《医林改错》临证录——短小、精悍的一本好书

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《医林改错》临证录

李继先著
本书收录了作者学用《医林改错》，在40余年临床实践中的见解、体会和经验。该书短而精，是再稿，第一稿在文革中已经流失，作者凭记忆完成了该书，是王清任研究书籍中的好书。
目录
一、王清任先生与《医林改错》
二、四个有代表性的逐瘀汤
三、几个逐瘀汤临床应用范围之扩展
四、对王氏《半身不遂论》的一点看法
五、王氏痘科诸方的非局限性
六、《医林改错》其他方剂之实用价值
七、王氏气血治疗理论及用药特点
八、运用活血逐寨法应注意的事项

 

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一、王清任先生与《医林改错》

王清任先生，一名全任，字勋臣。河北省玉田县鸦鸿桥河东村人。1768年6月30日(乾隆卅三年五月十六日)出生，1831年3月29日(道光十一年二月十六日)病故，享年64岁。
王清任先生自幼习医，学朮精湛，性情豪爽，喜欢游历，所到之处，咸以医鸣。1820年(嘉庆廿五年)开始居北京行医。由于技朮高超，颇负盛誉。应诊之外，致全力于研究工作。1830(道光十年)发表了他的代表作《医林改错》。此书刊行后不久，先生就病故了。可以说，他一生的精力，全献给了祖国医学的革新事业。
先生着《医林改错》，原意是以解剖部分为重点的。目的在于改正古籍对脏腑记叙的错讹，从而有利于对疾病的防治。在这方面，王氏前后下了42年的功夫，寻找机会，实地现察，殷勤访间，调查了解，终于在1830年绘成《王氏亲见脏腑全图》一套，并抱着“非欲后人知我，亦不避后人罪我”的态度，毅然刊行发表，充分表现了一个医学革新家的大无畏精神。
由于先生进行了多年观察思考，收获确也不少。如指出肺下无透窍，纠正了前人“肺有六叶两耳廿四孔”的错误描述；指出胆附于肝右第2叶；指出灵机在脑；发现会厌与视神经；特是胰管的发现，是他对祖国医学在解剖方面的一大贡献。但毕竟受到当时历史条件的限制，他不能亲手进行人体解刽，只能伺机观察一些犬食之余、刑杀之后的残损尸体，所以也导致了一些错误的判断。近人阎德润对此曾有专论，可以参阅。总之，以今日水平言，王氏在解剖学方面的成就，不算很大。但在当时，已不知超越前人多少了。特别是那种重视实际，勇于实践，调查研究，观察探索，决不迷信古人，决不囿于古书的求实态度与革新精神，是十分可贵的，值得我们认真学习、发扬光大。
《医林改错》在解剖学方面的贡献虽然有限，但对临床饭学的贡献却是不可磨灭的。虽然王氏谦虚地说：“记脏腑后兼记数证，不过示人以规矩,” “何敢言著书，”但实际上，他所订诸方，全是通过反复验证而总结下来的。后世医家验之临床，的确疗效显著。大量实例证明，王氏诸方疗效甚高多而据王氏气血治疗理论，发挥运用活血逐瘀法，也是屡建新绩。故对王氏气血治疗理论及其手订诸方，特别是几个逐瘀汤在临床医学上的运用，作进一步的研讨与发扬，是很有必要的。

 

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二、四个有代表性的逐瘀汤

