再驳“温邪上受等十二字为温病提纲”说

[孙洪彪]

《温热论》首文“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”十二字，姜春华教授说“是指一病而言，叶氏在医案中并说邪从口鼻而入，后人竞以此十二字为—切温病提纲，错在后人。”①但作为全国高等医药院校统一教材的《温病学》，却认为“温邪外侵，必先犯肺而出现肺卫衷证”，“本条为论证温病证治的总纲。”二说相背，是非未定，若不深究，初学不知适从，后人见之眩目，不利于中医学术之发展，故本文拟再加剖析，以补上文论述之过简。

 

[孙洪彪]

一，不是一切温病提纲

前人一般将温病分为新感、伏气两大类，近人亦多宗是说。叶氏对伏气说也不否定，如《临证指南》温热门杨案曰“伏邪发热”、马案曰“少阴伏邪”、黄案曰“体虚温邪内伏”，又暑门范案曰“伏暑阻其气分”，池案曰“伏暑至深秋而发”、又如《幼科•伏气篇》云：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴。”即此论，十二字决非指一切温病言，否则，叶氏何以云春温“以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也，知温邪忌散，不与暴感门同法。"②伏气温病当苦寒直清里热，不与暴感同法，叶氏说的何等明白，不知后人何以竟以此为一切温病提纲？试观叶派中人，亦多不如此认识，如华岫云即说：“春温冬时伏寒藏于少阴，遇春时温气而发，非必上受之邪也。则此所论温邪，乃是风温湿温之由于外感者也。”他如章虚谷、王孟英以及近贤金寿山等，也都是这个看法，唯有吴鞠通始作此种谬解，《温病条辨•上焦篇》开宗明义就说，“温病者，有风温，有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温，有温疟。”“凡病温者，始于上焦，在乎太阴。”后人不辨，踵其讹误，遂以之为一切温病提纲，吴氏作俑，流毒甚广。

 

[孙洪彪]

二、也不能作新感温病提纲

叶派所说之温病，包括甚广，即吴氏所论，已有九种。其中风温、暑温，湿温等都是新感温病。叶氏说：“夏暑发自阳明”，即此一语，已足说明叶氏本人并不认为“温邪外侵，必先犯肺而出现肺卫表证”的。再如湿温，其初起的病变中心，就在脾胃，即使有表证，亦如薛生白所云，“所云表者，乃太阴(笔者按：指足太阴)阳明之表，而非太阳之表，太阴之表四肢也”，脾主四肢，故巳太阴表证有四肢倦怠证，它不同于手太阴之表，故湿温病亦不得以首先犯肺为提纲。但由于叶氏将温病、风温，湿温混在一起讲，故华岫云等人都误以为邪，从口鼻而入的温病，必定首先犯肺，实则风温等肺系疾病从鼻而犯肺，湿温等胃系疾病从口而犯胃，入肺入胃，分明二途。故叶氏“挟湿加芦根、滑石之流”云云，如指肺系疾病中的温邪挟湿证言，则首文十二字尚属无误，无奈叶氏“湿温病大便溏为未尽”等文确是指湿温病言，故叶氏不得辞其咎。再从《临证指南》中“口鼻受寒暄不正之气，过募原，扰胃系”③“秽暑吸入，内结募原”④等这些活来看，说明叶氏奉不否定外邪从口鼻吸受，亦有不先犯肺，而走中道经募原直扰胃系，；或结于募原的，未悉何以在《温热论》起首又云“首先犯肺”？怪不得谢谢涌穆说：“所谓温热论者，……有自相矛盾者，有混杂不清者，凌乱支理，不可卒读。”⑤显然，时逸人关于温热病“不得以首先犯肺，以印定后人眼目，”⑧等论述，观点是正确的。吴鞠通“固执其说，致有理论与实际脱节的舛误”我们不应再踵其误。


新感一犯肺，一犯脾胃

 

[孙洪彪]

