痛风(痛风，痛风性关节炎)治疗常规

[杏林一脉]

痛风(痛风，痛风性关节炎)治疗常规
广东省中医院骨四区

[病名概念]
痛风是因饮食失宜，脾肾不足，外邪痹阻，痰瘀沉积于关节周围，以拇趾、柘趾关节、足背、足跟、踝、指、腕等小关节红肿剧痛反复发作，关节畸形，形成“痛风石”为主要表现的肢体痹病类疾病。临床上类似于西医的痛风，痛风性关节炎等。
[诊断]

一、病名诊断
中医诊断：痛风
西医诊断：痛风性关节炎等
二、诊断依据
临床上西医诊断为痛风，痛风性关节炎者。
中医证候诊断

1．湿热阻痹证：
下肢小关节淬然红、肿、热、痛，拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴发热口渴，心烦不安，溲黄。舌红，舌苔黄腻，脉滑数。
2．瘀热阻滞证：
关节红、肿、刺痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围或有块累硬结，肌肤干燥，皮色瘀暗。舌紫暗或有瘀斑，舌苔薄白，脉细涩或沉弦。
3．痰浊阻滞证：
关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，或见块累硬结不仁，伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞闷。舌胖质暗；舌苔白腻，脉缓或弦滑。
4． 肝肾阴虚证：
病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌红，少苔，脉弦细或细数。

 

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西医诊断依据
1. 多以单个趾、指关节卒然红肿疼痛，逐渐痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作，可伴发热、头痛等 症。
2. 多见于中老年男子，可有痛风家族史。常因劳累、暴饮暴食、吃高嘌呤食物、饮酒及外感风寒等诱发。
3. 初起可单关节发病，以第一蔗趾关节为多见，继则足踝、跟、手指和其他小关节出现红、肿、热、 痛，甚则关节腔可渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳郭、耳轮及趾、指骨间出现块累(痛 风结石)。
4. 血尿酸、尿尿酸增高，发作期白细胞总数可增高。
5.必要时作肾B超、尿常规、肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损，有助于诊断。
[入院指证]
有关节红肿热痛，且血尿酸明显升高者；
有肾结石或肾功能损害者；
有明显关节功能损害或痛风石者。
[治疗常规]
一、一般治疗
1．休息；
2．避免过度劳累、紧张、受湿冷，穿鞋要舒适，勿使关节损伤等。
3．低嘌呤饮食。

 

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二、 中医治疗
辨证施治

1．湿热阻痹证：治法：清热化湿通络
代表方剂：四妙散和三土汤加减。
常用药物： 苍术 黄柏 土牛膝 薏苡仁
土茯苓 川萆解 丽江山慈姑 生甘草
基本处方：苍术10克 黄柏10克 土牛膝15克 薏苡仁20克
土茯苓30克 川萆解30克 丽江山慈姑10克 先煎 生甘草6克

2．瘀热阻滞证：
治法：清热化瘀，活血通络
代表方剂：桃红饮或身痛逐瘀汤加味。
常用药物： 秦艽 川芎 桃仁 生甘草 地龙 五灵脂
威灵仙 土茯苓 蚕砂 苍术 黄柏
基本处方：秦艽5克 川芎9克 桃仁9克 生甘草6克 地龙9克 五灵脂6克
威灵仙12克 土茯苓30克 蚕砂10克 苍术10黄柏10克

3．痰浊阻滞证：
治法：祛痰化浊，搜风通络
代表方剂：四妙散合指迷茯苓丸加味。
常用药物： 苍术 黄柏 牛膝 薏苡仁 茯苓 半夏
枳壳 芝硝 蚕砂 川萆解
基本处方：苍术10克 黄柏10克 牛膝10克 薏苡仁20克 茯苓15克 半夏15克
枳壳15克 芝硝6克 蚕砂8克 川萆解30克

4．肝肾阴虚证：
治法：滋补肝肾，通痹和络
代表方剂：健步丸合大补阴丸加减。
常用药物： 黄柏 知母 熟地黄 龟板 生甘草
白芍 当归 牛膝 川萆解
基本处方： 黄柏12克 知母12克 熟地黄18克 龟板18克 生甘草
白芍10克 当归8克 牛膝12克 川萆解25克

 

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三、其他疗法

1．中成药：疼痛发作较剧时可服新癀片。

2．针灸：对本病有较好的疗效。一般急性期以热象为主者，宜针不宜灸；慢性期以痰瘀之象为主者，可针灸并用；后期久痹正虚者，可以灸为主。肩痛取肩禺、肩贞及压痛点；腕痛取阳池、外关、合谷；肘痛取合谷、手三里、曲池；膝痛取膝眼、阳陵泉；踝痛取中封、昆仑、解溪、丘墟等。

