中医的核心内涵—辨证论治与辨病论治

[杏林一脉]

中医的核心内涵—辨证论治与辨病论治余瀛鳌 辨证论治与辨病论治，是中医学的核心内涵，也是整个辨治过程中确立治则和方法、处方、用药的主要依据。
一、辨证论治
从中医临床文献学考析的角度看，东汉•张仲景的《伤寒杂病论》可称是“辨证论治”奠基之作。张仲景的辨治思路的方法，为后世学医者树立了规范，提供了规矩准绳，其指导意义和实用价值为历代医家所公认。
“辨证论治”，系通过四诊、八纲、脏腑、病因、病机等中医基础理论，对患者所表现的具体疾候、体征，或不同的病理阶段、病证类型，进行综合分析，以确立诊断(或通过诊视后所获得的诊断印象)，并在治疗方面予以立法、处方，务求切中病机，合乎理法。简言之，辨证要点，在于分析并揭示患者的证候本质，论治的要点，是在证的基础上，拟订具体的治疗法则，并确立方治内容，也就是说，辨证论治是理、法、方、药运用于临床的全过程，是中医学术临床的基本特点，是学医者须予遵循的诊疗规范。后世的治法，虽不断地有所发展和提高，但“辨证论治”的诊治思路和方法，一直为中医临床医生所高度重视。
临床上掌握辨证论治，有其一定的难度。如“消渴”患者，症见多饮、多食、多尿。中医认为：此病多由饮食失宜、情志失调或劳逸失度等因素，导致内热耗阴之病机，形成脏腑燥热、阴虚火旺。故治疗上根据病因、病机、症状和症情发展阶段的不同，又分为上消(以口渴、多饮为主症，病机多属心胃火盛、上焦燥热)，中消(以多食善饥，形体消瘦，小便频数，大便干结为主证，病机多属脾胃燥热)和下消(病见“饮一溲二”，即排尿量明显多于饮水量，而排尿有如淋浊病证，尿液如膏油，面部黯滞无华，病机属肾水虚极、蒸化失常)三种证型。从辨证论治的角度，上消治以清肺胃、润燥为主，中消宜泻火清胃，下消则以补肾固涩大法。根据此病的不同阶段，施治和选方均有所不同。也就是说，同一疾病的不同证型，须通过辨证以确立治法。
二、辨证论治
从医学发展的角度，“辨病论治”当早于辨证论治。医者对于疾病的认识是逐步深入的，临床医学发展到一定阶段，医者又希望能得到删繁就简的证治规律。从治疗学的观点，就是寻觅切会病证的病因、病机，便于在辨证论治中推广应用有关临床各科的专病 “通治方”。如《素问•腹中论》治疗臌胀病，用“鸡矢醴”方，就属于辨病论治；后世有将臌胀分为数种证型予以分别处治，则重在辨证论治。《内经》除臌胀病外，以“生铁落饮”治疗狂病，“四乌贼骨一茼茹九”治血枯经闭等，亦均具有辨病论治的特点。早于《内经》成书年代的《五十二病方》载述：“蛊者，燔扁辐(蝙蝠)以荆薪，即以食邪者”，这是治疗蛊病的通治方，说明在公元前数百年，辨病论治已相当广泛地应用于临床。在《内经》以后的《武威汉代医简》中，载有“治诸淋(淋即‘癃’)，……皆同药 (药治之)。”汉代以前，癃、淋不分，此处方“诸淋”系指诸种淋证，包括石淋、血淋、膏淋等。说明当时对于这些病还在诊治方面，贯串了辨病论治的原则和方法。
张仲景《伤寒杂病论》中有不少辨病论治的载述，其中《金匮要略》更有鲜明的特色，如用乌头汤治疗历节；黄芪桂枝五物汤治血痹；肾气丸治消渴；茵陈五苓散治黄疽；甘草粉蜜汤治蛔虫病；桂枝茯苓丸治妇人颓瘕积聚病；胶艾汤治胞阻；甘麦大枣汤治脏躁等。这些治疗方剂，至今仍经常为医者所选用。
晋代葛洪《肘后备急方》中介绍有关辨病论治的亦颇多。如对卒心痛、伤寒、痢疾、天行疫疠(指多种急性传染病)、温疫、疟疾、黄疸、沙虱、乳痈等病，基本上不以分型论治的形式论叙，而是侧重于使读者在仓卒之间，便于按病索方以应用于临床。嗣后，《备急千金要方》、《太平惠民和剂局方》等六书，方治收罗广博，书中记述了大批属于辨证论治的方治内容。宋元以后，在辨病论治方面具有鲜明特色的著作，则以明，孙志宏《简明医彀》较为著名，孙氏针对二百余种病证(包括临床各科)，每病均列“主方”一项，在“主方”后，多附有较为详细的药物加减用法，甚便于选用。此书体现了作者孙志宏对辨病论治的广泛涉猎和深入探索，可算是一部有关临床“辨病论治”的重要参考文献。
如上所述，可以看出辨病论治与通治方的密切关联。晋代名医葛洪，他根据长期临床实践指出：“伤寒有数种，人不能别，令一药尽治之。”(《肘后备急方》)葛氏提出用葱豉汤为主加减施治，使后世对病证的通治有了认识，亦使葱豉汤成为治疗伤寒的名方。葛洪又以黄连、黄柏、当归、龙骨等四药煎煮人蜜，治疗痢疾，明示“天行诸疠悉主之”的“通治方”性质。其他尚有：“辟天行疫病”方、“辟温病散”方、“治疟疾”方、“治黄疸”方、“治一切恶肿毒”方、“乳痈”方、“诸疽疮膏”方、“疗荆犬(即狂犬)咬人”方、“神黄育疗诸恶疮、百杂疮方”等，均属于辨病论治的通治方。
