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- 2008/05/06
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论闭经辨治
闭经是妇科最常见症状之一，无论是中医妇科，还是西医妇科都用同一名称。现代医学把闭经分为两大类：原发性闭经和继发性闭经。妇女年逾18周岁，月经仍未来潮，为原发性闭经，与先天发育缺陷和遗传因素有关，较为少见。临床上常见的是继发性闭经。妇女已行经，或已经建立了月经周期，而又中断达6个月以上者，为继发性闭经。其病因是下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节，靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应和生殖道的通畅，其中任何一个环节发生障碍均可导致闭经［1］。继发性闭经病因复杂，以下丘脑性闭经最常见，依次为垂体、卵巢及子宫性闭经。根据祖国医学辨证论治理论，结合笔者几十年来治疗闭经的经验，把闭经辨为三种证型：实证、虚证及虚实夹杂证。肝郁气滞证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证、痰湿瘀阻证等为实证。气血虚弱证、肾虚证、阴虚血燥证为虚证。肾虚血瘀证、肾虚肝郁证、肾虚宫冷证、阴虚血瘀证、肾虚痰瘀证，均为虚实夹杂证。治疗应采用实者行之、通之、破之，虚者补之，虚实夹杂者宜攻补兼施。
1 实证
1.1 肝郁气滞证 明·《万氏女科》云：“……忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”因情志抑郁，肝气郁而不达，血行不畅，胞脉受阻，经水不得下行。现代医学认为长期的精神压抑、紧张忧愁思虑、环境改变、过度劳累等因素刺激引起神经内分泌障碍，导致闭经。此多属下丘脑性闭经及垂体性闭经。临床表现为月经数月不行，胸胁胀满，乳房胀痛，小腹胀痛拒按，舌质紫暗有瘀点，苔白，脉沉弦。治宜疏肝解郁，活血通经。方宜逍遥散加桃仁、红花、香附、郁金主之。
1.2 气滞血瘀证 情志不遂，郁怒伤肝，环境改变，精神紧张，突然刺激，致肝气郁结，气机不畅，血滞不行，冲任胞脉受阻。或邪毒感染，气血阻滞，发为气滞血瘀证。认为多因精神因素影响，下丘脑及垂体前叶功能失调所致的闭经。临床表现为既往月经正常，突然月经停闭不行，伴情志抑郁或易怒，胁痛，小腹胀痛拒按，舌质紫暗有瘀点，瘀斑，舌苔薄黄，脉象沉弦或沉紧。治宜理气行滞、化瘀通经。方宜膈下逐瘀汤主之。
1.3 寒凝血瘀证 因经期、产后余血未尽，受寒饮冷，寒邪乘虚入胞，血为寒凝，冲任受阻，胞脉阻滞而致闭经。现代医学认为此证可能与寒冷等因素刺激，通过大脑皮层影响下丘脑，致使副交感神经兴奋，致内分泌异常，而使卵巢、子宫功能失调有关［2］。临床表现为月经骤然停止，数月不行，形寒肢冷小腹冷痛拒按，喜热恶冷，舌淡苔白，脉沉弦细或沉迟。治宜温经散寒，逐瘀通经。方宜温经汤或少腹逐瘀汤主之。
1.4 痰湿阻滞证 妇人肥胖多痰湿，或患痰湿病症，或脾阳不运，湿聚成痰，痰湿下注，脂、痰、湿阻滞冲任，壅塞经脉而致月经不行。现代医学认为此证多见于垂体功能减退，甲状腺功能不足引起内分泌失调，体液代谢谢障碍所致的闭经。见于多囊卵巢综合征(PCOS)，高雄性激素血症，脑垂体肿瘤等病变有关［2］。临床表现为月经数月不行，形体肥胖，胸脘满闷，呕恶痰多，神疲体倦，面浮肢肿，或带下量多，色白，质黏稠，舌淡苔白腻，脉滑。治宜豁痰除湿，活血通经。方宜苍附导痰汤主之。
