马骏运用行气法治疗脾胃病的经验

[杏林一脉]

马骏运用行气法治疗脾胃病的经验张闻东

气为神之使，又为血之帅。人以气为主，息息相运，连续不断。气盛则盈，气衰则虚，气顺则平，气逆则乱。气病即气机的逆乱和功能的盛衰。脾胃为中焦枢纽，气病每多。如脾胃气滞可见脘腹痞满疼痛，脾胃气逆可致呕吐呃逆，痰气交阻可见噎膈反胃，抑或是脾胃虚弱者，亦多夹胃纳呆滞、气机不畅、中焦失和之症，均可用行气之法。我省名中医、全国第二批名老中医学术经验导师马骏主任医师擅用行气法治疗脾胃病，认为行气法不仅能止痛、除胀、运脾、和胃，还能解郁、化痰、祛湿，其中部分方药尚有解表、平喘、疏肝、活血等作用。现将马师在脾胃病中运用行气法的经验总结如下。

1行气之要在舒肝

肝主疏泄，恶抑郁而喜畅达。所谓“疏泄”，乃指肝脏对机体的精神情志、饮食运化、水液代谢谢等诸种生理活动的燮理作用。若七情过极，气机郁滞，首先损害的是肝胆的疏泄功能，因木郁而致其他各脏气机之郁。故马师认为，木郁是五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主。故行气必须以疏利肝胆气机为主，即顺其条达畅茂之性，伸其郁，开其结，行其气，化其血，俾春气升而万物化安。从脏腑相关看，木郁而土壅，肝木克伐脾土，脾病每多缘由肝郁。故疏肝理气亦可治脾胃病。但肝为刚脏，体阴而用阳，最宜苦泄凉润，大忌燥涩呆补，故临床上马师常治以舒肝解郁、理气和胃。方用舒肝汤(自拟方)，药物组成：柴胡、白芍、炙甘草、香附、郁金、蒲公英、梅花、佛手、炙甘草。嗳气频作加旋覆花、老刀豆；胃脘痛甚，可酌加川楝子、延胡索、紫苏梗、木香；胃脘嘈杂、心烦口苦去柴胡加炒栀子、黄芩；便干加槟榔或酒大黄；泛酸加黄连、吴茱萸，吐酸明显再加乌贼骨。如此，可达和解内外，交通上下，疏瀹气血的目的。方虽寻常，往往以平淡制胜。

2行气应六郁兼顾

脾胃居中焦，为全身气机升降出入之枢纽。如情志抑郁，肝气不舒，则脏腑失和，气机阻滞。气滞则血瘀，气郁则化火，气滞则湿不化，气郁则生痰涎，气机不利，饮食亦不得运化。日积月累，则成气、血、湿、痰、火、食六郁之病。脾胃一脏一腑，互为表里，共主升降，六郁相因为病，多有兼夹，阻滞中焦，则气机失于调畅。脏气通降不利，而成胃痛、纳呆、痞满、呃逆诸症，甚者可致呕吐、泄泻。故治疗时马师常主张六郁兼顾，以解郁汤(自拟方)舒肝解郁，和胃导滞，药用：香附、川芎、炒栀子、苍术、神曲、砂仁。若舌苔厚腻，色白不消，加藿香、佩兰、蔻仁；胸脘满闷较甚者加薤白、枳壳、佛手；舌红苔黄，心烦口干者加黄连、蒲公英。方中香附为君行气活血，疏肝理脾，切贴病机；它如川芎活血，栀子清火，苍术化痰湿，神曲消食积，砂仁醒脾胃。气行则血行，气行则痰湿火食之郁俱解。

3行气须辨寒热虚实

脾胃病证，尚有寒热虚实之别。有寒湿中阻，气机凝涩者；有湿热内蕴，郁滞于中者；有脾胃虚弱，因虚致滞者；更有脾胃气滞，中满壅塞者。故使用行气之法时，当审证求因，据因治证，立法遣方自不难中鹄。如不辨寒热虚实，往往会攻邪伤正，扶正碍邪，动则掣肘。故治疗时寒证宜以温中散寒，可加丁香、干姜；热证宜予清热和胃，配以芦根、白茅根；虚证当以补脾益气，党参、茯苓参伍；实证当予行气导滞，厚朴、砂仁常用。气有余便是火。如兼见火热病证，常须配以苦寒清热，如栀子、黄连、黄芩等，相得益彰，效果更好。《难经》云：“气主煦之，血主濡之。”若单用行气药无效时，每佐活血药，如当归、川芎、延胡索、泽兰、茜草等，酌用一二味即可，剂量不宜过大，以免喧宾夺主。
寒热错杂证，其病机是脾胃虚弱，寒热互结，气机壅塞所致。治宜寒温并用，苦降辛通。马师常取仲景半夏泻心汤加减，药用：半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、炙甘草。脘腹痞胀较甚者，加枳壳、厚朴；恶心呕吐者加竹茹、旋覆花；脾阳虚甚，中焦虚寒腹痛者加吴茱萸、制附子；下利便溏，舌苔白腻者加茯苓、薏苡仁；脘闷纳差者加神曲、焦山楂。
中虚气滞证，其病机是脾胃虚弱为主，但常夹气郁、瘀滞，以致胃气不和，痞胀不已。根据“健脾先运脾，运脾必调气”的理论，治宜舒肝健脾，调运和中。马师常用和中丸(自拟方)，药如：党参、白术、茯苓、山药、陈皮、半夏、厚朴、佛手、枳壳、柴胡、紫苏梗等。如舌红口干，胃阴不足者，加麦冬、石斛、玉竹；食欲不振，脾运不健者加谷芽、麦芽、鸡内金、焦神曲；口苦苔薄黄，胃有郁热者加黄芩、仙鹤草、石见穿。临证化裁，可灵活应用。