三、辨证论治与辨病论治相结合
古今医家在其医疗实践中，往往自觉或不自觉地在重视辨证论治的同时，还寻找辨病论治，力求方药与病证(包括形成病证的病因、病机)的合拍。这在中医临床文献中大多有所载述。泛览古今医家的医案，可看到辨治疾病有如下几种情况。
(1)以辨证论治为主；(2)以辨病论治为主；(3)辨证论治与辨病诊治相结合。这反映了诊疗体系和治法方面有不同流派。须予说明的是，单纯的辨证论治或辨病论治，在临床上不占主流。因为辨证或辨病均不宜机械地予以理解。中医诊治疾病，有定法、活法之别，立方遣药有完全遵循古今文献所记述的方药，但在多数情况下仍以某方为主或数方融汇，并结合不同的症候表现以灵活加减，这种方治情况最为多见。这种思路和方法则是相当具体地体现了辨证与辨病相结合的学术临床特色。
孙志宏《简明医彀》对若干病证的治疗，采用“主方”(通治方)的形式，详细附述这个具有通治性质的“主方”如何根据病证所表现各种不同的兼证予以加减，灵活地应用于临床，也是反映辨病与辨证论治相结合的程式之一。可以此书中有关治“自汗”方为例外说明之。其“主方”：人参、黄芪(蜜炒)、白术、茯苓、当归、黄连、白芍、枣仁(炒、研)、牡蛎(煅)各一钱，桂枝七分，甘草(炙)五分。再加浮小麦一撮，乌梅一个、枣二枚，水煎服。汗出不止加五味子、肉桂、麻黄根煎，或调龙骨末；虚人，加山茱萸、肉丛蓉；湿胜者，加泽泻、茯苓、防风、白芷；阳虚者，加制附子；火盛者，焙黄连；热极者，另煎凉隔散；汗不止，浮小麦半升，煎汁去麦，用汁煎药。兼痰盛气滞等，随证加减。
上列主方，偏重于辨病论治。上方具有“专病通治方”的性质。书中还在此方后详述加减用法，并分别介绍了不同病因和症候的“自汗”治疗。如，用黄芪建中汤治疗虚劳自汗；大补敛汗汤治气虚自汗；玉屏风散治表虚自汗等。
上述诊治情况，反映了辨病与辨证的有机结合。当前所编的临床医籍，较为多见者还有下述诊治模式，即先确立所治病证的名称。确立病证名称后，根据病因、症候的不同，予以分型诊治。而分型论治亦可附述其方剂应用的加减法。这样的诊治模式，较多地见于临床各科的教材。必须指出的是，这样的分型未必切合病机，分型过繁，往往与临床观实不符，学医者难以掌握应用。因此在临证时，应当在审因、辨证的基础上，主动地采用辨证论治与辨病论治相结合的思路和方法。
至今何时以辨证论治为主，何时又可酌情以辨病论治为主，不宜作肯定的回答。大要总以诊治不同的病证时，贵在恰当灵活，择善而从。有时一种病的治疗全过程，可以反映出早期是以辨病论治为主，治疗后期，更偏重于辨证论治。临证诊疗时，必须对此有所认识，有所分析，并予酌定治则和方药。
还有一个是如何“辨病”的问题。古代所谓“辨病”，其“病”所指均为古代病名，而今天的病名，育“中医诊断名”和“西医诊断名”之不同。故今天的辨“病”含义，应包括西医病名在内。有时两种或几种不同的西医病名，联系于中医学可能属于同一中医病名。举例而言，中医所说的“消渴”，它所呈现的症候，多见于糖尿病。从中医辨证角度，它可以是相同或类似的治疗法则，也有可能在治法上同中有异，或立方遣药有所不同。如脑血管病，元代王履《医经溯洄集》中称“中风”或“类中风”，但西医的脑血管病则有脑血管痉挛、脑动脉硬化及其分支的血栓、梗塞和脑血管破裂、出血的不同。临床最多见为脑梗塞和脑溢血，这两种病症候是相似的，主症为偏瘫，肢体不遂，口眼歪斜，头晕，或昏迷，言语蹇涩；兼症多有患肢酸麻，流诞，痰浊，胸中痞闷，或有便秘，排尿困难等症，脉象和舌诊也往往没有明显区别，故过去在治法方面，脑梗塞与脑溢血往往大致相同。但作为“风、痨、鼓、隔”四大疑难重病之一，中风预后多属不良。清代以前，中风多用续命汤、地黄饮子等方治疗。迄于清代中叶以后，对中风后遗症应用较多的名方，如补阳还五汤等方，是有一定的疗效。今天的医生在临床应用补阳还五汤加减治疗中风后遗症，已根据西医诊断之属于“脑梗塞”或“脑溢血”的不同，在治法和方药应用方面有所不同。如，脑梗塞治疗的立法当为“益气通栓”法为主，往往重用黄芪益气，并用川芎、赤芍、桃仁、红花等药通栓活络，再配以其他方药(多为祛风、化痰、通润大便等药)，“脑溢血”往往须用一些虫蛇类药(如土鳖虫、全蝎、白花蛇等)以活血化瘀。一般认为脑溢血不宜大量的黄芪和川芎，虑其脑动脉由于药物的穿透作用过强，引起再次脑溢血，由此可见，讲中医“辨病论治”宜将西医诊断一并予以考虑，并斟酌方法、选方、用药。总之，今天是处于中西医并存，共同发展的历史阶段，从事临床诊疗的医生，应高度重视辨证论治与辨病论治的紧密结合，并以科学的态度对待中西医两种不同的医疗体系，提高疾病的疗效，广泛地提倡中西医结合的治疗方法。