宋元时期的瘴疾与文化变迁

[白头翁]

【内容提要】本文以宋元时期的瘴疾为讨论对象，意在揭示历史上流行于南方的瘴疾与华夏文化扩散之间的关系。根据宋元时期史书的记载，瘴疾的分布有一个大体稳定的区域；其分布地区的变迁，反映了中原王朝的势力在这些地区的进退盛衰；各地区瘴情的轻重差异，反映了此地为中原文化所涵化的深浅程度。宋元时期医家在瘴疾的救治方面，理论上有深化，证治上有提高，最终使传统中医理论得到突破，具有更强的解释能力；在瘴疾的预防方面，医家不仅强调习其风土的重要性，而且开始以中原医学知识改变南方民众的生活方式和生存环境。这一时期有关瘴疾的记载表明，疾病对人体自然机能的影响，在某种程度上是社会文化形态变迁的表现。

【关 键 词】瘴疾/宋元时期/南方地区/文化变迁


【 正 文】

有关瘴、瘴气、瘴病的研究，学者们已发表了大量的研究成果，其中有三篇文章特别值得提出。(注：萧璠：《汉宋间文献所见古代中国南方的地理环境与地方病及其影响》，《中研院史语所集刊》第63本第1分(1993年4月)，第67-171页。龚胜生：《2000年来中国瘴病分布变迁的初步研究》，《地理学报》第48卷第4期(1993年4月)，第304-315页。范家伟：《六朝时期人口迁移与岭南地区瘴气病》，《汉学研究》第16卷第1期(1998年6月)，第27-58页。关于“瘴”的研究成果的综述，可参看范家伟上引文及拙作《汉唐时期的瘴与瘴意象》(《唐研究》第8卷，2002年)的有关论述。)萧璠阐明其著述的目的是希望通过对南方的疾病、医疗卫生情况的梳理、分析，探讨其“对当时人们的活动，特别是南迁北人的影响，藉以增进我们对历史上中国向南方的发展这一重大课题的一个侧面的了解”。因此，萧氏利用大量的文献，重建了汉至宋时期南方的自然环境、生活习俗与某些地方流行疾病之间的关系，以及这些疾病对南方政治、经济、社会生活等各方面的影响。此文虽然在某些细微之处还可以商榷，但是他提出的观点令人信服。龚胜生除了描述瘴病的分布变迁以外，还集中探讨了瘴病对南方社会经济发展速度的影响，并且指出，两千年来中国南方的土地开发史和瘴域变迁史之间存在着明显的因果关系。此文是大陆学界较早从社会文化的角度来探讨疾病的成果。范家伟则从人口迁移与疾病感染的角度，以瘴气病为例，探讨了六朝时期北人南迁进入岭南地区时所面对的疾病威胁，对六朝时期瘴气的论述颇为全面。总之，这三篇从医疗与社会的角度来研究瘴气的文章，都对后来的研究者有着积极的影响。上述三位学者对于瘴疾的看法，都是以现代医学对疾病的认识为基础而提出的，在一定程度上忽略了瘴疾作为一种地方性疾病，同样也是某种观念形态的反映。笔者曾从这一角度，阐释了汉唐时期的瘴疾，(注：左鹏：《汉唐时期的瘴与瘴意象》，《唐研究》第8卷，2002年，第257-275页。)本文拟对宋元时期的瘴疾与文化变迁进行初步的探讨。

一、景观驯化：宋元文献记载中的瘴疾

两宋时期文献中记载的瘴疾，主要集中在今广东、广西、福建、四川、重庆、江西、湖南、海南等省、市、自治区，以及越南等地。其中以广东、广西为主的岭南地区的记载最为多见，但行文中使用的地名往往不一样，有广南、南方、岭海、岭外、岭表等称呼，譬如“广南瘴疠之乡”，(注：《宋史》卷196《兵志十》。)“南方夏秋毒暑烟瘴”，(注：(宋)李焘：《续资治通鉴长编》卷338，神宗元丰六年八月乙亥。)或“岭外瘴毒”，(注：《续资治通鉴长编》卷430，哲宗元祐四年七月丙申。)等等。因此，朝廷对任职岭南的官员优渥有加，规定“岭南官除赴以时，以避炎瘴”；(注：《宋史》卷7《真宗纪二》。)史书表彰关心民瘼的官员“在岭表时，不惮出入之勤，瘴毒之浸”。(注：(宋)陈均：《九朝编年备要》卷19，神宗熙宁六年“周敦颐卒”条。)诸如此类关于岭南地区瘴情的记录，反映了这一时期岭南一带是人们所公认的瘴域。
具体而言，广南东路的春州(治今广东阳春)、梅州(治今广东梅州)，史书称其“炎疠颇甚”，(注：《宋史》卷90《地理志六》云：“广南东、西路……山林茂密，多瘴毒，凡命官吏，优其秩奉。春、梅诸州，炎疠颇甚，许土人领任。景德中，令秋冬赴治，使职巡行，皆令避盛夏瘴雾之患。”另，因所引各条资料有时间先后之分，而各代政区及名称亦废置不一，为简便计，概以所引资料之地名为准，不另考其沿革。)其他的地方如恩州(后改名南恩州，治今广东阳江)、循州(治今广东龙川)、新州(治今广东新兴)、英德府(治今广东英德)等州也是瘴疠严重之区，而以英德府和春州最为厉害，英德府被称为“人间生**”；(注：《宋史》卷200《刑法志二》。)春州在当时更是闻名遐迩的瘴毒之地，当地的志书谓其“与夷獠杂居，瘴疠以春州为首”，(注：(宋)祝穆：《方舆胜览》卷37《南恩州》，上海古籍出版社，1991年，第350页。)《宋史》卷270《李符传》的记载则代表了当时普遍的看法：“珠崖虽远在海中，而水土颇善。春州稍近，瘴气甚毒，至者必死。”熙宁六年(1073)春州被废为县，一个重要的原因就是这里的瘴毒可畏，获罪贬官至此的人大多无以生还。(注：(宋)周密《癸辛杂识·前集》有《改春州为县》条：“春州瘴毒可畏，凡窜逐黥配者必死。卢多逊贬朱崖，知开封府李符言朱崖虽在海外，水土无他恶，春州在内地，而至者必死，望改之。后月余，符坐事，上怒甚，遂以符知春州。至州，月余死。元丰(当为熙宁)六年，王安石居相位，遂改春州为阳春县；隶南恩州。既改为县，自此获罪者遂不至其地，此仁人之用心也。”中华书局，1997年，第7页。)