三、可以作呼吸器病提纲

《温热论》至少是包括了二种病(即风温和湿温)，如果不完全否定十二字有纲领性意义，则姜老“指一病而言”之说也不能成立。如果“指一病而言”之说成立，则十二宇就不存在任何纲领性意义。笔者认为：从《临证指南医案》来看，“上受，犯肺”说作为呼吸器病提纲，这样说是可以成立的，如温热门谢谢案曰：“温邪上受，内入乎肺”，丁案曰：以口鼻吸入热秽，肺先受邪"，王案曰：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中，震动君主”，褚案曰：“温邪中自口鼻，始而入肺为咳喘，继传膻中则呛血”，又如风温门叶案曰：“风温入肺，肺气不通，热渐内郁”，郭案曰；“风温入肺，气不肯降”，某案曰：“风温从上而入，风属阳，温化热，上焦进肺，肺气不得舒转”，又如暑门姚案曰：“暑湿热气，始由肺受"，陈四五案曰：“暑湿伤气，肺先受病”，王案曰：“暑风热气入肺，”又如咳嗽门陆案曰；“秋暑燥气上受，先干于肺”，诸此类案，不胜枚举，详其症状，大都属呼吸器病，故彼十二字，不妨作呼吸器病提纲视之。然就病论，上述例案中，已有风温、温热、冬温、暑病、燥病等五六种之多(从中医辨病角度说，这都是些不同的病)，故彼十二字似不必以“单指一病言刀说来局限其范围。《温病条辨•上焦篇》第二条，如果作为呼吸器病的提纲提出，原也是可以的，但由于叶氏在《温热论》中，与湿温混在一起讲，吴氏不加辨正，反随意扩大，所以到后来竟产生了“温邪初起，必先犯肺”的误解。

 

[孙洪彪]

四、究竟做不来温病提纲

呼吸器病，不一定就是温病。吴鞠通说：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”吴氏自辨说此“系小病”，这个小病，究其实，就是伤风。叶吴以前之医着，如《金匮钩玄》，《明医指掌》，《景岳全书》等之中，都载此病，陆九芝说伤风无传变。此病约定俗成，名为伤风，或称感冒，从不曾与温病相滥，但一到叶吴手中，此病之辨证属于风热者，竟一变而成了温病。章太炎曾对这种做法，提出过批评，章氏说：“夫病之治疗，古今或容有异，若以病状定病名，此不能违古而妄更，叶吴之所谓湿温，可谓悬牛头，卖马脯矣。”称伤风为风温，是更为明显的悬牛头，卖马脯，名不符实了。风温的症状，《伤寒论》中早有描述，但经叶吴一移，名实就混淆了。又如肺胀，仲景列于《金匮要略•肺痈肺痿咳嗽上气病篇》，原属杂病，但经叶氏之后，竟变成了理所当然的温病，其移亦始于叶氏，温热门“龚襁褓吸入温邪，酿成肺胀危证。芦根，桃仁、苡仁、冬瓜子”此案即是明证，惟仲景以苇茎汤治肺痈，叶氏以之治肺胀，这又是一移。后世将伤风感冒、肺痹、肺胀，肺痈等呼吸器病统隶于温病，作俑者即是叶氏。吴鞠通之后，更将治呼吸器病的一些药法，移作为一切温病初起之治法，这使中医对温病的处理，技术上退化不少。叶吴这样子的乱移，决不能看作是事物发展的必然，而实是人们认识事物必然规律过程中产生的一种混乱，否则，痉、湿、暍也罢，百合、狐惑，阴阳毒也罢，这一切原有别于温病的杂病，我们只要根据病从热化的证型，岂不统统可以冠以温病之名？如果认为不宜作这样的乱移，则伤风，肺胀这一些呼吸系病，俱不得棍称为温病，而这样一来，得出如下结论，顺理成章，十分自然，即：十二字虽不妨视为部分呼吸器病(因不能统风寒感冒、肺饮等在内)的提纲，而究竟做不来温病之提纲。细察叶氏所谓温邪犯肺的一些医案，虽命名有风温，冬温，温热，燥病等种种之不同，究其实大多是发于四时的伤风，肺胀，肺痈，肺痹之类。如细析源流，明察温病本义，不承认这些病为温病，则一部《温热论》，开首就已大谬不然。所以谢谢诵穆说：“温病名实之淆乱，叶天士为祸首。”谢谢氏认为：“从温病学说思想之变迁上考察，所谓温邪上受首先犯肺之温病，确是节外生枝，中途平空阑入，温病之涵义，本己复杂，再阑入此漠不相关之温病，益令名实混淆，故并无阑入之必要。”“本非温病，中途阑入，不应冒温病之名。”⑦近人将谢谢氏这些分析入理的议论，诋为复古之论，是极不妥当的。


中医定义模糊的弊病比比皆是，如诸多的广义、狭义之分

 

[孙洪彪]