3．洗足法：用樟木屑250g，以水2000ml煮沸后洗足。

4．敷贴：选用麝香止痛膏、蟾酥巴布膏或伤湿止痛膏贴于患处。
红肿热痛甚时，四黄散或四黄水蜜外敷患处。

5．关节筋骨中有较大之尿酸结晶时可以手术切除之。

 

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四、西医治疗
(一)急性痛风性关节炎的治疗患者应卧床休息，抬高患肢，至疼痛缓解72小时后方
可恢复活动，尽早治疗，以使症状迅速缓解，防止迁延不愈。常用药物如下：

1．秋水仙碱(co1chicin)当前认为其作用主要是干扰吞噬尿酸盐的中性白细胞以及
滑膜细胞趋化性，以停止或减少分泌化学因子，终止急性发作和防止发作。在急性发作的早
期应用疗效最好，治疗无效常与延误治疗时机有关。开始时，每小时0．5mg或每2小时1
mg，至出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状或症状有缓解时，即停用。一般约4—8mg。为减少胃肠反应，亦可用l一2mg溶于生理盐水20m1中，5一10分钟缓慢静脉注射，药液切勿外漏，6—8小时依病情再注射，一般24小时极量为4mg，视肾功能而定。口服法48小时和静脉注射12小时内即达到最大效果，由于效果较可靠及特异，因此有治疗和诊断两种价值。但其治疗剂量与中毒剂量很接近，有较明显的胃肠道刺激、白细胞降低及脱发等不良反应。有肾功能不全的患者秋水仙碱排泄非常慢，故宜用较小剂量。

2．保泰松或羟基保泰松是首先用于治疗痛风的有效非甾体类抗炎药，且能促尿酸排
出，对发病数日者仍有效，尤以羟基保泰松为佳。每日用量均为400mg，分为4次，2—3天，后改为维持量，200—300mg/d。由于本药可引起胃炎、水钠出潴留、白细胞及血小板减少等不良反应，其应用受到了限制而日益减少。

3．消炎痛 效果和副作用与保泰松相似，每次25—50mg，每8小时一次，
症状减轻后，25mg每日2—3次连续2—3天。

4．其他非甾体类抗炎药如布洛芬(ibuprofen)、非诺洛芬(fenoprofen)、萘普生
(naproxen)、托美丁钠(甲苯酰毗咯乙酸钠，to1metinsodium)、炎痛喜康及双
氯芬酸(diclofenac)治疗急性痛风均有效，应尽可能早期大量用药，症状消退后减量。

5．ACTH或泼尼松适用于个别十分严重反复发作的急性痛风，上述药无效或不能耐
受者。ACTH 25mg放入葡萄糖内静脉点滴或40—80mg肌肉注射，或泼尼松每日30mg，
症状控制迅速，但停药后易“反跳’’，加用秋水仙碱O．5mg，每日2—3次可防止“反跳’’。激素类药不宜长期使用。

(三)间歇期及慢性期治疗 在间歇期及慢性期的治疗主要是维持血清尿酸水平在正常
范围和预防急性发作。后者需用预防性秋水仙碱，在刚有症状时即给予每日0．5—2mg，常 可免受急性发作之苦。前者则需用促进尿酸排泄药和抑制尿酸生成药——别嘌醇。为保
证有效，药量要足，并终生维持。降低尿酸药物的指征为：经饮食控制血尿酸仍然大于
416．5—476.0umol/L(7—8mg/dl)；每年急性发作在两次以上者；有痛风石或有肾功能损害者。使血尿酸水平维持在正常或接近正常水平，常可防止痛风急性发作，痛风石形成及减轻肾脏损害。但降低血尿酸的药均无消炎止痛作用；且在使用中有动员尿酸进入血液循环，可诱发急性关节炎，因此在急性期不宜使用。

降低尿酸药物的选择：在肾功能正常或有轻度损害及24小时尿尿酸排出量在600mg
以下时，可用排尿酸药(见下)；在中等度以上肾功能障碍，24小时尿尿酸明显升高时应用别嘌醇；在血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者，可合用以上两药，以防止渐进性痛风性并发症。为预防促发急性关节炎发作，开始时用小量，在7一10天内逐渐加量。

排尿酸药，主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收促尿酸排泄。为防止尿酸在肾脏
大量排出时引起肾脏损害及肾结石的副作用，均应从小剂量开始。

