三焦闭阻(肾功能衰竭)案

[白头翁]

万友生

熊某某，女，44岁。患糖尿病10年，“甲亢”半年。现以“糖尿病肾病”(1991年9月27日肾图示：双肾功能中度受损)和“周围神经炎”住某大医院，经用多种西药治疗无效，病情日益严重，遂请万氏会诊。1991年10月26日初诊：症见小便癃闭，非“速尿”不解，故需日服三次，每次二片，每服一次，二小时后可解小便5~6次，停用即尿闭而全身胀痛难忍，面部肿胀，且髋、骶、小腹及双大腿内侧痛甚，不能行走，腰胀特甚，得尿则诸痛稍减。头昏，心悸，神疲乏力，怯寒肢冷(虽盛夏亦需重衣厚袜)，不饥不欲食，进食即恶心，每日只能强食200~250克，口淡不渴，饮食喜热恶冷，大便干结(过去大便完谷不化)，非“果导”不下。舌红苔白黄腻，脉濡数而按之弱。万氏认为本证是因寒湿郁热于太阳和少阴，使三焦气机闭阻(上焦不开、中焦不运、下焦不通)，尤其是下焦肾与膀胱气化不行所致。法当以宣畅三焦尤其是下焦气机为主，但因邪气虽盛实而正气较虚弱，又当以益气固本为佐。方用麻黄五苓汤(自拟方)加味：麻黄10克、杏仁10克、桂枝30克、苍白术各15克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻30克、木通30克、大腹皮15克、郁李仁30克、王不留行15克、穿山甲15克。另用红人参10克煎汤代茶。

 

[白头翁]

11月6日二诊：服上方4剂，停“速尿”能自解小便，但尿黄短且痛，大便结甚，大腿内侧痛减，渐知饥识味，食入不恶心，怯寒心悸好转。守一诊方去红人参、郁李仁、王不留行、穿山甲，加生大黄10克、车前草30克，?蓄、瞿麦、滑石各15克。
11月9日三诊：服二诊方3剂，小便频数短少浑浊，昨夜尿7次，解满一痰盂，大便软烂日二行，全身发胀减轻，但下半身痛增加。守二诊方加当归15克、赤芍30克、元胡索30克、枳壳15克、陈皮15克。
11月13日四诊：服三诊方4剂。停“速尿”已18天，尿仍频数短少而黄，约每小时一次，每次尿痛持续约10分钟，每日尿量约一痰盂，大便前天三次稀溏，昨日一次软烂，小便前后及尿时下半身及大腿内侧仍痛，但由于尿已通，故全身不发胀，惟手指及面部仍有微肿胀，近日上半身时自汗出。
11月8日肾图示：左上尿路排泄延缓，右肾功能正常。守三诊方加减为：木通10克、车前草30克、?蓄15克、瞿麦15克、滑石15克、生大黄5克、甘草10克、桂枝10克、白术10克、茯苓30克、猪苓10克、泽泻10克、当归10克、赤白芍各15克、鸡血藤15克、黄芪30克、党参30克。
11月16日五诊：服四诊方4剂，尿频、尿短、尿痛、身痛、面手肿胀均见好转，但仍头昏、自汗、肢冷，纳少乏味，大便稀溏色黑日二行，舌淡红苔白腻，脉细弱。守四诊方去大黄，加重黄芪为60克、桂枝为15克，再加生姜3片、红枣5枚。
11月25日六诊：服五诊方至今，前4剂，尿频减少，尿量稍增，尿痛未已，大便难(因停服大黄)；后5剂，加服生大黄5克则大便通，日二行，稀溏色黑，下半身痛及面手肿胀减轻，头昏亦减，尿转清长，浮肿全消，下半身痛上午明显而下午轻微，形寒改善，知饥识味纳增，大便成条。近周口干牙疼(自云与吃辣椒有关)。昨日肾图示：双肾功能轻度受损。守五诊方减桂枝为10克，加升麻15克、葛根30克、桑枝30克、元胡索15克。
1992年1月22日七诊：服6诊方后，病情显著好转，多饮喜冷，但尿仍不甚畅利，腰、骶、腹、膝弯、腋窝、手指胀痛尚未完全解除，前半脚板仍感麻木冰凉。守六诊方加减为：黄芪60克、党参30克、焦白术15克、炙甘草10克、升麻10克、柴胡10克、陈皮15克、当归15克、桂枝15克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻30克、滑石15克、木通15克、车前草30克、青木香30克。
3月12日八诊：服七诊方至今，小便虽已清长，但仍感排尿无力，大便仍干结难下，腰腿仍有轻微胀痛，脚板仍感麻木，夜间脚挛急，四肢仍冷，渴喜冷饮，不饥食少厌油。守七诊方加减为：黄芪50克、党参30克、白术15克、炙甘草10克、升麻10克、柴胡10克、陈皮15克、当归15克、赤白芍各30克、鸡血藤30克、川牛膝15克、木瓜15克、生苡仁30克、桂枝15克、泽兰30克、山楂30克、麦芽30克、六曲10克。
4月30日九诊：服八诊方至今，前期尚好，后期小便又不利而浮肿，大便又难，头昏，纳差，脘胀，因仍守五苓散方加味：桂枝15克、苍白术各10克、茯苓30克、泽泻15克、猪苓15克、杏仁15克、郁李仁30克、莱菔子30克、陈皮30克、枳实10克、大腹皮15克、生大黄5克、泽兰30克、砂仁10克、白蔻仁10克、谷麦芽各30克。
6月27日十诊，服九诊方至今，二便畅利，诸症全除，肾病告愈。现以月经过多求治。

