部失于荣养。“谵语”-阳明经上达心，上扰心神。“遗尿”-热盛神昏所致。“发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷”的“额上生汗”为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗：汗出如油，粘而不流，临终者，汗久留不走。里热迫津之汗：濈然汗出，汗如流水不断。用清法&下法的关键是：全身毒热＋大便情况综合判断。使用禁忌：(170)：脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。后世总结“无汗不可用白虎，有汗不可用麻黄。”无汗说明表有寒，白虎易冰覆寒邪。
以下四方之间的关系，对发热者怎样把握。
麻黄汤 大青龙汤 麻杏石甘汤 白虎汤
证候 寒邪闭表里热，烦躁 邪热壅肺
纯表寒 表寒>里热 里热>表寒 纯里热
用药 只用麻黄不用石膏 麻黄>石膏(鸡子大，古为柴鸡子，小于今日鸡蛋) 石膏>麻黄 只用石膏
由纯表寒→纯里热过渡的四个阶段
如肺炎的演变：发热初起-麻黄汤，肺炎早期未实变-大青龙汤→汗出而喘-麻杏石甘汤，白虎汤(报道治疗大叶性肺炎)→承气汤证(有报道)
三． 仲景用白虎加人参汤白虎汤＋人参。人参-益气生津。〔仲景用的人参，据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良(已绝迹)，而今党参为桔梗科。今人参易“上火”。仲景时代的人参主用于生津，介于西洋参，人参之间的药物。气虚应用生晒参。〕共5条原文。(26)(168)(169)(170)(222)综合此五条见下面症候：1．发热：(168)热结在里(热源在里)，表里俱热(弥散周身，充斥内外)。比较大承气，调味承气，小承气汤的发热(参见《伤寒论》类方比较表)。(169)无大热-热郁于里，未结实，心烦(里热甚，热扰心神)。2．汗出：(26)大汗出后。阳明病法(理)多汗。3．脉：(26)脉洪大，似宽阔的河水来势猛，来盛去衰，表示邪盛于顶峰，正气(气阴)已转衰。纠正《方剂学》的误导。4．渴：五条均提到了渴，(26)大烦渴不解；(168)大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。(169)口燥渴。(170)渴欲饮水。(222)渴欲饮水，口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重，热甚伤津，内有所缺，必外有所求-引水自救，而热盛耗气，气不化津，故饮不解渴(饮入之水不能及时化津)。综上，渴，汗，发热，脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。5．其他临床表现：时时恶风，背微恶寒。病机：汗出汗孔开张，不胜风袭；热盛耗气，气不固表。-提示正衰的临床特征。禁忌：同前白虎汤的无汗不可用。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二三月亦不可服之，与之呕吐腹痛，……得之则腹痛而利，温之当愈。是谁的话？-提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。(水果服用的季节性，冬日室温高亦可吃西瓜，冬日若见此症亦可用。)
四． 白虎汤，白虎加人参汤的现代应用。
1． 感染性和传染性疾病。湿热外感，张錫纯用本方＋连翘。中暑，麻疹，痘疹，斑疹之热毒盛者，乙脑等白虎汤加板兰根，大青叶，竹茹。必要时加银翘散。发热重＋芩连清热，再重…白虎汤＋承气汤。肺炎(双球菌感染，耐药不敏感)，中毒性肺炎：白虎汤＋犀角(水牛角)，生地，丹皮，菖蒲，连翘，也可用于儿童急性支气管肺炎。急性风湿热：白虎汤＋桂枝，苍术，表现在关节痛，心慌心悸的心脏病亦可。疟疾热多寒少：白虎汤＋何人饮(首乌，人参，苡仁米，当归，常山，陈皮，神曲)。化脓性脑膜炎：白虎汤＋公英，地丁。流感：见白虎汤证(高热汗出)白虎汤＋连翘，葛根，桑皮，瓜蒌仁。流行性出血热：白虎汤＋生地，玄参，连翘，板兰根。提示：反对中药过渡提纯，中医研究院-青蒿素抗疟原虫的研究，后抗青蒿素疟原虫的研究；58年痢疾大流行：原三棵针提取的黄连素无效，黄连却有效。-中药提炼太纯，效果反而越差。
2． 杂病：糖尿病(多以为辛寒不可轻易用)诊断教研室第一任老师姜幼仁，用白虎加人参汤治胃热津气两伤，服两个月血糖下降至正常。郝用白虎汤类方治糖尿病，神经性多饮多尿症，尿崩症(效差，垂体病变？)，高血压。糖尿病可白虎汤＋六味地黄丸，益胃汤，生脉饮-胃热津气两伤，以口渴为主症者。
五． 竹叶石膏汤：白虎汤＋人参汤去知母＋竹叶，半夏，麦冬。清热力<白虎加人参汤，养阴和胃作用↑-用于热病后期，形气两伤，余热在胃。(397)伤寒解后，虚羸(形伤)少气(气伤)，气逆欲吐(余热在胃)，不闻荤腥。清余热育气阴，和胃降逆。应用：消渴(中消，渴而能饮)，神经性多饮多尿症(竹叶石膏汤去夏＋生地，知母，天花粉，五味子)，牙龈肿痛，胃热盛者(除外龋齿，感染，牙周炎)。

 

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第八讲 治水诸方的临床应用
《伤寒论》中治水包括：①水气病：苓桂术(枣)甘汤。②蓄水病：茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)五苓散。③水结病：猪苓汤，真武汤，桂枝去桂加茯苓白术汤④泻水：大陷胸汤，丸，十枣汤⑤逐水：牡蛎泽泻散。本讲主要谈①~③。
关于水液代谢谢的名句：《内经》“饮入于胃，游移经气……五经并行”。《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑：①肾阳虚衰②膀胱气化失司，下焦有热致水液内蓄。③脾阳(气)运化水湿↓(土不制水)，水邪上逆。④心阳不足，镇摄水液之力↓，下焦水邪上凌。《内经》较少论述。
一． 苓桂枣甘汤(65)：发汗后其人脐下悸者，欲作奔豚。成因：汗后。以药症测病机：心阳被伤，镇摄无力，心(脾)阳虚，下焦水气上冲。发汗后伤及何脏腑看人的素质“弱者先伤之”：如平素心阳不足，先伤心；脾阳不足，先伤脾…。下焦水邪，乘虚上冲。奔豚症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止(《金匮》中凡三证，见前述桂枝加桂汤)。现代理化检查多无阳性结果，常诊断为神经官能症。“脐下悸”水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主，无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。“脐下悸”为奔豚发作的前兆症。临床上：苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚，下焦水气上冲的奔豚。为何不用苓桂术甘汤？仲景在《伤寒论》中脐上下悸者，均不用白术。(如，理中汤加减云：若脐上筑者，肾气动也，去术。筑：古代一敲打乐器，名词作动词，指悸动。)，故不用此方。(仲景用白术芍药的两个用药原则，参见桂枝去芍药汤)苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于①心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。②心阳虚，下焦水邪上冲，发作奔豚。