广南西路的宾州(治今广西宾阳南)、桂州(治今广西桂林)、高州(治今广东电白)、雷州(治今广东海康)、化州(治今广东化州)、钦州(北宋时治今广西灵山，南宋时徙今广西钦州)、容州(治今广西容县)、宜州(治今广西宜山)、邕州(治今广西南宁)、廉州(治今广西合浦)、昭州(治今广西平乐)等地的瘴疾也多见于记载。(注：参见《续资治通鉴长编》卷297、65；《宋史》卷196《兵志十》、卷300《徐的传》；《方舆胜览》卷42《高州》、《容州》，卷159《选举志五》；《新安志》卷10《定数》。)周去非(1135-1189)亦曾详细描述岭南之瘴地，说明的是南宋初期的情形，从中可以看出岭南各地瘴情轻重程度的一些变化：“岭外毒瘴，不必深广之地。如海南之琼管、海北之廉、雷、化，虽曰深广，而瘴乃稍轻。昭州与湖南、静江接境，士夫指以为大法场，言杀人之多也。若深广之地，如横、邕、钦、贵，其瘴殆与昭等，独不知小法场之名在何州……广东以新州为大法场，英州为小法场，因并存之。”(注：(宋)周去非：《岭外代答》卷4，杨武泉校注，中华书局，1999年，第151页。)徐梦莘同样记录了当时官员的看法：“雷虽在广南，其地濒海，绝无烟瘴，土风不异于中州。”(注：(宋)徐梦莘：《三朝北盟会编》卷54，靖康元年九月壬申。徐氏是书成于绍熙五年(1194)，所载史事起自政和七年(1117)，迄于绍兴三十二年(1162)。由此可知广西各地之瘴是随着时代的推移而变化的。)这说明在滨海一带地方瘴疾的分布较少，已大不如前人的记载了。另外，今贵州之瘴地较少见于载记，宋时在大观年间(1107-1110)只短暂地建立过黔南路，但“时虽建城塞，其地荒瘴，遣兵守戍，岁有死亡，无赋入，皆辇内地金帛输之”，(注：《九朝编年备要》卷27，徽宗大观元年“十二月置黔南路”条。)故很快就并入了广南西路。
福建路所记载的瘴地集中在剑州(治今福建南平)、泉州(治今福建泉州)、汀州(治今福建长汀)、漳州(治今福建漳州)。荆湖[南路一些少数民族居住的地方，如辰州(治今沅陵)、澧州(治今澧县)、全州(治今全州)、邵州(治今邵阳市)、道州(治今道县)、永州(治今零陵)、潭州(治今长沙市)、武岗军(治今武冈)等都有瘴疾的记载。(注：参见《宋史》卷191《兵志五》、卷193《兵志七》、卷331《周沆传》；(宋)李心传《建炎以来系年要录》卷151，绍兴十四年三月癸丑。)
江南西路靠近岭南的地方，瘴疾的记载也是史不乏书，如南安军(治今大余)、虔州(后改名赣州，治今赣州市)等。(注：关于南安军瘴的记载，参见(宋)陈次升《谠论集》卷5。)虔州又以龙南、安远二县瘴疾最甚，宋代方勺在《泊宅编》卷中中说：“虔州龙南、安远二县有瘴，朝廷为立赏添俸甚优，而邑官常缺不补。他官以职事至者，率不敢留，甚则至界上移文索案牍行遣而已”。《宋史》卷473《秦桧传》的描述也为此提供了确凿的例证：“赣有十二邑，安远滨岭，地恶瘴深，谚曰：‘龙南、安远，一去不转。’言必死也。”
川蜀一带的泸州(治今重庆泸州)、黎州(治今重庆汉源北)、雅州(治今四川雅安)、维州(后改威州，治今四川理县东北)、茂州(治今四川茂汶)、戎州(后改名叙州，治今四川宜宾)、达州(治今四川达州)、咸淳府(治今重庆忠县)、长宁军(治今重庆万州区)等从唐代以来就是有名的瘴地，尽管这些州前后的辖境有很大变化，可是“地苦瘴毒”的记载未曾减少。(注：参见《新唐书》卷180《李德裕传》；《方舆胜览》卷55《雅州》；《宋史》卷7《真宗纪二》；《续资治通鉴长编》卷314，神宗元丰四年七月壬子。)越南，宋时称交趾或安南，曾是宋王朝开疆拓土的对象，但由于山险路僻，雾潦瘴毒，宋军死亡颇多，在朝廷中引起了很大的争议，最后只得作罢。(注：据《宋史》卷270《许仲宣传》载：“会征交州，其地炎瘴，士卒死者十二三。”因此，许多大臣对出兵交趾持反对态度，称“交州瘴海，得之如获石田”(《宋史》卷293《田锡传》)。又(宋)李焘《续资治通鉴长编》卷286神宗熙宁十年十二月甲辰“张方平上书”条，载：“复发于安南，使十余万人暴露瘴毒，死者十而五六。道路之人毙于输送，资粮、器械不见敌而尽。”)
