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中医辨证方法的探讨www.chinaimt.com 2007年06月28日来源：www.chinaimt.com[font=宋体, Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]
辨证论治是中医的核心，是认识疾病的重要方法。近年来，随着临床工作的发展，随着一些新的技术、新的方法、新的认识的引入，辨证论治这种方法被有的人认为产生了危机，认为这种方法受到了冲击，我并不否认这一点。因为随着我们对疾病认识的深化，也随着疾病谱的变化，辨证论治的方法不可能包罗万象。任何疾病都可以用辨证论治的方法加以正确认识，但认为用辨证论治的方法处理以后任何疾病都可以治好，这是不可能的。从中医临床实践来看，辨证论治仍不失为认识疾病、处理疾病的基本方法。比如，王绵之老师给同志们介绍了他治疗脑瘤的丰富经验，其核心还是辨证论治。不是给大家介绍哪一张处方能治脑瘤，也不是长在左边的用哪个处方，长在右边的用哪个处方。在认识脑瘤方面，是根据病人的临床表现，按照中医的理论，进行辨证论治来决定它的治疗。论治就是决定治疗。我认为辨证论治是中医诊治疾病的一个重要原则，它反映了我们中医学诊治疾病的特色，我们应该研究它、实践它、总结它。辨证论治的关键环节是辨证。因为没有正确的诊断，就没有正确的治疗。我认为辨证论治，理法方药其含义是一样的。辨证有两种含义，两种认识，一种是把病人的临床表现，进行分辨，得出中医对病症认识的结论——证，即辨证。论治是根据证确立治疗原则和治疗方法。根据治疗方法，选药组方。因此，这就是理法方药。所谓理就是辨证，所谓法就是治法。中医的证是临床医生制定治疗原则和治疗计划的依据。所以，没有正确的辨证，就不可能有正确的论治。辨证论治是一体的。关键是辨证。虽然可能要涉及到论治问题，但今天主要讨论中医的辨证方法问题。如何进行辨证?为了探讨这一个问题，我想先谈一下中医辨证理论的分类及其概括方法，然后再讨论辨证的方法。
一、关于辨证理论的分类及其概括方法
中医的辨证理论方法有多种，有八纲辨证、病因辨证、气血辨证，有脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证。中医学的辨证，我把它简单地概括为：从病人的临床表现(或者叫临床信息)来探讨疾病本质的过程。我个人的理解是从症求证，从症状体征求疾病的本质。这一过程应具有三个基本要求，并形成了中医学辨证特点。第一个要求和特点是辨证建立在感觉病人基础上的特点，也就是“四诊”。只有正确运用“四诊”，才能取得十分可靠的临床资料。第二是透过现象看本质，进行全面分析的特点。这就是内经上说的从其外而知其内。第三是针对具体症征辨证，注意症征变化特点。对具体病人做具体分析，注意其内在变化。
我们再复习一下辨证理论的分类。中医辨证基础理论主要有六种：①气血辨证，②病因辨证，③脏腑辨证，④六经辨证，⑤卫气营血辨证，⑥三焦辨证。我把六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证叫做“六四三辨证”。从临床应用范围可以分成三类。第一类是辨证的基础，或叫基础辨证，就是八纲辨证；第二类是用于各科系统疾病的辨证，也就是杂病辨证。这就是病因辨证和脏腑辨证；第三类是用于外感病的辨证，这就是“六四三辨证”。
二、关于辨证的方法
首先，要对证有个基本认识，它是对疾病本质的概括，是分析综合病人临床资料的结论。中医的证主要有四个方面，第一是病因，第二是病位，第三是疾病性质，第四是邪正力量的对比。我从六个方面讲辨证的方法：
1．分辨病因 主要根据病人起病原因，疾病反复发作的诱发因素及影响症证的外来因素。另外，根据病人临床表现中某些症状或体征的特点，如重、麻、胀等。用病因辨证法辨证求因。