《医林改错》中，共载有33个处方。相当大一部分使用逐瘀活血法或补气活血法。乍看起来，王氏似乎是偏于补气、逐瘀两个方面，其实不然。在《医林改错》中，王氏再三声明，说他这部著作“并非全书”，只不过是临床研究的收获之一。仅由于这一研究成果，对汉代张仲景所立“逐瘀疗法”有较大的丰富与发挥，足以“补前人之缺”所以特别加以总结罢了。
在《医林改错》33方中，王氏手订并以“逐瘀”或“活血”命名的处方有：(1)会厌逐瘀汤；(2)血府逐瘀汤；(3)膈下逐奈汤；(4)少腹逐瘀汤；(5)通经逐瘀汤；(6)身痛逐瘀汤；(7)通窍活血汤；(8)解毒活血汤。
其中以“通窍活血汤”、“血府逐瘀汤”、“膈下逐瘀汤”、“少腹逐瘀汤”最有代表性。是后世医家试之屡验、喜用乐道的通个名方。这4个处方可治疾病范围相当广泛。仅王氏在《医林改错》中“记数条示人以规矩”而列举的，就达50种。包括了眼、耳、鼻、牙、咽喉、皮肤、肿块、跌打、痛证、劳瘵、情志，肠胃、小儿及妇科多种疾患。王氏认为，这些疾患统统是血瘀为患，采用了异病同治的办法，立此4方，按人体部位分治，使各有所主，针对性强。如以通窍活血汤治头面四肢瘀血；以血府逐瘀汤治横隔以上、胸部瘀血诸证；而治疗膈下两胁及少腹血疲诸证，则有腑下逐瘀汤与少腹逐瘀汤(前者主治血瘀偏于热者，后者主治血瘀偏于寒者)。既合乎科学，又有其待色-执简驭笨，是前人所未备的一种创新方法。后世医家验之临床，屡获卓效，往住还能收到意想不到的治疗效果，医学杂志上时见报导。近年来多见报导用于中西医结合治疗急腹症，疗效亦高。故有必要对各个逐瘀汤从药理机制及制方原则等方面进行深入全面的研究。现对此4方作简略分析，以供同志们深入研究时参考。
(一)血府逐瘀汤
生地9克、当归9克、赤芍6克、川芎4.5克、桃仁12克、红花9克、柴胡3克、枳壳6克、牛膝9克、桔梗3克、甘草8克
本方以活血逐瘀、通调气血、化瘀止疼为立方原则。方中当归、生地，川芍、赤芍4味，即妇科良方四物汤。有活血、养血、补血的作用；桃仁，红花破血去瘀，合成桃红四物汤，攻中有补(桃仁、红花攻逐，四物活、补)，以此6味，行血分之瘀。柴胡功能疏肝升阳，枳壳职在宽中消积，桔梗宽胸利膈，以此3味为主，解气分之郁。牛膝既降低上部充血，又引药下行；桔梗祛痰止咳，又载药上行，此二味并用，使气血升降，各得其所，寓理气于活血之中。最后加甘草，调和诸药，使全方协调统一。正是《素问·至真要大论》所谓“疏其血气，令其调达，而致和平”的意思。
王氏此方非无源之水，无本之木。究其源流，实集桃红四物汤与四逆散为一方，化裁而出。其妙处在于加入了桔梗、牛膝2味，使清升浊降，各得其所，遂成推陈出新、别开生面之名方。
(二)膈下逐瘀汤
灵脂炒6克、当归9克、川芎6克、丹皮6克、赤芍6克、桃仁研9克、红花9克、乌药6克、元胡3克、香附4.5克、枳壳4.5克、甘草9克
本方以活血逐瘀、消积化痞，疏气止疼为立方原则。方中灵脂直入肝经，通利血脉，散瘀止疼；当归甘温补血、辛苦活血、气香行滞；川芍辛散温通，行血中之气。丹皮、赤芍寒凉，除血中瘀热，桃仁、红花。破血泄滞，7味并用，能凉血而不成瘀，活血而不妄行。再加入能行血中气滞、气中血滞之元胡，重在活血逐瘀、消积化痞。乌药为胸腹逆邪要品，顺气降逆，香附为疏肝利胆妙药，开郁散结；枳壳宽中消胀，甘草缓急止疼，兼司调和诸药，四味协同，功能疏肝解郁，利气行滞，开胸快腑。本方可使人气血通畅，达到“通则不痛”。
