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无名腹胀案

杏李园主人

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2008/12/17
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刘女,46岁。腹胀年余,自觉胀无定处,在小腹胁肋胃脘等处游走,无呃逆,饮食如常。发作时间不定,亦无明显诱因。B超提示:慢性胆囊炎,胃部气体较多。曾按胆囊炎静滴治疗无效,又按气滞服汤药,也无明显效果。
095月份因其夫患脑出血,经我治疗,取得一定疗效,故转来我处求治。当时见苔略黄腻,脉弦。又见郁郁寡欢,故投小柴胡汤加徐长卿、丁香、郁金、木香,两剂后略减,再服无效,考虑手背独冷,转方桂枝加桂汤,仍是先效后不效。至此,患者失去耐心,转投他处。
0998日,该患陪同其夫又来诊,诊后自诉从未停止治疗,先后查胃镜、彩超等,又服中西药无数,均未见效。询问其服药情况,不外疏肝理气、镇静安神等。患者现痛苦不堪,又因屡次检查,未见阳性体征,怀疑自己患了不治之症,精神更见郁闷。哭求我再为诊治。我勉为其难,查其手背更凉,遂拟一方如下:
附子10、肉桂3、人参10、砂仁5、怀牛膝15、甘草10、吴茱萸10、紫石英30、木蝴蝶15、沉香10(后下).
2
剂水煎服。
不料此方2剂大减,4剂其症若失。疗效之快,实出医患意料。
 
主人能否谈谈您的诊断思路及组方原理?方中木蝴蝶一药取何意?望主人不吝赐教。
 

诚信兄客气了,赐教之说不敢当。

原本的意思,是取《郑氏家传女科万金方》所载沉香附子丸之意而变化。沉香附子当为主药,二者同气相求,以达温阳下气之效。《别录》言紫石英:"疗上气,心腹痛,寒热邪气,结气,补心气不足,定惊悸,安魂魄,镇下焦,止消渴,除胃中久寒,散痈肿。"此取其与附子协同温潜之力,可温下焦之阳,解腹胀下焦水湿之不化。
 
关于木蝴蝶,取其上行之功,与沉香一上一下,含欲降于升之理,与桔梗枳壳相类,是我的一个经验药对。

当然了,本案有运气的成分
 
我看过一个资料说,“手背凉,肝肾虚寒”,一直也没有明白为什么?
园主能否讲解一二?
 

就我所知,此最早源于恽铁樵先生,后岳美中先生大力提倡。

也不拘泥于肝肾虚寒,各处阳虚皆可能出现手背凉。

究其原因,应该是“四肢为诸阳之本”的具体体现吧。
 


嗯,和白头翁似的,叫我老李就可以了。
 
不知患者脉象尺部重取有力否?
 
8# 杏李园主人

我一直以为诸阳之末的凉是整个手都凉,
不知此患者手心是什么状态?

从网上找到的资料:

[font=宋体, Simsun]恽铁樵先生对伤寒理论有许多独特见解,尤对少阴寒化证运用附子积累了很多经验。他认为少阴寒化证急用附子的关键在于掌握辨证要点和时机,对附子的应用提出了三条辨证依据。[font=宋体, Simsun]

l、辨脉:以"脉硬有汗"为特征。少阴寒化证是心肾阳虚,寒邪偏盛,通常以"脉徽细"或"脉沉而微细"为主要脉象。而"脉硬"是指脉紧,与太阳病寒邪在表,脉紧无汗相反,脉紧有汗,多伴有恶寒、蜷卧、四肢厥逆、下利清谷等症。仲景云:"病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。"因此"脉硬有汗"是少阴亡阳危证,较"脉微细"为甚,应急用附子回阳救逆。
[font=宋体, Simsun]
2、辨舌:以"舌色干枯"为特征。少阴寒化证津液不伤,表现为"口中和"。舌色干枯如荔枝壳,色紫棕如劫津状,是肾阳虚衰,津不上承所致。正如《伤寒本旨》所云:"(舌)干燥者,阳虚不能化津上润也。"而非阳证热盛,津液受劫的舌色干绛,故可用附子温阳化津。
[font=宋体, Simsun]
3、辨汗:以"肌肤津润"为特征,少阴寒化证,肌肤津润汗出,是阴盛阳衰,虚阳外越之象。若大汗淋漓,发润肤是阳气将脱之危候,不易挽回。只有在汗出津润而头发不湿的情况下,急下附子同阳固脱,方有生机。



[font=宋体, Simsun]恽氏认为少阴证,附子固然可以挽回,然限于脉不乱、面不肿、气不急、汗不润发之际。四症见其一者,即属难治,有其二则预后不良。他将亡阳过程分为四个阶段:
[font=宋体, Simsun]第一、腕背与手背先冷,此为亡阳之征兆;
[font=宋体, Simsun]第二、手腕肤,全手皆,此为亡阳之证,用附子最有效;
[font=宋体, Simsun]第三、四肢逆冷,冷过肘膝,此为亡阳危侯,急进附子,犹可转机;
[font=宋体, Simsun]第四,体温外散,肌肤冷,涣汗出,此时阳气已绝,再用附子难以挽'回。
 

说两个问题,

一是“四肢为诸阳之本”还是“四肢为诸阳之末”这个向来有争议,可以商榷。

二是临床所见,很多手背冷的人,很长时间没有经过正确的治疗也没有亡阳,所以恽铁樵先生所说的亡阳先兆不是很准确。应该说是阳虚的一种表现而已。
 
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