2 虚证
2.1 气血虚弱证 清·《叶氏女科证治》云：“心为气血之主，而脾为气血之本也，若忧虑伤心，心气虚耗，不能生血，脾乃心之子，脾失所养，则不嗜饮食，绝生化之源矣。”此证多因失因过多，或劳伤心脾，大病久病之后，营养亏损，冲任空虚，血海枯竭，无血下达胞宫，而致经闭。贫血，营养不良，维生素或微量元素缺乏均可导致闭经。临床表现为月经闭而不行，面色不荣，头晕心悸，神疲乏力，苔薄白，脉细弱。治宜益气养血，调补冲任。方用人参养营汤或归脾汤主之。
2.2 肾虚证 宋·《妇人良方大全》云：“肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下，否则不通也。”多因先天禀赋不足，肾气未充，精气亏虚，天癸未充，或先天不足，精亏血少，任脉不通，冲脉不盛，遂成经闭。认为妇女先天发育不良，内分泌不足或失调，如脑垂体、卵巢功能不足，甲状腺、肾上腺功能亢进或低下，或希汉综合征，卵巢早衰等多属此类闭经。临床表现为月经初潮应至而未至，或潮后复闭，伴头晕耳鸣，腰酸腿软，小便频数，婚久不孕，舌淡苔薄白，脉沉细。治宜补肾益气，调养冲任。方宜加减归肾汤主之。
2.3 阴虚血燥证 素体阴虚，或失血伤阴，或久病阴血亏耗，或劳骨蒸或辛燥伤阴，阴虚火旺，灼伤营阴，冲任亏虚，血海干枯，发为闭经。此证多见于盆腔结核、子宫结核等病。临床表现为月经由量少渐至经闭，形体消瘦，潮热，五心烦热，咽干口燥，面颊潮红，盗汗或骨蒸劳热，咳嗽唾血，舌红苔少，脉细数。治宜滋阴清热，养血通经。方用秦艽鳖甲散主之。
3 虚实夹杂证
3.1 肾虚血瘀证 肾主骨，生髓，髓生血。肾虚则精血不足，冲任亏损，血海瘀阻，导致经闭。多见于宫腔粘连，证见月经后期量少，渐至经闭，或有多次流产史，伴腰酸腿软，头晕耳鸣，性欲淡漠，带下量少，或无，**干涩疼痛，目眶黑晕，面部色素沉着，舌淡暗，有瘀点，苔白少，脉沉细或沉涩。治宜益肾养精，活血调经。方用四二五合方加炒桃仁、红花主之。
3.2 肾虚肝郁证 肾藏精、肝藏血肝肾同源。若肾虚肝郁则冲任亏损，肝失疏泄，致闭经。多见于堕胎、多产、房劳。证见月经后期量少，甚至经闭。腰膝酸软，头晕耳鸣，郁郁不乐，胸闷善叹息，多愁易怒，胸胁小腹胀痛，带下量少，性功能欠佳，舌质暗红，苔薄白，脉弦细，或沉弦。治宜益肾养血，疏肝调冲。方用逍遥散合六味地黄丸主之。
3.3 肾虚宫冷证 肾阳虚衰，脏腑失于温养，精血化生之源不足，冲任气血亏虚，胞宫虚寒致闭经。多见于内分泌失调，卵巢功能低下等致闭经。证见月经后期，经血量少，色淡暗，挟有血块，小腹冷痛喜热，渐至经闭。面色少华，腰酸背痛，胞宫冷痛，带下清冷不孕，小便清长，大便溏薄，舌淡苔薄，脉迟无力。治宜温肾暖宫，散寒调冲。方宜温胞饮主之。
3.4 阴虚血瘀证 月经停闭，头晕目眩，腰膝酸软，潮热心烦，失眠多梦，面部潮红，咽干口燥，溲黄便干，舌红有裂纹，或舌苔花剥，脉细数或细弦。多见于子宫发育不良，雌激素水平偏高。或无排卵。治宜养阴清热，化瘀通经。方宜一阴煎主之。
3.5 肾虚痰瘀证 月经稀发，数月一行，继发闭经不孕、肥胖、多毛、嗜睡、乏力、腰酸、苔薄白、质淡胖、边有齿痕，脉细。多见于PCOSⅠ型，基础体温偏低。治宜温肾化湿，涤痰通经。方用肾气丸合苍附导痰汤主之。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，337.
2 程泾.妇科疑难病-现代中医诊断与治疗.北京:人民卫生出版社，2003，200.