此方以逐瘀消积为重点，与血府逐瘀汤比较，本方使用活血逐瘀药较多，用药较峻，故方中甘草用量较大，藉以缓和，寓攻中有制之意。再者，本方用药，多入肝、脾。盖因王氏从解剖角度出发，认为膈下所居，肝脾为主，故本方选药注意归经，侧重肝脾。此点亦为本方恃色，不可不知。王氏创立此方，立法选药，均极谨细，秩序井然。有人谓此方“有药无方”，实未识王氏此方之奥秘也。
(三)少腹逐瘀汤
小茴香炒七粒、干姜炒0.6克、官桂6克、元胡8克、当归9克、川芎3克、没药研8克、赤芍6克、灵脂炒6克、蒲黄9克
本方以温通经脉、活血化痪、散结止疼为立方原则。方中灵脂、蒲黄、川芎、没药、元胡活血行气，当归、赤芍活血行血，干姜、肉桂温经散寒，小茴香行气活血、消瘀止疼，兼能引药下行。用治少腹血瘀之偏寒者，效价甚高。
按当归、川芍即佛手散，有活血去痛之用，辅以赤芍、去瘀益血，效用更佳，功近四物。灵脂、蒲黄为失笑散，通利血脉，散结定疼，颇有实效。元胡、没药，行气去滞安痛。而当归、川芍配伍干姜、肉桂，有生化汤意，更以小茴为向导，引药下行，直趋下元，行气活血。实则博采众长，冶数方于一炉、鼓铸而成活血化瘀、温经止疼之剂。此方之立，亦可见王氏习古不泥之忧良学风，承前启后之创新能力。
(四)通窍活血汤：
赤芍6克、川芎6克、桃仁9克、红花9克、生姜9克、大枣七枚、老葱9克、麝香0.15克、黄酒250克
本方以活血逐瘀、通阳透窍为立方原则。方中以赤芍、川芎、桃仁、红花活血消瘀。生姜、大枣调和营卫。老葱通阳和络，为诸药之使。麝香活血透窍通路，是本方主药。这里要指出的是，原书指明麝香质量好坏，直接影响疗效，证之临床，确乎如此。作者还体会到，黄酒之用，不可忽视。盖黄酒性温，通利血脉，活血散察，通行十二经，其助药势之力最猛，用之确有事半功倍之效。
总括而言，上述4个处方，皆以活血逐瘀为主。其基础药物是：当归、赤芍、川芎(桃仁、红花)。血府逐瘀汤证，位在隔上胸部，故配柴胡、枳壳、桔梗，开胸行气。膈下逐瘀汤证，位在膈下两胁，故配香附、枳壳、乌药，疏肝行气。少腹逐瘀汤证，位在少腹，故配小茴香、干姜、肉桂，温通下焦。顺便指出，此方重在温经活血，故去桃仁、红花不用，以防攻逐过甚。而通窍活血汤证，着重在于头面，故配麝香、老葱，透窍通阳。另外，膈下逐瘀汤证及少腹逐瘀汤证，均瘀痛较重，故配入元胡、灵脂、蒲黄，袪瘀定疼。又因膈下逐瘀汤主血瘀之偏于热者，故用丹皮配伍赤芍，凉血活血，少腹逐瘀汤主血瘀之偏于寒者，故用小茴香、肉桂、干姜，温经散寒。此大其要，均应知道。
据现代药学研究，当归对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、溶血性链球菌及大肠杆菌有抑菌作用。赤芍对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌，伤寒杆菌、霍乱弧菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、肺炎双球菌、α-溶血性链球菌、β-溶血性链球菌等，均有较强之抗菌能力。川芎对痢疾杆菌、大肠杆菌，伤寒杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、霍乱弧菌均有抑菌能力。上述四方，均不离此三味，其具有消肿散结之消炎能力，从这里也可以得到说明。

 