两宋时文献记载的瘴域大体集中在以上地区。《元史》记载简略，但广东、广西、江西、福建、川蜀、越南等地依然是人所惮行的瘴域。江西、福建与川蜀一带都只记载部分地区存在着瘴。另外，文献新增加的一个瘴地是云南，《元史》卷196《也速答儿传》中就记有官员游宦云南染瘴而逝之事：“武宗时，(也速答儿)由四川迁云南……南征叛蛮，感瘴毒，还至成都卒。”其实，早在唐朝时云南就出现过很多瘴的记载，但由于这一地区先有南诏的崛起，后有大理的建国，其与唐宋王朝的官方交往遂甚为寥落，因而在中原王朝所修撰的史书中，此一时段的状况鲜有反映。(注：《宋史》卷488《外国传四》记载大理国的情况仅寥寥数行，卷204《艺文志》中所录有关云南的地理类著作亦不多。)元朝统一后云南重新归入中原王朝的版图，政治、军事、经济各方面的往来增多，遂使瘴疾的记载又出现在官方的记录中。这个现象所隐含的意蕴似乎值得揣摩。理论上，如果云南在唐朝前期、元朝时都是瘴地，那么唐末两宋时自然也不例外，而偏偏这一时段的资料中不见云南有瘴疾，换言之，瘴疾在文献中的记载与其实际的分布区域之间发生了某种游离，果如上文之言，将其归于记载的缺失固然简洁，但假使考虑到我们现在所见到的史料都出自中原人士之手，表达的是以华夏文化为中心的观点，或者说是一种偏信之言，则读者也许会有新的想法。综观古籍中记录的南方各地瘴疾的起伏变化，至少可说明如下问题：
其一，在古人心目中，瘴疾既可以是致病之因，又可以是某种疾病，它产生于暑湿的风土之中。根据这样的观点分析，瘴疾应该有一个大体稳定的分布区域，且在整体的医疗卫生条件没有突破性的改变之前，这个区域不会有所谓的逐渐南移或缩小的趋势。
历史时期文献所记载的瘴疾的地域范围其实并无多大的改变。如果将笔者对汉唐时期的瘴疾的研究、上文的论述以及龚胜生之文结合起来进行分析，就可看出不同时期瘴疾的分布大体都以今两广、福建、云南、贵州以及江西、川蜀的部分地区为主(注：前引萧璠之文在论述南方的疟疾时，将古时之瘴疾径指为疟疾，亦认为“古代人已明白地观察到：南方，相对于北土来说，是个疟疾盛行的地区。”接着他又具体地描述了汉宋间文献记载的南方各地疟疾流行的情况，可参看。不过，笔者认为，瘴疾有多方面的含义，应该分成不同的层面来阐释。)，各时期的差异只是体现在整个区域内部的变化上，即汉唐时期由点到线到面地扩展，宋元以后则有了轻重程度之别，或者某些地方在某时段不见录于史册。这些既反映了北人或华夏文化向这些地域扩张的进程，也符合人们对事物的认识过程。另外，尽管现在已有学者研究证实，瘴疾包含了多种不同的疾病，(注：参见冯汉镛《瘴气的文献研究》，载《中华医史杂志》1981年第11卷第1期，第44-47页。)但在瘴疾主要是指疟疾特别是恶性疟疾这一点上，学者们并没有多大的分歧。现代流行病学对疟疾流行区域的调查表明，中国绝大部分地区都有疟疾分布，且由北而南越来越严重，总的趋势与纬度相平行；(注：参见耿贯一主编《流行病学》(下)(人民卫生出版社，1980年)第183页。)这样的区域流行态势，从古至今应该是相对稳定的。(注：当然，不能排除历史时期气候的变迁对于我国南北分界线的影响，这种影响可能会造成疾病分布区域的南北推移。但气候的变化是相当缓慢的，而且文献不足征，故气候的波动对疾病流行范围的影响只能暂不列为本文讨论的对象，作前后一致处理(前引萧璠之文也是如此做法)。龚胜生认为气候的变化是引起瘴疾分布变化的主要原因之一。对此笔者存有异议，认为无论其前提或结论都尚需再加推敲。龚文所持气候冷暖变迁的理论是以竺可桢先生的研究为基础的，这一研究迄今已有多位学者补充修正，例如就唐代的气候而论，满志敏的研究(见《历史地理》第8辑，第1-15页)就表明隋唐时期并非是一个温暖期，而可分冷暖不同的前后两期。如果此论不虚，那么不同类型的疟区也会相应地随之进退，而并非是一味地南移。在这一方面，前引范家伟之文亦有与此类似的看法，见其文中注72。)既然这样，那么我们就没有足够的理由相信瘴疾在近两千年来呈现出逐渐南移的趋势。在采用现代医学手段进行大规模地预防和消灭疟疾以前，中国的高疟区大致分布在北纬25度以南的地区，也就是南岭以南和云贵高原南部地区。(注：参见上海第一医学院、武汉医学院主编《流行病学》(人民卫生出版社，1981年)第356、183-187页。书中根据地理纬度的流行特征，将我国划分成了四个类型的疟区，分别是：北纬33度以北地区，北纬25-33度之间地区，北纬25度以南地区和西北地区。)以此对照笔者所划定的瘴疾的范围，当可发现两者具有较高的拟合度，疟疾高度流行的高疟区和中度疟区的山地基本上可归入历史时期文献所记载的瘴地之中。综上所述，笔者认为古代瘴疾的分布区域应当是大体稳定的。
其二，文献中瘴疾在各地分布的变迁，反映了中原王朝的势力在这些地区的进退盛衰。上文阐述的云南史料对此已有所说明，与此相似的是青海一带的“瘴气”，(注：需要指出的是，文献中青海一带的“瘴气”的性质与南方的完全不同，可参考笔者在《汉唐时期的瘴与瘴意象》中的阐述。)在唐以前亦屡有所见，两宋时随着政治形势的改变，就不再出现在史书的记载中。比如贵州，唐以前的文献中贵州地区甚少有瘴疾的记载，其地基本上是少数民族所聚居的羁縻州县，为中原王朝势力所不及。宋朝时曾短暂地设置了黔南路，但不久即废入广南西路。其时王祖道以虚辞徼富贵，遂促成此事，被蔡京誉为“混中原风气之殊，当天下舆图之半”，实际情形是“徭、黎渠帅不胜忿，蜂起侵剽”，根本不曾归服款化。(注：《宋史》卷348《王祖道传》。)元代对贵州的记载明显增多。明朝永乐十一年(1413)正式设立贵州布政使司，此后该地区瘴疾的记载的分布也比前代更为广泛。(注：参见龚胜生《2000年来中国瘴病分布变迁的初步研究》和梅莉、晏昌贵、龚胜生《明清时期中国瘴病分布与变迁》(载《中国历史地理论丛》1997年第2期)两文中的有关说明。)故大体可以认为，史书中所记录的瘴地的分布情况，大体折射出中原王朝的势力在这些地区的消长变化。