2．分辨病位 这是辨证的主要环节。首先要区别疾病的种类，若是属于各科杂病，要根据病人主要脉症，运用脏腑生理、病理概括法，即脏腑辨证的理论来辨证；若是外感病，也要根据病人主要脉症，使用六四三辨证法，确立病位。
3．分辨疾病的性质和邪正力量的对比 也就是分析证候的寒热虚实，即八纲辨证。主要根据病人的全身表里、年龄大小、病史的缓急，用基本概括法，运用八纲辨证的理论，对病症做具体分析。中医辨证方法的重点是根据病人的主要脉症，来分辨病位。根据病因和有特点表现的症状，分辨病因。根据病人的全身表现，分辨寒热虚实。这样确立证候和建立证名。
4．概括证名 应体现四个方面的认识，如心火亢盛、脾阳虚弱，还有的证名突出反映一个方面的特点，它包括病因、病位性质，如脾不统血、肾气不固、蚍厥。最好是用一个证名解释所有临床表现。
5．注意分辨兼证 这是全面分析病症的一个部分，不能随便遗弃。
6．分辨真假 当疾病发展到严重阶段，病情可能出现假象，不能用一种证候完全解释，这时症状和体征自相矛盾。如病人身大热反欲近衣，口大渴反不欲饮等等。在这种情况下，我们应对病人作全面分析，抓住某个或某些自相矛盾的特点(疑点)，根据舌象，往往比较可靠(除染舌外)，根据病人沉取的脉象，根据疾病发展的突变过程来分辨真假。
我们从以上六部分认真细致分析，便不难做到认证准确。这是思维过程不可少的。但不是六个过程逐一分析，逐一记录。要根据实际需要和记录的方便，选择适当的顺序和必要的内容。但在思维方面要全面，有层次。一般来说，分辨病位、分辨疾病性质、分辨邪正力量对比和综合证名，是辨证不可缺少的内容。在必要的时候，才分辨“病因”，分辨兼证，在特殊情况下，再去分辨症的真假，这就是中医的辨证方法。
三、具体病例
1．赵X 男 50岁 工人。
主诉：胸痛、心悸反复发作半年。近十天加重。
病人半年来自觉胸中闷痛、心悸不宁。但发作时间短暂，稍事休息，便自行缓解而未予重视，近十天来发作频繁，心前区闷痛，扯及左肩，心悸气短，夜寐不安。舌有瘀斑、苔白腻、脉象弦滑而有歇止。
根据主要痛苦分辨病位。主要痛苦是心胸痛、心悸、夜寐不安、脉结代。据此可知，病位在心。舌有瘀斑、脉弦为血脉瘀滞，脉滑苔白腻是痰湿不化、胸阳不振之象。辨证为痰阻气机、气滞血瘀、心脉闭阻、心失所养而见如上症状。综合为胸阳不振，心脉闭阻证。治以通阳化滞，活血去瘀。方用瓜蒌薤白汤合失笑散加减。用药：瓜蒌15克，薤白12克，桂枝6克，桃仁9克，红花9克，五灵脂9克，姜夏9克，云苓15克，郁金9克，柏子仁9克，远志5克。服药后，症状缓解，有一定效果。
2．张X 女 教员。
主诉：往来寒热五天，腹痛便秘三天。
病人于一周前，因洗澡受惊而恶寒、鼻塞流涕。次日即往来寒热，胸胁胀满，头痛口苦。曾服APC 1片，仍不为汗减。近三日又增腹部胀痛，大便不行，而来诊治。诊病人，往来寒热，口苦，胸胁胀满，烦躁欲呕，不思饮食，口渴腹痛，小便赤黄，大便不通。舌边红苔白厚腻，脉弦数。
此属外感病，病程五天，发病较急。主要表现：往来寒热，口苦，胸胁胀满，不思饮食。舌红、脉弦属病在少阳；腹痛、大便干是胸中糟粕内结；口渴、小便黄赤是邪热内盛，是少阳阳明腑实证。治以和解少阳兼通腑实，以大柴胡汤主之。用药：柴胡9克，黄芩9克，半夏9克，川大黄9克，枳实9克，杭芍12克，花粉12克，生姜9克，大枣3枚。
服药后，霍然而愈。
3．张X 女 30岁 工人。
主诉：月经先期，量多，身有紫斑三年。
病人三年来，月经先期，量多色淡，行经十余日方尽。皮肤常见紫斑，经期尤为显著。平时头晕眼花，食差，饭后腹胀，形瘦肤枯，肢体常麻木。舌尖浅淡，苔白，脉细弱。
久病出血而致血虚，见于舌淡脉细。血不养心见气短，血不养筋而麻木。此证是脾虚不能生血，而因出血又致血虚。总结为脾不统血，心肝失养。治以补脾摄血，佐以止血。用归脾汤。用药：黄芪15克，党参9克，白术9克，茯苓9克，当归12克，首乌9克，枣仁12克，远志5克，炙草6克，仙鹤草15克。
