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B 《中医妇科学》避孕
- 主题发起人 孙洪彪
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- 2009/04/10
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- 声望
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四、宫内节育器避孕
利用宫内节育器避孕已有90年的历史，在国内、外被广泛应用。
(一)避孕原理
宫内节育器的避孕作用主要是局部作用。由于它的存在，干扰了子宫内膜表面的生理环境和状态，阻碍胚泡在宫内着床、发育，以达到避孕目的。其主要机理如下。
1．节育器在子宫腔内，可引起局部组织非感染性炎性反应，大量白细胞渗出，使子宫液的组成发生变化，如蛋白质、酶、非蛋白氮等含量增加，不利于胚泡的着床。
2．节育器引起的局部炎性改变，可使宫内膜纤维溶解酶原活性增高，可促进纤维蛋白的溶解，而影响胚泡的着床。
3．节育器的机械性作用，不利于胚泡着床。
4．含药的节育器(含孕酮)可使子宫内膜过早起蜕膜样变化及腺体萎缩，不利孕卵着床，同时宫颈粘液变稠而妨碍精子运行。
5．带铜的节育器中的铜离子有杀精子及抑制精子活力的作用。铜离子可使子宫内膜表面的细胞溶解酶释放增加，干扰受精卵的着床。
6．节育器可使损伤的子宫内膜合成与释放前列腺素，引起子宫收缩，影响受精卵着床。
(二)适应症
凡已婚育龄妇女，不欲生育，要求避孕者，或因疾病不能承担妊娠者(如心脏病、肾病综合征等)，都可采用。
(三)禁忌症
1．放置节育器前，必须排除妊娠的存在。已发现妊娠者，当先终止妊娠。
2．生殖器官炎症，如急慢性盆腔炎、阴道炎、重度宫颈糜烂。
3．月经过多或月经频发者。
4．严重的心力衰竭、出血性疾患。
5．子宫颈口过松、重度子宫脱垂。
(四)放置时间
1．月经干净后3-7天内。
2．人工流产术后可立即放置，出血过多者除外。
3．剖宫产逾半年以上。
(五)宫内节育器的种类
宫内节育器由不锈钢、塑料、硅橡胶等制成(图16-1)，有含药物与不含药物两类，根据质地、形态可分为：
T型环节育花V形节育器
1．不锈钢圆环型节育器：环的外径为19—24nun，分为六种规格。
2．不锈钢麻花环节育器：环的外径为18—25nun，分为八种规格。
3．塑料节育花：高压聚乙烯和药用钡剂注塑而成，似三叶花瓣状，横径分别为2．8cm、
3.0cm、3.4cm三种。
4．硅橡胶带铜V形节育器：以不锈钢丝为支架，外套硅橡胶管，管外又绕有铜丝，形状与官腔形态相似，横臂分6U为2．4cm、2．6cm、2．8cm。
5．带铜T形节育器：塑料支架呈T形，纵臂上绕有铜丝，有的横臂上再加铜套。根据带铜的面积分别称为铜T200、铜T2S0、铜T300等多个规格。横臂长度为26mm。
6．含孕酮T形节育器：硅橡胶制成，纵臂内含孕酮38mg，硅油60mg，硫酸钡l0mg，孕酮稳定恒量释出，在局部产生抑制内膜的作用。
7．硅橡胶盾形节育器：高温硫化甲基、乙烯基硅橡胶混炼压制而成，分中、小两号。
(六)宫内节育器的选择和消毒