其三，在华夏(汉)文化占主导地位以前，瘴情在南方各地的轻重差异，在一定程度上反映了此地为华夏(汉)文化所涵化的深浅。到宋元时期，华夏(汉)文化渗透、改造这些地区的过程仍在继续进行之中。从上文所引述的资料中，可以寻绎出某些蛛丝马迹。如以雷州为例，北宋时的人们“说着也怕”，到南宋初期产生“瘴乃稍轻”的看法，再后来则认为“绝无烟瘴，土风不异于中州”。这就是说，瘴明显地减轻直到消失之后，地方的土风就逐渐与中原地区的类似乃至相同了。如此说来，则瘴疾与中州之气就是相对应的事物且呈现出此消彼长的态势；瘴情的轻重有无所代表的意义，也就是华夏(汉)文化对南方各地影响程度的大小。换言之，是历史时期北人南迁过程中潜移默化的影响，(注：参见黄滨《历史上珠江流域人口移动的主流变迁初探》，载《广西师院学报》1995年第1期。)才使岭南的一些地方呈现出了与往日气质迥异的景观。
再以桂林为例。虽然唐代白居易在诗中称“桂林无瘴气，柏署有清风”，(注：白居易：《送严大夫赴桂州》，《全唐诗》卷442。)但实际上白居易并没有到桂林生活的经历，不能知其详情，再说这样的送别壮行之诗，一般都是褒扬劝勉之辞，不宜将目的地说得一无是处，因此诗中之语不能全然置信。根据前文摘引之史料，北宋时期本应戍守桂林的士兵都撤退到荆湖南路辖境内的全州与永州了，这意味着此时来自北地的戍卒并不适应桂林的风土，但是到南宋以后，士大夫们却认为：“自荔浦以北为楚、以南为越。今静江(即桂州，绍兴元年以高宗潜邸升府)有中州清淑之气，荔浦相距才百余里，遂入瘴乡，是天所以限楚越也。”(注：(元)马端临：《文献通考》卷323《舆地考九》。)所谓的“有中州清淑之气”，在北来士人眼中，就是指此地已归化于中原华夏(汉)文化之中，不再属于异族的瘴乡蛮土了。不难想见，与唐代一样，宋元时期的“瘴”依然与“蛮”有着不解之缘，“瘴”的深浅是与“蛮”的生熟联系在一起的。(注：史书中多有以是否熟悉汉文化为标准来判断少数民族归化程度的称呼，如熟夷、熟黎、生黎、生獠等。)另外，梅莉等在分析明清时期瘴疾的分布与变迁时，集中讨论了北方移民的南迁与瘴区的南移、缩小之间的关系，认为经济开发是瘴区缩小、瘴病减轻的主要原因。假使换一种说法，应可作如是理解，即历史上地区开发的逐渐成熟，也就是中原华夏文化不断地涵化少数民族文化的过程。既然如此，则将瘴的轻重有无看作是一种观念的变迁，就算不得唐突了。换言之，由于人们以华夏(汉)文化为准绳持续地影响、驯化南方各地的景观，使得这些地方逐渐与中原的风气趋同，因此人们认为是“中原清淑之气”冲淡、疏减了瘴气。这一文化变迁同样反映在宋元时期的医书医方之中。

二、风土改良：宋元医家视野中的瘴疾

宋元时期的医书医方是以另外的方式来表述岭南一带的文化变迁的。在医家的眼中，瘴疾是一种实实在在的疾病，或者至少是致人患病的因素。在面对瘴疾的威胁时，他们首先关心的是如何解释其病因病机，以及采取积极的措施进行救治并阻止其蔓延。然而这种努力要受到医家的知识背景和医疗水平的制约，医家的知识水平决定了他认识疾病的方式，其医疗水平则决定了疾病救治的有效程度。唐以前的医家对瘴疾还处于感性认识的阶段，在治疗方面也显得比较粗略；而两宋时期的医家无论是理论还是实践都大有进展，在此主要从三个方面加以分析：其一，医家根据《内经》等医典中的风土观对瘴疾的原因给予了合理的解释；其二，医家对瘴疾在治疗上的争论与改进；其三，医家面对瘴疾所提出的风土驯化与改良的要求。
中国北方的黄河流域是华夏文明的肇基之地，在宋以前这里一直都是文明的中心地所在，其周边的民族则处于相对落后的阶段，这使黄河流域的人们认为他们所生活的地方就是“中国”，是文物丰盛的礼仪之邦、世界的中心。这里地处暖温带，四季分明；有世界上最大的黄土高原，草木丰茂，因而造就了发达的农耕文明。在如此优越的气候条件和地理环境中，人们所形成的风土观，就是认为这里土厚水深，阴阳合和，最利于万物的生长发育，即所谓“中国，天地之中，阴阳之际也，日月经其南，斗极出其北，含众和之气，产育庶物”。(注：《盐铁论·轻重》，王利器校注，古典文学出版社，1958年，第100页。)其四周则是蛮夷戎狄所生活的地方，为积阴或积阳的“不毛之地”，不利于人的生存，特别是南方地区，阳气常泄，水土恶弱。这一风土观在中国古代文化的各个方面都打上了深深的烙印，也构成了中医理论的基础，(注：此亦可参考前引萧璠之文的有关论述。)并且始终影响着医家对地方风土的评价。(注：梁其姿在《疾病与方土之关系：元至清间医界的看法》一文中，谈到了元以后医界的方土观经历了从五方观向南/北或东南/西北二元模式的转变，洵为的见。