今天初步探讨了中医的辨证方法。我认为分辨病位，分辨病症的寒热虚实，综合证名是中医辨证不可缺少的内容和程序。特殊病症要分辨真伪。中医辨证论治的规范化是十分必要的。我们要把它提高到一个新的角度，使其达到更高的准确性。
辨证论治是中医的核心，是认识疾病的重要方法。近年来，随着临床工作的发展，随着一些新的技术、新的方法、新的认识的引入，辨证论治这种方法被有的人认为产生了危机，认为这种方法受到了冲击，我并不否认这一点。因为随着我们对疾病认识的深化，也随着疾病谱的变化，辨证论治的方法不可能包罗万象。任何疾病都可以用辨证论治的方法加以正确认识，但认为用辨证论治的方法处理以后任何疾病都可以治好，这是不可能的。从中医临床实践来看，辨证论治仍不失为认识疾病、处理疾病的基本方法。比如，王绵之老师给同志们介绍了他治疗脑瘤的丰富经验，其核心还是辨证论治。不是给大家介绍哪一张处方能治脑瘤，也不是长在左边的用哪个处方，长在右边的用哪个处方。在认识脑瘤方面，是根据病人的临床表现，按照中医的理论，进行辨证论治来决定它的治疗。论治就是决定治疗。我认为辨证论治是中医诊治疾病的一个重要原则，它反映了我们中医学诊治疾病的特色，我们应该研究它、实践它、总结它。辨证论治的关键环节是辨证。因为没有正确的诊断，就没有正确的治疗。我认为辨证论治，理法方药其含义是一样的。辨证有两种含义，两种认识，一种是把病人的临床表现，进行分辨，得出中医对病症认识的结论——证，即辨证。论治是根据证确立治疗原则和治疗方法。根据治疗方法，选药组方。因此，这就是理法方药。所谓理就是辨证，所谓法就是治法。中医的证是临床医生制定治疗原则和治疗计划的依据。所以，没有正确的辨证，就不可能有正确的论治。辨证论治是一体的。关键是辨证。虽然可能要涉及到论治问题，但今天主要讨论中医的辨证方法问题。如何进行辨证?为了探讨这一个问题，我想先谈一下中医辨证理论的分类及其概括方法，然后再讨论辨证的方法。
一、关于辨证理论的分类及其概括方法
中医的辨证理论方法有多种，有八纲辨证、病因辨证、气血辨证，有脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证。中医学的辨证，我把它简单地概括为：从病人的临床表现(或者叫临床信息)来探讨疾病本质的过程。我个人的理解是从症求证，从症状体征求疾病的本质。这一过程应具有三个基本要求，并形成了中医学辨证特点。第一个要求和特点是辨证建立在感觉病人基础上的特点，也就是“四诊”。只有正确运用“四诊”，才能取得十分可靠的临床资料。第二是透过现象看本质，进行全面分析的特点。这就是内经上说的从其外而知其内。第三是针对具体症征辨证，注意症征变化特点。对具体病人做具体分析，注意其内在变化。
我们再复习一下辨证理论的分类。中医辨证基础理论主要有六种：①气血辨证，②病因辨证，③脏腑辨证，④六经辨证，⑤卫气营血辨证，⑥三焦辨证。我把六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证叫做“六四三辨证”。从临床应用范围可以分成三类。第一类是辨证的基础，或叫基础辨证，就是八纲辨证；第二类是用于各科系统疾病的辨证，也就是杂病辨证。这就是病因辨证和脏腑辨证；第三类是用于外感病的辨证，这就是“六四三辨证”。
二、关于辨证的方法
首先，要对证有个基本认识，它是对疾病本质的概括，是分析综合病人临床资料的结论。中医的证主要有四个方面，第一是病因，第二是病位，第三是疾病性质，第四是邪正力量的对比。我从六个方面讲辨证的方法：
1．分辨病因 主要根据病人起病原因，疾病反复发作的诱发因素及影响症证的外来因素。另外，根据病人临床表现中某些症状或体征的特点，如重、麻、胀等。用病因辨证法辨证求因。
2．分辨病位 这是辨证的主要环节。首先要区别疾病的种类，若是属于各科杂病，要根据病人主要脉症，运用脏腑生理、病理概括法，即脏腑辨证的理论来辨证；若是外感病，也要根据病人主要脉症，使用六四三辨证法，确立病位。
