谈谈《伤寒论》之法外有法

[假大夫]

谈谈《伤寒论》之法外有法'
湖北中医学院 李培生
宋臣林亿等人校定《伤寒论》，始有三百九十七法之说，后人对此多有探讨，见仁见智。愚意《伤寒论》六经病篇所论之病脉证治，前后贯串，首尾相应，似分又合。通篇每节文字所述，皆论中有方，方中有论，法外有法，处处示人以大法。何谓法？“六经皆有主治之方，而他经有互相通用之妙……，合是证便用是方，方各有经，而用不可拘，是仲景法也”(柯韵伯语)。盖所谓“法”者，常需于方之中，有正有反，有常有变，无不随方之所用而明显昭然，曲尽其妙。故探讨法外有法之说，自当于仲景方中求之。G16
1．太阳病t;Hu`
太阳篇中，如“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。(宋本12条，下同)此用桂枝汤主治中风，正取其解肌祛风调和营卫的作用。并啜热稀粥取 微似汗法，又是顾护胃气、资助汗源，而加强其助正祛邪之力。若“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之”。(13条)是既柯琴所云：“此是桂枝汤本证，辨证为主，合此证既用此汤，不必问其为伤寒中风杂病也”。因桂枝汤为表证习用之方，通治之法，然汗不出及有热象者，又须慎用。表证初起，多在早期阶段，所谓“伤寒一日，太阳受之”。然《金匮》“产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”(《妇人产后症脉证并治第二十一》)阳旦汤即桂枝汤，是有此证即用此方，不必顾虑病程之久也，亦与“太阳病十日已去……与麻黄汤”(37条)同义。桂枝汤所治，多属表证。有因表证及里而用者。如“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，……宜桂枝汤。”(56条)是纯用解表而使里自和之法。更有病因不属风寒，证见中热汗出，如“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。(54条)用先其时发汗法，以和卫气，而使病解。亦有表证并无发热，如“病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”。(53条)取复发汗法，以调和营卫则愈。以上二条当属杂病范畴，而同用桂枝汤，可见异病同治之妙。另有表里同具之证，如属阳证热证，一般先解表，后治里。如“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤；攻痞，宜大黄黄连泻心汤”。(164条)“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。(234条)都具先表后里之义。若阴证寒证，则多宜采取先温里后治表之法。如“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。……救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤”。(91条)“下利，腹胀满，身体疼痛者，先治其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤”。(372条)另有表里证具，里证向愈，或里证未剧，病势向外，亦可用解表之法。如“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤”。(276条)以上所举仲景运用桂枝汤之法，虽不全面，似可窥其大略(按：阳热实证，有急则治标，先里后表者。表证里寒有表里同治者。因不在本文范围之内，故未述及)。o4L,
再如“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之。”(38条)“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，……或喘者，小青龙汤主之”。(40条)是太阳表病，多从风寒得之。用大青龙汤取其外解表里，内清里热。若外解表寒，温化里饮，则小青龙汤，又为不可移易之法。然《金匮》“病溢饮，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。何也？所谓溢饮，当有“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”之典型症状。是大小青龙二方，不独宜于伤寒，又可用于杂病，但太阳病所标明之显著证候，仍为二者辨证之重要眼目。惟从临床实际观察，小青龙汤亦可用于寒饮喘咳，而并无恶寒发热之表证者。如《金匮》“咳喘倚息不得卧，小青龙汤主之”。(引文均见《痰饮咳嗽病脉证并治第十三》)则是纯为辛宣温化寒饮之法。又“肺胀，咳而上气，烦燥而咳，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”(《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》)此用小青龙汤辛宣温化之法，是治心下有水气，使肺邪得从皮毛透泄之意。其加石膏清里热，又为烦躁设。是此方寓有大小青龙互参施用之法。^wt
2．阳明病f*u9A