闭经是妇科最常见症状之一，无论是中医妇科，还是西医妇科都用同一名称。现代医学把闭经分为两大类：原发性闭经和继发性闭经。妇女年逾18周岁，月经仍未来潮，为原发性闭经，与先天发育缺陷和遗传因素有关，较为少见。临床上常见的是继发性闭经。妇女已行经，或已经建立了月经周期，而又中断达6个月以上者，为继发性闭经。其病因是下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节，靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应和生殖道的通畅，其中任何一个环节发生障碍均可导致闭经［1］。继发性闭经病因复杂，以下丘脑性闭经最常见，依次为垂体、卵巢及子宫性闭经。根据祖国医学辨证论治理论，结合笔者几十年来治疗闭经的经验，把闭经辨为三种证型：实证、虚证及虚实夹杂证。肝郁气滞证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证、痰湿瘀阻证等为实证。气血虚弱证、肾虚证、阴虚血燥证为虚证。肾虚血瘀证、肾虚肝郁证、肾虚宫冷证、阴虚血瘀证、肾虚痰瘀证，均为虚实夹杂证。治疗应采用实者行之、通之、破之，虚者补之，虚实夹杂者宜攻补兼施。
1 实证
1.1 肝郁气滞证 明·《万氏女科》云：“……忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”因情志抑郁，肝气郁而不达，血行不畅，胞脉受阻，经水不得下行。现代医学认为长期的精神压抑、紧张忧愁思虑、环境改变、过度劳累等因素刺激引起神经内分泌障碍，导致闭经。此多属下丘脑性闭经及垂体性闭经。临床表现为月经数月不行，胸胁胀满，乳房胀痛，小腹胀痛拒按，舌质紫暗有瘀点，苔白，脉沉弦。治宜疏肝解郁，活血通经。方宜逍遥散加桃仁、红花、香附、郁金主之。
1.2 气滞血瘀证 情志不遂，郁怒伤肝，环境改变，精神紧张，突然刺激，致肝气郁结，气机不畅，血滞不行，冲任胞脉受阻。或邪毒感染，气血阻滞，发为气滞血瘀证。认为多因精神因素影响，下丘脑及垂体前叶功能失调所致的闭经。临床表现为既往月经正常，突然月经停闭不行，伴情志抑郁或易怒，胁痛，小腹胀痛拒按，舌质紫暗有瘀点，瘀斑，舌苔薄黄，脉象沉弦或沉紧。治宜理气行滞、化瘀通经。方宜膈下逐瘀汤主之。
1.3 寒凝血瘀证 因经期、产后余血未尽，受寒饮冷，寒邪乘虚入胞，血为寒凝，冲任受阻，胞脉阻滞而致闭经。现代医学认为此证可能与寒冷等因素刺激，通过大脑皮层影响下丘脑，致使副交感神经兴奋，致内分泌异常，而使卵巢、子宫功能失调有关［2］。临床表现为月经骤然停止，数月不行，形寒肢冷小腹冷痛拒按，喜热恶冷，舌淡苔白，脉沉弦细或沉迟。治宜温经散寒，逐瘀通经。方宜温经汤或少腹逐瘀汤主之。
1.4 痰湿阻滞证 妇人肥胖多痰湿，或患痰湿病症，或脾阳不运，湿聚成痰，痰湿下注，脂、痰、湿阻滞冲任，壅塞经脉而致月经不行。现代医学认为此证多见于垂体功能减退，甲状腺功能不足引起内分泌失调，体液代谢谢障碍所致的闭经。见于多囊卵巢综合征(PCOS)，高雄性激素血症，脑垂体肿瘤等病变有关［2］。临床表现为月经数月不行，形体肥胖，胸脘满闷，呕恶痰多，神疲体倦，面浮肢肿，或带下量多，色白，质黏稠，舌淡苔白腻，脉滑。治宜豁痰除湿，活血通经。方宜苍附导痰汤主之。
2 虚证
