李 杲

[三先生]

李杲(1180-1251年)字明之，晚号东垣老人，真定(今河北省保定)人。李时珍特别称赞他“通《春秋》《书》《易》，忠信有寒，富而好施。”元史本传亦称“其学于伤寒、痈疽、眼目病为尤长。”时人皆称其为神医，又称“补土派”。虽为张元素之徒，其名却出于元素之上。对中医理论贡献极大，故后世有“外感法仲景，内伤法东垣”之说。著作有《脾胃论》《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等。

 

[三先生]

内 伤 神 医



东垣家世代以富有称雄乡里。其年少之时，十分自尊自爱，慎于交游，与人接触，没有戏言，社会上众人欢洽之处，从不涉足。幼尊儒术，受学《论语》《孟子》于王翰林从之，受读《春秋》于冯内翰叔献。喜欢并盛待儒士，曾于家中隙地，另建书院，作为专门接待儒士倡谈之处。儒士中生活有困难的，尽力周济。金·泰和(1201年-1208年)中岁饥荒，东垣倾家资产极力赈救，救活者甚众。母王氏有疾，请故里中数医治之，寒热温凉，诊断不一，用了很多药，未能见效，后竟莫知为何病而终。东垣深自痛悼，由于自己不懂医学，因而失去亲人，遂立志求师学医。后闻易水张元素先生，医道在燕赵(今河北省)中都一带很有名望，主动送千金束修，向他学习医理医术，因其学习目的明确，刻苦专研，不数年，尽得其学，而且成就远在其师之上。

由于东垣家境富厚，学成之后，并没有立即行医，而去济源(今河南省济源县)做了监税官。在济源任职时，当地疫病流行，俗呼大头天行，死亡率很高。东垣见状，寝食不安，循流讨源，察标求本，创制了有名的普济消毒饮子，活人无数。时人称为仙方，刻于石碣，以广流传，成为医林佳话。以后，蒙古与金朝之间战争，北方大乱，东垣避难于大梁(今河南省开封市)，遂专事于医。因其素有基础，疗效很好，所以名声大振。后因大梁又遭难，东垣于壬辰年(公元1232年)又北渡黄河，寓于东平(今山东省东平地区)，直至癸卯年(公元1243年)重返家乡，行医救难于世。

李东垣治学和行医特别严谨。首先重视经典理论的钻研，尝谓：“著论处方已详矣，然恐或者不知其源，而无所考据，复以《黄帝内经》，仲景所说脾胃者列于左。”这正是探本求源，并专门为此写了一篇论文，名为《医学之源》。文中指出：“医者必须先读《内经》《本草》，辨十二经、十二脏、十二时之阴阳，以合天地四时之阴阳，了然于心：次及诸家方论，然后施之于用。有余者损之，不足者补之，治而平之，务是其中，庶无误也，得其要者，一言而终，其斯之谓欤。”

东垣对仲景《伤寒论》亦很有研究。曾著《伤寒会要》一书，三十余万言。元好问序曰：“《会要》推明仲景、朱奉议、张元素以来备矣，见证得药，见药识证，以类相从，指掌皆在仓猝之际，虽使粗工用之，荡然如载司南以适四方，而无问津之惑，其用心博矣。”可见《会要》一书，是既切合实用，通俗易懂，而又发挥仲景未发之意，是一部实用的伤寒著作，惜已散佚不见。但东垣关于《伤寒论》的研究心得，曾无私地传授给门人王好古，后王好古编写成册，名曰《此事难知》，从此亦可以知其涯略。值得注意的是东垣虽以调治内伤出名，但对伤寒之学又是大家；亦正由于他对《内经》、《伤寒论》能深刻研究，才有基础发展他独特的脾胃学说。

