骨关节炎的治疗及说明

[杏林一脉]

『疾病概述:』
骨关节炎(osteoarthritis)又名退行性骨关节炎，为关节软骨发生退行性变，并在关节边缘有骨刺形成。骨关节炎多见于老年人，随着人类平均寿命的延长，骨关节炎的发病率愈来越高，它严重妨碍工作，成为50岁以后丧失劳动力的第二个常见原因，仅次于心脏病。西方国家的发病率尤为增高，据统计，占门诊病例的2．3%。

骨关节炎的发生与年龄有着密切的关系，年龄低于45岁的，发病率为2~3%；45~64岁的为24．5~30%，超过65岁的可高达58~6
8%，最常见的部位顺序为指间关节，拇指腕掌关节，股胫关节和髋关节。

骨关节炎可以分成原发性和继发性两种。原发性的找不到病因，继发性的系在原有疾病基础上发展成骨关节炎。有许多疾病，包括先天性关节发育异常、儿童时期关节病变、外伤、各种代谢谢性疾病和多种促使软骨崩溃的关节内炎症，他们的共同通路是骨关节炎。

『发病机制:』
骨关节炎的发病机理不明。有几种说法：

(一)软骨的变性和崩溃 大多数人认为骨关节炎最初的病理变化为软骨的基质内缺乏蛋白糖原和胶原，接着浅层的软骨细胞数量减少，使关节软骨松松地挂在关节腔内，受不起应力容易发生折断。在生化方面，老年人的软骨水份减少，硫酸软骨素6与硫酸软骨素4的比例增高，各种促使软骨裂解的酶也相应出现。这些酶来自软骨本身，滑膜和关节液中的细胞成份，目前还不清楚。

(二)骨内高压所致 HArrison首先研究骨内血液动力学变化，发现髋关节骨关节炎者股骨头内动脉与静脉的通路阻断。Phillips经静脉造影发现静脉回流不足，骨内窦状隙扩张，并有动脉性充血，这种骨内高压是引起疼痛的原因；另一方面Trueta认为由於骨内压力分布的不均匀，使某些区域承受过多的应力，而某一些区域却又应力不足，容易发生软骨变性。

(三)软骨下骨质僵硬使关节软骨丧失了对应力的应变能力，尤其是不能承受横向的应力，容易产生剪力使软骨产生水平状劈裂。什么原因引起软骨下骨质僵硬目前还不明了，可能与肌肉骨骼系统缺乏必需的动力，使骨与软骨丧失了脉冲式刺激力量。

(四)力学上变化 为了维持力学上平衡，髋关节必须承受3-4倍体重的力，这个力是体重与髋部外展肌群的垂直合力。任何因素使关节表面面积减少的结果都可以使单位面积负重量增加。以髋部为例，头的直径不变，其断面表面积可以大至11.5CM2，小至4．71CM2，相差竟达250%。据PAUWElS认为，髋臼软骨下骨质的X线表现是髋部的应力分布图。在正常情况下，压力均匀分布，软骨下骨质应该表现为相同的厚度。如果髋关节有髋臼发育不良，负荷的力线将出现离心性偏斜，这时在髋臼的外侧部分将因骨质增生而显得骨密度增高。Pauwels认为髓部的合力方向为股骨头的中心至髋臼的中心。但BomBelli却认为合力不通过髋臼的中心而在其内侧1/3处通过。

髋关节骨关节炎 髋关节骨关节炎多见於50岁以上的病人，男性多见。以往诊断原发性骨关节炎者较多，但目前有些作者认为90%以上的原发性骨关节炎者都是继发的。男性的继发於儿童时期轻型的股骨头骨骺滑脱或骨骺炎，女性的继发於轻度的髋臼发育不良。还有一些是假性痛风和单关节炎风湿性关节炎，真正的原发性关节炎极为罕见。

『实验室检查:』
为关节间隙狭窄，一般为均匀性的，也有表现关节间隙厚薄不一。有软骨下骨质增生和囊性改变。髋臼边缘与股骨头的赤道部位都有骨刺形成。股骨头轮廓改变，有的因增生而得很大，有的成蘑菇状。HArris提出4个X线征象，认为该征象充分说明病员幼年时有过轻度股骨头骺滑脱：①正常时股骨颈外侧缘应凹陷，但出现了扁平，应视为不正常；②股骨头前外侧缘有隆起，外展时有冲撞；③股骨头的内下缘有钩形突起；④股骨头的中心与股骨颈的中心不符合。这种轻度的头骺滑脱在儿童期可以毫无症状而被疏忽掉。

 

[杏林一脉]

『治疗说明:』
(一)对症治疗 如应用非激素抗炎类药物、理疗、休息、减肥和适当的运动。
(二)髋关节置换术 适用於60岁以上的较重病例，可参阅有关章节。
(三)截骨术 应用粗隆间截骨术治疗髋关节骨关节炎起自19世纪末，在本世纪的上半年代广泛使用。由于髋关节置换术的近期疗效甚佳，使截骨术一度冷落。但因髋关节置换术的后期并发症多与髋关节表面置换术应用於年轻病例遭到失败，使截骨术再度受到注意。


