问诊单
一、一般情况:
姓名: 性别:男 年龄:29 职业:暂时无业 婚否:否
身高 :169 体重 :69 胖瘦:中等 面色:黄,白,
籍贯:湖北黄石 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?心悸,做什么事情都无力,血压如果情绪波动就升高,一般是低压高,失眠,(目前用镇定片,失眠问题没了后,血压恢复,但是在临界值)
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?先天有关系,另外和小时候手淫也有关系
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
西医诊断高血压,后来我到专门心理去做了治疗,诊断结果是焦虑症,原来发作的时候是惊恐.
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
西医以前检查就是左室高压,血压140/100,那是在09年
后来经常有复查,什么都是正常的
治疗经过,所用中西药?见效情况.
目前睡觉前用镇定片,如果情绪波动感到血压高了,用抗焦虑的药物.
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.以前喜欢喝啤酒
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.内向,性急,生气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)