东垣的学术上的特点，特别强调理、法、方、药的全面性和系统性，元王博文曾概括成明经、别脉、识证、处方四个步骤，并云：“不明经，则无以知天地造化之蕴；不别脉，则无以察病邪之所在，气血之虚实；不识证，则不能必其病之主名以疗之；不处方，则何以尅其必效。故先生每治人之疾，先诊其脉，既别脉矣，必断之曰：此某证也，则又历诵其《难》《素》诸经之旨，以明其证之无差，然后执笔处方，以命其药味，君臣佐使之制，加减炮制之宜，或丸或散，俾病者饵之，以取其效，一洗世医胶柱鼓瑟，刻舟觅剑之弊”。

李东垣非常重视实践，尤其是自身的体验。如尝记述自己患泄泻，创制升阳法获效的过程，在《内外伤辨惑论》很有感慨地说：“治法已试验者，学者当以意求其的，触类而长之，则不可胜用矣。”他之所以能在内伤脾胃的研究上卓然成家，就是由于他重视实践，体察到当时社会因战乱民多饥困劳役致二疾。探索治病救人之技。他从不断实践中总结提高，他说：“予平昔调理脾胃虚弱，于此五药(指平胃，黄芪建中；四物、四君、五苓散等)中加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药，无不验。通过反复琢磨悟出一个道理，即上述方法，虽然依据加减但不依《素问》法度，却不能达到完善程度。进一步研究经典理论才体会到：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之”，只有如此，才能从一般用药中，更上一层楼。因为“脾胃不足，不同余脏，无定体也。其治肝心肺肾有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。经言至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也。”故其有所突破，有所创新，成为一代医宗。

李东垣学说的中心，是脾胃元气论和内伤学说，尤成功于补中升阳。继承和发展易水之学，在脏腑标本，寒热虚实中，贯穿升降浮沉之论。其突出成就是：

内伤病证治

李东垣首创辨别外感与内伤之论，尝云：“外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，劳役所伤，中气不足之病，当补不当泻”此论，纠正了当时医坛上“举世医者，皆以饮食失节、劳役所伤，中气不足之病，当补之证，认作外感风寒，有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间，所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎”时弊。由于其辨别内外伤之论，补充了《伤寒论》之未备，亦从此确立了临床上以外感与内伤为纲的两大证治体系。

脾胃元气论

李东垣所说“元气充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”这是对病理认识上的一个创新，亦成为其学说的主要核心。

元气，即真气，《内经》是从先天后天并言的，《灵枢·刺节真邪论》所谓“真气者，所受于天，与谷气并而充身也。”又云：“真气去，则邪气独留。”至李东垣，则着重于后天，认为后天脾胃之气虚，则诸病所由生。这是对经学理论的一大发展。凡因脾胃元气之虚而发生的诸多病证，其又作了系统、具体的阐述，成为脾胃病学的一个专门学科，又是临床医学的一大进展。

创补中升阳之法

对一伤脾胃之病的治疗，李东垣的成功经验是“当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻火热愈。其代表方为补中益气汤的补中升阳之基本方。甘温除热，补中升阳，是李东垣的首创，他是在《内经》“劳者温之”、“损者温之”的基础上，又有所发展，从升降浮沉之理，对脾胃病的变化，形成一整套的治疗法。

李时珍很佩服李杲的医道，称赞东垣说：“李杲曾受业于洁古老人，尽得其学，益加阐发，人称神医。”。

 

[三先生]

阐述脾胃学说



首创脾胃元气论

脾胃学说是东垣学术思想的核心，因授其师张元素“脏腑虚实用药”的影响，把《内经》“人以水谷为本”、“有气胃则生，无胃气则死”作为立论根据，强调脾胃功能在维持人体生命的重要性。认为，脾胃乃“气血阴阳之根蒂”，是人体气血产生的源泉，而脏腑功能活动一刻也离不开气血的供给，尤其是“气”，作为人体生命的动力，与脏腑功能、病理变化关系更加密切，元气为健康之本，脾胃是元气之根，内伤脾胃，就会百病由生，这是东垣脾胃学说的基本观点。李东垣首创的脾胃元气论，是脾胃学说的一个中心内容。这是涉及到身体健康与否的一个根本性问题。关于元气之论，《内经》称为“真气”，《难经》称为“原气”，而共同点是重视于肾气。李东垣发展这个精神，阐明他的脾胃元气论。如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先知生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也；又天气、人气、地气，乃三焦之气。分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之。”李东垣提出的元气，概括为真气、胃气、谷气、卫气、荣气、运气、生气、清气、阳气、三焦之气，生发诸阳上升之气、春生之气等等十多个名称。各自不同的诸气，发挥各种各样的生理功能，而归根到底，则都是出于脾胃元气。