二． 苓桂术甘汤(苓桂剂的代表方)(67)伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。-外感误治，心脾阳气被伤，下焦水邪上逆(不同于上冲之奔豚)。心下逆满-气从少腹上逆，心下胸部胀满，胸闷，心悸(水邪阻遏胸中阳气)。头眩-水邪上冒清阳；或认为水邪阻滞清阳不升。紧-即脉弦，(紧弦均为血管壁紧张度增高，沉为水饮在里)。发汗-伤经脉之气，经脉之气不利。“身为振振摇者”不是苓桂术甘汤的适应症，而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证，可用真武汤治疗。《金匮》“温药和之”，苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘(秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清稀)，不用小青龙汤(药重)，而代以苓桂术甘汤(轻者)，高龄老人心肺功能差，痰饮重者用真武汤。(刘渡舟老中医，体胖，每于冬日咳喘清稀痰，如法维持二十余年。)小青龙汤-水寒射肺，可见半痰盂水少许痰沫，断为水寒射肺。咳喘急性发作，吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多，不可久用，三，四付以内观察，水饮未化尽，苓桂术甘汤善后。本方衍化方：苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤，＋宣肺平喘的其他药。临床用苓桂术甘汤：心脏病，心肺功能差，胸闷，喘，心悸；老年性咳喘，小青龙汤的善后方。眩晕-心脾阳虚，水邪上逆(如美尼尔等)；无原因的眩晕，不一定四症均有，为心脾阳虚，水邪上逆者即可应用。
三． 苓桂姜甘汤(后世名，《伤寒论》名茯苓甘草汤)-中焦蓄水症。苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。(356)伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(073)太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127)患外感病，饮水过多，水停胃脘，上犯于胃，水停中焦胃脘作诸症。提示感冒应多饮水，但应有度。(西瓜吃太多会上火-利尿过多，阴液损耗。可见口干，上颚粘膜感觉缺失；表症期间，若过量饮水〔同一成因〕+正气↓→停中焦；停下焦等不同结果。)主症1．胃脘胀满，心下悸动-胃阳和水邪相博(胃部水液储留)→震水声；2．厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四末。(联想：贺普仁，火针刺中脘治疗冻疮，四肢微循环↓)-厥而心下悸＋上腹部震水声(如囊裹水)。鉴别：1．口渴水蓄下焦，津不上承(膀胱主司全身气化机能，故口渴)；水停中焦胃脘，未影响全身气化机能，故口不渴。2．小便膀胱气化不利，废水排出障碍，故可见小便不利；中焦与小便排出无关，故小便利。用药：生姜-温胃化饮，水停胃脘，胃液储留。提示为何胃病易反复发作？胃气刚复，纳健后常饮食过度，故易复发。因此嘱病人忌口很重要。
四． 桂枝去桂加茯苓白术汤：
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(028)-脾虚水停
为何会汗下之？因膀胱气化不利见下面症状：1．“头项强痛，翕翕发热，无汗”误为表邪用桂枝汤发汗。2．“心下满微痛”，误为里实用下法。分析：“小便不利”提示水饮内停，阻遏太阳经脉致太阳经气不利见“头项强痛”；经气被郁见“翕翕发热，无汗”；水邪上犯阻滞中焦气机见“心下满微痛”。后世认为“去桂”应为“去芍”。桂枝通阳化气，苓桂同用化气行水。个人意见：《伤寒论》方皆为对偶统一(见前述“桂枝加芍药汤”)，苓桂术甘汤&苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方。真武汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药《本经》曰：利小便。通过养血柔肝，助疏泄，促气化以利小便。不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者，常加白芍30G或更多，以利小便。陈慎吾：本方把握治水病，治低热3年，见小便不利，头项强痛，无汗，胃脘胀满，三剂见效。
上述诸方关系：茯苓甘草汤(纯心阳虚)；苓桂术甘汤(心脾两虚)；苓桂姜甘汤(胃虚水停中焦)；苓芍术甘汤(脾虚水停)；真武汤(肾阳虚，水邪上犯)。
五．真武汤(316)(82)苓芍术附生姜。芍药养肝助疏泄，利小便。太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。(082)-太阳病误治伤少阴肾阳。
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)-素体肾阳不足，从阴化寒，水邪上犯。两条症状归纳如下：
四肢沉重疼痛(水邪浸渍四肢)重则水肿；心下悸(水邪凌心)；咳(水邪犯肺)；吐利(水邪浸渍胃肠)；头眩(水邪上冒清阳)；身瞤动，振振欲擗地(全身肌肉不自主跳动)可见走路摇摆不定(水邪浸渍经脉，苓桂术甘汤身为振振摇的变证)；小便不利\清长(肾阳虚衰，气化不利，固摄失司)。
临床应用：治证属阳虚水泛的各类水肿，如肾、肝、心源性水肿。心功能不全的终末期，洋地黄量不易掌握，加服本方几日后有↑心肌储备力的功效，↑心肌对洋地黄的耐受性。咳喘水饮未尽，可用本方善后(前述)。扩展治疗范围：慢性胃肠炎的吐利-消化系统；头眩-美尼尔等病；振振欲擗地-帕金森氏综合征，美尼尔，小舞蹈病等，可试用。心下悸-心脏；咳-肺；白带多，阳虚水寒下注。
(山西一老医，善用家传药粉施吐法治疗癫痫，患者吐出胃中涎沫后3月不发。患者家人思之，是否可用镇吐药止吐，使药留胃中久些，定可延长药效。用镇吐的爱茂尔止吐，患者不久即大汗淋漓，面色苍白，昏迷而亡。据考药粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液，排泄毒素，同时带走了很多毒物，并非真有痰涎。提示，中医治病给邪以出路，镇吐则闭其出路，毒素吸收过多呼吸麻痹死亡。另一例，栝楼薤白白酒汤，用今白酒煎药，患者心脏病发作心梗死亡。古代用的白酒与今不同。)
