热血江南--谈脉诊

[白头翁]

脉诊是四诊里面要求最高，也是最神奇。
(一)
脉诊在诊法里，是最考验医生动手操作能力的。其他的诊法看一看、听一听、闻一闻就行了，脉诊需要医生动手去感觉，而且要在细致入微中感受到脉搏传递的信息。
(1)
一个正确脉象的获取至少需要四个前提条件：
一是找准诊脉的位置。自古以来，诊脉的位置有多种，象最古老的“三部九候诊法”，是遍诊人体头面、手、足三个部分的有关动脉，还有“人迎寸口诊法”，就是桡动脉与颈总动脉互参，一般而言，两个部位的脉是相同的，如果寸口脉大于人迎脉一、二、三倍，则为寒邪在里或者脏腑阳虚，四倍于人迎脉为“内关”，则提示病情危重；如果人迎大于寸口一、二、三倍，则说明表邪亢盛，并有入里之势，四倍于寸口称为“关格”，也提示病情危重。
医圣张仲景还创制了“三部诊法”，即寸口、趺阳、太溪三部。寸口候脏腑，趺阳候胃气，太溪候肾气，如果趺阳脉难以触及，则说明患者胃气已绝，难治。这些脉诊法简单、明了，但是实用性不大，很难满足临床需要。
如今临床上使用最多就是寸口诊法。寸口在哪里？就在腕后高骨内侧，这一段动脉就是寸口脉。寸口诊法就是诊查这一段脉象。
二是掌握脉诊的指法。电视里面有“悬绳把脉”，这到底是真是假？其实，这是神化了把脉。丝线是不可能传递脉象的。中医在把脉的过程中，还有不少指法，只有这些指法到位，才能感受到脉象的方方面面，才能对脉象作出正确的判断。
首先就是布指。如何布指？中指指目按住腕后高骨内侧的动脉上，然后依次布下食指和无名指。寸口脉分为寸、关、尺三部，即中指下为关部，关部前为寸部、关部后为尺部。简而言之，三指平齐、中指定关、指目按脉脊。
定好了三部，接下来是脉诊过程中的基本指法：举、按、寻、循、推。举就是用较轻的力按脉；按是用较重的力按脉，甚至按着至骨，如果按至肌肉则为中取；寻即寻找，就是寻找脉动最明显的部位或者最适当的指力和指法；循是沿着脉道纵轴方向向上或向下指指相移，以体会脉动的长短和来势的盛衰；推法是顺应脉动，左右内外推动脉脊，以体会脉率快慢和脉搏的力量、趋势。此外，还有总按和单诊。总按就是三指同时用力举按寻推，单诊就是单个指头触及单个部位的脉脊，以了解三部之脉各自的特征。
三是调整脉诊的呼吸。四诊中的其他诊法在呼吸上没作要求，但是在脉诊上，医生要调整呼吸。因为脉动次数是以医生一呼一吸为时间单位来计算的。医生的呼吸一般应该调整到每分钟16~18次。这就是一般健康人的呼吸。否则，呼吸过快和过慢都引起判断偏差。所以，医生看病，首先就要保证自己是健康的。另外，医生调整呼吸还有助于安定神志、聚精会神。
四是掌握诊脉的时间。时间要求也是脉诊独一无二的。古人就提出“脉候五十动”。现在诊脉多以1分钟左右，这样才能仔细辨别脉象的节律变化，例如脉动时一止的结脉和代脉。另外，初诊和久按的脉象也有不同，而且举、按、寻、循、推等指法也需要一定的时间来完成。
(2)
我们在治病中经常强调医患合作。脉诊也是这样。若要保证脉诊的准确性，有些方面病人也要注意。