4行气与降逆相辅相成

临床上脾胃病证常常气滞与气逆兼见。脾气宜升，胃气宜降，脾胃不和，升降失常，脾气下降则飧泄，胃气上逆则呕哕，临证可见呕吐、呃逆、噫气、恶心、吞酸、噎膈、反胃等症。故临证时，须常并用行气、降逆二法，才能相辅相成，事半功倍。马师常以《温病条辨》香附旋覆花汤加减，药用：香附、旋覆花、陈皮、半夏、紫苏子、薏苡仁、砂仁。全方以脾胃为中心，兼及肺肝，可谓用心良苦。
胃气上逆病证，如为情志不遂，肝气郁结所致者，以上方配合戊己丸，药用白芍、黄连、吴茱萸，辛苦酸同用，如见胃中嘈杂、呕吐酸水、两胁胀痛、口苦舌红者更宜。如胃气上逆有热者，每以上方配芦根、白茅根，二药既能清肺胃之热，又能生津止渴，用于久病伤津，呕吐、呃逆之虚热证最为合拍。如舌光红无苔，伤阴证较重者，宜加叶氏养胃汤。
马师体会，行气降逆法，有时还须配合肃降肺气的药物。因手太阴肺经之脉，还循胃口，上膈，属肺；肺胃之气又同主于降，故两脏在功能上互相促进，在病理上互为影响。常用的药物有紫苏叶、枇杷叶等。紫苏叶辛温，解表、散寒、止呕，入肺胃二经。如外感风寒，内有湿滞，紫苏叶和藿香、白芷、陈皮配合；如湿热呕吐，舌苔黄腻，脉滑数，紫苏叶、黄连小剂量同用，每获良效。枇杷叶苦平，肃肺化痰，清肺和胃，亦常配入降气和胃方中。

5行气之法惟在适中

脾为阴土，喜温恶寒，喜燥恶湿。行气药大多辛香湿燥，所以能运脾和胃。但正因其辛香温燥，多易耗气伤阴，故不可久用。特别对气虚或阴虚患者，常须谨慎，即用亦当合补气或养阴药物。行气药大多香燥，生用尤著，如炒用可缓其温燥之性；还可用花类药，如厚朴花、代代花、玫瑰花、绿萼梅；子类药，如川楝子、娑罗子；梗类药，如紫苏梗、藿香梗；叶类药，如枇杷叶。取其香气，缓其燥性，尤宜于虚弱患者。
行气药在取得一定疗效后，宜中病即止。治气之法，惟在适中。气积于中，固宜疏顺。如疏导过剂，则又反耗元气，致生下虚中满之证。因此，行气药不可过用、久用。临床上，行气得效后，马师常以六君子汤、归脾汤善后调理。归脾汤养血可以柔肝，以免肝气横逆；六君子汤补气可以健脾，以御肝木之克伐。以行气开始，补益善后，亦可谓法外之法。

6病案举例

蔡某，女，28岁，1999年5月8日初诊。1年前无何诱因而胃脘部胀满疼痛，恶心嗳气，时有泛酸，食后胀甚，经治疗后好转。1月前疼痛加重，于1999年4月10日在我院做胃镜检查，结果为慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡。经服用西药及中药治疗20余天无明显效果，故慕名求治于马师。诊刻，神情抑郁，形体消瘦，脘胀连胁，嗳气则舒，时而疼艰，泛吐酸水，食少便干，月经量少，舌淡红苔薄白、脉弦细。证属肝气郁结，横逆犯胃，肝胃不和。治以舒肝解郁，理气和胃，舒肝汤加味，处方：柴胡、枳实、香附、郁金、梅花、槟榔、佛手各10g，白芍、乌贼骨、延胡索各15g，蒲公英20g，炙甘草6g。4剂。二诊，脘胀基本消失，大便通畅，仍泛酸，食欲不振，舌淡红苔薄白，脉弦缓。前方加黄连6g，吴茱萸3g，炒谷芽、炒麦芽、神曲各10g，7剂。三诊，胃脘痛消失，仅时有痞满、泛酸，食欲渐增，身疲乏力。气机始通，然脾虚之象已见，治以健脾理气消食，香砂六君子汤加减，处方：生黄芪、茯苓、延胡索各15g，党参、炒白术、陈皮、鸡内金、炒麦芽、炒谷芽、神曲各10g，砂仁3g，乌贼骨20g，广木香、炙甘草各6g，10剂。4诊，月经来潮，量少色淡，3天即净。余证及舌脉同前，前方加当归10g，继服14剂。后以香砂六君子汤合归脾丸加减治疗6个月，诸症消失，月经复调，为防止复发，现间断服用香砂养胃丸。于1999年12月28日在我院复查胃镜，结果为慢性浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡疤痕期，病告痊愈。