六．五苓散：白术，泽泻，猪苓，茯苓，桂枝。泽泻用量最多，桂枝最少。把握剂量。白饮(稻米汤)合服方寸匕，一方寸匕药匙(2．3CM)，本法便于吞咽，防止药粉末引起咳嗽。每服5~6G。白饮在此非补胃气，量少，米饭不补胃气？一点白饮无用。功效：太阳蓄水霍乱。成因有2个1．太阳表证，表邪不解，循经入腑，膀胱气化不利。2．太阳表证，抗邪于表，正气不足(膀胱气化机能低下者)，饮水过多，水停下焦。膀胱气化不利见：1．津液不能输布上承：口渴，消渴(渴而多饮饮不解渴)，渴欲饮水。2．排出废水功能下降见：小便不利(小便少，非涩痛不利)。五苓散症非癃闭，组织间隙水液停滞。如流行性出血热，病毒细菌抑制肾功能一时不全，一二日可改善。3．少腹苦里急。4．心下痞：下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机(兼证)5．渴欲饮水，水入则吐之水逆证：水邪上逆。(兼证)6．表证：脉浮/浮数，身微热。(兼证)本方外疏内利，表里两解。郝案：小儿脑积水，长期服用散剂3例-头围可逐渐缩小，服用半年~1年。用于轻症，其中一例已上中学。重症需手术，甚死亡。
六． 猪苓汤：清热利水育阴。《伤寒论》少阴病(319)阳明病(223)-阳明经脉有热。误下后，伤下焦之阴，水热结于下焦-阴虚水热互结。(319)平素阴虚阳旺，外邪从阳化热，热与水结-阴虚水热互结。见三个主症：1．小便不利-与真武汤五苓散不同伴见小便短赤，尿道热痛-水热互结，水湿下泄。2．渴欲饮水-水热互结，津液不化，阴虚津乏。3．心烦不得眠-阴虚阳亢，心肾不交。或见证：水热邪气犯肺-或渴；犯胃肠-或呕或利。水热互结，阴虚有热-发热(浮脉又主热，前述)。本方加减：血尿或镜下红血球，＋三七，白茅根30G仙鹤草。WBC，脓血球多＋清热解毒公英地丁败酱草。刘渡舟常用此方治泌尿系感染。

 

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第九讲 治痞诸方的应用
概述：心下痞-胃脘部胀满堵塞不通的自觉症状。痞证-以心下痞为主症的证候。包括：为五泻心汤(痞证)五方在病程中见心下痞。旋覆代赭汤(161)痞证。五苓散(水邪上逆阻滞中焦气机)-痞为兼证；桂枝人参汤证(163)；十枣汤(152)；大柴胡汤证(165)。桂枝人参汤：人参汤(理中汤)＋桂枝：脾虚寒下利兼太阳表证，可兼见心下痞(或见症)；十枣汤证：水饮邪气停滞在胸膈(兼证)。大柴胡汤(痞为兼证)适应症：1．少阳不利兼阳明里实；2．胆腑热实证(前述)三大症：呕不止，心下急，郁郁微烦。《伤寒论》中十首见心下、心中痞硬。痞为主症-五泻心汤；旋覆代赭汤。痞为兼证余下4方。本论仅限于前6方。
痞证的成因：中焦的斡旋作用。人体的两个重要枢机：中焦-脾升胃降为半上半下之·枢-关系到心火肾水相交，肝气生发，肺气肃降，主调气机上下。中焦脾胃对人体气机，水火有主动的调控作用，此为中焦的斡旋作用。少阳-主调气机出入，为半表半里之枢。
在1．胃气虚，2．邪气干扰-致痞证。如五苓散(为水邪干扰)；十枣汤(胸中水饮)；桂枝人参汤(寒湿中阻)；大柴胡汤(胆腑实热)等→阻滞中焦气机致痞。
概述：心下痞-胃脘部胀满堵塞不通的自觉症状。痞证-以心下痞为主症的证候。包括：为五泻心汤(痞证)五方在病程中见心下痞。旋覆代赭汤(161)痞证。五苓散(水邪上逆阻滞中焦气机)-痞为兼证；桂枝人参汤证(163)；十枣汤(152)；大柴胡汤证(165)。桂枝人参汤：人参汤(理中汤)＋桂枝：脾虚寒下利兼太阳表证，可兼见心下痞(或见症)；十枣汤证：水饮邪气停滞在胸膈(兼证)。大柴胡汤(痞为兼证)适应症：1．少阳不利兼阳明里实；2．胆腑热实证(前述)三大症：呕不止，心下急，郁郁微烦。《伤寒论》中十首见心下、心中痞硬。痞为主症-五泻心汤；旋覆代赭汤。痞为兼证余下4方。本论仅限于前6方。
痞证的成因：中焦的斡旋作用。人体的两个重要枢机：中焦-脾升胃降为半上半下之·枢-关系到心火肾水相交，肝气生发，肺气肃降，主调气机上下。中焦脾胃对人体气机，水火有主动的调控作用，此为中焦的斡旋作用。少阳-主调气机出入，为半表半里之枢。
在1．胃气虚，2．邪气干扰-致痞证。如五苓散(为水邪干扰)；十枣汤(胸中水饮)；桂枝人参汤(寒湿中阻)；大柴胡汤(胆腑实热)等→阻滞中焦气机致痞。
(提示：肝之疏泄为气向四周输布，如男女精经病，气机下降，肺-肃者，缩也-内收，下降。对五行气的运动的理解。五行-五材，天生五材，民毕用之。行，人之步趋也(运行，运动)汉《白虎通》：五行谓金木水火土，…言行之，欲言为天行之义也(代表天的运行)董仲舒：“天地之气，合二为一，分为阴阳，列为四时，判为五行，五行者，所行不同(-气的运行不同。)，比相生而间相胜也。”中医认识事物的基本思想是“仰观天文(太阳)，俯察地理(昼夜)，中知人事”-研究化育人类的大自然。昼，温暖明亮-阳；夜-寒冷黑暗-阴。天气-太阳光和热，地气-地球自转。天气地气的运动产生了昼夜阴阳。人的七日节律，28天月经期，四季节律(脉春弦．．．)大自然的节律；人身的元素与自然大海相同，阴阳-气的性质，脏腑运动升降出入，收缩舒张．五行-气的运动．北斗七星的周年视运动．春，展放-木代之(植物向四周送营养)；夏上升-火代之；秋，内收-金代之．冬，潜降-水代之．
木 火 土 金 水
←↑→↓ ↑ 平稳过渡 →↓←↑ ↓
阳――――――――――――过渡―――――――――――――阴五行相生相克．-生克制化-化育了万紫千红的世界．年轮树木，牙齿，贝壳，五行山，跳出三界外，不在五行中．无不打上了自然界阴阳的烙印．五行-五脏，如肝在五行总体存在运化演变的前提下突出生的功能．真正化育生命的是自然界的规律，是气是道，不是具体的器．自然界本来什么都没有，无中生有．看得见的器是形而下的，是不能化生生命的．红色-红纸洞房；灵堂孝服-黑白二色，气内收．借土补土(偏爱黄色者-脾虚？)音乐-心理乐感；古典音乐-补，迪斯科-泻．
角3 徵5 宫1 商2 羽6
木 火,利上升 土 金，利气内收 水

酸 苦(降) 辛(散)
木(展放) 火(炎上) 金(收)
《内经》五行，五运阴阳者，天地之道也。阴阳者天地之道也…生之本，本于阴阳。《伤寒论》天布五行，以运万类；人禀五常，以有五脏。关于阴阳五行观点《四季饮食养生丛书》郝万山从气的运动角度谈养生，高等教育出版社。
一． 半夏泻心汤：
(一) 组成方义：小柴胡汤-柴胡(定位变化和解，半上半下中焦气机，半表半里少阳气机)＋黄连，用干姜代生姜。半夏干姜-辛温辛开散结。和胃降逆，化痰止呕。温脾散寒，止泻。芩连-苦降-泄满清上热。参草枣-甘温补中气…………共凑辛开苦降甘调。上热下寒(中焦气机不畅，寒热阻隔)煮后去滓再煎。见前和解七方(和解半表半里，半上半下枢机)