梁文进一步指出：“元以后医家的方土观强化了西北与东南的对比，他们认为西北水土高爽，外在致病因素较少，人的禀赋又较强，不易产生疾病。而东南方人的禀赋较弱，容易被卑湿水土所产生的各种致病因素影响……中国这个古老的帝国，直至明清仍以西北及北方为文明的起源，虽然当时无论在经济上、文化上，东南、甚至岭南地区已是较发达的地区，但是历史上的政治与文化中心仍然被视为有最强元气的地域。”(载《性别与医疗》，台北中研院近史所，2002年，第165-212页)笔者以为，北方之所以一直被视为元气最强的地区，是因为中医早期的理论体系、治疗方法，以及由此撰成的医书如《黄帝内经》等，都是以北方的气候、地理环境为依据的，它们被后世的医家奉为圭臬，从而使北方的风土成为了人们认识的“原型”。)
南方的瘴疾从其出现之日起就被认为与外部环境的暑湿密不可分，如《后汉书》卷54《马援传》、《隋书》卷31《地理志下》说“下潦上雾，毒气重蒸”，“自岭已南二十馀郡，大率土地下湿，皆多瘴疠，人尤夭折”，医书中则说瘴疾的产生是因为“南地暖，故太阴之时，草木不黄落，伏蛰不闭藏，杂毒因暖而生”，(注：(隋)巢元方：《巢氏诸病源候总论》卷10，温病诸候之瘴气候条。)都表达了类似的思想，所以瘴气最初多指山岚溪源蒸郁而生的毒气，到北宋末年时，这样的认识随着医家对瘴的了解增多而不断深化。如宋徽宗时编撰的《圣济总录》，就详细地论述了瘴气发生的原因、时间及拯治方法，其中对瘴气原因的分析，显示出编撰者极力将它嵌入传统中医理论框架内的企图，其文曰：“传言：瘴气乃山川毒厉之气，又云江山雾气多瘴，凡以其气郁蒸而然也……且阳生于子，盛于巳；阴生于午，盛于亥；阳不极则阴不萌，阴不极则阳不长。而广南位当巳午，则阴阳之气蕴积于此可知矣。天不满西北，地不满东南；西北阴也，土地高厚；东南阳也，地土卑下，而广南属东南，则土地之卑下可知矣。以土地卑下而阴阳二气所蕴积，是以四围之山，崇高相环；百川之流，悉皆归赴。及秋草木不凋瘁，冬令蛰虫不伏藏，寒热之毒，蕴积不散；雾露之气，易以伤人，此岐伯所谓南方地下水土弱，盖雾露之所聚也，故瘴气独盛于广南。”(注：(清)程林：《圣济总录纂要》卷5，疟疾门之瘴气条。)这一段话先转述了前人关于瘴疾的种种传言，继而按照宋代官方所推重的五运六气学说和《内经》的思想来阐述瘴之缘由，虽然将广南划归到东南部显得有些削足适履，但它不再仅仅以南方暑湿的特性一言以蔽之，而是从经典医书中找寻依据进行解释，使之较为圆满地进入了中医理论体系，为后来的医家进一步的探究指明了一条合理的路径。至南宋初期，李璆撰成《瘴疟论》，开篇即论述瘴气所生之由：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛，而二者相薄，此寒热之疾所由以作也。”接着他又从岭南的气候环境与人体病理之间的关系上仔细加以论证，强调要根据西北、岭南之人不同的体质状况来用药：“大抵西北地寒，土厚水深，又人食酥酪之类，病者多宜发散转利，伤寒、温疫至有汗不得出而毙者，气常收敛故也；岭南阴气不收，又复卑湿，又人食槟榔之类，气疏而不实，四时汗出，病者岂宜更服发散等药，此理明甚！”(注：《岭南卫生方》，中医古籍出版社，1983年，第1-10页。)这就完全立足于中原传统医学理论，使人们对瘴疾有了清楚的认识，从而为临证治疗确立了基本原则。
在瘴疾的治疗方面，隋唐以前就有针对岭南的风土、疾病而编撰、搜集的医方见于著述，从流传至今的有关医书中可知，直到唐朝初年，瘴疾依然被分列于不同的疾病证候类别，似乎表明医家对瘴疾的了解还很模糊。当然，六朝时有的医家已将某些瘴病与疟疾相比照，称之为“山瘴疟”，其病症与疟疾类似，主要表现为使人“发寒热，休作有时”，隋朝时医家则提出“夫岭南青草、黄茅瘴，犹如岭北伤寒也”的说法，(注：《巢氏诸病源候总论》卷11，疟病诸候之山瘴疟候条；卷10，疟病诸候之瘴气条。又，“山瘴疟”之称，南朝宋陈延之《小品方》已有提及。)这说明医家是从症状，而非病因上来推定两者之间的联系的；而且他们遵循《内经》的思想所建立的中医理论，在面对新的气候环境时，还不能合理地解释瘴疾与疟疾的关系。《素问·疟论篇》认为：“疟者，风寒之气不常也”；“夏伤于暑，秋必病疟”，认为疟疾是由于人感“六淫”之气而产生的病症，瘴疟则是因“山溪源岭嶂湿毒气”而引起的，两者的病因不一样，所以隋唐乃至北宋时期的医书，譬如《外台秘要方》和《圣济总录》等，虽然都把瘴疾大体归为疟病之一类，但往往对其病因另有说明，并不将瘴疾径直指为疟，正好反映出这种理论的断层。应该指出的是，王焘的《外台秘要方》卷5《疟病·山瘴疟方》曾摘引前代佚书《备急方》中的观点，认为瘴与疟实际上是同一种疾病，而且所论颇详。(注：王焘《外台秘要方》卷5之《疟病·山瘴疟方》云：“备急：夫瘴与疟，分作两名，其实一致。或先寒后热，或先热后寒，岭南率称为瘴，江北总号为疟，此由方言不同，非是别有异病。然南方温毒，此病尤甚，原其所归，大略有四，一山溪毒气，二风温痰饮，三加之鬼疠，四发以热毒，在此之中，热毒最重。”高文铸校注，华夏出版社，1993年，第84页。)然而，根据现有的资料来看，两宋时的医家似乎没有把二者等量齐观，如《圣济总录》认为：疟疾“或本于痰，或本于瘴疠，或本于鬼神，或本于邪气”，即瘴疠只是感染疟疾的原因之一，瘴包含在疟之中；而瘴同样包括了多种疾病，在治疗上也有种种不同，《圣济总录纂要》卷5说“阅诸方论，治瘴气之法不一，或谓其症与伤寒相类，有在表可汗者，有在里可下者，有在膈可吐者，或以治疟法治之者”，这说明在当时的医家看来，两病各自包容了对方的一部分，不能互相代替。
