浅说柴胡桂枝干姜汤

[许家栋]

【原创】浅说柴胡桂枝干姜汤《 伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
条文症浅解：
伤寒五六日，已发汗而复下之——太阳伤寒五六日，经过汗法后未解，汗后表不解本是要用桂枝汤类方的，但是医生给用了下法，这会造成外邪内陷，内陷到了少阳阳明太阴的病位，造成了属厥阴的症候：
分析一下症候：
胸胁满微结——少阳病位的症候，有欲实之邪微结；
小便不利——两个原因，一是下后伤津液；
二是表不解则里不通(这和28条桂枝去芍药加茯苓白术汤小便不利的机理正好两两相对，28条是里面的停饮导致了表不解，本条是表不解导致了里面的水液代谢谢不利，都是关系到太阳太阴，但是28条以表邪内陷，水饮突出为主，是有余的停饮，直白来说就是水饮多了而表束紧所致的水液倒不出去，所以去芍药加苓术利水；而本条以外不解而里有邪热伤津为主，邪热津伤而人体正常的水液敷布代谢谢受到了影响所造成的不足之停饮，以有“微结”为病机，所以用清热滋养除结法，虽有小便不利而不能用苓术利水。)
渴而不呕——渴为阳明热证，不呕为没有少阳的半夏生姜药症。
但头汗出——阳明之热熏蒸于上焦阳位，这种但头汗出，往往是夹有邪实之邪热。
往来寒热——邪气出表入里，交争于少阳。
心烦—— 邪热燔灼津液，津不滋养，心神不宁。
此为未解也—— 此为(外证)未解也，兼有太阳表证。
分析方药：
柴胡——少阳主药，驱邪气，散郁火，推陈致新。合用黄芩苦寒更增清邪热之力，加上方中的炙甘草，还有个小柴胡汤的影子，因为里不虚反而要“微结”成实，故去参枣，没有呕症故去姜夏。
炙甘草——缓急迫，养胃气。
干姜——合用炙甘草即是甘草干姜汤，温太阴复阳气化津液。
桂枝—— 桂枝发散表邪，桂枝、甘草的配伍还有桂枝去芍药汤的意思，桂枝三两、炙甘草二两这是个发越的比例用量，和桂枝甘草汤那个桂四草二降逆的量不同。
瓜蒌根——苦寒清滋清热，治消渴，除(心)烦(胸)满，有清滋和去微结的作用，对比来说，人参用于渴而呕者，瓜蒌根用于渴而不呕者。
牡蛎——咸寒软坚散结清热除烦除水气，经方对于火热津伤饮滞之候夹杂者，多用瓜蒌根和牡蛎的配伍，如瓜蒌牡蛎散、瓜蒌瞿麦丸、牡蛎泽泻散等。

 

[千手堂主]

总结了一下各家对柴桂姜汤临床使用见解，以补充许版主的精妙浅说

2.刘渡舟教授主张胆热脾寒

《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。

刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”

胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。

刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”应用本方，则以口苦便溏为主证。

3.庄严认为

本方属于治疗柴胡体质的寒热错杂剂。这里的“热”是指肝胆郁热，“寒”是指脾脏的虚寒。所以临床既可见口苦、口干、口中粘腻或口臭等热象，又可见肠鸣或便秘或便溏或腹胀等太阴脾虚的寒象。便溏，见于大便次数增多，食冷物时更甚。便秘需与阳明病的便秘相区别，虽大便多日末排，但腹中无所苦，舌苔末见黄厚或燥干之象。腹胀需与用厚朴的半夏厚朴汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤相区别，虽胀却觉饥而不影响进食，胀而有矢气，腹胀并不因矢气而明显缓解。

腹诊所见：腹软，心下部有振水音，脐旁或脐下或脐上有悸动。

与半夏泻心汤同属于寒热错杂剂。半夏泻心汤以呕，痞为主证，柴胡桂枝干姜汤主证中一般没有呕证。

方中有瓜蒌牡蛎散，其方证的界定是“渴不差者”。所以有的患者渴感明显，饮不解渴，甚则喜冷饮，渴饮无度。临床上有时易与石膏证相湿淆。鉴别在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼热气。

4.日本细野史郎<<汉方医学十讲>>认为本方适用于疲劳性的精神症状,女性最多此证。如有客人或外出时精神饱满，应接热情，但过后即感疲劳，精神顿失。即精神的波动幅度大。

是柴胡剂当中的安定剂及精神疲劳恢复剂。临床上以女性患者特别常见，其主诉繁杂，难以穷尽，情志不遂，胸协苦满，食欲不振，用舒肝运脾不效，用本方多可取效。

5.从六气层面神游与六经气化相应运用的得心应手的当然是三七生先生了。

离中阴，坎中阳，升降之机此内藏。
左边升，右边降，柴胡桂枝干姜汤。

6.柴胡桂姜汤是小柴胡汤去参夏姜枣，与桂枝甘草汤、甘草干姜汤、瓜蒌牡蛎散的合方，同样具有和解少阳、生津化饮之功

柴胡桂枝干姜汤意解
肝(桂枝)升(乙木气斡旋)——肺(黄芩)降——大肠(天花粉)降——胆(柴胡)降(甲木气斡旋)——脾(干姜)升——胃(炙甘草)降——膀胱(牡蛎)降(入肾才止)

桂枝花粉化金气，所化生的金气为兑下二阳，黄芩补兑上一阴，一阴敛兑下二阳下降，
柴胡炙甘化土气，所化生的土气为艮下二阴，干姜补艮上一阳，一阳散艮下二阴上升。
戊土乃化气之源，戊土所化之气随辛金入肾，最后以牡蛎阻其外泻。

柴胡桂枝干姜汤寓如环无端升降相因之意。一推百动，妙义无穷。以上肝——肺——大肠——胆——脾——胃——膀胱任何一环若出状况，皆可以随“症”治之。

 

[江南过客]

请问老师，这里的牡蛎可以用煅牡蛎吗？
生牡蛎与煅牡蛎在药效上有何区别？