元气的来源，首先是有一个先天的真气，再加上后天的胃气，即先后天的结合，而后产生元气，这是《内经》的真气论。但李东垣尤重视后天之本，《内外伤辨惑论》认为，胃气是水谷之气，水谷入胃，变化精微，行于经，入于脉，水精四布，五经并行，就表现为荣气、卫气、清气、阳气、生发诸阳上之气等等。“人之真气衰旺，皆在饮食入胃，胃和谷气上升。”《脾胃论》又说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”因此，“胃者、十二经之源，水谷之海也。平则万化安，病则万化危。”所以饮食劳倦所伤，“脾胃既损，是真气、元气败化，促人之寿。”这就是李东垣胃元气论的主要之点。

李东垣对元气的盛衰在《脾胃论·脾胃胜衰论》指出：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也”。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受而俱病论》又说“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉”，这就是胃气充盛，上行阳道的表现；反之，胃气之本弱，饮食劳倦所伤，则脾胃之气亦伤，元气不能充旺，就是诸病丛生的原因。这样，元气就成为维护身体健康发挥各种生理功能的最大力量源泉。用东垣自己的话讲，就是“胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也。”

关于升降浮沉之理

东垣在《素问·天元纪大论》云：“天以阳生阴长，地以阳杀阴藏。”自然界的万物，都在不断地运动变化着，所谓天地阴阳生杀之理，在于升降浮沉之间。即是论述运动变化规律的。如以一年的岁时，从立春开始，少阳发之气出于地下，引阴气上升，生气遍于自然界，此时百谷草木皆甲坼。到了立夏以后，又是少阴火气充斥于自然界，长养万物，此时草木茂盛，垂枝布叶。这种自然景观，就是由少阳始发之气的作用，到少阴之气的长养成象，亦即所谓天以阳生阴长的道理。故“经言岁半以前，天气主之，在乎升浮也。”到立秋之后，太阴金气从天而下降，肃杀之气流行，此时燥气降临，西风急，霜露降，生物凋谢谢，叶落而枝条独在，几乎象毫毛那样根根竖起。到立冬以后，和阴之气又潜伏于地下，严寒之气流行，此时水冰地坼，万物伏藏。这种自然景观，就是由太阴金气肃降之用，到太阳之气的寒水成象，亦即所谓地以阳杀阴藏的道理。故“经言岁半以后，地气主之，在乎沉降也”。因此，春气的温和，夏气的暑热，秋气的清凉，冬气的冷冽，构成自然界的正常气候秩序。天地之气，从下上升，上升之极，而后下降，下降之极，又复上升，如此循环往复，就在这种升降浮沉之间，运化万物，生长收藏，生生不息，就是天地升降之气在之主宰着。否则天地阴阳之气一有偏差，胜复变化就能从此而起，万物生长收藏的自然规律就遭到破坏，于人于物，都将引起影响。李东垣强调四时阴阳的升降浮沉， “岁以春为首”，所谓“履端于始，序则不愆”。即首先要有春升，而后才有夏、秋、冬的浮与降沉。正如《素问·四气调神大论》上说：“四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”李东垣进一步指出：人是万物中一物，其呼吸出入，清浊升降，与自然界息息相关，其在于人身的，尤见征于脾胃。因为脾胃位居中焦，是一身之气的升降枢纽。胃乃水谷之海，饮食入胃，变化精微，而精气先输脾归肺，犹如上行春夏之令，用以滋养周身，亦所谓清气为天的道理。上升之后，而复下降，如肺气通调，下输膀胱，转味而出，传化糟粕，犹如行秋冬之令，去芜存精，即谓浊阴为地的道理。如此升降变化，循环往复，无有穷已，维护着生命的健康，维护着正常的新陈代谢谢。元气主宰着人身升降之气的变化。谁能够顺应四时之气，起居有时，饮食有节，不暴喜怒，颐养神志，保持生活和脾胃的正常，元气就充沛，身体就健康。故李东垣反复强调，“人以胃土为本”。反之，损伤脾胃，则中气下陷，就会出现两种病理变化：一种表现为水谷之气下泄，久久而不能上升，便成为只有秋冬之气的沉降，而没有春夏生发之气的升浮，使生长的功用陷于殒杀之气，必然百病蜂起；另一种表现为阴火上冲，浊阴不降，形成“清气在阴，浊气在阳”的局面，升而不降，五脏之气皆乱的病态。因此，研究内伤疾病，研究脾胃的作用，必须从人与自然的关系，从升降浮沉的道理中去探索要领，并掌握它的规律。