或许是基于上述的认识，两宋时的医家对瘴疾的治疗显示出了一个提高、细化的过程。比如，苏轼、沈括的《苏沈良方》卷3中记载了一条治疗瘴疾的方子，此方认为“瘴疾皆因脾胃实热所致，常以凉药解膈上壅热，并以此药通利，弥善；此丸本治岚瘴及温疟，大效”，大概是把瘴疾看作了外感病邪化热入里，壅滞脾胃而产生的病症，与温疟稍有差别。稍后唐慎微在《经史证类备急本草》卷5《水气》中提出瘴疾是由湿所引起之疾，并可以与它病同治：“江湖间露气成瘴，两山夹水中气疟，一冷一热相激成病症，此三疾俱是湿为，能与人作寒热，消铄骨肉，南土尤甚，若欲医疗，须细分析，其大略皆瘴类也，人多一概医之，则不差也。”这样的观点到南宋时就不再被认为正确了，此时的医家指出，瘴疟病“虽是时行之疾，然老少虚实，受病有浅深，大率不同”，应当“随症用药，若只言瘴病，一概治之，万一不能取效也”，(注：(宋)陈师中等：《太平惠民和剂局方·指南总论》卷中，景印文渊阁四库全书。《指南总论》为南宋许洪所撰，主要简述药物合和、炮制及几十种病症、治法和用药。)因此，医家按照瘴病症状的不同，将其加以细分，且对症各有疗治之法。
具体而言，南宋至元初医家对瘴疾的看法，可从宋末元初的医僧继洪所编之《岭南卫生方》中窥见大概。书中辑录有李璆《瘴疟论》、张致远《瘴疟论》、王棐《指迷方瘴疟论》、汪南容《治冷热瘴疟脉证方论》、(注：《岭南卫生方》之“前言”疑王棐与汪南容同为一人，萧璠之文中虽认为此说尚待考，但亦认为“是极有可能的”。笔者曾略加考证，认为此说当可信从。)章杰《岭表十说》、继洪《卫生补遗回头瘴说》、《治瘴用药七说》、《治瘴续说》等，全书探讨了岭南瘴疟的病因病机，在防治原则上主张重用温法、慎用清法。此书各篇所作时间不一，如能考定其大致作成之年代，当可见出当时医家认识上的进步。据有关资料，笔者粗略推算，李、张二文当作于南宋绍兴年间，(注：李、张二人传记分别见《宋史》卷376、377。)王棐的《指迷方瘴疟论》要稍微晚出一些，然亦当写成于周去非撰写《岭外代答》之前。(注：南宋初期宦游岭南者如范成大、周去非等人对瘴的记录，已为人所熟知，但如果比照王氏与周氏之作，就会发现两书中有关瘴疾的文字颇多雷同，周氏大概是在参考王氏文字的基础上，综合他书而作。)关于章杰《岭表十说》的时间问题，前引萧璠之文中提到一条线索似可作参考。(注：前引萧璠之文曰：“《宋会要辑稿》卷一六四《刑法》一之三六记绍兴四年‘四月二十四日，前广南东路转运判官章杰言……’，撰《岭表十说》者或许即是其人。”)又据《岭表十说》的内容推测，章杰可能与李璆、张致远为同时代人或稍后一点。释继洪为宋末元初人，然其所述，大抵踵事增华而已。
从李璆和张致远两人的《瘴疟论》来看，南宋初年医家在辨证施治时，都非常强调异法方宜的原则，这可说是对岭南陋医的拨乱反正，此前岭南的医家全然不顾地方的风土以及民众的体质迥异于北方，盲目执守成方，将岭南之瘴与岭北之疟视作同种疾病进行疗治，结果常常造成误诊，甚至葬送患者的生命，所以李璆感慨万分，叹息“瘴疠未必遽能害人，皆医杀之也”。章杰的《岭表十说》比较注重瘴疾的预防，他抨击了当时岭南之民喜食槟榔、北来之人往往饮酒避瘴的做法，同时认为岭南之病不能全都概括为瘴疾，“岭外虽以多暑为患，而四时亦有伤寒、温疫之疾，其类不一，土人不问何病，悉谓之瘴，治疗多误，天阏者何可胜数。”“仆观古方，饮溪涧水中毒，令人失音，则知凡失音者，未必皆瘴也。”(注：《岭南卫生方》，第4、[58、60页。)王棐的《指迷方瘴疟论》是他游宦桂林等地时，在研究岭南的方书和李、张二文的基础上，以自己的医疗经验对瘴病的救治和预防作了一番评价。在他的时代，岭南的医疗水平已大有提高，医家不再将所有的病都称为瘴了，往日的瘴疟也被细分为冷瘴、热瘴和痖瘴，只是在治疗方面还不如人意。王氏认为冷瘴就是岭北的痎疟，热瘴乃热气蒸郁或饮食积热所致，痖瘴疑为伤寒失音之证或中风失语之证；周去非则说“冷瘴以疟治，热瘴以伤寒治，痖瘴以失音伤寒治”。从这些病名和治则的比照可以看出，瘴疾不断地向着疟疾、伤寒等岭北的疾病靠拢，这就在无形之中拓宽了医家对疟疾的认识。到南宋嘉定年间(1208-1224)许洪编纂《指南总论》时，又对伤寒与瘴疟等疾病进行细分和区别，它提出了十六条伤寒之证，湿温、温毒、热病、温病、温疟、晚发疫疠等名列其中，继而特别指出：“中暑、伤痰、食积、虚劳、瘴疟、脚气与伤寒相似，而实非伤寒。此证人不晓，皆言即伤寒也。”(注：《太平惠民和剂局方·指南总论》卷中。)这种精细的认识随着时代的发展又出现由博返约的趋势，南宋末年时，医家对疟疾进行了理论上的归类整合，如杨士瀛的《仁斋直指》卷12在阐述痎疟时，就只把瘴疟与风疟、寒疟、暑疟、湿疟、牝疟、食疟等数种平行列出，而于其总论曰：“风寒暑湿，邪自外来；饮食居处，邪由内作，此痎疟感受之胚胎也，岂特夏伤于暑，秋必为疟哉！古人盖以其受病最多者言之耳。”虽为古人开脱，其实表达了医家对痎疟病因认识的突破，它不仅是对传统中医理论的更新，而且暗示着中医所涵盖的地域范围的扩大和环境适应性的加强，其中北人南迁所带来的文化的扩张与包容，当不可小视。
