万友生：论热病的寒温统一和内外统一

[白头翁]

热病是泛指一切以发热为主症的外感、内伤疾病。热病的寒温统一和内外统一，是把外感热病的伤寒六经辨证论治和温病三焦、卫气营血辨证论治以及内伤热病的脏腑辨证论治，在阴阳表里寒热虚实八纲下统一起来，形成完整的热病辨证论治体系，以便更好地指导临床，提高疗效。

 

[白头翁]

(一)热病的寒温统一
热病之名，始于《内经》。就热病之热的涵义而言，有三：一为病因之热，即指风、热、湿、燥、寒之热；二为病性之热，即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实之热；三为病证(象)之热，即指发热证候之热。如从第一义，则与《素问•热论》“人之伤于寒也，则为病热”相悖。如从第二义，虽与《素问》“热论”、“刺热”篇“可泄而已”的六经、五脏里热证相符，但又与“可汗而已”太阳病表寒证不合。只有从第三义，才能与具有发热为主症的六经、五脏热病相融洽。因此，《素问》所论热病，应是泛指一切以发热为主症的外感、内伤疾病。就热病的范围而言，它不仅包括外感伤寒和温病，还包括内伤热病，如《素问》“热论”篇之三阳三阴热病和“刺热”篇之五脏热病等。

《内经》认为，阴阳寒热是互为因果的。如《素问·阴阳应象大论》所谓“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒，重寒则热，重热则寒”，“寒极生热，热极生寒”等。因此，人身阴阳偏胜所产生的寒和热，既是对立的，又是统一的。但人赖阴阳二气以生，尤以阳气为要。故《内经》指出：“凡阴阳之要，阳密乃固”，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。”足见阳气关系到人身生命极大，是最为宝贵者。虽然无阴则阳无以生，无阳则阴无以长，二者关系密切，都很重要；但在人的生、老、病、死过程中，阳气无疑是起决定作用的。即人身的阳气充和则健康，亢盛则病热，衰虚则病寒，竭绝则死亡。由于人身阳气最易受到内外因素的刺激而亢奋，故多病热，热病之热是以人身阳热之气为其病理基础的，所以无论何种内外邪气所致的以发热为主症的热病，都是因为内外邪气作用于人身阳热之气而成，亦即人身阳气奋起抗邪以自卫的反映。不仅内外风、热、燥等阳邪从阳，必致发热，而且内外寒、湿等阴邪从阳，也多郁阳而致发热，这在临床上是最为多见的。其有内**邪从阴，不发热而但恶寒者，则是由于阳气郁而未伸，或衰微不振所致。这应是《内经》论述热病的主旨所在。

惟应指出的是，《内经》虽开热病辨证论治先河，但由于历史条件限制，尚未能建立起理法方药具备的热病辨证论治体系。

 

[白头翁]

热病的寒温统一，《内经》虽已肇其端，但它统寒温于热病中，是详热略寒，详实略虚，详攻略补，详针略药，不够完备的。热病形成为理法方药具备的寒温统一的六经辨证论治体系，则是从《伤寒论》开始的。它不仅继承了《难经》“伤寒有五”之说而以伤寒名其书，并且发扬了《内经》三阳三阴之说，其中包含着阴阳表里寒热虚实的辨证，及汗吐下和清温消补的论治，大大地弥补了《内经》热病辨证详热略寒、详实略虚，论治详攻略补、详针略药的不足。如在辨证方面：太阳病表寒虚实的麻黄汤证、桂枝汤证和表热虚实的麻杏甘石汤证、桂枝二越婢一汤证；少阳病半表半里寒热虚实错杂的小柴胡汤证；阳明病和三阴病里热虚实的白虎汤证、白虎加人参汤证、三承气汤证、麻子仁丸证、蜜煎证、黄连阿胶汤证；三阴病里寒虚实的麻黄细辛附子汤证、桂枝人参汤证、当归四逆汤证、吴茱萸汤证、理中汤证、四逆汤证、附子汤证、真武汤证、白散证等。在论治方面：汗法如麻黄汤，吐法如瓜蒂散，下法如三承气汤，和法如小柴胡汤，清法如白虎汤，温法如四逆汤，消法如小陷胸汤，补法如炙甘草汤等。这就把寒温统一的六经辨证论治体系建立起来了。由此可见，《伤寒论》继承并发展了《内经》寒温统一的热病学说，而张仲景则是一位继往开来的寒温统一论者。过去，一般仅从《伤寒论》三百九十七条中只有一条明文论及温病来看，认为它是详寒略温的。其实它不仅详于表里虚实的寒化证治，也详于表里虚实的热化证治，并非略于温热。只不过是在表里虚实的热化证治方面尚欠完备而已。