一是诊脉的姿势。正确的应该是端坐或者仰卧位，前臂自然伸展，与心同一水平，手掌向上，五指微曲，手腕伸直，而且手臂上一切环状物例如手表、手镯等都应摘掉。
二是诊脉的状态。最佳的脉诊时间是在早晨起床之前，自己在家里还好做，到了临床，医生就很不方便了，为了接近这种最佳状态，就要求病人勿焦勿躁、安详平和。一般病人休息数分钟后再诊脉。现在的大医院，就诊环境越来越不利于看病了：单单挂号就是一件辛苦事，有的病人挂到号子后好不容易轮到了，心里还挺激动的。辛苦、激动都会引起脉象失真。另外，就诊前不要饮食辛辣或冷饮。此外，在诊脉的过程中，病人要保持安静，不要迫不及待的将自己的病情象倒豆子一样播给医生听，这样会分散医生诊脉的注意力。
(二)
脉象是如何形成的呢？找到了这个问题的答案其实也就回答了脉诊的原理是什么。
如果按照我们的常识：脉象是心脏的搏动所形成的。如果仅仅根据这一点，我们诊脉充其量就是了解心脏功能，离中医脉诊的实质还十分遥远。
(1)
脉诊诊的是脉动。脉动，离不开心脏的搏动，既然是诊脉，脉管也是脉象的重要基础。心脏搏动，射出的是血液，脉管中流动的也是血液，因此，血液也是脉象的又一基础，另外，血液在脉管中运行，还依靠气的推动。尤其是宗气，可以助心行血。所以，气也是脉象的物质基础。由此可见，脉象能反映人体气血盛衰及其运行情况：气血不足，脉象细弱或者无力；气滞血瘀，则脉象细涩不利。
(2)
脉象不但反映气血状态，还反映脏腑功能。而脏腑与脉象往往是通过气、血等物质间接联系起来的。
肺主呼吸，肺主气。而前面说了气行血、气血为脉象的物质基础，所以，脉象可反映肺的生理病理。而呼吸也可影响脉象：呼吸快则脉快，呼吸慢则脉象徐缓，呼吸匀长则脉象流利充实，呼吸表浅而且急促则脉象细涩，呼吸停止了脉象过不多久也会消失。肝藏血，调节血量，主疏泄，条畅气血。肝功能失常便可引起血量异常或者气血运行不畅，这些都可影响脉动。例如肝失疏泄、气血失去条畅，切脉如按琴弦。脾生血、统血，为后天之本、气血生化之源。
另外，中医诊脉还有候“胃气”之说。如果从容徐和软滑，便为有“胃气”，此外，脉象分为少“胃气”和无“胃气”，少“胃气”为病轻，无“胃气”为病危。所以，就有“脉以胃气为本”，而胃气又恰好是脾胃功能的反映。
脉除了辨“胃气”，还要辨“有根”和“无根”。“有根”之脉就是重按脉动不绝，而且尺脉有力，“无根”之脉就是脉象漂浮、重按不应指。肾为元气之根，肾气是脏腑功能的原动力，“有根”、“无根”实际上候的就是肾气。肾气充盛则脉“有根”，肾气虚衰则脉“无根”。所以，又有“沉取候肾”。从这里，我们就可以看出，为什么脉象可以候气血、候五脏六腑。而且，寸口寸、关、尺三部之脉三指共诊，每一部都有其脏腑相应。例如左手脉，寸候心、关候肝胆；右手脉，寸候肺，包括膈以上至头部的疾病，关候脾胃，包括膈以下至脐以上部位的疾病；双侧的尺脉候肾，包括肚脐以下至脚的疾病。
表面上看，左右双侧脉象应该区别不大，但是经中医这么一分，脉象的差别就出现了，这不是纯理论，不是臆断和猜测，而是实践出来的：不仅双侧脉象不同，而且可以出现同侧三部之脉象都不同。
(三)
判断同与不同，都是建立在对正常和异常脉象的认识基础之上。