1．选择型号根据子宫腔深度、宽度和宫口松紧来选择相应的节育器，现以月经后放置金属单环为例：子宫腔5．5—6．5cm者用小号(外径18mm)，6．6—7．5cm者用中号(外径20mm)，7．6-8．5cm者用大号(外径22mm)，大于8．5cm者用特大号(外径24mm)。官腔小于5．5cm者不宜放置。
2．消毒金属节育器可煮沸或高压消毒，或用75%乙醇浸泡30分钟。塑料节育器可用75%乙醇或1%苯扎溴铵溶液(新洁尔灭)浸泡30分钟。注意金属类勿与碘酒接触。
(七)放置节育器方法
1．做双合诊，仔细复查子宫位置、大小及附件情况，然后常规消毒外阴、阴道后铺巾。
2．窥器扩张阴道及宫颈，并消毒宫颈和宫颈口。
3．以宫颈钳夹住宫颈前唇，稍向外牵拉，用子宫探针沿宫腔方向探测宫腔大小，并根据宫口的松紧和节育器的种类与大小，决定是否扩张子宫口。
4．将节育器置于放环叉上，沿官腔方向送至宫底，然后轻轻退出放环叉。如放置带尼龙丝的环，则留1-1．5cm长尾丝在宫颈口外，多余部分剪去。
(八)放置术后注意事项
1．根据具体情况术后给予适当休息。
2．术后2周内禁止性交和盆浴，以免发生感染。
3．定期随访，一般在术后第1、3、6、12月各随访一次，以后每年随访一次。随访内容包括询问自觉症状和妇科检查，必要时可作B超或X线检查。如无异常情况，金属节育器可放置10-15年，塑料或带铜节育器可放置4-5年。
(九)放置节育器的并发症及处理
1．节育器放置后出血，有的妇女可出现月经量增多，经期延长或不规则阴道出血，可按月经不调辨证施治；若节育器放置位置或大小选择不合适者，可纠正或更换合适的节育器；若月经改变严重，经治疗无效时，可取出节育器，改用其他方法避孕：
2．继发感染，可因医务人员操作不慎或放置术后忽视卫生引起。多发生子宫内膜炎及附件炎，按盆腔炎辨证施治。
3．放置节育器后妊娠，应予人工流产及取出节育器。
(十)节育器的取出与更换
1．凡放置节育器已到期、绝经后、并发症治疗无效、要求再生育或改用其他方法避孕者可取出。
2．取器时间于月经干净后3-7天，或绝经后半年至1年为宜，如带器妊娠者则于人工流产的同时取出。·
3．取器方法
有尾丝者：用止血钳夹往尾丝后牵出。
无尾丝者：其方法的1—3与放置方法相同。然后用子宫探针测知节育器位置，用取环钩钩住节育器下缘徐徐拉出。如遇困难，应细心探查节育器位置或扩张宫颈后再试钩，严防粗暴钩伤宫壁。
4．更换节育器取出旧节育器后，可立即放置新的，或待下次月经干净后再放置。
利用宫内节育器避孕已有90年的历史，在国内、外被广泛应用。
(一)避孕原理
宫内节育器的避孕作用主要是局部作用。由于它的存在，干扰了子宫内膜表面的生理环境和状态，阻碍胚泡在宫内着床、发育，以达到避孕目的。其主要机理如下。
1．节育器在子宫腔内，可引起局部组织非感染性炎性反应，大量白细胞渗出，使子宫液的组成发生变化，如蛋白质、酶、非蛋白氮等含量增加，不利于胚泡的着床。
2．节育器引起的局部炎性改变，可使宫内膜纤维溶解酶原活性增高，可促进纤维蛋白的溶解，而影响胚泡的着床。
3．节育器的机械性作用，不利于胚泡着床。
4．含药的节育器(含孕酮)可使子宫内膜过早起蜕膜样变化及腺体萎缩，不利孕卵着床，同时宫颈粘液变稠而妨碍精子运行。
5．带铜的节育器中的铜离子有杀精子及抑制精子活力的作用。铜离子可使子宫内膜表面的细胞溶解酶释放增加，干扰受精卵的着床。
6．节育器可使损伤的子宫内膜合成与释放前列腺素，引起子宫收缩，影响受精卵着床。
(二)适应症
