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杨宗孟教授运用柏子仁丸加减治疗继发性闭经经验
杨宗孟教授是长春中医药大学附属医院妇科终生教授，国家级名老中医，硕士研究生导师。行医50余载，精研经典，谙熟各家学说，并将之融会贯通，擅治妇科疑难杂症，尤其对不孕不育的研究已取得一定成效。在随师临证过程中，深感导师辨证细腻准确，用方灵活精当，师古而不泥古。今就导师运用柏子仁丸加减治疗继发性闭经证经验，介绍如下。
杨教授认为，继发性闭经不离虚、郁、瘀，三者可互为因果，但多在气血不足基础上变生瘀阻、寒湿、湿热等，故本病临床多见虚实夹杂证。虚者，气血两亏，血海空虚，无血可下；实者，气滞血瘀，痰湿凝滞，脉道壅阻不通，经血不得下行。治疗时杨教授遵著名医家张景岳“欲以通之，无如充之”的原则，采用张氏柏子仁丸(柏子仁、牛膝、续断、泽兰、卷柏各15 g)为主方并随症加减,灵活施治，补其不足，通其血脉，通补兼施，使冲任调畅，血海满盈，经水应时而下。
1 辨证施治
1.1 肝肾虚损型 朱某,36岁，已婚，2006年l2月3日初诊。人流术后闭经4月余。近4月常感头晕耳鸣，失眠，咽干，腰膝酸软，心烦，夜间汗多。查体：形体较瘦，面色晦暗，眼眶发黑。舌淡白略暗，苔少薄白欠润，脉沉细无力。四诊合参，证属肝肾阴虚。治以滋养肝肾，填补精血。方以柏子仁丸加当归、白芍、鹿角霜各l5 g,枸杞子25 g,菟丝子20 g。服4剂，月经来潮。月经净后嘱其服乌鸡白凤丸，至经前2周再改服上方。连用3个月经周期，月经正常来潮。
按:本例患者人流术后百脉空虚，肝肾阴虚，心营不足，冲任亏虚，血海不满，故月经闭而不行。方中以当归、白芍、熟地黄养血益精，血海充盈月事可下；枸杞子、菟丝子补养肝肾；鹿角霜性温，温通补血，乃阳中求阴之意。
1.2 气滞血瘀型 李某，24岁，未婚，2007年4月25日初诊。月经后期稀发4年余,闭经2月余。患者平素情志抑郁，自觉平素即两乳胀痛，面色黯黄隐青，面部有较多痤疮，舌质淡黯边有瘀点、舌下络脉粗大青紫，脉弦涩。辨证为气滞血瘀证。治宜舒肝达郁，理气行滞。方以柏子仁丸加木香10 g,川芎10 g,当归、香附、香橼各15 g,白芍25 g,麦芽50g。服4剂，诸症均较前好转，服至第8剂时，月经来潮。
按:本例乃平素情志抑郁，肝失条达，气郁血滞，冲任不通所致，故月经量少色黑红，稀发渐至闭经。患者虽有瘀血症但并未用破血化瘀之品，以理气药为主，乃取气为血之帅，气行则血行之意，佐以当归、白芍养血调经，使邪祛而正不伤。
1.3 痰湿阻滞型 韩某,23岁，已婚，2007年7月20日初诊。患者月经l6岁初潮后即稀发，现已停经半年余。平素头身困重，带下量较多，质稀，形体肥胖，面黄白少华，面部有散在痤疮，唇周有小胡须，舌淡白、舌体胖大边有齿痕、苔黄白薄腻满布全舌，脉沉弦滑无力。B超检查示：左侧附件52 mm×45 mm，右侧为40 mm×50 mm。血激素：促卵泡素(FSH)7.9 IU/L，黄体生成素(LH)65.2 IU/L，LH/FSH>3，睾酮(T)5.8 pmol/L。辨证为脾虚痰湿壅盛所致。治以健脾益气，化痰利湿。方以柏子仁丸合苍附导痰丸加减。柏子仁丸加陈皮、鹿角霜、香附各l5 g,苍术、远志、法半夏、石菖蒲各10 g,茯苓25g。服10剂，月经来潮，连服3月后，诸症缓解。
