痰热内闭(心包炎)案 赏析

[白头翁]

武某某，女，56岁。1973年5月15日初诊：患急性心包炎住院已5天，身热面赤，时自汗出，胸闷气憋而痛引肩背，精神委靡，少气懒言，声低气细，胃脘酸胀，恶心吐痰，不思饮食，舌苔白腻，脉微细而数，听诊心包摩擦音显著。经用西药治疗无效，医院下病危通知，并邀请万氏会诊。

 

[白头翁]

【原按】本例心包炎症，由于患者素体气阴两虚(有长期肺结核史)，抵抗力弱，起病即呈邪气内闭而正气外脱的险象。

邪实正虚，治疗中对扶正、去邪的把握当为关键。

 

[柴桂方应]

我想是否是苓桂术甘汤+人参+活血利尿之药，
或者用黄连汤以治疗胸中有热，胃中有邪气之表现者
由于胃络通心，所以在治疗上必须用桂枝来通阳，心阳得行，喘憋减轻，胃胀得除

 

[诚信中药]

我认为此案为虚实夹杂证，且以虚为主。我试拟一方：太子参15、生白术15、茯苓30、炙甘草6、柴胡6、桂枝6、黄芪10、生白芍20、旱半夏15、枳壳12、生玉米30、生扁豆30、川萆薢20、路路通10。

 

[白头翁]

【原案】万氏认为此证乃痰热蕴结于胸，脉络阻滞不通，而心气不支于内，势欲向外散脱所致的内闭外脱险候。法当亟予宽胸豁痰以开其闭，大补元气以固其脱。

方用瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤、独参汤：瓜蒌实(皮、仁并用，下同)30克，薤白15克、半夏10克、陈皮10克、茯苓15克、甘草3克、竹茹5克、枳实5克、

红人参15克，另煎汤代茶。

5月20日二诊：服上方5剂，精神好转，面赤见退，胸闷气憋见松，但仍痛引肩背，胃脘酸胀稍减，渐思饮食，但食后胃脘不适，咽喉不利，时吐白泡痰，舌尖有烧灼感，有时尿赤便闭，近日傍晚都曾发生一过性的头昏、面红、自汗、气憋、心里难过，但夜寐尚安。

守上方加丹参15克，黄连、黄芩、栀子、连翘、通草各5克，赤芍、郁金、橘络、丝瓜络各10克。

 

[白头翁]

【原按】
从其治疗过程来看，约可分为前后两段，前段即初诊后的12天，此时由于邪气盛实而正气虚甚，一方面痰热蕴结于胸膈，脉络阻滞不通，心火时时上炎，并使肺胃气机宣降不利，而现身热面赤、时自汗出、胸闷气憋痛引肩背、咽喉不利、口干舌尖有烧灼感、恶心吐痰、胃脘酸胀、不思饮食、舌苔白腻等症，故用瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加丹参、黄连、黄芩、栀子、连翘、赤芍、郁金、橘络、丝瓜络等，以开胸疏通脉络，清热化痰涤饮，宣降肺胃之气；另方面热伤素弱之气阴，以致心力不支，元气不固，时时欲脱，而现大汗时出、心里难过、精神委靡、少气懒言、声低气细、脉微细数等症，故用独参汤大补元气或生脉散敛补气阴以固脱。经过12天的治疗，痰热邪气明显减退，胸闷胸痛基本解除，心包摩擦音消失；但元气不固，时时欲脱之势，虽有所改善，仍不够稳定。

 

[白头翁]

祛邪、扶正兼施，总体还是祛邪为主，所谓急则治其标而已但‘医院下病危通知’，可见病情之重，命悬一线，如何把握，更须医者之胆识

临证与读医案自是不可同日而语

 

[白头翁]

【原案】

5月27日三诊：服上方6剂，精神更见好转，胸痛渐除，背痛未已，自汗仍多，口干，舌尖烧灼感消失，口味见好，胃中不酸，但稍多食则脘胀，大便时通时闭，尿已转清，近日傍晚虽仍阵发头昏、面红、自汗、气憋、心里难过，但较前减轻，发时只需喝些糖开水即可缓解。听诊心包摩擦音消失。守上方加减而以生脉散为主：红人参10克、麦冬10克、五味子5克、沙参15克、丹参15克、瓜蒌实30克、薤白15克、橘络10克、丝瓜络10克、郁金10克、茯苓15克、浮小麦15克、凤凰衣10克。
6月17日四诊：服上方20剂，从5月28日至今，傍晚未再阵发头昏、面红、自汗、气憋、心里难过，精神日益好转，胸痛全除，背痛渐止，自汗渐收，胃中舒适，时时腹饥思食，咽喉已无不利之感，大便已转正常，脉力渐旺。6月11日透视复查，心包炎症改善，心影恢复正常，病告痊愈。

 

[白头翁]

【原按】

后段即三诊后的20天，此时由于邪虽减退而正犹未固。故以生脉散方为主，继续扶元敛补气阴以固脱；同时由于痰热减退，心火渐平，故不再用黄连、黄芩、栀子等苦寒泻火药(这类药过用必致更伤元气)，而只用瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加丹参、赤芍、郁金、橘络、丝瓜络等药继续开胸疏通脉络，清热化痰涤饮，宣降肺胃之气，以清除余邪。经过20天的治疗，元气不固，时时欲脱之势完全解除，每天傍晚阵发的头昏、面红、自汗、气憋、心里难过停止，精神转佳。由于胸膈痰热清除，心包脉络通畅，肺胃气机顺利，故胸闷胸痛全除，咽喉不利感消失，胃不酸胀，大便畅行，胃纳转佳，时时腹饥思食。综观上述治疗全程，可见本案由于开闭固脱、扶正祛邪得法，故能履险如夷，顺利地渡过难关，而进入坦途，达到痊愈的目的。

 

[real7758521]

通脉四逆汤证加r g 牡蛎，山茱萸，等