3．分辨疾病的性质和邪正力量的对比 也就是分析证候的寒热虚实，即八纲辨证。主要根据病人的全身表里、年龄大小、病史的缓急，用基本概括法，运用八纲辨证的理论，对病症做具体分析。中医辨证方法的重点是根据病人的主要脉症，来分辨病位。根据病因和有特点表现的症状，分辨病因。根据病人的全身表现，分辨寒热虚实。这样确立证候和建立证名。
4．概括证名 应体现四个方面的认识，如心火亢盛、脾阳虚弱，还有的证名突出反映一个方面的特点，它包括病因、病位性质，如脾不统血、肾气不固、蚍厥。最好是用一个证名解释所有临床表现。
5．注意分辨兼证 这是全面分析病症的一个部分，不能随便遗弃。
6．分辨真假 当疾病发展到严重阶段，病情可能出现假象，不能用一种证候完全解释，这时症状和体征自相矛盾。如病人身大热反欲近衣，口大渴反不欲饮等等。在这种情况下，我们应对病人作全面分析，抓住某个或某些自相矛盾的特点(疑点)，根据舌象，往往比较可靠(除染舌外)，根据病人沉取的脉象，根据疾病发展的突变过程来分辨真假。
我们从以上六部分认真细致分析，便不难做到认证准确。这是思维过程不可少的。但不是六个过程逐一分析，逐一记录。要根据实际需要和记录的方便，选择适当的顺序和必要的内容。但在思维方面要全面，有层次。一般来说，分辨病位、分辨疾病性质、分辨邪正力量对比和综合证名，是辨证不可缺少的内容。在必要的时候，才分辨“病因”，分辨兼证，在特殊情况下，再去分辨症的真假，这就是中医的辨证方法。
三、具体病例
1．赵X 男 50岁 工人。
主诉：胸痛、心悸反复发作半年。近十天加重。
病人半年来自觉胸中闷痛、心悸不宁。但发作时间短暂，稍事休息，便自行缓解而未予重视，近十天来发作频繁，心前区闷痛，扯及左肩，心悸气短，夜寐不安。舌有瘀斑、苔白腻、脉象弦滑而有歇止。
根据主要痛苦分辨病位。主要痛苦是心胸痛、心悸、夜寐不安、脉结代。据此可知，病位在心。舌有瘀斑、脉弦为血脉瘀滞，脉滑苔白腻是痰湿不化、胸阳不振之象。辨证为痰阻气机、气滞血瘀、心脉闭阻、心失所养而见如上症状。综合为胸阳不振，心脉闭阻证。治以通阳化滞，活血去瘀。方用瓜蒌薤白汤合失笑散加减。用药：瓜蒌15克，薤白12克，桂枝6克，桃仁9克，红花9克，五灵脂9克，姜夏9克，云苓15克，郁金9克，柏子仁9克，远志5克。服药后，症状缓解，有一定效果。
2．张X 女 教员。
主诉：往来寒热五天，腹痛便秘三天。
病人于一周前，因洗澡受惊而恶寒、鼻塞流涕。次日即往来寒热，胸胁胀满，头痛口苦。曾服APC 1片，仍不为汗减。近三日又增腹部胀痛，大便不行，而来诊治。诊病人，往来寒热，口苦，胸胁胀满，烦躁欲呕，不思饮食，口渴腹痛，小便赤黄，大便不通。舌边红苔白厚腻，脉弦数。
此属外感病，病程五天，发病较急。主要表现：往来寒热，口苦，胸胁胀满，不思饮食。舌红、脉弦属病在少阳；腹痛、大便干是胸中糟粕内结；口渴、小便黄赤是邪热内盛，是少阳阳明腑实证。治以和解少阳兼通腑实，以大柴胡汤主之。用药：柴胡9克，黄芩9克，半夏9克，川大黄9克，枳实9克，杭芍12克，花粉12克，生姜9克，大枣3枚。
服药后，霍然而愈。
3．张X 女 30岁 工人。
主诉：月经先期，量多，身有紫斑三年。
病人三年来，月经先期，量多色淡，行经十余日方尽。皮肤常见紫斑，经期尤为显著。平时头晕眼花，食差，饭后腹胀，形瘦肤枯，肢体常麻木。舌尖浅淡，苔白，脉细弱。
久病出血而致血虚，见于舌淡脉细。血不养心见气短，血不养筋而麻木。此证是脾虚不能生血，而因出血又致血虚。总结为脾不统血，心肝失养。治以补脾摄血，佐以止血。用归脾汤。用药：黄芪15克，党参9克，白术9克，茯苓9克，当归12克，首乌9克，枣仁12克，远志5克，炙草6克，仙鹤草15克。
今天初步探讨了中医的辨证方法。我认为分辨病位，分辨病症的寒热虚实，综合证名是中医辨证不可缺少的内容和程序。特殊病症要分辨真伪。中医辨证论治的规范化是十分必要的。我们要把它提高到一个新的角度，使其达到更高的准确性。