急性腹痛细辨证

[杏林一脉]

急性腹痛细辨证
腹痛是临床最常见的症状之一，多数由腹部脏器疾病引起，分为急性和慢性两类。急性腹痛的特点是病情急，进展快，必须尽早明确诊断，开展科学救治，否则可能出现生命危险。能够引起急性腹痛的疾病较多，主要有以下10种常见疾病，各自具有不同的临床特点，把握其特点有助于准确诊断，以免延误病情导致生命危险。
1．胃、十二指肠溃疡穿孔：患者大多原有明确的溃疡病史，突发上腹部刀割样疼痛，可伴休克。体格检查可见全腹肌紧张、压痛、反跳痛，常呈板状腹，叩诊肝浊音界消失；听诊肠鸣音消失。遇此情况应立即拍腹部X线平片，观察有无膈下气体以明确诊断。确诊后严密观察病情、补液、对症处理及做好手术治疗准备，及时手术修补穿孔或行胃部分切除手术。
2．胆石症及急性胆囊炎：多见于中年体质肥胖者，女多于男。以往有或无胆结石病史，常在进食油腻或饮酒后突然发病。以右上腹疼痛并向右背、右肩胛区放射为临床特征。体格检查呈现右上腹压痛，尤以胆囊区压痛明显。重者有黄疸和发热寒战。一旦出现上述表现，应立即行肝胆B超或胆囊造影检查，予以解痉、碎石、溶石、抗炎治疗，必要时手术取石或行胆囊切除术。
3.梗阻性化脓性胆总管炎：系胆总管因结石阻塞、胆管狭窄或蛔虫堵塞所致急性完全性梗阻和化脓性炎症所引起的急腹症。一般起病急骤，常有高热寒战，恶心呕吐，有不同程度的黄疸等表现，临床上以突发性右上腹或剑突下胀痛或绞痛为主要特征，病情发展迅速，常伴低血压甚至休克。体格检查见剑突右下方压痛、反跳痛、肌紧张、肝区多有叩击痛。遇到上述表现应速查血常规和肝胆B超，予以禁食、补液、抗感染及抗休克治疗，并尽快手术，行胆总管切开术减压及引流。
4.胆道蛔虫症：多见于儿童患者，以往有蛔虫病史。主要症状是忽起忽止的钻顶痛和绞痛，起时辗转呻吟，止时呼吸如常，其症状虽剧烈，但与体征不符，“症征不符”为本病特点。根据上述典型表现，多可做出诊断，结合肝胆B超检查有助于确诊，一般以内科保守治疗为主，予以解痉、止痛和中药利胆排蛔汤治疗，病情平稳后可再行驱蛔治疗。
5.急性胰腺炎：多见于青壮年患者，常于酗酒或暴饮暴食后，突发中上腹部持续性腹痛，阵发性加重，向后背、腰部放射，呈“束带状”疼痛为其特征之一。患者常伴恶心、呕吐和发热、腹胀，重者可有休克和出血征象。体格检查为上中腹部压痛，肠鸣音减弱或消失。实验室检查以血、尿淀粉酶增高为特点，B超或CT可显示胰腺病变，具有诊断价值，一旦确诊，应立即禁食，给予抗胆碱药物解痉，抗生素控制感染。如果腹胀应行胃肠减压，重者应抗休克、补液及防肠麻痹。必要时做腹腔冲洗和手术处理胰腺坏死组织。
6.肠梗阻：可分为机械性、动力性和血运性肠梗阻，以机械性肠梗阻为最常见。共同表现为腹痛，呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便，查体可见肠型、蠕动波、肠鸣音亢进或消失。诊断肠梗阻要明确病因、部位、性质、程度等，可结合腹部X线进行区别。一旦诊断为肠梗阻，立即行胃肠减压，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，并以尽快解除梗阻为关键措施。
7.肠痉挛：多因腹部受凉或大量吃冷食后引起，多见于儿童及青少年。其临床表现为突发脐周疼痛，呈阵发性，按压时感觉疼痛减轻，具有自行缓解和反复发作特点，体格检查常无阳性发现。针对肠痉挛的处理以解痉对症治疗为主，并注意查找诱因并消除诱因。
8.泌尿系结石：多因输尿管结石引起急性腹痛。特点为突发一侧性中下腹绞痛，阵发性加剧，如刀割样，并向下腹部、会阴部、大腿内侧放射。同时，患者可出现血尿和尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征状。约95%的患者可通过X线腹平片显示结石，B超诊断率亦高。针对泌尿系结石的治疗原则是首先通过解痉止痛缓解绞痛，注意控制感染，疼痛缓解后进行碎石或手术治疗。
9.急性阑尾炎：为常见急性腹痛性疾病，主要症状是转移性右下腹疼痛伴发热、恶心、呕吐等。典型体征为右下腹麦氏点压痛及结肠充气试验阳性。一般诊断不难，确诊后给予抗生素和对症处理，大多数患者需最终手术切除病变阑尾。
10.异位妊娠破裂：为宫外孕的并发症之一，见于育龄妇女，有40~60天内的闭经史。因剧烈活动或跌倒后突发剧烈腹痛伴呕吐，肛门下坠感，常有内出血表现如面色苍白、血压下降等。对这类情况的妇女应立即行妇科检查，结合B超尽早明确诊断，及时进行对症及抗休克处理，并争取尽快手术止血及修补或切除破裂的输卵管。