仲景用半夏泻心汤(149)伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。战汗作解，小柴胡汤与半夏泻心汤鉴别。《金匮》呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。误下后，中气虚斡旋失司，中焦枢机不利，气机痞塞，寒邪干扰→心下痞。脾寒气逆见呕；肠鸣下利(脾寒气陷)。慢性胃肠炎，呕吐便溏，苔厚腻。兼寒邪干扰。和大陷胸汤鉴别(水热互结，心下痛，按之石硬。)前者(心下痞，按之濡，无形邪气)。《内经》中满者，泻之于内，通畅中焦气机之壅滞。)
(三)现代用半夏泻心汤。胃肠疾患，胃肠炎，神经性呕吐。溃疡病，消化不良《千金要方》吐泻寒甚＋附子，口渴＋天花粉，呕吐＋陈皮，胃痛＋当归。
二．生姜泻心汤。半夏泻心汤-干姜量为一两＋四两生姜。共八味药。干姜(老姜，姜母)生姜(嫩姜)如姜母鸭。煮去滓。伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。(157)干噫(饱食读ài＝嗳，叹词念yì)食臭《说文解字》-气味。指嗳气有饮食的馊腐味。腹中雷鸣-水邪干扰，舌水滑，小便不利，轻度水肿。重则＋茯苓/茯苓姜甘汤《医宗金鉴》。
现代应用：消化系统，慢性肝炎(表现症状入手)邓铁涛以四君子汤为基础方，调理脾胃治肝炎。治肝癌，攻毒药难取效，养肝血效差。补脾土，从脾胃论肝病有前途。
三．甘草泻心汤：
(一)组成：半夏泻心汤，甘草加至四两。赵开美本-甘草泻心汤无人参，六味药。《千金》》外台》《金匮·狐惑》均有参，有人认为一方二法。本方-中气虚，斡旋失司，中焦疏机不利→心下痞硬的主症，下利日数十行谷不化。；胃气不降，脾气不升，客热(外来)上扰，胃热气逆→干呕心烦不得安。故不用参。现代人参不治热甚，但古人白虎加人参汤热更甚，为何用参呢？认为应有人参。伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。(158)
“下利日数十行谷不化”三方中最重。《金匮》狐惑病-白塞氏综合征。寒热错杂，虚实兼见者用之有效。郝案：一患用之无效，玉女煎略见效。
现代应用：胃肠炎，消化不良，溃疡，胰腺炎，免疫机能低下(亚健康状态常咽干面赤口渴易腹泻心烦急躁易感染，常疲乏无力。)
半夏泻心汤 中虚痰阻 呕恶，舌苔厚腻
生姜泻心汤 兼水气。可＋苓 舌苔水滑，小便少，浮肿。
甘草泻心汤 下利为主
四．大黄黄连泻心汤：
组成：大黄二两，黄连一两2：1-泄热清热心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。(154)主症：濡同软字，上腹柔软-无形邪气，浮主热(重按滑数有力)，关-中焦……无形邪热留扰中焦，壅滞中焦气机，未和有形产物相结。因未见上热下寒-胃气上逆的呕吐，心下痞，故无须寒热同施。麻沸汤浸之须臾，约十分钟左右，取大黄寒凉之气，以清中焦无形之热，薄其苦泻之味，防直下肠胃。大黄开水浸泡-清热解酒，10~15分钟煮泻下作用最好，煮30分以上，泻下作用下降，鞣酸逐步提取出。《金匮》治吐血衄血(热迫血旺行)。临床应用：1．充血性或出血性疾病，如脑充血(头胀目赤)脑溢血、咳吐衄血、尿便血。服用本方要煮，取其泻热作用，且常用三黄(芩连大黄)同用，大黄化瘀止血。2．血热造成的各类皮肤病：本方或三黄泻心汤。如血热眼病眼痛；血热咽病咽痛；血热口腔，牙齿舌肿痛。3．炎性胃肠病，如急性胃肠炎，痢疾-通因通用。有人不加辨证用大黄30G生甘草15G治痢疾，或捷效或留下久泻痢。
五． 附子泻心汤：三黄加炮附子，附子温肾阳，三黄清中焦之热。心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155)心下痞-大黄黄连泻心汤；恶寒汗出-肾阳不足，表阳不固。寒热错杂(中焦有热，肾阳不足)……寒热并用。二黄麻沸汤浸-清热，炮附子10G水煮30分钟以上，破坏乌头碱，若30G以上必须煮1个小时。日本高压锅20分钟。临床应用：寒热错杂的胃肠炎久痢腹泻。温脾汤寒热并用＋攻补兼施，优于附子泻心汤，因加入人参甘草似理中汤。
六． 旋覆代赭汤3次量，七味药：旋覆花三两，代赭石一两，一次量分别为15G，5G，与现代临床不同，化痰重镇降逆；半夏生姜，化痰降逆和胃消水；参草枣，补中气(同三泻心汤中补中药)。作用：胃虚痰阻。症见：心下痞硬，噫气不除-八个字。其中噫气不除-1．本症顽固久久不消除2．心下痞硬症不因噫气而消除-因为是有形痰浊阻滞，非纯气机阻滞。前四药有化痰作用。参草治胃气之虚。噫气因中虚者，故代赭石不可重用，否则重伤胃气，多则直抵下焦降肝气之逆。旋覆花多绒毛，施今墨指出本药包煎上浮，药效难以利用。故主张旋覆花代赭石同包煎。噫气《说文解字》，噫饱食之息。今本方多用于呃逆不止，而呃逆即哕，为膈肌痉挛，有节律。北京地区，嗳气、呃逆均名打嗝，应分清。哕，宋前指呃逆-膈肌痉挛；宋后指干呕。膈肌痉挛用本方也效优。慢性病，消化系统，神经系统病等病程中常见。常伴肝气上逆，膈气上逆。胡老本方治疗脑血栓引起的呃逆不止。

 

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第十讲四逆汤类方的临床应用
四逆汤类方指以下两类：1．生附子、干姜同用，如四逆、通脉四逆、四逆加人参、白通加猪胆汁汤-回阳救逆。2．炮附子为主，如附子汤、真武汤-温里祛寒。
一． 回阳救逆类方：
(一) 四逆汤：生附子、干姜、甘草。《伤寒论》凡与干姜同用均是生附子，起回阳救逆作用。仅乌梅丸例外，为干姜炮附子同用以温脾散寒，温里祛寒。
四逆汤适应症：1．畏寒蜷卧、冷汗自出(阳不摄阴)，手足厥冷，四肢痛。-肾阳虚衰，肌肤四末失温，阳不摄阴。2．下利清谷，自利而渴，吐利不止，内拘急(腹痛)。下利及清谷为两个并列的动宾词组。清当便排拉讲。清谷，拉不消化的食物。……肾阳虚衰，火(命门火)不暖土，腐熟无权。自利不渴者属太阴-寒湿下注，升降紊乱，无伤津，与热痢相区别；自利而渴者属少阴-肾阳虚衰，气化失司，津液不化，见喜热饮而不多饮。(提示：结石并非均用利湿通淋，阳气虚衰，津液不化亦可结成结石，并郁而化热。其根本问题是寒湿，
王永炎肾结石，通阳法-附子10G肉桂20G。用药可能会心烦气燥等的副作用)以下利为主，不是以呕吐，肾阳虚衰阴寒内凝-腰痛。小便利-清长-阳虚不能摄阴，重则尿比重下降；小便不利-少-阳虚气化失司。精神症状1．但欲寐-精神萎靡不振，似睡非睡，睡不实，似醒非醒，醒不清。2．燥烦-肢体燥扰不宁。燥烦的病机A．阴精阳气虚衰，心神精神失养。B．真阳衰微，弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜-肢体躁动不宁的表现，而不自知，甚则撮空理线，循衣摸床，均属阴盛则燥。如肝性肺性脑病，休克前期躁动属阴盛则燥。阳盛则烦，如大青龙汤阳热扰心，大承气汤实热扰心，栀子豉汤无形郁热。脉象：脉沉(轻者)-脉微细，微者，薄也，浮中沉取衡量-阳气不足脉气无力；细者小也，阴血不足，脉气无力。少阴病：阴阳虚衰，又以肾阳虚衰为主者，具有全身性正气衰微的表现。再重-脉微欲绝。前述一系列阳衰阴盛症。伴发热-虚阳外浮，不论发热与否均用四逆汤回阳救逆。