李东垣在论脾胃的升降之中，很重视升浮。他引《素问·六节藏象论》说：“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。凡十一脏，皆取决于胆也。”这里的凡十一脏，指五脏六腑，皆取决于胆也。胆，就是春生之气，通于土气。春气上升，则诸脏之气皆能上升，成为生发诸阳上升之气，而元气充沛，万化安和，阴精上奉，其人则寿。因为脾胃既和，谷气上升，春夏令行，生气盎然，所以能够长寿。总之，“春生夏长，皆从胃中出也”。这是他的核心论点。一年四季的升降浮沉之理，犹如一日夜，平旦为春，日中为夏，日西为秋，入暮为冬。《素问·金匮真言论》说成“平日至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”即是“因时之序”或“因时制宜”都与生理、病理密切相关。李东垣对《内经》中早已系统、全面论述了的阴阳、气血、经络、藏象、治则等各方面。加以发挥，用于内伤脾胃病的论证，是有新的发展前途的。

脾胃不足所生诸病说

李东垣认为，脾胃之气受伤，诸病而生。其在《脾胃论·脾胃虚实传变论》具体论述“病从脾胃所生，及养生当实元气者”四点：第一，要顺应四时，通于土气；否则元气不固，烦劳伤阳，病生脾胃。第二，要谷气上升，春夏令行；否则谷气下流，收藏令行，亦病生脾胃。第三，要少阳春升之气上升，则诸阳皆升；否则胆气不升，阳气不升，亦必脾胃致病。第四，五气藏于心肺，五味藏于肠胃，则气和神生；否则气机乖错，亦病生脾胃。这就是李东垣概论脾胃病的病机之纲。

脾胃病是饮食劳倦所伤，始为热中之病，一年四季皆可发生，而四时之气候不齐，表现症状不一样。发于春风之令，病情有轻有重，轻者气虚而受风邪，形成风湿相博，一身尽疼，病情以中气不足为主；重者风邪挟阴火为病，所胜者妄行，其症较复杂，如身体沉重，走注疼痛等。发生在长夏湿热大胜之令，便成为暑伤胃气之病，见四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸闷气促，肢节沉痛，甚至骨痿无力，兼见小便黄少，大便溏泄，或渴或不渴，不思饮食，自汗体重，或汗少等症。发于秋燥之令称之为“肺之脾胃虚”，有两种变化：一种是秋凉外束，卫外的阳气不伸，洒淅恶寒，面色不和，兼见脾胃湿热之证，大便不调，小便频数，不欲饮食，食不消化等症；另一种是秋凉太甚，客寒犯胃，心腹胀满，时作疼痛。发于冬寒之令称之为“肾之脾胃虚”，亦有两种病情：一者中焦气虚，脾胃受寒，脏腑积冷，心腹疼痛，大便滑泄，腹中雷鸣，上吐下泻，手足厥逆，以及下焦阳虚，脐腹冷痛等症；一者寒热错杂，上热下寒，见腰背胸膈闭塞疼痛，时嚏，涕泪多，涎多，鼻塞不闻香臭，大恶风寒，头痛，甚至上热如火，下寒如冰等症。总之，“肠胃为市，无物不包，无物不入，寒热温凉皆有之，所以其为病也不一。”