2.1 气血虚弱证 清·《叶氏女科证治》云：“心为气血之主，而脾为气血之本也，若忧虑伤心，心气虚耗，不能生血，脾乃心之子，脾失所养，则不嗜饮食，绝生化之源矣。”此证多因失因过多，或劳伤心脾，大病久病之后，营养亏损，冲任空虚，血海枯竭，无血下达胞宫，而致经闭。贫血，营养不良，维生素或微量元素缺乏均可导致闭经。临床表现为月经闭而不行，面色不荣，头晕心悸，神疲乏力，苔薄白，脉细弱。治宜益气养血，调补冲任。方用人参养营汤或归脾汤主之。
2.2 肾虚证 宋·《妇人良方大全》云：“肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下，否则不通也。”多因先天禀赋不足，肾气未充，精气亏虚，天癸未充，或先天不足，精亏血少，任脉不通，冲脉不盛，遂成经闭。认为妇女先天发育不良，内分泌不足或失调，如脑垂体、卵巢功能不足，甲状腺、肾上腺功能亢进或低下，或希汉综合征，卵巢早衰等多属此类闭经。临床表现为月经初潮应至而未至，或潮后复闭，伴头晕耳鸣，腰酸腿软，小便频数，婚久不孕，舌淡苔薄白，脉沉细。治宜补肾益气，调养冲任。方宜加减归肾汤主之。
2.3 阴虚血燥证 素体阴虚，或失血伤阴，或久病阴血亏耗，或劳骨蒸或辛燥伤阴，阴虚火旺，灼伤营阴，冲任亏虚，血海干枯，发为闭经。此证多见于盆腔结核、子宫结核等病。临床表现为月经由量少渐至经闭，形体消瘦，潮热，五心烦热，咽干口燥，面颊潮红，盗汗或骨蒸劳热，咳嗽唾血，舌红苔少，脉细数。治宜滋阴清热，养血通经。方用秦艽鳖甲散主之。
3 虚实夹杂证
3.1 肾虚血瘀证 肾主骨，生髓，髓生血。肾虚则精血不足，冲任亏损，血海瘀阻，导致经闭。多见于宫腔粘连，证见月经后期量少，渐至经闭，或有多次流产史，伴腰酸腿软，头晕耳鸣，性欲淡漠，带下量少，或无，**干涩疼痛，目眶黑晕，面部色素沉着，舌淡暗，有瘀点，苔白少，脉沉细或沉涩。治宜益肾养精，活血调经。方用四二五合方加炒桃仁、红花主之。
3.2 肾虚肝郁证 肾藏精、肝藏血肝肾同源。若肾虚肝郁则冲任亏损，肝失疏泄，致闭经。多见于堕胎、多产、房劳。证见月经后期量少，甚至经闭。腰膝酸软，头晕耳鸣，郁郁不乐，胸闷善叹息，多愁易怒，胸胁小腹胀痛，带下量少，性功能欠佳，舌质暗红，苔薄白，脉弦细，或沉弦。治宜益肾养血，疏肝调冲。方用逍遥散合六味地黄丸主之。
3.3 肾虚宫冷证 肾阳虚衰，脏腑失于温养，精血化生之源不足，冲任气血亏虚，胞宫虚寒致闭经。多见于内分泌失调，卵巢功能低下等致闭经。证见月经后期，经血量少，色淡暗，挟有血块，小腹冷痛喜热，渐至经闭。面色少华，腰酸背痛，胞宫冷痛，带下清冷不孕，小便清长，大便溏薄，舌淡苔薄，脉迟无力。治宜温肾暖宫，散寒调冲。方宜温胞饮主之。
3.4 阴虚血瘀证 月经停闭，头晕目眩，腰膝酸软，潮热心烦，失眠多梦，面部潮红，咽干口燥，溲黄便干，舌红有裂纹，或舌苔花剥，脉细数或细弦。多见于子宫发育不良，雌激素水平偏高。或无排卵。治宜养阴清热，化瘀通经。方宜一阴煎主之。
3.5 肾虚痰瘀证 月经稀发，数月一行，继发闭经不孕、肥胖、多毛、嗜睡、乏力、腰酸、苔薄白、质淡胖、边有齿痕，脉细。多见于PCOSⅠ型，基础体温偏低。治宜温肾化湿，涤痰通经。方用肾气丸合苍附导痰汤主之。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，337.
2 程泾.妇科疑难病-现代中医诊断与治疗.北京:人民卫生出版社，2003，200.