(1)
怎么样的脉才是正常的脉象呢？
正常的脉象必须体现三点：有胃气、有神、有根。具体而言，就表现为应指柔和、一息四五至、不浮不沉、不大不小、从容和缓、流利有力、节律整齐、三部脉都可以触及到，而且重按不绝。
(2)
通过这么多的讲解，我们应该可以领会到脉诊确实比舌诊要复杂。脉诊复杂还有一个方面，就是脉象的种类较多：西晋太医王叔和在我国最早的脉学专著《脉经》中将脉象分为二十四种。即浮脉、沉脉、迟脉、数脉、芤脉、洪脉、滑脉、涩脉、弦脉、紧脉、伏脉、促脉、代脉、革脉、实脉、微脉、细脉、软脉、弱脉、虚脉、动脉、结脉、散脉、缓脉。李时珍在《濒湖脉学》中提到的脉象有27种。还有人认为有29种。实际上，临床上常见的脉象不超过20种，关键就在于医生如何去准确把握这些脉象。
1、浮脉、散脉、芤脉。
“浮脉轻手可举，泛泛在上，如水漂木”。指法是：轻按即得，重按反减，举之有余、按之不足，这说明浮脉的脉象表浅。取“表”而言，浮脉主表证。无力为虚，象经常感冒的人感冒后常见脉浮而无力，有力为实，偶尔感冒的人感冒后可见脉浮有力，感寒则脉浮紧，感风热则脉浮数。如果是里证见到了浮脉，则为阳气虚衰、虚阳外越。李时珍在《濒湖脉学》中就提出“久病逢之却可惊”，可见，里证出现浮脉说明病情危重。既然是虚，则必然浮而无力，既然是危重，必然浮而无根。
浮脉相类似的脉有散脉和芤脉。
散脉就是浮大无根、按之消失，也是病情危重的脉象。
芤脉浮大中空，如按葱管。血管本来是充盈的，如按葱管就说明血容量明显不足了，不是血少了，就是津液少了，因此，芤脉主大咯血、吐血、外伤出血等大失血以及霍乱、食物中毒等严重吐泻引起脱水。
2、 沉脉、伏脉、牢脉。
在字面上就与浮脉相反，因此，指法也相反。沉脉是轻取不应、重按始得，举之不足、按之有余。浮主表证，沉便主里证。
与沉脉相类似的脉象有伏脉和牢脉。
伏就是潜伏，比沉更深，所以，伏脉指法为重按着骨才可以感知，甚至伏而不见，急性疾病见之多为阴盛阳衰之厥脱先兆，久病见之为气血亏损、阴枯阳竭，都提示病情危重。
牢脉中的“牢”是牢固的“牢”，有坚定不移的意思，牢脉轻按、中取不见，沉取始得，而且坚定不移。牢脉主阴寒内盛、疝气以及癥瘕之实证。
3、迟脉、缓脉、数脉、疾脉。
脉率以一呼一吸为时间单位计算。3~4次为迟脉，4次为脉缓，4~5次为常脉，6次为数脉，7次以上为疾脉。
迟脉主寒证，但是邪热结聚于阳明之腑的里实证也可出现迟脉。
缓脉多见于平常之人，如果脉缓无力，则为病脉，多见于脾虚气血不足或者湿邪困阻、阳气受阻。
数脉主热证。
疾脉为危重病人之脉象，有力则为阳亢无制、真阴垂绝，无力则为阳气将绝。
4、洪脉、细脉。
热证除了见数脉，还可以见洪脉。洪是洪水的洪，大家应该对洪水有印象：来势凶猛。洪脉的指感是脉形宽大、应指浮大有力、来大去长、滔滔满指。洪脉轻取即可感知，如果沉取无根，为阴精耗竭、孤阳外越的危急重证。
与洪脉相对应的是细脉。如指下走线，应指明显，细直而软，按之不绝。细脉主虚又见实。虚者见于气血两虚、诸虚劳损，实者见于暴寒、暴痛或者湿邪为病。