脾胃不足的基本病情一般变化，最常见的症候：如运化不及，水谷不化精微而湿胜，则见脉缓，怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻等证。土虚不能生金，肺气亦虚，则见脉弦，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落等症。如脾胃不足，则荣气亦虚，见脉虚而血弱等症。如脾胃不足，中气虚弱，则见气短脉弱等症。如中气虚陷，气化不行，则见或渴，或小便闭涩，赤黄而少等等。脾胃不足，清气不能上升，“头痛耳鸣，九窍不利”，这是胃气一虚，耳目口鼻俱为之病。中气下陷，传于肝肾，则为痿厥，这是气少津液不行，血亏而筋骨皮肉血脉皆无所养。并有清浊升降失常，气机逆乱，噎塞迎逆于咽喉胸膈之间为痞隔，痞塞于脘腹之间为中满等等，在《兰室秘藏》中有更具体的分门论述。总之，胃气一虚，十二经元气皆不足，所以疾病丛生。饮食自倍，肠胃乃伤，或者脾胃气弱，食不运化的，则又成为伤食之病，见心腹痞满，兀兀欲吐，恶食乏味，或为飧泄，或为肠澼等证。

东垣总结脾胃病发展变化规律，即生尅乘侮的变化。依据其病情反映的证候确定及其处理方法。脾胃不足，是个基本病情，其变化特征。心火亢盛，乘于脾胃；肝木妄行，所不胜乘之；肺金受邪，乃所生受病；及肾水反侮，所胜妄行等，掌握这个规律，再与上文四时之变结合起来，则对脾胃病的变化，亦就得其要领了。

 

[三先生]

发明内伤病证治



东垣行医当时“众医皆执一定之法，而应无穷之病，拘拘乎守其死法而已”。不仅理论基础很差，而且也不能辨证论治，遇到内伤之病，仍套用伤寒之法，“有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸，发黄，又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之，无不死者。盖初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也。”东垣有感于此，在于丰富的实践基础上，开创性地建立起与伤寒病相对应的内伤学说，自此，医学界便形成了外感与内伤的两大证治体系。

内伤病的病机

东垣在指出《辨阴证阳证》：“遍观《内经》中所说，变化百病，其源皆由喜怒过度，饮食失节，寒温不适，劳役所伤而然。”他指出内伤的病因，主要是饮食不节，劳役过度和精神损伤。饮食不节则伤脾胃，劳役过度则损耗元气，而怒忿悲思恐惧，亦能使元气内损。元气一伤，内伤之病而生。

内伤病理变化，主要在于中气不足。东垣认为：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气，生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气这异名，其实一也。”脾胃之气受伤，中气不足，就会出现两种变化：一种是东垣说“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热。”清气下陷，不能上升，即水谷精微之气，不能输脾归肺，上行阳道，心肺之气无所禀受，荣卫之气亦就不足，皮肤毛腠，无阳气以滋养，不能卫护其外。另一种是“阴火”上冲，中气下陷，水谷不化精微，变生湿浊，流于肾间，以致下焦之气不化，郁而生热，成为“阴火”。阴火炽盛，必然逆而上冲。阴火出于下焦，下焦督脉又与足太阳膀胱经相辅上行。下焦阴火炽盛，影响上述诸经，火性炎上，就能通过诸经逆而上冲，下焦阴火上冲，中焦形成阴火乘其脾胃之变，即东垣所谓“脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上，是无形质之元气受病也。”

内伤主要病理变化，清气下陷，阴火上冲，形成阴阳清浊，升降反常的局面。东垣认为，“火与元气不能两立，一胜则一负”。内伤病变，主要决定于元气与阴火两者之间的胜负关系。又多表现为“阴火”损害元气，东垣称为“元气之贼”。