(二) 通脉四逆汤：前症-畏寒蜷卧＋身热反不恶寒-阴盛格阳。病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。(011)-阳虚阴盛。有畏寒发热-四逆汤，无畏寒＋身热反不近衣者-本方。例：再障(易出血)病人，宋孝志，饮冷水实验，身厚衣，畏寒蜷卧，身大热反不欲近衣。用炮附子20G干姜15G红参10G炙甘草6G即四逆加人参汤。每天降低半度退热。
(三) 兼其人面色赤-白通汤症，为阴寒盛于内，戴阳于上，与阳明经缘缘面赤不同，颧部浮红如妆。-葱白为主药，附子干姜-破阴回阳，交通上下。(314)(315)
(四) 可能见格拒。下利不止，厥逆无脉，干呕烦者-寒症用热药，药量不足而格拒。加人尿(童便)，猪胆汁。人尿止血止吐，抗休克，可用于肺部出血(胸部外伤后)产妇大出血。二药合用有2用1．引阳入阴，防格拒，反佐。2．滋阴生津，纠正水电平衡“人尿是天然的生理盐水”(刘老语)。
(五) 四逆加人参汤：(385)恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。恶寒，伴脉浮表证，伴脉微-肾阳虚衰，表阳不足，温煦失司。畏寒后世才有，即指此现象。下利-肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，。亡血-泛指阴液，下利耗伤阴液，阴液枯竭，利无可利。本方益气生津，以生津液为主。(前述，汉代人参与今人参不同)(临床参附注射液，中人参益气为主，具有抗休克作用)急性心梗(某些)心源性休克倾向，参脉生脉，有些升压药，用上撤不下来，血压维持偏低，四末厥冷，久可能致DIC，配合口服、静点协同西药升压保持稳定，助撤药。
干姜附子汤：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。(061)表证兼里实应先解表后攻下，汗下失序，伤及肾阳，肾阳虚衰而烦躁，应是燥烦(四肢躁动不宁，而不自知，重则撮空理线，循衣摸床，为真阳衰微，弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜，见此症)古人称“阴盛则躁”。与之相对为“阳盛则烦”，如太阳病，寒邪闭表，邪郁化热，阳热扰心的大青龙汤症；热扰胸膈的栀子豉汤症；白虎汤的大烦渴不解；大承气汤症等皆可见。均为阳热扰心，心烦而肢体躁动(因烦而躁)。不呕除外少阳胆热气郁证(心烦喜呕)。不渴，除外阳明里实里热证。无表证除外大青龙汤的烦躁(张孝骞对一反复发热不止应用各类抗生素都无效的病人指出，经各种病历分析，未见导致发热的原因，认为是药源性，停所有抗生素后T下降。)昼日-自然界阳气盛，助体内弱阳，可与阴邪相争；夜-阳气衰微，难与之相争。脉沉微-真阳衰微，一锤定音。身无大热-鉴别诊断，身大热反欲得衣者，热在皮肤寒在骨髓也，为真寒假热。未发展到阴盛格阳的程度。干姜附子汤治疗：联系以下几条：太阳中风，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。(038)伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(039)桂枝二越婢汤28，23指出鉴别烦躁燥烦。有无甘草有何不同，联想前述的四逆汤和干姜附子汤二方对离体蛙心的作用比较，甘缓-药物作用温和，药效时间延长。顿服，救急，不可久服。应用四逆汤善后。提示救急药皆不可久用。《伤寒论》中的甘缓：
调胃承气汤 大承气汤 小承气汤
泻热为主 即泻热又通便 通便为主
＋甘草
只有硝黄则直下肠道。＋甘草，作用温和时间延长，将体内毒热毒素排出体外。如大陷胸丸，水热互结胸膈，如柔痉状，迅速下肠胃则难去胸胁高位的水邪，故用白蜜两格甘缓使药物作用温和时间延长。十枣汤：水饮胸膈，三药直下胃肠，作用猛烈，很难除胸膈悬饮，十枣为名，驾驭诸药，缓排胸膈之水。上述四逆汤调胃承气汤用草的甘缓的思想应会临床应用。
二．温里祛寒
(一) 真武汤，见前治水诸方。
(二) 附子汤，上方(芍姜苓术附)，本方(芍参苓术附)。参＋附提高了补元气，温阳利水作用。1．功效：温阳益气，祛寒湿，治身痛。少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当炙之，附子汤主之。(304) 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。(305)归纳附子汤适应症，见两痛两寒。两痛-身体痛，骨节痛；两寒-手足寒，背恶寒。两痛为肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节；两寒为肾阳虚衰，四末失温，背阳补充(背为阳)。脉沉，鉴别太阳表证，寒邪闭表者。脉沉，沉为在里，阳虚鼓动无力，除外了伤寒表实，寒邪闭表。阳明胃热弥漫，津气两伤的白虎加人参汤证也见背恶寒，时时恶风。鉴别之，言口中和(口不苦，不燥，不渴)。主症，主脉，所有鉴别诊断，(304) (305)二条均讲到了。手足背是人体阳气最敏感处。治疗，扶阳气，祛寒湿。可灸，如太溪，气海，关元，命门。2．附子汤适应症：A．寒湿痹(身体骨节沉重疼痛甚，浮肿，小便不利，怕风，体倦乏力)四肢痛为主＋桂枝走四肢，腰腿痛为主＋川断，牛膝，寄生。B．治嗜睡，整日昏沉，吃饭掉筷子，走路跌倒。脉沉迟，甚不语不食，闭目倦卧。温阳祛寒湿，醒神窍，＋炙芪，仙茅，仙灵脾振奋阳气。
(三) 理中汤(？将本方归入四逆汤类方，因：从药物组成接近；自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。(277)归于四逆汤；自称张仲景的46代孙张少祖保存的12版《桂林古本伤寒论》277条云：宜服理中四逆辈。)组成：人参干姜白术甘草各三两，一次各一两。各15G一次。丸剂，各等分，研成细粉，炼蜜为丸。今早晚各一丸，量太小。霍乱病篇云：日三四夜二服，腹中未热，增至三四丸，所以可能一天8~10丸。然不及汤，所以临床用理中丸，附子理中丸剂量要足够大。五处理中丸适应症：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。(159)(印会河，50年代，撰文据此说仲景辨证不精，以药试人。当时卫生部部长郭子化撤其中共预备党员，印老至死对此耿耿于怀。)郝认为此误，此处为仲景用此种行文手法列举治利四法：A．泻心汤-燮理升降法，在上：或呕或心烦…在下或肠鸣下利。B．理中汤-温中补虚法，治脾阳不足，寒湿下利。C．赤石脂禹余粮汤-涩肠固脱法。D．五苓散-利小便实大便法。