5、长脉、短脉。
洪脉和细脉都是依赖于循法来体会，另外，循法也是用来感受长脉和短脉。
长脉是脉动的范围超过了三指，往前可到鱼际而为溢脉，往后可越尺部而为履脉。长脉主阳热实证。长而洪数为阳毒内蕴，长而洪大为热重、癫狂。
短脉为脉动不及三指，而且是或见于寸或见于关，唯尺部不见。短脉主气病，有力则为气滞血瘀或者痰阻食积，无力则为气虚。
6、虚脉、实脉。
前面多次提到脉动有力、无力，就是在进一步细化脉象，一般而言，脉有力主实证，无力主虚证。实际上，有力、无力也分别是两种脉象的指感：虚脉和实脉。
无力为虚脉，按之空豁、应指松软。数而无力为阴虚，迟而无力为阳虚。与虚脉相类似的脉有微脉和弱脉。微脉极细极软、按之欲绝、若有若无。久病见微脉为正气将绝，急病见之为阳气暴脱。弱脉极软而沉细，主阳气虚寒或气血俱虚，多见于久病虚弱之人。
有力为实脉，充盛有力、来盛去盛、应指冲和、举按皆然。实而浮数为实热，实而沉迟为寒实，久病见实为孤阳外越。
7、滑脉、涩脉。
下面讲到的一种脉象大家会比较熟悉，就是喜脉。如果突然停经的已婚女子出现喜脉便为已有身孕。实际上，喜脉为俗称，其学名是滑脉。其主要指感是往来流利、如盘走珠、应指圆滑、往来回旋。在病理上，滑脉主痰饮、食积以及实热证。与滑脉相类似的脉为动脉。滑脉象走珠，动脉大如豆，现于关部，惊恐、疼痛时可感知。滑脉流利，涩脉不利。
涩脉是滑脉的相对脉。涩脉的主要指感是艰涩不畅、脉动与脉力不均匀，应指如轻刀刮竹。涩脉主气滞血瘀、痰饮食积、伤精血少。
8、弦脉、革脉、濡脉。
还有一种脉象应指就像按在琴弦上，挺直劲急，这就是弦脉。弦脉挺然于指下，病轻如按琴弦，病重如张弓弦，病危如循刀刃。刀刃、弓弦、琴弦，都有刚劲之感。肝为刚脏，所以，弦脉多与肝有关。
凡是引起肝失疏泄的病症都可能出现弦脉，例如痰饮内蓄、内伤七情、疼痛、寒侵热袭。如果脉象再绷急有力一点，便是紧脉，如穿绳转索或者左右弹指，主寒邪侵袭。
如果应指如按鼓皮，外坚中空，则为革脉。鼓为皮革所制，故得革脉之名。亡血、失精等病证可见革脉。
弦脉是劲急有力，有一种脉象应指细软无力，如棉絮浮水、轻手可得、重按不显，这是濡脉。濡脉属于无力之虚脉，主虚证。另外，湿阻中焦脾胃、阳气被遏也可出现濡脉。
9、结脉、代脉、促脉。
诊脉需要一定的时间，有一个原因就是，一些脉象的全貌是需要一定的时间才能体现出来。结脉、代脉和促脉三种脉象就是如此。
结脉的特点是脉率慢、节律不齐，主阴盛气结。
代脉的特点是脉率慢、脉力弱，呈现有规则的停歇，而且间隔时间较长，主脏气衰微，如果脉代有力，则为痹病疼痛、跌打损伤、内伤七情。
结脉代脉并见者提示心脏有病。促脉的脉率较快或者快慢不均匀，停歇也不规则，主阳盛实热和邪实阻滞。若脉促无力则为脏气衰微、阴液亏损、真元衰惫。
(3)
浮沉迟数等都是单个脉象，实际上，临床上的脉象多为复合脉象。
风寒感冒，脉浮紧，这是两种脉象的复合，还有三种脉象的复合，例如沉细数，此为阴虚火旺，弦滑数为肝火挟痰、肝胆湿热或者肝阳上扰、痰火内蕴。实际上，脉象的复合多为病理意义的复合。弦主肝病，滑主痰湿，数主火热，所以，弦滑数的病理意义为肝病＋痰湿＋火热，所以就有了肝火挟痰等。