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三、几个逐瘀汤临床应用范围之扩展

王氏《医林改错》发表后，非誉不一。在当时的历史条件下，他是受保守派围攻的。那些盲目迷信古籍古人、不敢擅越雷池一步的守旧派，对王氏的革新精神恨得要死、怕得要命，对他这部敢于批判古人、发表创见的著作，更是一派诽谤与谩骂。但事实胜于雄辩，临床实践验证了王氏立法处方是相当正确的，特别是上述凡个逐瘀汤，用于临床，屡获良效，这才逐渐得到医界的重视与肯定。然而总的说来，解放前，这部《医林改错》还是一部被打入冷官的著作．解放后，祖国医学如枯木逢春，获得了新生，得到了发展，《医林改错》这部闪耀着革新思想光彩的医学著作，也才翻了身，被放到了应有的地位，获得了公正的评价。我的祖上是宗王氏法的，在临床实践中，各代对王氏活血逐瘀法均有体会与发挥，先父晓峰先生更对《医林改错》有相当深刻之研究，验案屡见不鲜。我亦长期着力于临床实践探索，小有成效。现重点将四个逐瘀汤临证原理及治疗范围之扩展阐述于后：
(一)血府逐瘀汤
王氏血府逐瘀汤，原列主治病症19条：(l)头疼：无表症，无里症，无气虚，无痰饮，忽犯忽好，百方不效。(2)胸疼：忽然胸疼，用木金散。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌陶胸、柴胡等不效者。(3)胸不任物。(4)胸任重物。(5)天亮出汗。自汗或盗汗，用补气固表，滋阴降火，不效反重者。(6)食自胸右下、食宜从正中胃管下、有觉从胸右咽下者，轻易治，重难愈。(7)心里热名灯笼病：身外凉，心里热，非虚热，非实火。(8)暓闷：即小事不能开展者。(9)急躁：平素和平，有病急躁。(10)夜睡梦多。(1O呃逆《俗称打咯忒)；以橘皮竹茹汤、承气汤、都气汤、大、小陷胸汤等治之无效者。(12)饮水即呛：系会厌有瘀血。(l3)不眠，用安神养血药治之不效者。(14)小儿夜啼。(15)心跳心忙，用归脾安神等方不效者。(16)夜不安：将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重则满床乱滚。(17)俗言肝气病：无故爱生气。(18)干叹：无他症，准干呕。(19)晚发一阵烧：每晚内热，兼皮肤热一时者。
上述种种，均系胸中气滞血瘀所致。盖瘀阻胸中，气血不畅，不通则痛，故胸疼。瘀阻经络，故头疼。瘀阻血脉，心失所养，故心跳心忙、梦多、不眠、夜不安。瘀阻于胃，胃失和降，故上气呃逆、干叹。瘀阻气滞，故暓闷，急躁、易怒。余如入暮发烧、体凉内热，均属血瘀发烧、血气不和之象。而食自胸右下，乃患者一种自觉症状，即食道癌．以有肿瘤阻碍，致患者觉食从右下也，仍属血瘀。病状虽多，其致病因素，均系血瘀气滞，故王氏立血府逐瘀汤通治之，·异病同治，有执简驭繁之妙。