按:本例当责脾虚运化失职，致湿聚脂凝，胞脉受阻，营血不得下，血海空虚而致经闭。方中用大量健脾豁痰除湿之品，使脾气健，痰湿除；鹿角霜补益精血；佐以香附理气。诸药配伍，使脉道通，经水调。
1.4 气血亏虚型 李某，30岁，已婚，2006年10月25日初诊。月经后期2年，闭经4月余。患者平素神疲肢倦，食欲欠佳，面色萎黄，时有心悸气短，舌质淡红、苔白薄少，脉沉细无力。辨证为气血亏虚证。治宜补气养血，调经。方以柏子仁丸加黄精50 g,川芎10 g,当归15 g,白芍、茯苓各25 g,益母草50 g。服4剂，神疲肢倦、心悸气短均较前好转，服至第8剂时，月经来潮，诸症均明显好转。
按:本例乃脾胃虚损，化源不足，血虚气弱，冲任不充，血海不盈；故月经后期稀发渐至闭经；故用本方加减养阴血调经脉，使气充血旺，则月经自然通行有期。
2 讨论
中医认为月经是一种定期藏泻的过程，先藏而后能泻，涉及的脏腑以心、肝、脾、肾为主；柏子仁丸基本方中，切中脾肾同虚，兼有瘀血之病机，不使用攻下剂，而用柏子仁丸兼泽兰汤，活血之中兼以养血，日久其血自行。柏子仁丸出自《妇人良方大全》，该方原为滋阴补肾，宁心调经而设，导师在柏子仁一方的应用中，在遵循古人经验的基础上，对证施方，在临床上取得了有效的治验，更提示我们对于古方的应用不能仅仅局限于前人的总结，还应该深入地熟悉和洞悉古方的涵义，以便有效地应用于临床。笔者临床体会到：因本病虚多实少，临证时即使是瘀滞亦多属气血有伤，切不可妄投攻破，以免重伤气血，使经血难复。
杨宗孟教授是长春中医药大学附属医院妇科终生教授，国家级名老中医，硕士研究生导师。行医50余载，精研经典，谙熟各家学说，并将之融会贯通，擅治妇科疑难杂症，尤其对不孕不育的研究已取得一定成效。在随师临证过程中，深感导师辨证细腻准确，用方灵活精当，师古而不泥古。今就导师运用柏子仁丸加减治疗继发性闭经证经验，介绍如下。
杨教授认为，继发性闭经不离虚、郁、瘀，三者可互为因果，但多在气血不足基础上变生瘀阻、寒湿、湿热等，故本病临床多见虚实夹杂证。虚者，气血两亏，血海空虚，无血可下；实者，气滞血瘀，痰湿凝滞，脉道壅阻不通，经血不得下行。治疗时杨教授遵著名医家张景岳“欲以通之，无如充之”的原则，采用张氏柏子仁丸(柏子仁、牛膝、续断、泽兰、卷柏各15 g)为主方并随症加减,灵活施治，补其不足，通其血脉，通补兼施，使冲任调畅，血海满盈，经水应时而下。
1 辨证施治
1.1 肝肾虚损型 朱某,36岁，已婚，2006年l2月3日初诊。人流术后闭经4月余。近4月常感头晕耳鸣，失眠，咽干，腰膝酸软，心烦，夜间汗多。查体：形体较瘦，面色晦暗，眼眶发黑。舌淡白略暗，苔少薄白欠润，脉沉细无力。四诊合参，证属肝肾阴虚。治以滋养肝肾，填补精血。方以柏子仁丸加当归、白芍、鹿角霜各l5 g,枸杞子25 g,菟丝子20 g。服4剂，月经来潮。月经净后嘱其服乌鸡白凤丸，至经前2周再改服上方。连用3个月经周期，月经正常来潮。