当然，按照《素问》中的思想，高明的医家应该“治未病”，即提醒人们既要亡羊补牢，但更应未雨绸缪，在日常生活中多注意摄节有致，未病先防。北方人认为南方水土恶弱，极不利于人的健康，故而在南行时，往往采取很多措施来防治可能侵害人体的疾病，如隋唐时期有人佩带绛囊防治瘴气，(注：参考范家伟《中国中古时期绛囊系臂与辟疫观念》，《“洁净”的历史研讨会论文集》，台北中研院历史语言研究所生命医疗史研究室，2000年，第275-302页；《从医书看唐代行旅与疾病》，《唐研究》第7卷，2001年，第205-228页。)两宋时医家强调要讲究修养之法，避色节欲等等，这些旨在驯化风土的措施，多以中原医学的防病养生思想为依据，注重增强南来北人的抗病能力。无论效果如何，其所提示的思想，乃是积极地适应地方风土，以求与土著居民一样，“久而与之俱化”。当然，这并不是说土著居民从来不会罹患疾病，而是说“生于凌者安于凌”，(注：《圣济总录纂要》卷5，诸疟统论之瘴气条。)土人已经适应了生在其中的风土。其实，据史料记载，直到宋元时期，岭南依然是缺医少药的地方，当地居民也缺乏基本的医疗卫生意识，“岭南无医，凡有疾病，但求巫祝鬼，束手待毙”。(注：《建炎以来系年要录》卷159，绍兴十九年六月辛酉。)针对这种信巫不信医的习俗，或有任职岭南的官员请求朝廷颁赐医书医药以接济百姓，此乃中原医学知识渐被南方的要因，与医家的愿望相当一致：“夫民虽至愚，而孰不能趋利避害？况性命所系，晓然易见，若医者能愈人疾，彼何若不用？盖岭外良医甚鲜，凡号为医术者，率皆浅陋，又郡县荒僻，尤乏药材，会府大邦，间有医药，且非高价不售，岂闾阎所能辨，况于山谷海屿之民，何从得之！彼既亲戚有疾，无所控告，则不免投诚于鬼，因此而习以成风者也。近岁北医渐至，长吏父老，倘能使之转相传习，不亦善哉。”从这些呼吁中可以感受到，北医南至对于改善岭南的医疗卫生条件当功不可没，虽然这些人在治疗瘴疾时可能因率尔操觚，“用北方伤风、伤寒法，或汗或下”，使很多人付出了生命的代价，但毕竟慢慢地改变了“过桂林以南无医药”的状况。不仅如此，在改善生活条件以帮助当地居民抵御疾病侵袭方面，医家也提出了建议：“岭外虽以多暑为患，……间有一岁盛寒，近类中州，而土俗素无蚕绩，冬不挟纩，居室疏漏，未尝塞向墐户。忽遭岁寒，则次年瘟疫必兴。医者之治瘟疫，当以本法治之，而随其风土气候，与夫人之强羸，少出入焉可也。长吏父老，当化其民俗，使有御寒之具，庶不蹈于疾疢。”(注：《岭南卫生方》，第60、10、14、58-59页。)这些改良南方风土、化成民俗的建议是否得到实施已经不得而知了，但它透露出的信息不言而喻。医家既协助北人适应南方的自然条件，又在努力改善南方居民的生存环境，二者相辅而行，结果就是重塑了南方的社会文化景观，或许南迁之北人所见所感的“中州清淑之气”，就呈现在这样的景观之中。
总之，宋元时期的医家在瘴疾的救治方面，显示出这样一条轨迹，即在理论上不断调适深化、在证治上逐渐提高细化，最终使传统中医理论得到升华，具有了更强的解释能力；在瘴疾的预防方面，医家不仅强调习其风土的重要性，而且更多地表现出以中原医学知识改造南方风土的热情，这种尝试对于促进南方民众的生活方式和生存环境的改变，无疑具有积极的意义。

三、疾病流行与社会文化变迁

宋时的字书往往将瘴疾解释为“疠”或“热病”。(注：如《原本广韵》卷4、《类篇》卷21、《六书故》卷33、《集韵》卷8、《增修校正押韵释疑》卷4等均是。)言瘴为疠，实沿袭前代人的看法。宋人已经认识到冷瘴“专与痎疟相类，秋来则多患此，天凉及寒时少有之，却与伤寒不同，不传染，不传经，无变证，所以易医”；(注：《岭南卫生方》，第18页。)释瘴疾为热病，是将瘴疾看作流行于岭南一带的地方病，故宋人云：“赣之龙南、安远，岚瘴甚于岭外。龙南之北境，有地曰‘安宁头’，言自县而北达此地，则瘴雾解而人向安矣。”(注：(宋)曾敏行：《独醒杂志》卷10。)又云：“六十七里至兴安县，十七里入严关，两山之间仅容车马，所以限岭南北。相传过关即少雪有瘴。”(注：(宋)范成大：《骖鸾录》，二月二十七日条。景印文渊阁四库全书本。)从侧面揭示出瘴疾在古人心目中有着相对稳定的分布区域，现存的史料与现代的研究亦已证实这一点。根据前文的分析可知，瘴疾在某种意义上代表着一个文化符号，其分布状态的改变以及在南方各地的轻重差异，折射而出的是岭南地区文化上的变迁。这样的变迁，同样透过人们对瘴疾本身的认识过程表现出来，瘴疾在病因病机上被纳入中医理论的范畴，瘴疾在辨证施治时被视作岭北的疟疾、伤寒，医家在瘴疾的防治方面改良风土的努力，揭示出岭南地区的土著文化逐渐为中原华夏文化所濡化的内涵。
