陈潮祖补中益气汤方论

[孙洪彪]

补中益气汤出自《脾胃论》，特为中气不足、清阳下陷而设。其所体现的治法为补中益气，升阳举陷法。东垣以此治疗脾胃阳气下陷的烦热、头痛恶寒、渴喜热饮，而脉象洪大无力之证。后世进一步扩充，用来治疗便血、崩漏、脏器下垂、久疟、久痢、自汗、反复感冒、小便淋漓、失禁、不通，及一切清阳下陷之证。陈氏在研究本方时，广收博采，并深刻分析了学习运用本方的六个要点，于临床很有参考价值。

陈氏深刻指出：此方所治一切证候，其内在病机都是中气不足，清阳下陷。反映了气虚不荣，气虚不固，气虚不摄，气虚不举，气陷不升，气郁不舒六类证象。脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食劳倦，脾胃受伤，生化不及，中气有亏，于是声低息短，少气懒言，无气以动，动则心悸气喘诸症见矣！中气不足，卫气随之亦虚，表卫不固，于是畏寒怯冷，自汗头痛诸症见矣！气有统摄津血作用，中气不足，气不摄血而血从窍隧外出，则便血、崩漏；气不摄津而阴津下流，则久泻、久痢、尿频、失禁诸症见矣！中气不足，清阳下陷，无力升举，于是脏器下垂而阴挺、脱肛等症见矣！清阳下陷，阳气不能上头，清空失养，则目眩、耳鸣诸症见矣！阳气内郁而不外达，下陷而不上升，于是身热、自汗、口渴等假热证象见矣！上述六类见症，前三类是中气不足的病理改变，后三类侧重于清阳下陷。

《素问·至真要大论》说“劳者温之……损者益之”，“下者举之”。病由脾虚气弱，当以甘温药物温养脾胃，补益中气；此证不仅气虚，且呈清阳下陷，治宜双管齐下，一面补中益气，一面升阳举陷，使脾气充则卫气有源，清阳复位则诸证自愈。方中黄芪补肺气，实皮毛，益中气，升清阳，对于气虚不足，表卫不固，清阳下陷之证，可以全面兼顾，故是主药。人参能补下焦元气，壮脾胃谷气，益上焦肺气，得白术、炙草相助，则生机旺盛，卫气有源，与黄芪同建实卫固表，补中益气之功。升麻升发中焦脾阳，柴胡升发下焦肝气，协助黄芪共奏升阳举陷之效，佐陈皮醒脾利气，使补气而无气滞之弊；当归养血调肝，温煦少阳春升之气，亦各有所取。

 

[孙洪彪]

学习此方，陈氏强调应该注意以下几点。

1?此方所治一切病证，均属气虚下陷机理，涉及内外上下各个部位和气血津精各个方面，证象虽殊，本质却是同一的，其临床运用，充分反映了治病求本的原则和异病同治的特点。

2?本方所治病症虽因中气不足引起，却应联系少阳三焦才能阐明所有机理，因为气虚的病理影响是行于少阳三焦的卫气，气陷的病理影响也是行于少阳三焦的卫气，如果仅从脾胃解释，则不能揭示内外上下不同病理反应与脾胃的深刻联系。

3?此方能治气虚下陷，阳郁不达的假热证象。有热象而用甘温之品，故称甘温除热。假热的机理不同，治亦各异。营卫不和而致者，调其营卫，令卫气与营气和谐，则热象自除，桂枝汤、小建中汤主之。大量失血，血虚气无所依，浮越于外而发热者，实卫固表，兼以养营，使阳气内归，则热象自除，当归补血汤主之。肝失疏泄，阳气内郁而长期低热者，疏达气机，阳气伸达则热象自除，逍遥散、柴芍六君汤主之。此因阳气布张无力，陷而不升，郁而不达，形成假热，用此方益气升阳，使清阳复位则假热自除。由此观之，甘温除热一法，是为卫气不和、外浮、内郁、下陷者设。

4?东垣所制当归补血汤、升阳散火汤、补中益气汤诸方，常为后人称道，但其说理欠通，令人难解，此方即是一例。所谓发热是因“元气不足而心火独盛”，“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”云云，不仅令人费解，且易混淆发热概念。果如所言，此证是因“心火独盛”，“阴火上乘”，岂有又用升阳的升麻、柴胡助其上升之理？