(此处未举方名，在霍乱病篇举方名了)。印老《新编内科学》-倾向辨病论治，见病名即用药。太阴病提纲证：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。(273)脾阳脾气虚，运化失司，寒湿内盛升降紊乱。-基本病机，脾虚寒。主症两组：A．腹满，时腹自痛-寒湿之气凝滞气机，无有形湿邪痰阻，故时轻时重，喜温喜按，温按后缓解。腹满时减，减不足言。联系《金匮》腹满时减，复如故，此为寒，当以温药。腹满联系《伤寒论》下面三方虚中夹实的发汗后腹满的厚姜半甘参汤，寒湿阻滞气机不畅，时轻时重，上午轻，下午和傍晚重，不喜按；理中汤-虚；大承气汤-实。B．吐食不下，自利益甚-寒湿内盛升降紊乱。对自利益甚的理解：#下利本身越拉越重-太阴脾阳虚→重则脾肾→肾阳虚(附子理中丸)→更重少阴下利，四逆汤。#呕吐利-后者重些。吴茱萸汤下利吐利以呕吐为主，应责之以胃寒，利重，责之脾虚。#吐，食不下，均伴随下利→越伤脾阳，他症更重。(举烛-衍文)自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。(277)此条为何不说××汤主之？因为里虚寒证有轻重之别：轻用理中汤，重四逆汤，甚至通脉四逆汤。自利：脾阳脾气虚，升降失司。不渴说明不存在三阳经伤津液问题。但少阴病下利清谷，完谷不化，肾阳虚衰，气化失司可见渴。霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。(386)霍乱：霍-突然，乱-逆乱。指突然发生的气机升降紊乱。以吐泻为主要特征，下利呕吐寒多不用水即自利不渴的另一说法。起病之初，见吐利-寒湿盛就是太阴病-也可叫霍乱。大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。(396)差念chài,老中医不正式念cuō《方言》差间知，愈也，当病愈解。间非不间歇，三者均指病愈。以知为度。胸上有寒-即胸上有寒饮，脾肺两太阴虚寒，饮邪不化。本方温化寒饮。吴茱萸汤《伤》见三条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。(243)-阳明胃家虚寒，受纳无权。少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。(309) -胃寒气逆剧烈呕吐，造成气机升降紊乱。干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。(378)-胃寒气逆，清稀涎沫唾液分泌过多。头痛-厥阴肝寒上扰清窍。区别吴茱萸汤之吐涎沫和理中汤之喜唾久不了了。从症状上难区别。胃寒-吴茱萸汤，肝胃虚寒，寒饮不化；脾寒-理中丸，两太阴虚寒，寒饮不化。(提示：唾液古美其名为金津玉液，上池之水或神池之水。传统健身法，吞津口腔操，轻叩齿36次，舌搅36次-刺激唾液腺，分三小口，带声引入丹田。具养阴，灌溉四肢荣润面容，轻身不老，促进消化液分泌，胃肠气机调畅，吸收好。紧张者口干，唾液分泌多少是判断是否津伤的标准之一。)服汤如食顷，啜热粥一升(200ml)勿发揭衣被。(药食并用，《伤寒》见三方以粥助药力：×桂枝汤热粥助药力外散；×理中汤丸粥助药力内温；×三物白散，寒邪痰水互结，寒实结胸，见吐利，热粥助药力辛热之性，助排邪，因为诸药毒性太大不可妄加量，利过不止，饮冷粥。胃肠粘膜血管收缩使药物吸收减少，用冷粥制约药物辛热之性。还有十枣汤，补助正气，非助药力)

 

[仁心妙手]

第十一讲关于六经辨证
一． 六经的含义：《伤寒论》从头至尾未见六经二字，是后世医家对《伤寒论》三阴三阳分证的简称。
二．三阴三阳本义：《内经》出现，源于阴阳学说。大自然孕育生命同时，也为其准备了延续生命，纠正健康失调的事物。中医基本思想认识，天气地气阴阳五行的认识(前述)。气的性质区别有阴和阳。又各分为三：阳-太阳(三阳)；阳明(二阳)；少阳(一阳)。阳气逐步↓少阳-幼阳稚阳嫩阳；太者，巨也；少者，小也。阴-太阴少阴厥阴，厥-极也，阴气量少到极点。天人相应《内经》故用天人相应命名脏腑经络。但《内》中阳气多少脏腑不同。阳经命名-按接受阳光照射的多少命名：先，人俯行，四肢着地-太阳照在面背；阳明经，在前部足腿；少阳-侧面。阴经命名按脏腑接受阴液多少。李克绍《伤寒》脾运化阴液量最大，肾少阴主水，肝厥阴藏血，最浓缩最精华。
三．三阴三阳在《伤寒论》中的含义
汉代连绵广流行的传染病(序)，收集大量病历，进行分类归类规律-六经分类。含义：六经-病位。太阳病包括，太阳经、太阳腑、体表营卫、肺部(肺主皮毛，太阳主表)。观察寒邪造成肺病变也多见于太阳病阶段，故未将其归于太阴病。麻杏石甘汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等。病性：阳证，阳证初起阶段。生理上：太阳，《内经》称三阳，巨阳。虽然最多阳气，总营卫…肥腠理、司开合-温阳阳气、防御外邪、调控体温。病理上：一个病理阴阳属性和其生理也和邪气属性有关。寒邪侵袭，阳气无力抗邪，成阴证；反之，抗邪有力成阳证。因太阳病初起抗邪有力，故而。阳明经，阳明腑，二阳<三阳阳气，为《内》称“盛阳”故感热邪，在表寒邪入里化热造成两阳相加，阳证之极期。见口渴汗大出等经热，与腑实相结见口燥腹满便秘谵语等腑热证。少阳-手足少阳经腑。病性-寒在经，为正邪交争，往来寒热，互有进退(邪胜则寒，正胜则热)；热在腑，见呕而发热(热郁胆腑)。生理：少阳本阳气少，故远<阳明经的阳证。阳证的末期。比较：
太阳 阳明 少阳
阳证阶段 初起 中期 末期
病人不一定会见上述发展全程。
太阴：足太阴经脏、四肢。正虚为主(脾阳↓)；邪盛为主(寒伤脾阳)。《伤寒》是风寒邪气伤人阳气，故强调阳气盛衰，故正虚为脾阳虚。太阴病均是阴证的初起阶段，只及中阳盛衰，未及人体根本阳气。无手太阴肺，在外感(特别是寒邪外感)多涉及太阳病。
少阴-手足少阴经脏-心肾阳衰为主(心肾阴阳俱衰，以肾阳衰为主的具有全身性正气衰弱的证候)；另一情况以寒盛伤阳为主，可自愈。正虚为主的太阴，少阳均不可能自愈，如仲景所说，属太阴…，当温之宜服四逆辈；少阴病…急温之，宜四逆汤。伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。(278)脉阴阳俱紧，可见于-太阳病，寸关尺均浮紧，寒邪盛于表，寸关尺均沉紧，寒邪盛于里。