截骨术的目的除了减少关节面的单位面积的负荷量和横断骨骼可以减压外，还希望关节面能相称，因此必须施行有角度的截骨术。已知有四种粗隆间截骨术：内翻、外翻、内移和外移截骨术。究竟应该选用哪一种截骨术，意见混乱，必须从多个方面进行考虑。


年龄因素应该考虑，年龄轻的，效果好些，但并不排除年龄大的。因为这类病例不宜负重，肥胖的和要干重活的都不太适宜。做内翻截骨时股骨干要内移，做外翻截骨术股骨干要外移，这样下肢的力轴才能经髋关节的中心和膝关节的中心。


术前必须检查髋关节的活动范围。至少要有80°屈曲范围。Muller认为屈曲小於60°应列为禁忌，小於30°手术后髋关节会强直。测量屈曲度数最好能在麻醉下检查。还必须至少有15°的内收和外展动作，Bombelli则认为，作外展截骨术，至少应该有20~25°的内收动作，这样才能保持关节囊有合适的张力。


作内翻截骨术时内翻的度数不能超过15~20°，这样外展肌群具有足够的张力，超过这个度数的截骨术必须使大粗隆下移。


对选用何种截骨术，MAQUet作了如下的规定。
MAquet认为骨关节炎是关节对应力与阻力两者平衡破溃的结果，使病理组织难以忍受正常的应力与增强的阻力。唯一的方法为减少应力。有两种方法可以减少关节应力：①减少通过髋臼的合力；②扩大关节面。最理想的方法是兼有上述两种方法。具体的原则如下：


1.粗隆间内翻截骨术 即PAwelsⅠ型手术。适用於髋关节半脱位，髋臼外侧负重区有三角形软骨下硬化区，说明该处为应力集中区。粗隆间内翻截骨术可以增加关节负荷面积，减少负荷量，使关节内应力减少，并较好的进行重分配(图96-11)。术前应摄髋关节外展位平片，如果髋关节能充分外展，关节面积增大才能取得预期效果；如果内翻截骨术后不能增加关节面积，甚至反而减少面积，手术肯定失败。


2．粗隆间外展截骨术+肌腱切断术 即PAwelsⅡ型手术。适用於髋臼外侧负重区没有三角形软骨下硬化区的病例和有中央型脱位者，它可以增加关节的负重面积，减少负荷量。必须同时作髋外展、内收与髂腰肌腱切断术(图96-12)。


3.术前的X线检查与手术计划 术前应摄以股骨头为中心的前后位片，下肢取内旋位、中立位，充分外展与内收位各一张。外展位时关节面一致时可选用内翻截骨术；内收位时关节面一致，可考虑外翻截骨术。必须做到关节面一致，髋臼边缘的关节间隙有些张开。有些病例不论外展或内收动作都不能使股骨头再进入髋臼，这些病例不论作内翻截骨术或外翻截骨术都不能加大关节负重面，截骨注定要失败，必须另想他法。


有关截骨术后的结果因为选用了不同的截骨术，很难作出结论。效果的好坏与病例的选择得当与否有关。年龄轻，病变属於较早期，体重适中，干办公室工作，X线片为髋臼发育不良，关节间隙狭窄程度并未超过原来厚度的一半，这样病例，作内翻截骨术后自然会有好的结果。据长期随访结果，约1/3病例术后效果优良，1/3病例尚可，另1/3以后必须做髋关节置换术。随访时间愈长，优良率会逐渐减少。


髋臼发育不良所致的早期骨关节炎可以作骨盆截骨术。SAlter髂骨截骨术还可以施行於50岁以下成人，由於改变了髋臼的方向及负重面，96%可以不痛，78%功能改善，88%关节炎停止发展。Chiari髂骨内移截骨术也可用於成年人。特别适用髋臼外侧方发育不良，还可与股骨粗隆间截骨术同时操作。据报告，联合手术后X线表现有改善或停止发展的，可达80%。属於骨盆截骨术的还有髋臼旋转截骨术等方法。


膝关节骨关节炎
膝关节骨关节炎多见女性，肥胖所致超重负荷是致病主要原因。疼痛和关节肿胀是主要的临床表现，有时活动关节还可感觉到磨擦音。以内侧间隔最为明显，因而可有膝内翻畸形，并诉膝内侧疼痛；膝外翻畸形少见。髌股关节亦可有类似变化。


保守治疗方法同髋关节骨关节炎，关节腔内注射皮质醇激素对控制渗出减轻疼痛有好处。年龄超过60岁，病变较重者可考虑膝关节置换术，可参阅有关章节。年轻者可考虑作胫骨高位截骨术以改变下肢负重力线，适用於有内翻畸形者。也可以在关节镜下作关节清创术，或直视下清理术，可以改善症状。有屈曲挛缩者宜作股骨髁上截骨术。


全身性骨关节炎
这个名称系指至少有三个关节发病，通常发生在指间关节。有两种类型：一种为结节型，主要表现为手指的远端指间关节有HEBErdEN结节形成，多见於老年妇女，且有明显的家族遗传倾向；另一种为非结节型，主要发生在近端指间关节，多见於男性，有时血沉轻度增快，往往有过暂时多关节炎病史。有可能两种类型是不同的疾病。


治疗以保守疗法为主，指间关节有囊肿形成突出於皮下者可手术切除。