阳明病主要有气分大热和腑实躁结二证。气分热盛证，宜清法。如“如阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，而垢，谵语，遗尿……若自汗出者，白虎汤主之”。(219条)是清阳明里热独盛之法。“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。(350条)则是直清阳明里热，治厥深热深之法。“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”(169条)是阳明里热太盛，既耗元气，又损津液，故于清解里热中参以益气生津之法为治。又“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”(222条)是阳明下后热盛津伤致变。但《金匮》亦载有此条(见《消渴小便不利淋病脉证并治条十三》)。惟一属热病，一属消渴，病因不同，而病机略同，故采用同一之治法。又《金匮》“太阳中热者，月曷 是也，汗出，恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”(《痉温日曷 病脉证治第二》)则是感受暑热之邪津气受伤所致，故治用清热益气生津之法。叶桂所谓“夏暑发自阳明，古人以白虎汤主方”，是从此处悟出。|GD(i
阳明腑实燥结之证，宜用下法。如“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”。(207条)是阳明腑实，病机重在热盛，承气硝黄之用，不独通其大便，重在泻下结热。故调胃所载之证，斤斤以燥热为辨，并取“温顿服之，以调胃气”之法。然承气汤类，宜于实热而不宜于虚寒。若虚证转化为实，虽可施用，又须审慎为善。故“若胃气不和，谵语者”，又有“少与调胃承气汤”(29条)之法，且具有灵活变通之义。若“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”。(214条)“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”(208条)是与泻热通便中并具有利气消痞的作有。又“下利，谵语者，有燥屡也，宜小承气汤”。(374条)所谓燥屎，是阳明里热与宿食搏结成实，多用大承气通下。此因证见下利，邪热尚有出路，故不取峻下而用和下之法。另《金匮》有“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”。(《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)，“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。(《腹满寒疝宿食病脉证治第十》)以上二方药味与小承气同，惟厚朴用量偏重，是以小承气重在泻热去实，而后者重在利气消满也。至于腑实燥实满坚四证俱备而设，实则不可拘泥。如“伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”(212条)此条阳明腑实燥结之证，有微剧之别。微者，宜用大承气汤以峻下热结；剧者，其治法虽无明文可稽，但正虚邪实，病势急剧，病情急剧，病情危重，自当急用大承气汤，以泻亢盛之邪热，而救垂绝之阴液。《金匮》“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚下挛急，齿介 齿，可用大承气汤”。(《痉温日曷 病脉证治第二》)其病证不同，但病机邪热亢盛，阴液欲绝略同，故同可使用下法。特别是《伤寒论》中阳明，少阴急下证六条，正可与此相补充合看。盖仲景下法使用，固为慎重，如208、209、251等条，有欲用大承气，先与小承气为试探者。然若病情危重，有时则宜采用急下存阴之法，而不必徘徊瞻顾。是知同用一大承气汤方，因证候不同，治法中心大意，又有所不同也。mD
3．少阳病Cxk49
少阳病位在半表半里，少阳病治法以和解为主。如“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，(96条)主用小柴胡汤，自属和解少阳展利枢机之剂。其服药后解之机理，正如仲景所云“上焦得通，津液得下，胃气因和，身氵戢 然汗出而解”。(230条)惟据“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”(101条)之例，有“设胸满胁痛者”，或“呕而发热者”，均主用小柴胡汤。但因证候小有差异，而治法中心大意，当又有所不同，故于和解方中，又须妥为加减化裁，而臻于至善。又“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热人血室，其血必结。故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。(144条)此证自属血结，因寒热发作有时，邪热尚有外泄之机，故用和解枢机之法，使邪热从外宣泄，亦因势利导之法。若“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之”。(229条)“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”(230条)从六经之表里部位衡之，阳明属三阳之里，为里；少阳属半表里，为表。此因少阳病证未罢，阳明里热未著，故用治表而里和之法。推之用小柴胡汤治“阳微结”(148条)，当与此义略同。又“阳明中风”，(见231条)脉弦浮大，属三阳合并病脉，其见发黄，又有三阳并见之证，而与小柴胡汤，助其枢转，是使表里散漫之剂，外宣内宣，得以悉解之法。其“先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”，(104条)是先宜治表后兼治里之法。“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小柴胡汤；不差者，小柴胡汤主之。”(100条)是先补里虚后和其表之治法。6