厥阴病：赵开美本有小字厥利呕哕附。本身并不是单纯的厥阴病，厥阴病实质。陆渊雷：《厥阴病》篇皆是千古疑案。揭示：无规律，或愈或死，或寒或热，或虚或实…两极转化的厥阴病特点。厥阴病包括肝和心包，为阴证的末期。在心肾真阳衰微的基础上，伴厥阴相火的衰竭-“脏厥”四肢厥冷，其人躁无暂安时，予后极差，仲景未云治疗方法。阴尽阳盛，物极必反。阴证转阳的条件-阴寒邪气盛，寒邪郁遏厥阴相火，而脏厥为五脏六腑阳气尽衰则难以转化。例如：寒郁厥阴之脏见干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。(378)手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。(351)若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(352)寒邪盛在经脏两处。阳气来复，阳复阴退-自愈，但惯性多矫枉过正，阳复太过，阳盛则热，成热症。太阴病少阴厥阴病均有自愈的例子，均非正衰为主，而阴盛为主。厥阴病-咽痛发热不止，发痈脓．厥热胜负/寒热错杂，上热下寒．厥阴病-阴证末期，物极必反，也可发展致死．病位不完全等同于＜素问·热论＞．病性：三阳．多阳热证，三阴多阴寒证．病势-病情发展趋势，阳明病只有热病吗？食谷欲呕，属阳明也…吴茱萸汤主之．杂病与之鉴别．
四．六经的传经：(8)使经不传则愈．由此经到彼经，后世名传经．＜伤寒＞规律：┈┈┈笔记．
由太阳→阳明称太阳阳明；阳明太阴升降相依，纳化相因，燥湿相济．太阳阳证下之，．．．桂枝加大黄汤主之．太阳误治传少阴．邪气与腑实相结不可能传他经．阳明．．．无所复传．而阳明腑实经久灼伤肝肾之阴，见目不了了．上迫肺见喘等均不是传而是伤．少阳→阳明．小柴胡汤人参大枣甘草-扶太阴里气防邪内陷太阴．(277)太阴→少阴．四逆辈．少阴→厥阴．四肢厥冷脏厥，躁无暂安时．少阴→外出太阳．表里经，寒盛伤少阴阳气，阳气恢复外出太阳．脏邪还腑，阴病出阳，一身手足尽热者．太阳少阴始得之，麻黄附子细辛汤，麻黄甘草汤．实则太阳虚则少阴-生理表里，水腑脏，病理-(61)(82)．干姜附子汤．
阳明病过用泻下，致太阴(脾阳脾气虚)＜伤寒＞内无此条．太阴病外出阳明．伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。(187)厥阴-少阳，疏泄谋略决断．厥阴病篇，呕而发热者，小柴胡汤主之．厥阴脏邪还腑，阴病出阳．或认为肝热犯胃；肝寒易于犯脾．后世医家表里传，循经传，越经传，夫妻传．．．郝认为无规律．应按(5)(6)条据脉证＂观其脉证，知犯何逆，随证治之．＂阳明少阳证不见者，为不传也．
五．六经辨证和其他辨证方法的关系：
认为仲景未分八纲等复杂的内容．(彼为后世总结的)八纲分配过细，只是大方向不错，临证意义不达，难以应病．而以各类病候归类，分成三阴三阳．脏腑经络辨证-是臆想编造的，可将六经归类．气血津液辨证六经已经分气血津液多少．卫气营血辨证三焦辩证主要辨温热伤人体阴液病变，汉代伤寒证多，伤寒伤人体表阳气．现代，气象变化，气候变暖，而温热病湿热病多见．体表阴液是肺主输布，故＂温邪上受＂体表阳气是太阳所主，故＂伤寒自太阳始．六经辨证可辨杂症．如大实痛，脉结代，厚姜半甘参汤等例子．
七． 太阳病概要
1． 涉及足太阳膀胱经腑；体表营卫＼肺．-从临床实际来．
2． 成因：风寒外袭．
3． 生理：经：足太阳经脉循行最长，穴位最多，上连风府通督脉；下络腰肾，与肾相连．故借督肾元阳元气主一身之表阳．腑：(水腑)作用＂司气化＂化生太阳之气，参与水液代谢谢＜内经＞州渎之官，津液藏焉，气化则能出矣．膀胱不是西医解剖学上的，形而上的道，形而下的器．出：膀胱，在肾阳温煦下通过膀胱气化，化生阳气，通过三焦(焦者，燔之近炭也)，膀胱经脉向全身输布．＂三焦膀胱者，腠理毫毛其应．＂三焦，气道水道．水火气机通道．元气(能量)之别使．能量转化场所．参与水液代谢谢：化生津液向全身输布；排出废水．异常：上见口渴，消渴，渴欲饮水，水逆，悸；下见：小便不利，少腹苦里急．气，阳气．量，三阳，两阳合明．生成输布：化生于下焦，补充于中焦(腹中无食身上寒，腹中有食身上暖)宣发于上焦．太阳主表功能是由众多脏器协同完成，所以太阳体表受邪，必然出现多脏器的影响．如肺-咳喘；中-食欲不振，呕逆，下利等(桂枝加葛根汤)；年高者，肾阳虚衰，易太少同病．太阳阳气-卫气，体表阳气-卫气．太阳阳气在体表的功能＜医宗金鉴＞总结＂肥腠理，司开合．．．＂，温阳体表，调节体温，防御外邪．太阳主表-太阳经阳气管理肌表；阳明主里-阳明经阳气主司内部．
4． 太阳病分类：中风有汗，伤寒无汗．＂项背强几几＂偏经邪，桂枝加葛根汤，葛根汤．后世又分表之太阳，经之太阳．腑证：气分证-津液输布，废水排出；血分证(血热互结)如桃核承气汤，抵当汤丸．＜伤寒＞除太阳病本证还有变证，太阳病中因失误治，发生的新变化，不属于本经病，为变证，脏腑胸胁，寒热虚实复杂-无定法，＂观其脉证＂＜伤寒＞奠定中医辩证论治诊疗方法的基础，＂观其脉证．．．＂十一个字充分体现了辩证论治的思想．
七．阳明病概要．
1． 病位：手足阳明经脉，胃大肠，实则整个消化系统包括小肠．＜灵枢＞小肠大肠皆属于胃．＜伤寒论＞注家常引用此句表示小肠大肠皆属于胃肠系统，非＜灵枢＞本义，大小肠和胃的络属关系．胃，大肠，小肠(胃家)若不能食者，胃中必有燥屎五六枚也．胃指胃肠系统，并非指胃．
2． 成因：A．外邪直接侵犯阳明经脉-正阳阳明．B．邪由他经传来．太阳，失误治，胃阴虚阳盛，太阳阳明；少阳之邪-少阳阳明．(179)不论正阳少阳太阳阳明，均辩证论治，在临床上无意义无此名．；太阴之邪外出阳明，前述脾家实．后世注家＂脏邪还腑，阴病出阳．＂认为阳明太阴皆消化系统，故有＂实则阳明，虚则太阴＂＂热则阳明，寒则太阴＂之说．
3． 生理：限于对理解＜伤＞阳明病篇有关的生理．经-头面，胸腹运行，如目痛鼻干卧不宁．．．络脾属胃，太阴阳明表里关系．腑：胃大肠，一腐熟受纳，一转化排出糟粕．胃肠气以降为顺．气：二阳，量不如太阳强大．腐熟，传化均需要热能阳气．后人称盛阳＜太阳，巨阳．阳明主里；太阳主表．故体内阳气抗邪于内-阳明病．体表阳气抗邪于表-太阳病．
4． 证候分类：A．经表证-相对而言．太阳病主表：腑证表证．阳明有经脉循行体表也有表里．＜伤＞398条中无此条文，见＜医宗金鉴＞总结最好＂葛根浮长表阳明．．．＂阳明经气被郁，葛根汤．额头痛，阳明经．头项强痛-太阳经．但阳明经表维持短暂仅一天．＂始虽恶寒，二日自止．B．热证从221条，连续三个热证：若下之-热郁胸膈，(阳明经循行头面胸腹，由阳明传来，至上焦，清宣法，从上路近处祛邪．(222)热在中焦-胃热弥漫，白虎汤，伴津气两伤，白虎加人参汤-辛寒折热法．(223)误下，伤及下焦之阴，与水结下焦，成热在下焦，水热互结伴阴伤．-猪苓汤清热利水育阴-清利法．后世称＂阳明起手三法＂柯韵伯．＂阳明清法三症＂，对温病学论治上中下三焦病启示，体现中医给邪以出路的精神．(如西医：精神分裂症，镇静抑制．．．；中医：疏导，汗，下，吐，利尿，豁痰．．．)C．阳明实证：＊腑实-全身毒热＋腹部实证．仅见前者用清法如白虎汤；仅见后证，只可诊为杂病的腹满．以全身毒热为主-调胃承气汤．腹部实证-小承气汤．全见-大承气汤．＊脾约．脾不能为胃行其津液(可吸收胃的津液，不能将其还入胃中)见小便数多，大便干燥．麻子仁丸，润肠通便．