凡已婚育龄妇女，不欲生育，要求避孕者，或因疾病不能承担妊娠者(如心脏病、肾病综合征等)，都可采用。
(三)禁忌症
1．放置节育器前，必须排除妊娠的存在。已发现妊娠者，当先终止妊娠。
2．生殖器官炎症，如急慢性盆腔炎、阴道炎、重度宫颈糜烂。
3．月经过多或月经频发者。
4．严重的心力衰竭、出血性疾患。
5．子宫颈口过松、重度子宫脱垂。
(四)放置时间
1．月经干净后3-7天内。
2．人工流产术后可立即放置，出血过多者除外。
3．剖宫产逾半年以上。
(五)宫内节育器的种类
宫内节育器由不锈钢、塑料、硅橡胶等制成(图16-1)，有含药物与不含药物两类，根据质地、形态可分为：
T型环节育花V形节育器
1．不锈钢圆环型节育器：环的外径为19—24nun，分为六种规格。
2．不锈钢麻花环节育器：环的外径为18—25nun，分为八种规格。
3．塑料节育花：高压聚乙烯和药用钡剂注塑而成，似三叶花瓣状，横径分别为2．8cm、
3.0cm、3.4cm三种。
4．硅橡胶带铜V形节育器：以不锈钢丝为支架，外套硅橡胶管，管外又绕有铜丝，形状与官腔形态相似，横臂分6U为2．4cm、2．6cm、2．8cm。
5．带铜T形节育器：塑料支架呈T形，纵臂上绕有铜丝，有的横臂上再加铜套。根据带铜的面积分别称为铜T200、铜T2S0、铜T300等多个规格。横臂长度为26mm。
6．含孕酮T形节育器：硅橡胶制成，纵臂内含孕酮38mg，硅油60mg，硫酸钡l0mg，孕酮稳定恒量释出，在局部产生抑制内膜的作用。
7．硅橡胶盾形节育器：高温硫化甲基、乙烯基硅橡胶混炼压制而成，分中、小两号。
(六)宫内节育器的选择和消毒
1．选择型号根据子宫腔深度、宽度和宫口松紧来选择相应的节育器，现以月经后放置金属单环为例：子宫腔5．5—6．5cm者用小号(外径18mm)，6．6—7．5cm者用中号(外径20mm)，7．6-8．5cm者用大号(外径22mm)，大于8．5cm者用特大号(外径24mm)。官腔小于5．5cm者不宜放置。
2．消毒金属节育器可煮沸或高压消毒，或用75%乙醇浸泡30分钟。塑料节育器可用75%乙醇或1%苯扎溴铵溶液(新洁尔灭)浸泡30分钟。注意金属类勿与碘酒接触。
(七)放置节育器方法
1．做双合诊，仔细复查子宫位置、大小及附件情况，然后常规消毒外阴、阴道后铺巾。
2．窥器扩张阴道及宫颈，并消毒宫颈和宫颈口。
3．以宫颈钳夹住宫颈前唇，稍向外牵拉，用子宫探针沿宫腔方向探测宫腔大小，并根据宫口的松紧和节育器的种类与大小，决定是否扩张子宫口。
4．将节育器置于放环叉上，沿官腔方向送至宫底，然后轻轻退出放环叉。如放置带尼龙丝的环，则留1-1．5cm长尾丝在宫颈口外，多余部分剪去。
(八)放置术后注意事项
1．根据具体情况术后给予适当休息。
2．术后2周内禁止性交和盆浴，以免发生感染。
3．定期随访，一般在术后第1、3、6、12月各随访一次，以后每年随访一次。随访内容包括询问自觉症状和妇科检查，必要时可作B超或X线检查。如无异常情况，金属节育器可放置10-15年，塑料或带铜节育器可放置4-5年。
(九)放置节育器的并发症及处理
1．节育器放置后出血，有的妇女可出现月经量增多，经期延长或不规则阴道出血，可按月经不调辨证施治；若节育器放置位置或大小选择不合适者，可纠正或更换合适的节育器；若月经改变严重，经治疗无效时，可取出节育器，改用其他方法避孕：
2．继发感染，可因医务人员操作不慎或放置术后忽视卫生引起。多发生子宫内膜炎及附件炎，按盆腔炎辨证施治。