除胸不任物、胸任重物，作者临床未曾遇到，食自胸右下仅能使症状改善外，以血府逐瘀汤治疗上述各种疾病，均在临床中验证过，疗效切实可靠。此外，作者于40余年临床实践中，还将血府逐瘀汤治疗范围扩大到以下诸症，可(1)冠心病。(2)心肌梗塞。(3)脑震荡后遗症。(4)神经性头疼。(5)肝炎。(6)初期肝硬变。(7)脏燥(神经官能症)。(8)梅核气。(9)肠粘连。(10)光秃。(11)夜游症。(12)吸冷气。(13)梦中惊悸，非人按住不敢睡。(14)夜梦交媾等，均收到良好的疗效。
在这里，选择一部分医案(包括先父晓峰先生典型验案1则)介绍于后：
1。吸冷气
马xx，女，5。岁，陕西长安新村大队社员。患者于5年前，突然胸腹有空洞感，后即发凉，满闷不安。从此，白天须将嘴捂住，入夜须用厚被将头盖严，密不通风，方能入睡。稍有缝隙，即感有大量冷气随呼吸涌入腹中，胸腹满闷难忍。夏季缓解，秋凉即发，多方治疗无效，因于1973年10月26日前来求诊。


检查：面晦不泽，唇黯舌紫，脉沉细而涩，腹不满。仲景云：“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”面晦唇黯，舌紫脉涩，显系循环障碍，血瘀之征。血瘀于内，中阳受阻，故吸气觉凉，且夏愈秋发，分明体内寮血与气候变化相应之象。盖血得温则行、遇寒则凝也。故断为血瘀气滞，当治以、活血逐瘀，调气和中。投血府逐瘀汤14剂而愈。
2.脱发二则：
(l)斑秃：
高XX，男，14岁，殃西长安高家堡人。
患者于1973年。月23日发现头部有圆形落发六七处，呈散在性，约2厘米大小，头部发痒，偶有头昏，无其它不适感。于1973年10月29日前来就诊。
检查：身体发育正常，面色红润。询之有跌伤史。
此乃童稚之年，跌伤血瘀，瘀而化热，燥灼毛囊，致发不能生。投以血府逐瘀汤加菊花、山栀，10剂即见黑发生出；原方再加丹参、白芷，又10剂而愈。
(2)光秃
郭XX，男，25岁，陕西长安县武装部干部。
患者2年前头部发痒，梳之落发，日益加重，近年来，脱发严重，渐成光秃，经中西医多方治疗，并用过王莽村治落发之药，毫无效果，前来求治。
检查：体格健壮，红光满面，血色充盛，惟头皮光亮红赤，了无毫发。脉弦有力，舌赤。食纳均佳，无其它异常。
头为诸阳之会，此系血分郁热，蒸腐毛囊，发根不固，致脱发严重，形成光秃。当凉血活血以治。用血府逐瘀汤加川连、条芩、菊花、焦栀，连服10剂。10剂尽，头发散在复生，患者大喜，复来诊。语余曰：“过去曾服许多补药，均不见效。先生处方，有人议论，说不可服。我以发已脱光，药又无毒，试服何妨，不意获此良效。分并询今后应服何药。当即告以原方守服；20剂后，以原方加丹参配丸药一料，服尽痊愈。现该同志满头黑发，据其本人讲，淮较原先之发略细耳。
3.夜游症(先父遗案)
高左，男，32岁，大荔人，行商。
半年来由于生意亏损，与人争吵而发病。经常头眩心烦，不愿多说话。夜眠后，据其家人云：“入睡半小时左右即自行起床，在屋内到处乱翻一阵，然后又放整齐，接着就在院内奔走，叫之不应，拉之不理，约一二小时后，即自行回屋卧倒，鼾声大作，口中呐呐自语，有时复起如故。如此半年余，经各方治之未效，前来求诊。舌青唇黯脉涩，血瘀可知，乃为之疏方：
(l)血府逐瘀汤加珍珠毋30克、生龙牡各30克、赭石30克、牙皂4.5克(早服)