内伤病演说的理论渊源，主要来自《素问·调经论》，《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“‘病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。’又云：‘阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。’脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，帮四肢困怠如此。”

内伤病的证候

一要辨阴证阳证

辨阴证阳证主要是指区别外感与内伤。外感风寒，是感受六淫之邪，有形质之物受病，如风伤筋，寒伤骨。所以发病之时，无论中风或伤寒，即恶寒发热，筋骨疼痛，着床枕，非扶不起。内伤脾胃，是饮食劳役所伤，如《素问·阴阳应象大论》“水谷之寒热，感则害于六腑”所言，是无形质之元气受病，如心肺之气亏损，则荣卫皮毛不能卫护其外，不任风寒；而又阴火上冲，伴见躁热，怠惰嗜卧，四肢沉困不收等证。故见发热之病，要明审其病是属于外伤风寒的实证之发热，还是内伤元气之虚证；若后者则内热“阴火”。

二要辨寒热

外感风寒，恶寒发热，寒热并作，伴见头痛面赤，鼻气壅塞不通等证。其恶寒之时，寒与热齐作，无有间断之时，邪伤于表，皮肤毛腠，卫阳之气郁而不伸，而上焦肺气。内伤脾胃，亦有头痛项强，腰痛，时作时止。常见的是平时形体恶寒，尤其居住阴寒，无日阳处，见风见寒，就很敏感；但违避风寒，居处温暖，或添衣被，温养皮肤，即不恶寒。其发热，是躁热，阴火上冲，即蒸蒸发热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热；但袒露衣体居寒凉处，或热极而汗出亦解。又寒与热不齐，即恶寒常有，躁热则间而有之；恶寒时并不发热，而躁热发作，即不恶寒。这是脾胃元气不足，水谷之气不旺，不能上舒心肺，滋养皮肤毛腠，充实卫阳；而同时又脾湿下流，下焦之气不化，形成阴火上冲的缘故。

三要辨手心手背

外感之病，寒热齐作，手背发热，是邪在于表内伤之病，寒热间作，手心发热而手背不热，是病在于里，热伤元气。

四要辨气少气盛

外感风寒，心肺之气，初无减损，表现为气机壅盛，如鼻气壅寒不利，面色泛赤；气不能鼻出，而从口出，声音言语，壮厉而有力。内伤脾胃，元气不足，则心肺之气先损，而阴火又复伤气，所以表现为气虚之症，如四肢倦怠于动，口鼻中皆以短气少气；上喘懒语，人有所问，十不欲对其一，纵勉强答之，其气亦怯，其气亦低。表现元气不足。

五要辨饮食口渴

外感风寒，不恶食，病未传里，心气尚和，能知五臭；脾气亦通，能知五谷之味。同时亦不口渴，待风寒化热，谷消水去，始有口渴。内伤之病，都见恶食，口乏滋味，不知五谷香臭。口沃沫，多涕唾，病生于内，脾胃先伤，运化不及，不能化水谷为精微。但饮食劳役受伤的重证，阴火上冲，灼伤肺金，可见口渴。

六要辨脉

外感与内伤的脉象亦不同，外感之脉，每见于左手，以左手为人迎，主表，所以人迎脉大于气口；内伤之脉，每见于右手，以右手为气口，主里，所以气口脉大于人迎；并且按之洪大，这是有阴火的徽象。至于宿食不消，则独右关脉沉而滑。

七要辨疑似

尚需注意，内伤脾胃，有恶寒发热，始病一二日间，与外感之证，有相似的。亦有时发无名寒热，遇劳遇怒，饮食失节，其病即发，但加休息，亦就自消。这些都是表虚之证，不能作为表实看待，其特点辊短气少气，可与外感病的气盛相辨别。也更有在天气大热之时，于路途中劳役，或在田野间劳动得之的，或身体薄弱，食少劳役过甚，以及常斋吃素，胃气久虚之人，其得病有与阳明中热之证相似的，如肌体扪摸之壮热，躁热闷乱，大恶热，渴而饮水。但这些都是脾胃大虚之证，观其元气不足，口鼻中气皆短促而上喘，至中午以后，阳明当旺之时，其病即减，这一点与阳明病是最大的区别。