(4)
实际上，诊脉还存在生理性变异。
首先在诊脉的位置上。就有反关脉和斜飞脉。反关脉诊脉的位置在寸口脉的背侧，斜飞脉的脉诊位置在经尺侧的手背动脉搏动处。
其次是各种脉象的生理性变异，常人若有见之，也为正常甚至为佳象。
肝木应春，春季也可出现弦脉，而中年以后的脉象也偏弦；夏阳气升浮之，可出现浮脉和洪脉；冬季主潜藏，脉象可偏沉。另外，肥胖以及肌肉厚实之人也可见沉脉。
运动员和经常锻炼的人脉象偏迟；情绪激动或者运动后可出现数脉；小孩子的脉率同年龄成反比，儿童为一息6次，婴儿为7次。
“长则气治”。强壮之人的脉象长而柔和，老年人若两尺部脉长而滑实则为长寿；滑脉可见于青壮年。
有的人两手六部脉象都沉细，但是没有病候，这就是“六阴脉”。还有“六阳脉”，就是两手六部之脉充盛有力、大而和缓，此为气血旺盛之象，是身体强壮的表现；
(5)
最后还有三类特殊脉象：妇人脉、小儿脉和七死脉。
1、妇人脉。
滑脉属于妇人脉。古时候没有B超、没有试纸，女子有没有怀孕全靠自身感觉以及脉象来判断。脉象的神奇还不止于此，象女子的月经情况也有脉象可见：如月经将至，则左手关尺两部脉突然洪大于右手，而且没有其他不适；月经不利则可见尺脉弱或细涩；闭经如精亏血少则尺脉虚细涩、气滞血瘀则尺脉弦涩、痰阻胞宫则脉弦滑。临产也有脉象可测。就是在中指顶节两旁的指动脉搏动明显，并且腹痛连腰。这种脉象还有一个专门的名字叫做“离经之脉”。
2、小儿脉。
小儿脉的诊法比较特殊，是“一指定三关”，即用大拇指按住寸口。三岁以下，一息七八次为平脉，五六岁一息六次为平脉，七次以上为数脉，四五次为迟脉。数为热、迟为寒、浮数为阳证、沉迟为阴证，沉滑为食积、浮滑为风痰、紧主寒、缓主湿、大小不齐为食积。
3、七死脉。
七死脉就是病情危重时的七种脉象。《医学入门·死脉总诀》对于七死脉有形象的描述：“雀啄(脉)连来三五啄，屋漏(脉)半日一滴落，弹石(脉)硬来寻即散，搭指散乱真解索(脉)，鱼翔(脉)似有又似无，虾游(脉)静中跳一跃,更有釜沸(脉)涌如羹,旦占夕死不须药。”当然，这些脉象在现代并非一定属于不治之征象。现代医学急救技术的应用，是可以颠覆七死脉的。
现在的咨询业发展十分迅速，不少电台、网络都开设了寻医问药的咨询栏目。一般来说，这种咨询的作用并不大，绝大多数患病的咨询者并不能得到圆满的结果。原因就在于中医讲究四诊来收集资料，单纯的咨询也仅仅是问诊，有时候还会涉及到望诊。四诊不全，资料收集就存在欠缺，如此下药，疗效难以保证。所以，寻医问药诊病最好还是与医生面对面。
世界上没有十全十美的事物。中医当然也不例外。四诊也不是完美无缺的。现在，现代科技的介入，更加丰富了诊断手段，从一定程度上来说，是弥补了中医四诊的不足。所以，在临床上，现代科技也可以助中医一臂之力。在疾病的早期阶段，尤其是在无明显症状疾病的早期发现上，现代科技都可以为中医所用。象艾滋病、乙肝的检测，等等。因此，中医不排斥现代科技，只是在接受的同时也要继承好传统的四诊。