浅谈从兵法看中医

[白头翁]

“用兵如孙子，策谋三十六。六六三十六，数中有术，术中有数。阴阳燮理，机在其中。机不可设，设则不中。”(《孙膑兵法•序》)

孙膑是战国时期著名军事家，其《孙膑兵法》广流于世，至今仍引为经典。但把“兵法”和中医联系起来是否太过牵强？非也，用兵如神，直捣黄龙，驱兵抗敌之理其实也详于中医治疗之机。

本篇则借“胃阴虚”来阐述其中隐理。

金元李东垣氏首创脾胃学说， 但偏于升阳治脾， 尚欠完善； 叶氏的养胃阴法正弥补了李氏之不足。叶天士在李东垣《脾胃论》的基础上创立了“胃阴学说”。他对《脾胃论》推崇备至， 认为“脾胃之论，莫详于东垣”， 但同时又认为“东垣之法， 不过详于治脾， 而略于治胃耳”。他从《内经•灵枢•玉版篇》：“人所受气者谷也，谷之所注者胃也，胃者水谷气血之海也” 、《素问•本神篇》：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”的关于脾胃阴精的基本论点出发， 博采诸家之说， 如《金匮》麦门冬汤滋养肺胃之阴、《伤寒论》三承气汤之攻下以存阴、人参白虎汤之清热救阴、喻嘉言议胃津，制清燥救肺汤等， 结合临床， 阐述了“脾升胃降”、 “救阴必扶胃汁”的至要理论， 创立了“胃阴学说”。《临证指南医案》比较客观地反映了叶氏的学术观点和治疗经验，读后使人广开思路， 颇多启示。故，我们在分析“胃阴虚”时多从《临》而发。


胃阴虚为胃的阴液不足所出现的证候。见《类证治裁•脾胃》：“燥在中，必伤脾胃之阴。为热壅，食不下，胃脘有死血，干燥枯槁，食下痛，胃翻便秘，胃热善消水谷。”又称胃阴不足。《临证指南医案》提出导致胃阴虚几种因素：“夫凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也”

无论种种，皆可总结为“正气不力，邪可干也；邪伐太过，正气不存。”用“兵法”的思维来看，正气为我方即施治医师，邪气为敌方即六淫外疠，而邪干之人体则为双方争夺的城池或盘踞地点，就这样的类比来讲，邪气的“智慧”和医师相当，有时甚有过之而无不及，不可小视。敌人会尽一切力量和耍一切伎俩达到目的——侵犯人体；而作为医师在施治用药前则须先敌一步，拆穿其所用伎俩，再图抗邪，以免“助纣为虐”。

 

[白头翁]

1、 初次交锋(病因病机)。


(1)在全面侵占人体之前，邪气会派“先前部队”占领“胃家”，造成“胃阴虚”的事实，其最惯常使用的伎俩——兵法“趁火打劫”：“敌之害大，就势取利，刚决柔也。”大意是当对方遇到困难、危机时，就要乘机出兵夺取利益，这是一个果敢决断，趁人之危、制服对手的谋略。胃阴亏虚往往因为自身已亏，外邪复干引起。所谓“己已亏，邪不必力而取之。”


(2)邪气致“胃阴虚”得志后，力图大举进犯，但并不想让医师一眼戳穿而阻其好事，故又使出花招——兵法之“瞒天过海”：“备周则意怠，常见则不疑。阴在阳之内，不在阳之对。太阳，太阴。”大意是当防备周密之时，就容易麻痹大意；平时看惯的，往往就不再怀疑了。把秘密诡计隐藏在公开的行动中，而不是和公开的形式排斥，非常公开的东西往往蕴藏着非常机密的事。

敌方邪气即“肝风”成功运用了“瞒天过海”之术。其诡计在于咳甚，面白，苔脉之现，一派寒束中上焦之相，唯呕血表露真迹，却又被医师认为寒客胃络导致血溢脉外，误用“清寒理嗽”之重镇之法，结果大逆其道，助邪攻城。医师用浅理推断这些见惯不怪的症状体征，邪气也并不采取标新立异的形式来表达自己，之所谓“阴在阳之内，不在阳之对”是也。

(3)正解应为：敌方“瞒天过海”，我军欲拦其去路，则须——兵法“欲擒故纵”：“逼则反兵，走则减势。紧随勿迫，累其气力，消其斗志，散而后擒，兵不血刃。需，有孚，光。” 该呕血病人， 时值春夏之季， 春夏天地气机皆动，肝气正旺，又“劳怒用力”， 伤气动肝，加之“食减过半”， 知胃阴必虚， 木失水涵， 肝升太过， 犯胃贯膈冲咽入肺， 伤血动血后， 风阳更炽， 必咳逆欲呕， 故勿用清寒理嗽，当“镇养胃阴”， 方用生扁豆、沙参、天冬、麦冬、川(石) 斛、茯神；所用扁豆、茯神， 为甘缓以治其急之意。 一元一国学网