五、提纲说副作用不小

薄荷、牛蒡、桑叶、菊花、桔梗，杏仁，豆豉、豆卷、象贝、芦根、银花，连翘等这一类药物，酌用于风热感冒，很是合适，银翘散，桑菊饮等这一类方剂，用于治疗伤风、喉蛾等病，也很可取。叶吴等人，用这样的药，治这样的病，无可非议。但按照提纲之说，“初用辛凉轻剂"，成了一切温病初起的治疗常规，故学叶派的人，肺胀(相当于肺炎)，肺痹(相当于大叶性肺炎)之类不必说，即湿温(相当于肠伤寒)，暑痉(相当于“脑炎”)以及稻热病(相当于“钩螺”)、疟疾等，亦每用这些治肺的方药来治疗，还美其名曰异病同治，有是证用是药，这样，与肺无关之病不必说，即肺胀、肺痹等病，辛凉轻淡，实亦属治术之下驷。章太炎认为仲景治肺胀用越婢加半夏汤，比叶派药法来的有力量。姜春华老说近人用鱼腥草、鸭跖草之类治大叶性肺炎比叶派用药合理，这些讲法都是合乎事实的。叶氏对伏气温病也懂得一开始就应该用苦寒直请里热为主(据何廉臣经验：温病伏气多，新感少)，而近人为提纲说所惑，却认为“极轻清极平淡者，取效更捷”。实际上，“乙脑”、“流脑”，“钩螺”、“肠伤寒”、“出血热”等真正的温热病，如立法轻淡，用上述方药去治疗，而欲冀截断逆转，即不算椽木以求鱼，亦无异杯水而车薪。温病原非指伤风、肺胀之类，其发病大都热度较高，故陆九芝赞同“阳明为成温之薮”之说，陆氏等之所以激烈抨击叶吴之学，关键就在学叶氏的人竟每以治肺之药治与肺无关之病。陆氏以葛根芩连汤等治胃之药治胃系之温病，当然比用治肺方药治胃系温病为合理。“只须辛凉轻剂，其病立愈”的，只不过是伤风感冒，轻证肺胀之类，原非胃系温病。而辛凉散风、甘淡驱湿，病仍不解，“遽入心包，为一场大病，以致于死”的，则决非伤风感冒，轻证肺胀等此类病。病非此类病，药用此类药，实际上等于不治，当然防入营而即入营，防入血而即动血，逆传心包，动风发痉，心识其变，所料皆中，但疾病按其规律，仍步步深入发展，所以陆九芝说：“然则用轻剂，而液受劫者，轻剂不可用矣。”这些批评意见，显然是正确的，但近人从陆氏对叶派药法的这些批评中，反而引伸出这样的结论——“说明了叶派这一治疗学思想的科学性和生命力。”⑧这实在令人愕然。

 

[孙洪彪]

结语：温热病并不都“必先犯肺”。“脑炎”等急性热病，昏迷詀妄很常见，叶派说这是“逆入心包”，然实则多属热盛蒸脑。伤风、肺胀等病确乎是“首先犯肺”，但只要稍用些能治病的药，又决然不致“逆入心包”，此所以陆九芝强调“胃病有神昏肺病无神昏”⑨。因此，彼十二字决不能说成是温病之总纲，前八字是指部分呼吸器病言，与后四字实际上并不具有紧密之联系。

参考文献
①姜春华：叶天士的温病，杂病的理论与治疗，中医杂志(8)：8，1978。
②《增补临证指南医案•幼科•伏气》，龙文书局石印。
⑧同②卷三温热门华五五案
④同②卷三暑门某三三案
⑤谢谢诵穆：《温病论衡》，知行出版社。
⑥时逸人：《中医伤寒与温病》，上海科技出版社，1958
⑦同⑤
⑧杨宇：陆九芝用葛根芩连汤治湿温刍议，陕西中医(2)：3，1983。
⑨陆九芝：《世补斋医书•前集上》

 

[juedikuangke]

本人认为这就是温病的提纲，古人也就是这么一点，我们就知道了很多信息，叶天士讲的只是个提纲。我们学习的时候可不能从字面上去学习。要在无字处求字，无文处求文。比如说逆传心包，有逆传就有顺传。再说这只是一般规律。就是伤寒论，我们也常说脉浮头项强痛而恶寒是太阳病的提纲，你能说伤寒刚开始就有这样的症候吗？他们说的就是常。咱们要达变，这是古人的教育后人的方法。