(2)通窍活血汤加细辛3克、胆南星8克(晚服)。
上方一服后，当夜于入睡后2小时左右起床在屋内略翻一下，随即上床睡着，未在院内奔走，鼾声轻微，不自语。三服后，已安适，连服12剂痊愈。未再复发。
按《素问·举痛论》称：“余知百病生于气也，怒则气上……思则气结。”气上则血随之逆上，气结则血随之郁结；肝主怒，脾主思，患者因生意赔本与人争吵，大怒伤肝，利益亏损，焉能不思。忧思伤脾，故知肝脾均有瘀滞，而夜间躁动，显系瘀阻血行，累及心家，清窍蒙蔽，神志不宁，故选用血府逐瘀汤加珠母、龙牡、赭石(重镇安神)、牙皂(祛痰开窍)治之。而《素问·生气通天篇》云：“大怒则形气绝，而血苑于上。”故又知患者头部有一定程度瘀血，阻碍灵机，因复选通窍活血汤加细辛(开窍宁脑)、胆星(祛亥通络)为佐辅。此所以1剂知、3剂显效、12剂痊愈也。治病务求其本，临症之际，务须细心体察，揣情度理。掌握枢机。始能一战而决胜。
4.青年扁平疣
黄xx，女，20岁，2652厂工人。
患者系71级毕业生。春节前回家探望父母，晚饭后乘卡车返厂，翌晨面部突然出现扁平疣。多方治疗不效，淡褐色扁平丘疹波及全脸，约麻仁大。心情郁闷，烦躁不宁，甚至失眠，1973年2月前来求诊，为之治。
此症按西医理论，乃病毒经接触传染所致。然患者周围．从无此等病人，亦无任何接触史。细思发病经过，患者冬令黄昏饭后乘坐敞车，热入迎风，想系风热相抟、阻滞窍络，结于皮下，血瘀疹生，当活血化瘀、清热散风以治。而忧急懊恼，胸膈满闷，心烦不寐，理当兼顾。为处方：
血府逐瘀汤加菊花15克、牡蛎30克、灵磁石30克。盖菊花解毒清热，散头面之风甚佳．灵磁石能坠炎上之火而定志，牡蛎质重，镇静宁神，味咸，软坚散结、微寒，清热除烦，据《本草纲目》及《别录》，兼有去湿、除老血之功。故于清热化瘀、调和气血之血府逐瘀汤中入此三味，以为辅佐，以疗兼证。三剂显效，五剂痊愈。
6.夜梦交媾
王XX，42岁，家庭妇女。
患者从1年前即多梦，易惊悸。近三月来，夜间入眠后，即见一人来，伏身上与之交媾。前l月，二三日发生l次，现则每夜如此。腰酸背疼，四肢乏力，精神萎靡，食减纳差，头眩耳鸣，稍多活动即心慌气短，日渐消瘦，因而恐惧不已。曾经他医治以补虚镇静之剂，迄未获效，转诊前来。
检查：面黄肌瘦，唇色紫滞，舌黯红，苔薄黄，脉弦细提。询知月经不调，后期量少，有小血块。据云腰酸疼以往即有，现加重，带多色黄，平素经期易怒，多梦心悸，但无此等夜梦交合现象，近则日日如此，言之欲泣。
病属气血失调。盖经期惹气血郁，冲脉受阻，致阴阳交错，情志怫郁。病在血海脆脉故梦交合。治当活血逐瘀，佐以镇摄。处方：
(1)血府逐瘀汤加丹参18克、赭石18克、莲心9克、菖蒲9克(早服)；
(2)膈下逐瘀汤加生龙牡各30克，朱砂冲、琥珀冲、牛黄冲各1.5克(晚服)。
连服12剂痊愈。经亦调顺。
6.冠心病：
沈xx，男，62岁，干部。
患者原患肝炎，伴有高血压，时轻时重，久治未愈。平素公务繁忙，一直未能休息，积劳日久，1974年4月突感胸部满闷，气短心悸，左胸疼痛，有压迫感，烦郁不安，夜不能寐。经医院检查，确诊为冠心病。曾给予维生素、地巴唑、心得安等治疗，效果不明显，改请以中药治疗。
检查：患者面色{白光}白，唇紫舌黯，边有瘀斑，苔黄稍腻，脉沉细涩。