总之，该患者呕血势急，若下急药必成“反兵”，当投甘缓之药“紧随勿迫”“兵不血刃”，镇养胃阴，使正充盈，散风阳而后擒。


胃阴虚一般表现为唇燥舌绛、苔剥、口干，喜饮，或不知饥饿，或胃中嘈杂、呕哕，饮食减少，大便干结，小便短少，甚则干呕呃逆，舌中心绛干，脉细数或表现为呕血反复不止，色红量少，胃脘隐痛，不思饮食，低热不退，五心烦热，少寐多梦，乏力消瘦，舌鲜红，少苔，脉细数。但临床上并不一定只有这些症状才源生于胃阴虚，还有更多表象上看和“胃阴虚”并无直接联系的症状比如下唇肿硬疼痛、皲裂脱皮、口腔溃疡的慢性唇炎；臌胀；心烦失眠，神志恍惚，心悸易惊，眩晕健忘之胃阴虚及心证治；胸胁疼痛， 暖气呕恶之胃阴虚及肝证治；眩晕气短，体倦神疲，四肢痿软之胃阴虚及脾证治；咳嗽不已，痰中带血，或胸次震痛之胃阴虚及肺证治；腰脊疼痛，俯仰不灵，股膝疲软，甚则举步维艰，骨隙间觉疼热，纳减神衰，听不聪之胃阴虚及肾证治等。如若不探察究竟，以其症状本身作为病机根本而施治往往会事倍功半甚至反向倒戈。且这些邪气运用的“瞒天过海”之阴谋作为，非与掩耳盗铃夜半行窃同类，使得破计方能在深层次思考这些“瞒天”之术留下的线索后得出正确答案。


故“兵法”揭示：患者之征象非全与实质相吻，施辨前请三思而行，寻其根本而为之。

 

[白头翁]

2、小试身手(辨证施治)。

(1) 洞查阴谋，了于掌中，胸有成竹，然仍不可轻敌妄行，乃以少药投石问路耳——兵法“打草惊蛇”：“疑以叩实，察而后动；复者，阴之媒也。”大意为有怀疑就要侦察核实，待情况完全了解清楚后再行动，用一个试探性的佯动，可以引诱敌人暴露出隐藏很深的阴谋。有经验的医师都知道，在临床上，有急厉之状须下重药以降之，也有无任何症状在暗中却危机四伏之隐患，所以“由兵家得出先知虚实，使其中我埋伏，而后聚而歼之”的道理。


胃阴对于人体非常重要。胃阴在《内经》中概称之曰“胃气”，实际上概括胃阴、胃阳两个方面互根的同一物质。盖胃阴是水谷精微和津液，而胃阳则是胃阴所生化的气，所谓阴即阳之本也。如胃阴不足，则五脏之阴精随之而虚，生命活力也因之而受影响。《素问•本神篇》指出：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”由此可知，胃阴的盛衰，直接关系及人身之健康与生命之存亡。所以前人认为“保得一分津液，留得一分生机”，确切论也。

在论治中，或独养胃阴以复后天生化之本，或泻阳热以防阴津之被动，或养阴液以济虚火之燃灼。叶氏曾说：“岂可以芪术升柴治之乎?故先生必用降胃之法，所谓胃降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。此义即宗内经所谓六腑者，传化物而不藏，以通为用之理也。”总之，对胃阴虚证，应早期养胃，这既是培本之要着，又可杜其影响它脏之阴衰。若五脏无论何脏之阴虚而关于胃者，亦应先从胃治。盖阳明胃阴得充，胃气有权，则脏虚皆可复矣。所以胃之关系一身，实为至要。


故“兵法”揭示：以少药小试，症状复现或更甚，非为坏事，此为玄机也。

 

[白头翁]

3、 当邪疾暴露无疑时，等待其猖狂或狡黠的就是“兵来将当，水来土淹”了，自当用药取味祛邪济虚。


这里将叶氏养胃阴之法归纳如下：


(1) 清养悦胃法主要用于湿温、暑温等疾病后期， 胃阴胃气不复的病证。症状多见于胃口不开， 不饥少食， 音低气馁，口渴、口淡或口苦， 便不爽利， 脉或涩等。叶氏多采用甘平、芳香、微辛的药物相配， 薄味清养胃阴， 芳香悦胃醒脾。


(2)甘凉濡润法主要用于燥证， 或木火升腾， 灼烁胃阴的病证。症见面色苍白， 舌红绛， 咽干， 烦渴思凉饮， 不寐，肌燥热， 虚痞不食， 便秘燥结； 或寒热升火， 早暮为甚；或咽痒干咳， 气逆咯血； 或脘中觉热； 脉多数促或搏大。此症胃阴耗伤较甚而燥热不平， 当急投甘寒凉润的药物以救阴清热。


(3)甘缓益胃法主要用于胃阴虚兼脾气不足的病证。临床多见于久病劳损、失血之后， 症见神倦食减， 形体日损， 音低气短， 便溏， 脉空大或弱， 兼参见其它胃阴虚的症状。治取甘、平、微温、微凉之品， 以扶中益胃生津。此法扶气而不温热， 益阴而不凉滞， 性道缓和， 故称甘缓。


(4)酸甘济阴法用于肝阴虚耗， 肝用太过， 化热上扰， 胃阴因之受伤者。可见肋痛、恶心、干呕善噫， 或呕清涎， 微眩， 气塞胀闷， 甚则昏迷欲厥， 废食不便， 心烦热， 消渴，或喜食酸甘， 舌干唇红， 或舌光剥等。肝为刚脏， 宜柔宜和；胃为阳土， 宜凉宜润。酸能制肝敛阴生津， 甘能令津还， 故予酸甘济其阴。


总之，中医之隐晦深奥无语言表，我们何不从另外一种角度去窥寻她的规律？其实中医包含庞大复杂的哲学思维，既然能用兵法阐释，又何不可指导其他呢？叶天士等前辈的经验固然非常重要，但留给我们更重要的却是精妙的思维方式，今后在临床治疗上，无记乎具体方法，只在于以不变应万变的“兵法”，无敌能当，无邪不祛，无弱不扶。