若“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。(136条)此是少阳热结于里之证，自为昭然。大柴胡汤，据《伤寒论》中所载为柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、姜、枣等七味。原本云：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。是大柴胡汤原有和解枢机兼通下里实以调和气血之法。愚意《金匮》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。(《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》)此证当用大黄。故方中载有“大黄四两”。若伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，如无痛感；呕吐下利，如泻下较畅，自可不用大黄，是大柴胡汤具有一方两法之义也。又“呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”，(103条)此证治法标明宜下，似宜斟酌于两者之间，或少与大黄亦可。此与《金匮》“诸黄，腹前而呕者，宜柴胡汤。”(《黄疸病脉证治第十五》)病由中焦湿热，肝胆不得疏泄，乘脾为腹痛，犯胃则呕，用柴胡汤法相似。治法“宜柴胡汤”愚意为衡量于小柴胡汤去黄芩加芍药汤或大柴胡汤之间。仲景因证立法，既有一定原则性，又有适当灵活性。glnC
4．太阴病6N&e
太阴属脾，主里。太阴主寒湿之化，治法以温中为主，主方如理中汤(丸)、甘草干姜汤之类。“理中者，理中焦”，可以证明其义。理中汤丸道载于霍乱病篇。如“霍乱……寒多不用水者，理中汤丸主之”(386条)所谓霍乱，病由中焦虚寒，升降失调，清浊不分，以致挥霍撩乱，上吐下利。治用温中一法，最为合拍，然病起卒暴，丸剂性缓，恐药不胜病，故云：“然不及汤”。且服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。亦寓借谷气以协助药力，温养中宫之义。若“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”。(396条)此由脾虚中寒不能摄液所致。方用理中丸温中缓图，又属正治之法。又《金匮》“胸痹，心中痹气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”。(《胸痹短气病脉证并治第九》)人参汤即理中汤。方义重在温补中焦之虚寒，以宣心胸之阳气，如是则胸痹可开，气结自散，此与枳实薤白桂枝汤所治胸痹，重在宽胸通阳利气除满者，一虚一这，相为对待，说明同一类型疾病，而有正反不同之治法。又“太阳病，外豆腐皮未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。(163条)此条当是太阳太阴并病，外热未除，里寒又剧，中虚脏。治法先煎四味(里中汤)以温中寒；后下桂枝以解表寒，自是表里双解，偏重于里之法。甘草干姜汤为理中之半，当属于太阴病范畴。若“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草作甘草干姜汤与之，以笔其阳。”(29条)是于温中复阳中并有降逆止呕的作用。又《金匮》谓“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤温之。”(《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》)其治法是突出温中，以治肺痿属于虚冷者。可见太阴脾肺两脏关系至为密切。《内经》谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”(《素问·经脉别论》)确能阐发生理之奥秘，对病变机理、治疗大法等诸方面，实有正确的指导作用。如仲景治肺寒咳喘之小青龙汤，厚朴麻黄汤等方，内有细辛之辛散，五味子酸收，然必借干姜温中，方能收到温化寒饮之效。可征中医学术理论，自成系统，经过长期冲印证，确能指导临床治疗而不误也。Y+F
5．少阴病5ar
少阴属心肾，主里。少阴虚寒，以脉微细，但欲寐为主脉主证，治法以扶阳抑阴为主。若病值初起，阳虚不甚，且又兼有表证，自宣施以温阳解表双解之法。如“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也”。(302条)然《金匮》“水之为病，其脉沉小，属少阴。……脉沉浸于者，宜麻黄附子汤。”(《水气病脉证并治第十四》)两者一属伤寒，一属杂证水气为病。盖在天为寒，在地为水，其体性略同，且病位同在少阴，其机理可以互通。故一取温阳而发散表寒，一取温阳而散水气。虽同用一麻黄附子汤，而治法中心大意又有不同也。~s/hB
“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，……真武汤主之”。(316条)“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之。”(84条)上列二条，同为阳虚水冷之证，治法均以温阳暖肾，宣利水气，大致相同。惟前者纯由水寒泛滥，故重在温暖里寒；后者得之表证汗后，故治法寓有招纳浮阳，是有小异耳。OG}t|P