3．放置节育器后妊娠，应予人工流产及取出节育器。
(十)节育器的取出与更换
1．凡放置节育器已到期、绝经后、并发症治疗无效、要求再生育或改用其他方法避孕者可取出。
2．取器时间于月经干净后3-7天，或绝经后半年至1年为宜，如带器妊娠者则于人工流产的同时取出。·
3．取器方法
有尾丝者：用止血钳夹往尾丝后牵出。
无尾丝者：其方法的1—3与放置方法相同。然后用子宫探针测知节育器位置，用取环钩钩住节育器下缘徐徐拉出。如遇困难，应细心探查节育器位置或扩张宫颈后再试钩，严防粗暴钩伤宫壁。
4．更换节育器取出旧节育器后，可立即放置新的，或待下次月经干净后再放置。
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五、药物避孕
(一)作用机理
避孕药物为人工合成的甾体类激素。其作用主要在于抑制卵巢排卵；使宫颈粘液减少，并使之粘稠度增加，不利精子穿透；改变子宫内膜生态环境，不利于孕卵着床。
(二)药物的种类与用法
1．短效口服避孕药
(1)复方18-甲基炔诺酮(复方高诺酮糖衣片)每片含18-甲基炔诺酮0．8mg，炔雌醇0．03mg。
(2)避孕片1号(复方炔诺酮糖衣片)每片含炔诺酮0．625mg，炔雌醇0．035mg。
(3)避孕片2号(复方甲地孕酮糖衣片)每片含甲地孕酮1mg，炔雌醇0．035mg。
服法月经周期的第5天开始服，每晚1片，连服22天，一般停药后1—3天月经来潮。服药当月能避孕。如停药7天后月经未来者，以此日起开始服下一周期药。若连续2个周期停药后月经不来者，宜停药观察。
2．长效避孕药
(1)避孕针l号(复方己酸孕酮注射液)每支含己酸孕酮250mg，戊酸雌二醇5mg。
(2)复方甲地孕酮避孕针每支含甲地孕酮25mg，17-环戊烷丙酸雌二醇5mg
用法第1个月，于月经周期的第5天肌肉注射2支，或第5天和12天各肌肉注射1支，以后每次月经周期的第1—12天肌内注射1支。
3.探亲避孕药适用于分居两地的夫妇临时探视时服用。
(1)53号避孕药每片含双炔失碳酯7．5mg。于每次性交后即刻眼1片。
(2)炔诺酮(探亲避避丸)每丸含快诺酮5mg。于探亲当晚并始，每晚服1丸，同居1-10天者，必须连服10丸，同居11-14天者连服14丸。14天后改用1号或2号短效避孕药药。
(3)甲地孕酮，每片含甲地孕酮2mg。于探亲当天中午服1片，当晚开始，每晚1片探亲结束之次晨加服1片。
(4)18-甲基快诺酮每片含18甲基快诺酮3mg。于探亲同居前1-2天开始服，每天1片，连续14—15天。如需继续避孕，可接眼短效避孕药。
(三)注意事项
1．避孕药应保持干燥，如有潮解就会失效。
2．口服避孕药须按时连续服用，不可中途停药，漏服时应于次晨补服。
3．针剂应行深部肌内注射，注射后观察15分钟，如无反应方可离去。
4．如停用针剂，为防止月经紊乱，应在最后一次用药的下次月经第5天，接服短效避孕药2—3个月。
5．哺乳期妇女宜在产后6-8个月后开始服药，以免使乳汁减少。
(四)禁忌症
1．严重高血压，糖尿病、肝肾疾病及甲状腺功能亢进者不宜应用。
2．血栓性疾病、充血性心力衰竭、血液病及哺乳期不宜应用。
3．子宫肌瘤、恶性肿瘤或乳房内有肿块者也不宜应用。
(五)副反应及处理
1．类早孕反应少数人服药后可出现恶心呕吐，食欲不振，头晕乏力等反应，轻症者无需处理，症状较重者可同服维生素B610mg，每日3次。