 

[三先生]

内伤脾胃病的治疗



内伤脾胃，是伤元气，外感风寒，乃伤形体；伤外为有余，有余者泻之，内伤为不足，不足者补之。李东垣归纳病生脾胃四因：一是志意不能清净，烦劳伤阳；二是脾胃不和，谷气下流；三是胆气不升，飧泄肠澼；四是上焦不能开发，宣布五谷之味。故形气俱虚，脾胃之病丛生，其而治疗方法，关键在于补中升阳。

李东垣深有体会地说：“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热”。即阳气虚的，阴火必然乘之，所谓“火与元气不两立，一胜则一负”，而且阴火“是元气之贼也”。因此，他的治法，概括法则是“辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”。补中升阳为主，泻阴火辅之。此法为升降法，即升清阳，降浊阴(阴火)。就是李东垣治疗内伤脾胃病的最大秘笈。

东垣治疗脾胃病有一个总的治疗方法，即《藏气法时升降浮沉补泻之图》。此法公式化，便于临术运用。其主要精神，是《素问·藏气法时论》的“合人形以法四时五行而治”。即把脾胃病的变化，同四时、五行的变化规律，和相应的治疗措施密切联系起来。

对脾胃病的最基本的治疗方法，主要是补中升阳。概括起来是“甘温除热，甘寒泻火”之意，其常用方法如下：

时在春令，风湿相博，一身尽痛，易于补中益气方法中，升阳，风以胜湿，合而用之；如为风木挟阴火而为患，可参通气防风汤方法，益气祛讽，兼泻阴火。

暑伤胃气，治以清暑益气方法，主用清暑益气汤。此方以补中升阳为主，兼以泻火坚阴，清暑以养阴。

时值秋令，有两种病情，如为秋凉外束，湿热未退，肺脾两虚，则治以升阳益胃汤，甘温补中，重用药，升脾阳而益肺气，治本同时顾标。如为秋凉偏甚，客寒犯胃，又当温胃理气，治以厚补温中汤，温中寒。

时值冬寒，亦有两种病情，多见的是脾肾俱寒，治以温通，用沉香温胃丸。方用温运三阴。配伍辛通脾肾之气；并佐调补气血之品，兼以扶正。假如见上热下寒，寒热错杂之证的，治以神圣复气汤。肝脾肾三阴同治，集合益气升阳，甘寒除热，又温肾之阳于一方，此病情复杂之法。

除此之外，李东垣还有“四时用药加减法”，对脾胃病的用药，随着时令的不同，有一套从权加减措施，如按照脾胃不足、所胜妄行、所生受病、所不胜乘之的病情传变，其用药上的主次配伍，在《脾胃论》又有具体叙述。近似于一个常用药的药谱，临时制方，可以从此选择，随时制宜，随证用药。

李东垣根据内伤病的特点变化，形成一整套的治疗方法，往往多方兼顾，所以有些方剂，药物品味多，用量轻，赏用煮散；有些病情危重，宜于急补急攻的，又只用二三味，药量又较重，重点直入，均取得满意疗效。尤其制药煎服方法，富于巧思，而且周备。如气虚兼有气滞的，东垣又善于运用理气法。例如升阳顺气汤，是益气与理气兼用了。如血虚兼见血瘀的，东垣又善于运用益气祛瘀法，例如清阳汤，取其益气生血，又通络活血之义。如伤饮食，东垣认为：“饮食自倍，肠胃乃伤，此混言之也；分之为二，饮也，食也。”饮，主要指湿。治疗法则，有升阳除湿的升阳除湿汤，有化气利湿的五苓散，治疗停湿在内，气化不行，郁而生热。有解酒化湿的，葛花解酲汤，治疗饮酒太过，湿伤脾胃。又如食滞不化，强调不能用峻利食药，贵在强人胃气，大力推广枳术丸，并随所伤之物不同，临时加减用之，食积暴伤的，里实不能的，亦可慎用吐法或下法。