1．羧苯磺胺(丙磺舒probenecid)开始剂量0．25，每日2次，2周后增至0．5，每日3
次，每日最大剂量2．0以下，约5%患者有皮疹、发热、胃肠刺激、肾绞痛及激起急性发作等
副作用。
2．苯磺陛酮(sulflnpyrazone)是保泰松的衍生物，排尿酸作用较丙磺舒强，开始剂量
50mg，每日2次，渐增至100mg，每日3次，每日最大剂量是肋600mg，与丙磺舒合用有协同
作用。该药较丙磺舒副作用小，少数对胃粘膜有刺激，溃疡病者慎用，个别也有皮疹、药热
报告。
3．苯溴马隆(benzbromarone)是较之前两者更强的降尿酸药，在欧洲应用己多年，
开始剂量每日25mg，每日1次，逐渐每日可达100mg。毒性作用轻微，对肝肾功能无影响，
但可有胃肠反应，极少数有皮疹、发热、肾绞痛及激发急性发作。

抑制尿酸生成的药仅有别嘌呤醇(a11opurinol)，其结构类似次黄嘌呤，有较强的抑制黄
嘌呤氧化酶作用，从而阻断次黄嘌呤向黄嘌呤和黄嘌呤至尿酸的代谢谢转化，使血中其他氧化
嘌呤增高，在人体内逐渐氧化生成易溶于水的异黄嘌呤从尿中排出。并能在PRPP存在时
转变成相应核昔酸，消耗了PRPP使IMP合成减少，因而可迅速降低血尿酸水平，抑制痛
风石和肾结石形成，并促进痛风石溶解。剂量每次100mg，每日2—3次，每日最大剂量低
于600mg。其不良反应有过敏性皮疹、药热、胃肠反应如腹痛、腹泻及消化道出血、白细胞
及血小板减少、肝功能损害等。因此用药过程中应定期复查血象及肝功能，溃疡病者慎用。
(四)无症状高尿酸血症的治疗一般认为血尿酸水平在475．84—535．32um01/L(8—9
mg/dl)以下时，不需药物治疗，但应避免肥胖，高嘌呤及高热量饮食、酗酒、过度劳累、创伤、
受湿冷及精神紧张等诱发因素。血尿酸过高时应用降低尿酸的药物。对有高血压、冠心病、
尿路感染、肾功能衰竭等并发症或伴发病者，需对症及病因治疗。对继发性痛风的
治疗除治原发病外，对痛风的治疗原则同前述，降低血尿酸以别嘌醇为首选。
对巨大痛风石溃破成瘘管者，应予以手术刮除，可以减轻肾脏负担。

 

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注意事项
注意饮食，发作期饮食宜素，半流质为宜，平时应忌食肥脂油腻、辛辣、动物内脏、海味发物及
豆类制品，严格戒酒。
避免过度精神紧张、劳累、受寒等诱发因素。
避免使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿酸类、噻嗪类、水杨酸类、酵母片等。
多饮水，以促进尿酸排出，24小时尿量维持在2000ml以上。
服用碱性药物，将尿pH值调节在6．0—6．5之间，使尿酸溶解度增大，防止肾结石形成。
平时可适当进行体育活动和肢体功能锻炼，但急性发作期应卧床休息，将患肢拾高以减轻疼痛，病情好转后方可逐渐活动。

 

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五、并发症处理
肾结石：痛风病人约10%合并肾结石，其中80%属尿酸结石。临床可见肾绞痛、血尿等表现，
结合X线、B超等检查可确诊，具体治疗可参阅“石淋”有关章节处理。
痛风性肾病：尿酸盐在肾髓质和锥体沉积，可导致肾间质性炎症和血管损害而出现痛风性肾病。病人可有高血压、蛋白尿、低比重尿，晚期可发生肾功能不全，结合肾功能检查，肾脏B超等可确诊，具体治疗可参阅有关章节处理。

[出院标准]
1．关节红肿热痛消失；
2．血尿酸下降明显或降至正常范围；
3．肾功能明显改善；
4．可以定制治疗方案，门诊治疗。

[随访计划]
一般每2周~1个月门诊1次，每1~2月查血尿酸一次，调整中西药用量。

[临床评价指标]

一)、疗效评定标准
治愈：症状消失，实验检查正常。
好转：关节肿胀消减，疼痛缓解，实验检查有改善。
未愈：症状及实验检查无变化。

二)、疗效评价：治愈率(包括临床治愈、显效)70%
好转率：25%
未愈率：5%

三)、平均住院天数：14天

四)、中医治疗率：70%以上