 

[白头翁]

嗣经历代尤其是清代温病学家的继承发扬，使张仲景建立起来的寒温统一的六经辨证论治体系，逐渐地臻于完善。其中尤其值得提出的是吴鞠通《温病条辨》，它既继承发扬了叶天士学说，进一步完善了温病三焦和卫气营血的辨证论治体系，又继承发扬了张仲景学说，进一步完善了伤寒六经辨证论治体系。如吴氏在论述上焦太阴温病表热证的同时，就密切联系到《伤寒论》太阳中风、伤寒的表寒证进行对比鉴别，以期相得益彰。在辨明了太阳中风、伤寒和太阴温病的脉症后，接着就对“太阴风温”的“但热不恶寒而渴者”，提出了“辛凉平剂银翘散主之”的方治，以弥补《伤寒论》“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”有症无方的缺陷。在辨明了上焦太阴肺卫分表热证治后，又就上焦太阴肺(中焦阳明胃)气分里热证的白虎汤法辨明：脉浮洪者，宜白虎汤以“退热”、“保津液”；脉浮芤者，宜白虎加人参汤以“退邪阳”，“固正阳”。即：前者是属气分热炽津伤证的清热生津法；后者则属气分热炽津伤气虚证的清热生津益气法。从而进一步明确了白虎汤和白虎加人参汤的临床应用标准，而这在《伤寒论》中是不够明确的。在辨明了上焦气分里热证治后，又提出了上焦营、血分里热证治，尤其是逆传厥阴，热闭心包，引动肝风的证治，如清营汤、清宫汤、牛黄丸、紫雪丹、至宝丹和清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角等方，以填补《伤寒论》太阳温病逆传厥阴有症无方的空白，从而完善了张仲景寒温统一的六经辨证论治体系。又如中焦篇，在《伤寒论》三承气汤法的基础上提出的宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、护胃承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤和增液汤的增水行舟法等，显然发展了张仲景的下法。再如下焦篇所论述的少阴和厥阴温病，化裁《伤寒论》的复脉汤法为加减复脉汤法，和一、二、三甲复脉汤法，以及大、小定风珠法等，以治阴虚阳亢风动之证，也显然弥补了《伤寒论》长于救阳而短于救阴的不足。此外，吴氏在详述热化证治时，对寒化证治也有所补充，如加减附子理中汤法、苓姜术桂汤法、椒附白通汤法、椒桂汤法、救中汤法、温脾汤法、扶阳汤法、鹿附汤法、安肾汤法、参茸汤法等。可见吴鞠通既是一位杰出的温病学家，也可以说是一位承前启后的寒温统一论者。这可从其“辨寒病之原于水，温病之原于火”时所说“天地运行之阴阳和平，人生之阴阳亦和平，安有所谓病也哉。天地与人之阴阳，一有所偏，即为病也。偏之浅者病浅，偏之深者病深，偏于火者病温、病热，偏于水者病清、病寒，此水火两大法门之辨，医者不可不知。烛其为水之病也，而温之热之，烛其为火之病也，而凉之寒之，各救其偏，以抵于平和而已。非如鉴之空，一尘不染，如衡之平，毫无倚着，不能暗合道妙，岂可各立门户，专主于寒热温凉一家之论而已哉”很清楚地看得出来。我们不但不应误会他的寒温纵横看法，而把《伤寒论》和《温病条辨》两书对立起来，形成门户之见；更不应辜负他的“是书虽为温病而作，实可羽翼伤寒，……学者诚能合二书而细心体察，自无难识之证”的苦心，从而更好地继承发扬寒温统一学说。

 

[白头翁]

(二)热病的内外统一
热病的内外统一，《内经》亦已肇其端，如《素问》“热论”篇之三阳三阴热病和“刺热”篇之五脏热病等。但内伤热病的脏腑辨证论治，《内经》虽有论而无方，《伤寒杂病论》虽有方而不全。至晋代皇甫谧著《甲乙经》和王叔和著《脉经》以及隋代巢元方著《诸病源候论》，虽然都对内伤脏腑疾病有所论述，但巢氏重在病源，王氏重在脉诊，皇甫氏重在针灸，都未能在内伤脏腑热病方治上有所前进。直到唐代孙思邈著《千金方》和王焘著《外台秘要》，才把内伤脏腑疾病的理法方药充实起来。尽管他们在内伤脏腑热病方面，比较详于实热证治，而略于虚热证治，但已初具规模。后经宋、元、明、清历代医家的不断补充和发展，乃渐趋于完善。如肝热实证之用龙胆泻肝汤和虚证的用酸枣仁汤；心热实证之用泻心汤和虚证之用补心丹；脾热实证之用泻脾散和虚证之用增液汤；肺热实证之用泻白散和虚证之用百合固金汤；肾热实证之用泻肾汤和虚证之用六味地黄汤等。