2．突破性出血少数人服药期间出现阴道出血，如非漏服避孕药所引起者，出血发生在月经周期的前半期者，每晚加服炔雌醇1-2片，直到避孕药服完止；发生在月经周期的后半期者，每晚加服避孕药1/2-1片，直到服完避孕药止。
3．月经量减少或闭经少数人服药后月经量明显减少，一般停药后可恢复正常。如连续停经2个月者应停药，用中医中药辨证施治。
(一)作用机理
避孕药物为人工合成的甾体类激素。其作用主要在于抑制卵巢排卵；使宫颈粘液减少，并使之粘稠度增加，不利精子穿透；改变子宫内膜生态环境，不利于孕卵着床。
(二)药物的种类与用法
1．短效口服避孕药
(1)复方18-甲基炔诺酮(复方高诺酮糖衣片)每片含18-甲基炔诺酮0．8mg，炔雌醇0．03mg。
(2)避孕片1号(复方炔诺酮糖衣片)每片含炔诺酮0．625mg，炔雌醇0．035mg。
(3)避孕片2号(复方甲地孕酮糖衣片)每片含甲地孕酮1mg，炔雌醇0．035mg。
服法月经周期的第5天开始服，每晚1片，连服22天，一般停药后1—3天月经来潮。服药当月能避孕。如停药7天后月经未来者，以此日起开始服下一周期药。若连续2个周期停药后月经不来者，宜停药观察。
2．长效避孕药
(1)避孕针l号(复方己酸孕酮注射液)每支含己酸孕酮250mg，戊酸雌二醇5mg。
(2)复方甲地孕酮避孕针每支含甲地孕酮25mg，17-环戊烷丙酸雌二醇5mg
用法第1个月，于月经周期的第5天肌肉注射2支，或第5天和12天各肌肉注射1支，以后每次月经周期的第1—12天肌内注射1支。
3.探亲避孕药适用于分居两地的夫妇临时探视时服用。
(1)53号避孕药每片含双炔失碳酯7．5mg。于每次性交后即刻眼1片。
(2)炔诺酮(探亲避避丸)每丸含快诺酮5mg。于探亲当晚并始，每晚服1丸，同居1-10天者，必须连服10丸，同居11-14天者连服14丸。14天后改用1号或2号短效避孕药药。
(3)甲地孕酮，每片含甲地孕酮2mg。于探亲当天中午服1片，当晚开始，每晚1片探亲结束之次晨加服1片。
(4)18-甲基快诺酮每片含18甲基快诺酮3mg。于探亲同居前1-2天开始服，每天1片，连续14—15天。如需继续避孕，可接眼短效避孕药。
(三)注意事项
1．避孕药应保持干燥，如有潮解就会失效。
2．口服避孕药须按时连续服用，不可中途停药，漏服时应于次晨补服。
3．针剂应行深部肌内注射，注射后观察15分钟，如无反应方可离去。
4．如停用针剂，为防止月经紊乱，应在最后一次用药的下次月经第5天，接服短效避孕药2—3个月。
5．哺乳期妇女宜在产后6-8个月后开始服药，以免使乳汁减少。
(四)禁忌症
1．严重高血压，糖尿病、肝肾疾病及甲状腺功能亢进者不宜应用。
2．血栓性疾病、充血性心力衰竭、血液病及哺乳期不宜应用。
3．子宫肌瘤、恶性肿瘤或乳房内有肿块者也不宜应用。
(五)副反应及处理
1．类早孕反应少数人服药后可出现恶心呕吐，食欲不振，头晕乏力等反应，轻症者无需处理，症状较重者可同服维生素B610mg，每日3次。
2．突破性出血少数人服药期间出现阴道出血，如非漏服避孕药所引起者，出血发生在月经周期的前半期者，每晚加服炔雌醇1-2片，直到避孕药服完止；发生在月经周期的后半期者，每晚加服避孕药1/2-1片，直到服完避孕药止。
3．月经量减少或闭经少数人服药后月经量明显减少，一般停药后可恢复正常。如连续停经2个月者应停药，用中医中药辨证施治。