借助现代医学的眼光来分析宋元时期的瘴疾，也是一件饶有兴味的事情。笔者的研究认为，瘴疾是北人南迁后因水土不服等原因所罹患的疾病，诚如其他学者所说，它虽然包含了某些外感热病，但主要是指恶性疟疾。根据疟疾的流行病学分析可知，疟疾有两种流行形式：一是地方性流行，一是爆发性流行。地方性流行常见于高疟区(即稳定性疟区)，这些地区具备疟疾流行的各种因素，这些因素相对稳定，导致疟疾经常性流行，但除婴幼儿童外，一般人群免疫水平高，因此在稳定性疟区较少出现爆发性流行。爆发性流行多见于低、中度疟区，人群免疫力较低，其诱因常常有以下几种：第一，输入传染源；第二，无免疫力人群进入疟区或由低疟区进入高疟区；第三，由于自然或人为条件导致按蚊孳生地增加，或增加了按蚊吸血的频度；第四，前次流行后的人群的免疫力水平已自然降低。(注：参见耿贯一主编《流行病学》(下)，上海第一医学院、武汉医学院主编《流行病学》。)中国的低疟区，即北纬33度以北地区，或者说大体处于淮河以北地区的居民，一般都不具备疟疾的免疫力，而我国历史上的移民主体，都是生活在这一区域的人群。当这些来自低疟区又无免疫力的人陆续迁移到南方的高疟区时，他们很快就会因受到传疟媒介——按蚊的攻击而感染疟原虫，发生疟疾也就在所难免了。但疟原虫在人体内还要经过一段潜伏期才出现临床症状，间日疟通常为8-27天，平均14天；恶性疟6-25天，平均11天，所以按蚊的叮咬很少引起人们的重视，故古籍中记述瘴时鲜有提及蚊蚋者；再者限于当时的科技水平，人们根本无法弄清致病之由，只好归之于山林草莽河湖之间的轻烟薄雾，且一概称之为瘴疾。既然如此，则瘴的流行形式应与疟疾相似。可是，仔细地分析相关资料，就会发现两者之间存在某些差异，即瘴疾的爆发性流行，往往由无免疫力人群进入疟区后引起，多发生在高疟区。这就是说，上述四条导致疟疾爆发性流行的因素中，只有第二条与瘴疾最有干系，而其他几条甚少与焉。
输入传染源的问题，从疟疾的流行动力学来看，一般是疟疾患者或无症状带虫者进入无疟区或低疟区而引起疟疾的爆发，高疟区不应有从低疟区输入传染源的说法。由于古人眼中的瘴疾是流行于南方的热病，与北方的疟疾不同，所以在史料中很难找到瘴疾流行于北方的记载，(注：笔者仅在《续资治通鉴长编》卷338神宗元丰六年八月乙未条中找到一个例子：“先是，子渊献议，后五万人开修温县大河陂直河，以回河流。既而雨水、瘴疫继作，死亡者甚众。”温县即今河南省温县，属于低疟区，这可能是一次疟疾的爆发性流行，从何而起已无从得知了。)即使有岭南的疟疾患者或无症状带虫者来到了岭北，如果他因疟疾而死亡，当时人们会说他是“染瘴而亡”，但是由他所引起的疟疾的爆发流行，则不会被人称为瘴病，而只会看作疟疾，故第一条失去了存在的理由。第三条因文献阙载，也就无法讨论。至于第四条，史料记载中有“岭南诸州多瘴毒，岁闰尤甚”(注：(宋)江少虞：《事实类苑》卷63《仕宦岭南》。)之说，或许与瘴疾的周期性爆发流行有关，却难以证明其缘由是人群免疫力的降低，况且寥寥数语，用以立论似乎过于单薄。归根结底，文献中所记载的一次次瘴疫的爆发性流行之所以出现在高疟区，是因为北方经常有大量的人口向南迁移，使得瘴疾呈现出这样的流行模式，即随着人群不断地进入岭南，瘴疾就因此频繁地爆发；随着人群所至之地点的逐渐增多，瘴地的分布也就会越来越密集。
疟疾的流行病学分析还表明，感染疟疾之后，身体对疟原虫产生一定的免疫力，这种免疫力会随着再感染和反复发作次数的增多而加强，最终达到动态的平衡而使疟疾由爆发性流行转化为地方性流行，就现症病人的数量来比较，地方性流行的要远远低于爆发性流行的，个中原因自不待言。但以此来考量宋元时期人们对瘴的论述，结论却大不一样。尽管当时人们早已观察到，“凡往来岭南之人，无不病且危殆，何也？若所谓南人生长其间，与水土之气相谙，外人之入南者必一病，但有轻重之异，若久而与之俱化则可免矣。”(注：《岭南卫生方》，第18-19页。)换句话说，人们到达岭南后至少会感染一次疟疾，致使身体产生免疫力，表现在整个人群中，就是瘴疾患者减少乃至消失，瘴地疫情严重程度的降低。然而人们并不知道这是自己的身体产生了免疫力的结果，在他们以南方水土温暑、风土恶逆等来解释瘴疾的原因时，瘴疾的减轻被他们认为是因有“中州清淑之气”相通，而使其“土风不异于中州”。在这里，人体的生物病理性的改变表现的是社会环境的变迁，疫情的有无表述的是文化的野蛮与驯服；疾病对人体自然机能的影响，实质上反映了社会文化形态的变迁。这大概是瘴疾的流行模式的另外一面。然则，综观瘴疾这一富有地域特色的疾病，其发生、扩张、减轻乃至消失的整个过程，无不以社会文化的演进为其轴线。