 

[白头翁]

就内伤发热证治举例来说，如：气虚发热：多见身热烦渴，头痛，脉大而虚，大便溏泻，少气懒言，疲倦嗜卧等症，是因气虚下陷，阴火上冲所致，治宜补中益气汤甘温益气以除热。本证由于气虚不能固表，每易感受风寒而形成内外合邪的局面，而补中益气汤方虽以参芪术草补益中气为主，但方中升柴既能升举内伤下陷之脾气，又能兼散外感在表之风寒，故又为气虚之人感冒风寒的良方。

 

[白头翁]

阳虚发热：多见身热面赤，手足躁扰，渴欲冷饮而不饮，意欲**而不裸，四肢厥冷或但足冷，脉沉微细或浮大而按之虚空等症，是因阴盛于内，格(戴)阳于外(上)所致，治宜通脉四逆汤甘温回阳以除热。本证既可见于内伤病中，如赵养葵所说的“平日不能节欲，以致命门火衰，肾中阴盛，龙火无藏身之地，故游于上而不归”便是；也可见于外感病中，如《伤寒论》所说的“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”便是。

 

[白头翁]

血虚发热：《脾胃论》所指“肌热、燥热、烦渴引饮、目赤面红、昼夜不息、脉洪大而虚、重按全无”的“血虚发热”，是属血阳虚证，治宜当归补血汤以温补血阳。如其血虚发热属血阴虚证的，则宜用四物汤加知母、黄柏主治。这和六味地黄汤所主治的精阴虚证的阴虚发热又同中有异。

 

[白头翁]

阴虚发热：《医方集解》所载六味地黄汤治真阴亏损，精血枯竭，腰痛足酸，自汗盗汗，耳鸣耳聋，头晕目眩，遗精便血，消渴淋沥，足跟作痛，发热咳嗽，舌燥喉痛，虚火牙痛等症。汪昂附注“赵养葵作《医贯》，专用此汤大剂治病，且云即以伤寒口渴言之，……但云欲饮水者不可不与，不可多与，别无治法，纵有治者，徒知以芩连栀柏麦冬五味花粉，甚则石膏知母，此皆有形之水，以沃无形之火，安能滋肝肾之真阴乎？若以六味地黄大剂服之，其渴立愈，何至传至少阴而成燥实坚之证乎？”并指出“以地黄汤治伤寒，亦赵氏之创见也”。由此可知，外感既已造成了内伤，即属内伤病，其阴虚内热，自亦可用六味地黄汤滋阴清热，而不应以内外有别排斥之。

 

[白头翁]

这是就内伤发热虚证与外感病的关系举例而言。若就内伤发热实证与外感病的关系举例来说，如《伤寒论》所谓“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，……小青龙汤主之”，“阳明少阴合病，……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”，“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者宜抵当汤下之”等，即指外感三阳病中包含有内伤痰饮、食积、瘀血等实证在内。
正由于外感热病和内伤热病之间，有着密切的联系，所以只有把它们统一起来，才能相得益彰，更好地指导临床，提高疗效。
如何统一热病辨证论治体系？我认为应当使之网罗于阴阳表里寒热虚实八纲之中，落实
在六经、三焦、卫气营血、脏腑之上。即以表里寒热虚实为纲，分为表寒虚实证治、表热虚实证治、半表半里寒热虚实证治、里热虚实证治和里寒虚实证治；而以六经、三焦、卫气营血、脏腑为目，在表寒虚实证治、半表半里寒热虚实证治和里寒虚实证治中，保持外感热病的伤寒六经辨证论治体系；在表热虚实证治和里热虚实证治中，保持外感热病的温病三焦和卫气营血辨证论治体系；以及内伤热病的脏腑辨证论治体系。在这个八纲统一的大体系中，集中了外感、内伤热病的理、法、方、药，不仅相得益彰更趋于完善，而且避免了寒温对立的伤寒阳明病和温病上中焦气分病的白虎、承气汤证的重复。尤其是在寒温统一中，解决了伤寒厥阴病这一所谓“千古疑案”，从而完善了六经辨证论治体系。因此，这种统一方法，既保持了六经、三焦、卫气营血和脏腑辨证论治各自的局部系统性，又在八纲的统领下，纲举目张地有机地联系起来，具有共同的整体系统性。