李东垣列方只要抓住两点，就可豁然贯通。其一，每方都是一个病案，从病出方，深入具体，作为用药配伍的示范；其二，以补中益气汤为基础方，其他方剂均根据春、夏、秋、冬四时和升、降、浮、沉的机理，加减出入，变化虽多，主要思路明白。这就是李东垣处方用药治病救人的规律。

东垣学说的成就是很大的，他从《伤寒论》的基础上，发展了内伤病学说，又从张元素的脏腑辨证基础上，突破了脾胃这一关，最后形成他独树一帜的内伤脾胃学说，在医疗实践中的疗效亦很好，对后世影响很大，为许多名家所继承和在医疗实践上不断发展，是祖国医学史上一个值得弘扬的重要学术流派。

 

[三先生]

附：

东垣老人传



东垣老人，李君，讳杲，字明之。其先世居真定，富于金财。大定初，校籍真定河间，户冠两路。君之幼也，异于群儿；及长；忠信笃敬，慎交游，与人相接，无戏言。衢问众人以为灌洽处，足迹未尝到，盖天性然也。朋侪颇疾之，密议一席，使妓戏狎，或引其衣，即怒骂，解衣焚之。由乡豪接待国使，府尹闻其妙龄有守也，讽妓强之酒，不得辞。稍饮，遂大吐而出。其自受如此。受《论语》、《孟子》于王内翰从之，受《春秋》于冯内翰叔献。宅有隙地，建书院，延侍儒士。或不给者，尽周之。泰和中，岁饥，民多流亡，君极力赈救，全活者甚众。

母王氏寝疾，命里中数医拯之，温凉寒热，其说异同，百药备尝，以水济水，竟莫知为何证而毙。君痛悼不知医而失亲，有愿曰：“若遇良医，当力学以志吾过。”闻易水洁古老人张君元素，医名天下，损金帛诣之。学数年，尽得其法。进纳得官，监济源税。彼中民感时行疫疠，欲呼为大头天行。医工遍阅方书，无与对证者；出已见，妄下之，不效；复下之，比比至死。医不以为过，病家不以为非。君独恻然于心，忘餐废寝，循流讨源，察标求本，制一方，与服之，乃效。特寿之于木，揭刻于耳目聚集之地，用之者无不效；时以为仙人所传，而錾之于石碣。

君初不以医为名，人亦不知君之深于医也。君辟兵汴梁，遂以医游公卿间，其明效大验，具载别书。壬辰此渡，寓东平，至甲辰还乡里。一日，闻友人周都运德父曰：“吾老，欲道传后世，艰其人奈何？”德父曰：“廉合罗天益谦父，性行敦朴，尝恨所业未精，有志于学，君欲传道斯人，其可也。”他日，偕往拜之。君一见曰：“汝来学，觅钱医人乎？学传道医人乎？”谦父曰：“亦传道耳。”遂就学，日用饮食，仰给于君。学三年，嘉其久而不倦也，予之白金二十两，曰：“吾知汝活计甚难，恐汝动心，半途而止，可以此给妻子。”廉父力辞不受。君曰，“吾大者不惜，何吝乎细？汝勿复辞。”君所期者可知矣。临终，平日所著书检勘卷帙，以类相从，列于几前，嘱谦父曰：“此书付汝，非为李明之、罗谦文，盖为天下后世，慎勿湮没，推而行之。”行年七十有二，实辛刻二月二十五日也。君殁，迨今十有七年，谦父言犹在耳，念之益新。忆嘻！君之学，知所论矣。至元丁卯上元日，真定路府学教授观坚述。

 

[cd小草]

很喜欢读李杲的经典书籍《脾胃论》，肾为先天之根，脾胃乃后天之本