5?或谓：此证发热是因“湿浊下流，郁遏下焦阳气”所致。果如所言，无湿则不发热矣！而临证使用此方的指征却恰好相反，只有纯虚无滞，才可放胆而投，若夹湿邪，服后反增胀满。可见，湿浊下流，郁遏下焦阳气之说不可从。本方虽也能治湿浊下流的久泻、久痢；水道失调的小便不通、淋沥、失禁等症，却是气不升举所致水液下流，本质并非气为湿遏。

6?柯韵伯谓：“是方也，用以补脾，使地道卑而上行；亦可以补心肺，损其肺者益其气，损其心者调其营卫也；亦可以补肝，木郁达之；惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者，更不宜升也。”柯氏之说亦不尽然，小便淋沥，失禁，尿血，崩漏，子宫脱垂，都是肾系病变，却有宜于此者。

 

[孙洪彪]

对于本方的临证应用，陈氏认为，中气下陷常表现为在外、在内、在上、在下四个方面的气虚下陷，津液不固，营血外溢，阴精不守证象。因而从气分病变，血分病变，津液病变，精液病变，脏器下垂，禁忌六个方面进行了总结。

1?气分病变：是气虚下陷本身反映出来的证象。

气虚生热：中气下陷，阳气内郁，可以呈现身热、自汗、渴喜热饮、脉大而虚等假热证。用此法升举下陷之阳，使清阳上升，阳气外达，则热象可除，此即甘温除热的道理之一。

反复感冒：卫气有固护体表，防御外邪侵犯的作用。卫阳既虚且陷，不能卫外，所以常患感冒。通过益气升陷，可使阳气充沛外达，表卫得固，自无反复感冒之忧。

头痛、目眩、耳鸣：气虚下陷，清阳不能上头，津血也就不能濡养清空，空窍失其温煦和濡养，所以出现上部诸症。故《灵枢·口问篇》说：“人之耳鸣者，何气使然？耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣”。用此方可以获效。但应注意，头痛当以绵绵而痛，时痛时止，遇劳则发为指征；目眩当以血压偏低为指征(可与生脉散合用)；耳鸣当以兼见其他气虚下陷症状为辨证依据，否则不可妄用。

便秘、腹胀：中气虚损，胃肠传导乏力而致便秘；或因无力推动气的运行，因虚而滞，因滞而呈腹胀，用此可使脾气健运，传导正常。此种阻塞不通证候而用补法治疗，体现的是塞因塞用的治疗方法。

四肢不用或十指与面部麻木：有脾虚证象的，或用本法补中益气，俾气充则四肢得荣，头面得养。但应与湿浊鉴别，无湿方可投之。


2?血分病变：气能摄血。气虚且陷，血失气摄，可见便血、尿血、血崩、肌衄。此法因有益气升陷，实卫固表作用，所以尤宜于下窍及体表出血。


3?津液病变：津随气行。气充则津液内守，气虚则津液外泄；气升则津液亦升，气陷则津液下流。设若气虚下陷，可呈津液外泄和下流证象。

自汗：《张氏医通》谓“脾虚而自汗者，壮其中气”，可以使用本方。令卫气充盛则津固而不外泄。

小便不通、小便淋沥：是气虚下陷，湿浊随气下趋，引起水液失调的病理改变。可在此方的基础上加茯苓、泽泻、木通、车前仁之类以升清降浊。

小便频数、失禁：是气虚不能摄津与阳虚不能化气的综合反映。可用本方加温阳化气的附子，固精敛气的山药、五味子。

4久泻：《张氏医通》谓：“久泻谷道不合或脱肛，乃元气下陷，大肠不行收令而然，补中益气加诃子、肉豆蔻、五味、乌梅。”便后常有精出，乳汁自出等症，用此益气摄精，可以获效。


5?脏器下垂：包括阴挺、脱肛、肾下垂、胃下垂、眼睑下垂等症。可用此方加燥湿化浊的苍术、半夏、砂仁、枳壳，或固涩药物，提高疗效。

6?禁忌：陈氏认为张景岳对此方的禁忌，说理最为透辟，概括最为全面。其谓：“表不固而汗不敛者不可用；外无表邪而阴虚发热者不可用；阳气无根而格阳戴阳者不可用；脾肺虚甚而气促似喘者不可用；命门火衰而虚寒泄者不可用；水亏火亢而衄血吐血者不可用；四肢厥而阳虚欲脱者不可用。总之，元气虚极者不可泄，阴阳下竭者不可升。”确属至理名言。