按:本例患者人流术后百脉空虚，肝肾阴虚，心营不足，冲任亏虚，血海不满，故月经闭而不行。方中以当归、白芍、熟地黄养血益精，血海充盈月事可下；枸杞子、菟丝子补养肝肾；鹿角霜性温，温通补血，乃阳中求阴之意。
1.2 气滞血瘀型 李某，24岁，未婚，2007年4月25日初诊。月经后期稀发4年余,闭经2月余。患者平素情志抑郁，自觉平素即两乳胀痛，面色黯黄隐青，面部有较多痤疮，舌质淡黯边有瘀点、舌下络脉粗大青紫，脉弦涩。辨证为气滞血瘀证。治宜舒肝达郁，理气行滞。方以柏子仁丸加木香10 g,川芎10 g,当归、香附、香橼各15 g,白芍25 g,麦芽50g。服4剂，诸症均较前好转，服至第8剂时，月经来潮。
按:本例乃平素情志抑郁，肝失条达，气郁血滞，冲任不通所致，故月经量少色黑红，稀发渐至闭经。患者虽有瘀血症但并未用破血化瘀之品，以理气药为主，乃取气为血之帅，气行则血行之意，佐以当归、白芍养血调经，使邪祛而正不伤。
1.3 痰湿阻滞型 韩某,23岁，已婚，2007年7月20日初诊。患者月经l6岁初潮后即稀发，现已停经半年余。平素头身困重，带下量较多，质稀，形体肥胖，面黄白少华，面部有散在痤疮，唇周有小胡须，舌淡白、舌体胖大边有齿痕、苔黄白薄腻满布全舌，脉沉弦滑无力。B超检查示：左侧附件52 mm×45 mm，右侧为40 mm×50 mm。血激素：促卵泡素(FSH)7.9 IU/L，黄体生成素(LH)65.2 IU/L，LH/FSH>3，睾酮(T)5.8 pmol/L。辨证为脾虚痰湿壅盛所致。治以健脾益气，化痰利湿。方以柏子仁丸合苍附导痰丸加减。柏子仁丸加陈皮、鹿角霜、香附各l5 g,苍术、远志、法半夏、石菖蒲各10 g,茯苓25g。服10剂，月经来潮，连服3月后，诸症缓解。
按:本例当责脾虚运化失职，致湿聚脂凝，胞脉受阻，营血不得下，血海空虚而致经闭。方中用大量健脾豁痰除湿之品，使脾气健，痰湿除；鹿角霜补益精血；佐以香附理气。诸药配伍，使脉道通，经水调。
1.4 气血亏虚型 李某，30岁，已婚，2006年10月25日初诊。月经后期2年，闭经4月余。患者平素神疲肢倦，食欲欠佳，面色萎黄，时有心悸气短，舌质淡红、苔白薄少，脉沉细无力。辨证为气血亏虚证。治宜补气养血，调经。方以柏子仁丸加黄精50 g,川芎10 g,当归15 g,白芍、茯苓各25 g,益母草50 g。服4剂，神疲肢倦、心悸气短均较前好转，服至第8剂时，月经来潮，诸症均明显好转。
按:本例乃脾胃虚损，化源不足，血虚气弱，冲任不充，血海不盈；故月经后期稀发渐至闭经；故用本方加减养阴血调经脉，使气充血旺，则月经自然通行有期。
2 讨论
中医认为月经是一种定期藏泻的过程，先藏而后能泻，涉及的脏腑以心、肝、脾、肾为主；柏子仁丸基本方中，切中脾肾同虚，兼有瘀血之病机，不使用攻下剂，而用柏子仁丸兼泽兰汤，活血之中兼以养血，日久其血自行。柏子仁丸出自《妇人良方大全》，该方原为滋阴补肾，宁心调经而设，导师在柏子仁一方的应用中，在遵循古人经验的基础上，对证施方，在临床上取得了有效的治验，更提示我们对于古方的应用不能仅仅局限于前人的总结，还应该深入地熟悉和洞悉古方的涵义，以便有效地应用于临床。笔者临床体会到：因本病虚多实少，临证时即使是瘀滞亦多属气血有伤，切不可妄投攻破，以免重伤气血，使经血难复。