 

[白头翁]

〔评析〕本案病机主要是寒湿郁热闭阻上、中、下三焦尤其是下焦气机，以致二便尤其是小便不利，诸症丛生，故其治法在开上、运中尤其是利下(二便)中，始终坚持了五苓、八正散方，并收到了预期效果。但在七、八诊时，由于病情显著好转，小便已转清长，但感排尿无力，考虑到本证原属实中兼虚之候，前期邪气盛实，自应以祛邪为先；后期邪气衰退，则当以扶正为要，故改用补中益气汤方为主。七诊时合用了五苓散方，尿尚清长；八诊时去掉了五苓散方，小便又不利而浮肿，几至反复。幸经九诊时仍改用五苓散方加大黄等，连服近二个月，才达到二便畅利，诸症全除，肾病告愈的目的。可见本证实多虚少，只宜攻中兼补，不可专补不攻。万氏引此自责，认为是本案得中之一失。这里附介一例与此同中有异案：
黄某某，男，61岁。久患“慢支”合并肺气肿、肺心病，近因感受风寒而急性发作，寒热咳喘，住入当地人民医院，经治无效，日益加剧，因出现急性肾衰的尿毒症而下病危通知，并请万氏会诊。1988年10月3日初诊：症见身微热而咳喘甚，痰吐不出，胸部紧憋，心里难过，上气不接下气，时出冷汗，小便不通，口干喜热饮，不饥不欲食，精神恍惚，时有郑声，入暮尤甚，自云头脑不清楚，脉弦紧数不整，舌苔黄腻，万氏认为证属太阳寒痰郁热于肺日久，元气衰微，陷入少阴，心肾交困，膀胱气化不行所致。势已濒危，法当急投参附汤合生脉散以扶元固脱，兼用小青龙汤以宣肺化痰。服1剂后，即吐出10多口浓痰，心里稍好过些。但小便仍不通，时欲尿而不得。4日除守上方再进1剂外，并嘱间服麻黄五苓汤方(麻黄15克、杏仁15克、桂枝15克、甘草10克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻30克、白术30克、木通30克)1剂。服后中午小便2次，夜间小便1次，但量甚少。5日守方加重剂量为：麻黄20克、杏仁20克、桂枝15克、甘草10克、白芍15克、陈皮15克、半夏30克、茯苓50克、木通15克、细辛5克、五味子10克、白术30克、红人参15克、熟附子15克。再进1剂，服后心里难过大减，胸憋基本解除，但小便仍难解出。6日守方更加重剂量为：麻黄30克、杏仁15克、甘草10克、白术30克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻30克、肉桂15克、熟附子30克、红人参10克、五味子10克、半夏15克、陈皮15克、木通30克、细辛5克。再进1剂，服后共得小便4次，量较多较畅，又得半泻大便1次，粪色黑，食欲渐开。7日守6日方再进1剂，服后小便畅行，自云头脑清爽，诸症减退。继予调理而肾病痊愈。本例初起为太阳(肺、膀胱)与少阴(心、肾)同病，不仅寒郁热于太阳，引动伏肺之痰饮，阻碍膀胱之气化；而且少阴心肾气液两虚，尤以阳气虚为甚。由于延误日久，导致内闭外脱，即：一方面邪气内闭三焦(痰饮水气阻塞，肺气不宣于上，脾气不运于中，肾与膀胱之气不通于下)而见喘咳胸憋、痰吐不出、不饥不食、小便不通、脉弦紧；另方面正气向外散脱(元气虚散、心神无主)而见冷汗时出、心里难过，上气不接下气、郑声、脉不整。又因邪气在表而正气向外抗邪力弱，故身热不扬；痰热内蕴，故舌苔黄腻而口干喜热饮。因此，方中既用参附汤合生脉散以扶正固脱，又用小青龙汤以祛邪开闭。在正气外脱之势稍定后，由于邪气内闭之势未减，尤以下闭之小便不通为甚为急，因更投以大剂麻黄五苓汤方以峻开太阳经府及少阴肾脏之气机，始得小便畅行，脱离险境，转危为安。以上两案都属三焦闭阻肾衰竭证，但黄案邪实与正虚俱甚，邪既内闭，正又外脱，故其治法开闭与固脱并重；熊案邪实而正虚未甚，邪闭虽甚，而正尚未脱，故其治法以通利为主，稍兼补益。黄案三焦闭阻不仅下焦闭阻特甚，同时上焦闭阻亦甚，故重用了大剂麻黄五苓汤方，而且坚持到小便畅利为止；熊案三焦闭阻中只是下焦闭阻特甚，而上焦闭阻不甚，故麻黄五苓汤方仅用于初诊，且用量较黄案为轻。熊案寒湿郁热中湿热较重，故其治法偏于清泄；黄案寒湿郁热中寒湿较重，故其治法偏于温开。

 

[沙漠王子]

这样的重证，寒湿化热最难治，值得细心研究，因病机判断准确，故力挽狂澜，真是振奋人心，只是不知那些废中医论者如何解释？

 

[沙漠王子]

麻黄汤合五苓散方，应是邪实证，论断正确。若是虚证，恐怕又是另一番景象了！