＊津亏便结：两法导便-蜜煎方；灌肠-猪胆汁．远优于开塞露及西医灌肠．阳明经蓄血(前述)瘀血不去，新血不生，心神失养，其人喜忘，非瘀热上扰心神，不同于太阳蓄血．非实证．阳明热与太阴湿邪相合，湿热发黄．热＞湿属阳证，阳明病-用茵陈蒿汤，栀子柏皮汤，麻黄连轺赤小豆汤；湿＞热属阴证，太阴病．-五苓散，茵陈五苓散；寒湿发黄-茵陈理中，茵陈术附，茵陈四逆汤．太阳与阳明合病，喘而胸闷者不可下，麻黄汤主之．若阳明为里实，表证兼里实，一般仲景用桂枝，不用麻黄，在此为何自违其例？所以此必为阳明经表证，用麻黄．太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之．若为里实里热，下利是热结旁流还是燥热下迫．故非，是阳明经脉受邪，正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调)故用葛根汤．还有不下利但呕者，葛根加半夏汤主之．阳明病外证云何？病有得之一日，．．．始虽恶寒，二日自止，阳明经表证的存在．
八． 少阳病概要：参见柴胡剂．
1． 病位：手足少阳胆三焦．
2． 成因：直接受邪；太阳病失误治；厥阴阴病还腑，阴病出阳．经脉，循行头身．腑：胆三焦，藏精汁，主决断，寄相火．肝胆主疏泄，影响阳明太阴里气．三焦-水火气机通道，调畅，可影响太阳表气．少阳，一阳，阳气量少，但作用部位却是全身-五脏六腑代谢谢，促进调节作用，不亢不烈，温煦长养，疏通气机协调表里，调畅情志．阳明-阳气主里气；太阳-阳气主表气．而少阳经脉阳气作用主全身，半表半里．非表非里，与表里均有关．为枢-门轴．阳明阳气怕亢，主里，用清下；少阳经气怕郁，主枢，用和疏机解郁结．特点：A．经腑同病．B．易气郁化火与生理特点密切相关，抓疏郁清火．C．易生饮，生痰，生水．与三焦气机不利互为因果．D．易伴阳明太阴里气失调；太阳表气失和．小柴胡汤配伍皆可看到．
九． 太阴病概要．
1． 病位：脾，脾经，四肢．
2． 成因：A．外邪直中太阴，平素脾阳不足．B．邪由他经传来．太阳病最易，本太阳病．．．因而腹满时痛者．．．；少阳：小柴胡汤有参草枣，含补太阴正气防邪内陷太阴之意．
3． 生理：经-行于腹部，脾主大腹．脏-主运化；主升清；主四肢，风寒邪气伤，四肢疼痛；主统血，太阴病篇未涉及到．少阴病，桃花汤未归于太阴病．气：略．(因为，三阴主讲阴液，三阳主讲阳气；＜伤寒论＞主讲寒邪伤阳气，温病学主讲温邪伤阴液．＝
4． 证候分类：A．风寒侵袭四肢末稍，特点-四肢烦疼，脉浮．(无发热，无耳聋，头痛不归三阳)脾主四肢-太阴表证(非兼太阳表)用桂枝汤治四肢关节痛．B．太阴经脉受邪证：腹满时痛证-桂枝加芍药汤．大实痛-桂枝加大黄汤疏通经脉，和里缓急，大黄化瘀止痛，气不利则满，血不利则痛．腹中急痛证-(100)阳脉涩阴脉弦，小建中汤(桂枝加芍药汤加饴糖)．邪在经不在脏，无腹泻下利．C．太阴脏虚寒证，前理中汤，适应症两条：提纲证；227条，脾阳虚脾气虚运化失司，升降紊乱见呕吐，寒湿内盛阻滞气机则腹满时痛．太阴病：表-四肢烦疼；经-时痛，大实痛；脏-吐利．
十． 少阴病概要：
1． 病位：心肾及肾经．
2． 成因：A．直中-少阴(平素少阴阳气虚衰．)病情重．B．传经：太阳(表里)；太阴；277条，宜服四逆辈．-脾肾两虚．
3． 生理：经：循喉咙，挟舌本．咽痛(痰热，毒热，寒邪．．．)-少阴经．故咽痛应考虑少阴经病．络膀胱属肾，与心相连，心肾表里关系．脏：心，主火，五脏六腑之大主，主血脉神志，主不明则十二官危；肾-水脏，内藏元阴元阳，为五脏六腑阴阳根本．病情危重，五条死证．＜伤＞未及主生长发育的内容．
4． 证候分类．脏证为主：寒化(素体阳虚阴寒盛，从阴化寒)；热化(素体阴虚阳亢，从阳化热)外邪感人，受本难知．因发知受，受本难辨．邪气致病看机体的反应状况，中医正是看重此．寒化(前述)；热化：黄连阿胶汤心肾不交；猪苓汤证，水热互结．经证-咽痛证，四五版教材归于少阴变证．太少两感证，并见，已有胃寒厥冷，下利清谷，里阳衰微重，用温里回阳．若里阳虚不甚，可不用发汗散表寒．二日-麻黄附子细辛汤，二三天麻黄甘草汤，加甘缓，作用温化防伤正气，四五日仍不好，不论有无下利清谷，四逆均用四逆汤．老年人感冒热发不起来，肢凉，精神不振；病窦综合征，血压偏低．少阴急下三症与阳明急下三症讲同一问题．阳明燥热内盛伤损下焦阴液．从邪气角度称阳明病，急下阳明，以救少阴．从正气角度讲，称少阴病．亡阴失水，机体抗邪反应能力低下，无明显剧烈反应，故少阴病篇多轻描淡写，症状表现似乎很轻微．很多书上补充，必见腹满谵语．．．在临床此阶段多不可见到．
十一． 厥阴病共56条．
或寒或热或虚或实或寒热错杂．．．错综复杂，陆渊雷＂千古疑案＂
1． 病位：肝与心包，主疏泄内寄相火．
2． 成因和证候分类：A．邪由少阴传来，少阴心肾阴阳俱衰，以肾阳衰微为主，全身正气衰弱的证候，故至厥阴，必心肾肝五脏真阳相火衰竭，名脏厥，厥者，尽也，极也．脏厥应解为五脏六腑都衰竭．临床表现：肢厥肤冷，躁无暂安时甚至死亡，预后不良．B．寒伤厥阴之经．手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤．-厥阴血虚经脉受寒．寒伤厥阴之脏，肝寒犯胃．干呕，吐涎沫头痛，吴茱萸汤．(见三处)经脏两寒：上两组症相加，当归四逆加吴茱萸生姜汤．预后可．厥阴直中，病情不重．C．寒郁厥阴相火，相火郁极乃发，阳复之势猛烈．(中医称厥阴相火暴发为雷火，喻猛烈)①阳复阴还，阴平阳秘-自愈．②阳复太过(人体惯性)阳盛则热，厥阴热证，见汗出，喉痹；大便脓血；身发痈脓；发热不罢．仲景未提治法，具体问题具体分析．③阳气时进时退，厥热胜负，阳进则预后佳；阳退，预后差．④局部阳复太过，又见阴寒未退，寒热错杂证．如：厥阴提纲证，蛔厥，干姜芩连汤，麻黄升麻汤证．厥阴病无主流，代表性的证候．故无特征性的治法，随证治之，法无定法．D．血证(肝藏血)：血虚：当归四逆汤；出血-大便脓血，阳复太过，下伤阴液(无瘀血)．E．厥证＜伤＞手足厥冷，不包括昏厥，四肢失温失养，阴阳气不足，气机失调，与气机疏泄失调有密切关系．F．呕哕下利．．．严格讲不在肝，心包，为六腑气机失调．呕(肝寒或肝热犯胃)．王叔和加小字：厥利呕哕附．原来未收入厥阴病篇，因原厥阴病篇条文太少，仅四条，与前五经病不能匹配．而这些病皆与厥阴气机失调有关故收入．＜内经＞一阴致厥作晦朔．晦，黑月．朔，满月．厥阴病，具阴尽阳生，两极转化的特性．虽本篇凌乱但附方白头翁汤，乌梅丸等还是很有效的．

(全文完)

 

[仁心妙手]

本讲义值得学习的要点：
一是讲述了《伤寒论》用方思路与方法：
一、辨病识证用方。
二、抓主症，对证用方。
三、识病机、扩大应用。
四、抓主症，兼识病机。
五、抓副症，兼求病本。副症：或见症状
六、用合方，救治疑难。
二是以类方形式讲述《伤寒论》方的临床应用：
将伤寒论方分为七大类，每大类方，
既有仲景的用法，又有后世或近现代学者的用法，很有实用价值。