“少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。附子汤之”。(304条)“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。(305条)此属少阴虚寒，阴气虚衰而不得温煦，阴血不足而不得濡养，虚寒偏盛，反映于表，故有恶寒身痛等证，亦即“无热恶寒发于阴也。”用附子汤温经扶阳，益气和营，自是对证之法。若《金匮》“妇人妊娠六七月，脉弦，发热，其胎愈胀，当以附子汤温其脏”。(《妇人妊娠病脉证并治第二十》)则是取其补益下元，温暖子宫之法，与此治法又有小异，然附子汤为温阳补虚之祖方，所治之证又不仅局限于此。ZIX:X^
少阴虚寒，仲景采用灸法，其义有三：一是304条与附子汤同用，纯取其温阳暖火，益气补虚；二是“少阴病吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮”。(292条)则取其通阳复脉之用；三是“少阴病下利，脉微，呕而汗出，必数更衣反少者，当温其上，灸之。”(325条)则为取其陷者举之，下者上之，当温阳升提之法。是少阴虚寒，同用灸法，而治法大意又各有不同。$1#1
少阴虚寒，纯阴无阳危重之证，用四逆汤，以温脏寒，暖下元，回阳救逆，自是对证良法。如“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之”。(354条)“呕而脉弱，小便于工作复利，身有微热，见厥者，难治。四逆汤主之。”(377条)又有脾肾了衰，火不燠士，釜底无腐熟之权，亦是四逆汤主治范畴。如“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。……救里，宜四逆汤”(91条)者即是。sJ
仲景辨证，见微知著，知机其神。如阳虚脏寒重证，若有亡阳之虑者，则当采用急温之法。如“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。(323条)此条在少阴三急下证后，说明伤寒热病，救阴救阳之法，其后势皆不可缓，可见《伤寒论》对条文的罗列，证候的描述，皆有深意存焉。然“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”(388条)既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。(389条)上两条均为阴盛于内，阳亡于外，里真寒而外假热，当是通脉四逆主治之证，今用四逆汤主治，何也？盖四逆汤方的药量。明乎于此，则四逆汤之具体运用，自可了然于胸矣。>\F
少阴虚热，如“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠；猪苓汤主之”。(319条)此是少阴阴虚，故证见心烦不得眠；其上而呕咳而渴，下有下利，当是水热结于下焦，水气不得宣化所致。惟据以方测证法，当参阳明猪苓汤证条而有小便不利之主证。如“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之”。(223条)是属阳明病下后水热相结致变。二者虽病之来路不同，但病理机制略同，故可用育阴清热、通利小便之治法。|b1sq
6．厥阴病6
厥阴属肝，主里。厥阴病有寒证、热证及寒热错杂、上热下寒之证。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。(326条)此为厥阴病提纲。病机为寒热错杂，上热下寒。主治之方虽阙，然而清上热，温脏寒，扶阳敛阴，寒热并用之法，如乌梅丸方，正与此证相合。其“蛔厥者，乌梅丸主之”。(338条)是取酸苦辛甘扶阳，虽是寒热并用，而重在温暖下寒之法。其“先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸”，皆有缓则治本之义。h
《伤寒论》用吴茱萸汤三条：一见于厥阴篇，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”(378条)病属厥阴肝寒，用吴茱萸汤，是取辛甘以激发清阳健运，苦降以抑浊阴上逆之法。再见于阳明篇，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”(243条)病是阳明中寒，故用温胃和中降逆止呕之法。三见于少阴篇，“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”(309条)此证重点是因下焦阴寒之气冲激上逆，犯胃而吐。此时治法，当急与温中降逆，实为必要之图，而无取姜附四逆辈以回阳救逆也。此外，《金匮》“呕而胸满，吴茱萸汤主之。”(《呕吐哕下利病脉证并治第十七》)则是补益中虚温温化寒饮之法。以上数者，都以呕吐为主证，但发病的原因不同，病况亦有所不同，故治法之具体细节，自又有所不同。SqOp,
厥阴热证，如“热利下重者，白头翁汤主之。”(371条)“下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”(373条)此因厥阴热利，火热下迫大肠，故里急后重，渴欲饮水，皆是有热确据。用白头翁汤，取清肝坚肠燥湿止利之法。本方不仅治热利，特别是对血痢属热者，亦有良好效果。又《金匮》“产后下利虚极者，白头翁汤主之。”(《妇人产后病脉证治第二十一》)是妇人产后血虚，又兼利下伤阴，则于白头翁汤中加阿胶、甘草以育阴润燥，和中止利。Qu&C@
综上所述，仲景创立各法，源本于证，寓含于证，寓含于方，方中有法，法外有法，运用自然，活泼玲珑。熟识于此，了然于心，于读书临证，自当有所裨益。