不好意思,昨天太忙,现在补上,烦请各位分析下~谢谢!
问诊单
一、姓名:XX 性别:男 年龄:26 职业:IT 婚否:否
身高 :171 体重 :140 胖瘦:中等偏胖 面色:白 籍贯:广西 联系:XX
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
目前就是勃起情况不如意,有时候主动勃起困难,勃起受到姿势影响较大,比如躺着的时候较容易勃起。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
大概SY4-5年引起(21岁开始,目前已戒除),1年前查出前列腺炎出现尿急尿频及勃起困难的情况,经中药治疗大部分症状消失,勃起功能改善不理想。
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
患病前饮酒适量,经常吃强辣,均已戒除1年。
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
性急,外向
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒,无发冷发热感
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
偶尔盗汗,全身出汗,大汗量,手心足心一般不出汗
3、头痛,头晕?
无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
均无
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便一日2-3次大部分成形,颜色正常,小便一日6-7次无不舒服感觉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量大,口不干但饮水多,无特别喜好,肚子偶尔有肠鸣
7、胸闷,心悸,气短与否?
无
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
正常
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
正常
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
应该正常,舌尖红,有薄白苔,无斑点,不过舌根深处有点轻微裂痕
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
左手65次每分钟,寸关尺都差不多,感觉有力(自己判断的)