此系肝郁气滞，心阳不足，脉络阻滞，阳气不畅，发为心痹。治当活血导滞，宣通心阳。用血府逐瘀汤化裁。
当归12克、赤芍15克、桃仁9克、红花9克、柴胡9克、川芎6克、桔梗6克、黄耆30克、丹参30克、乳没各9克、桂枝6克、瓜蒌30克、薤白9克、三七粉6克冲
连服三剂，诸症俱见轻减，胸疼稍有，夜眠欠佳。仍本上方，加莲子心9克，又三剂，诸恙悉平。改以上方为散剂，连用2周，以资巩固。随访年余，迄未复发。
《内经》称：“气自痹者，脉不通，”患者觉左胸疼痛，实系心前区疼。痛由不通。脉为血行道路，脉不通乃瘀血为患，故当治以活血祛瘀之剂、”是以选血府逐瘀汤辅丹参、三七、乳没之属为治。然血瘀实由气虚，盖“气为血帅”，血之正常运转，实赖心气或心阳之推动。设心气虚或心阳不足，血行缺乏动力，必致瘀滞，此乃病之本也。故重用黄耆补气，桂枝通阳，瓜蒌、薤白宽胸利隔。气足瘀去，脉道通畅，诸症自平。此方实乃治补气活血、清热活血、理气活血于一炉之剂，与病情贴切，标本兼顾，以是能三剂显效，六剂建功。
7.慢性肝炎：
罗XX，男，28岁，西安市第一人民医院职工。
患者系慢性肝炎，体倦无力，腹胀纳差，肝区压痛。住院治疗数月，症状略减，然转氨酶始终在500单位以上。时余在一院住院，乃商诊沉余。
检查：患者舌红苔黄，边有康斑；诊其脉，左弦细涩，右关尺沉细。
此乃脾湿肝瘀，故郁而不解。治以血府逐瘀汤化裁。
处方：当归12克、赤芍12克、川芎6克、桃仁9克、红花9克、枳壳12克、柴胡12克、青皮9克、白朮12克、茵陈18克、栀子6克、败酱草15克
连服20剂，患者自觉定状消失，查转氨酶降至正常，经院方到为痊愈出院。
8.初期肝硬化：
姚XX，男，52岁，xx师师长。
患者病肝炎年余，经X军医院检查，断为：(l)慢性肝炎，(2)脂肪肝，(3)初期肝硬化。转氨酶达300单位以上。治疗年余，不见好转，转院至天津X军医院，治仍不效，转氮酶升至500单位以上。经介绍，前来求诊。
患者主诉：肝区隐痛，伴有灼热感茹口苦纳差，体倦乏力，时感腹胀，溲黄便滞，烦躁易怒，已二年半，历经治疗，迄未好转。
检查：患者面色晦黄无华，目微赤，舌质紫黯，苔黄稍腻，两手足朱色掌。脉象：左弦细涩，右沉涩。
患者平素工作繁忙，积劳成疾，肝病日久，烦躁易怒。肝开窍于目，故见白睛微赤，掌朱色不退，乃肝硬化先兆。此系气郁伤肝，脾不健运，气血失于条达，瘀阻肝络所致。治宜活血逐瘀，疏肝理脾，以期健运。血府逐瘀汤化裁：
当归12克、赤芍12克、桃仁9克、红花9克、枳壳12克、柴胡9克、元胡9克、香附9克、白朮9克、丹参30克、三七粉9克二次分冲
以本方为主，配伍用三棱、莪朮、败酱草、何首乌、青皮、麦芽、茵陈、连翘，薏米、山药、郁金等味，随症出入，先后服药百余剂，患者自觉良好，经检查，各项指标均正常，遂恢复工作。
9.肝硬化：
胡XX，女，42岁，前锋10小队社员。
患者体弱，家庭环境不佳，常生闷气；每经潮时，量多且有血块。面色萎黄，四肢无力，食纳均差，精神萎靡，已历3、4年之久。因迁延失治，至1973年9月，渐感腹胀，不欲进食，右胁胀疼，经西安医学院一院作肝扫描，断为：肝硬化．因系同村乡亲，邀余至其家诊治。
检查；肝大6厘米，质硬，光滑，无腹水，前胸有蜘蛛痣，情神委领，卧床呻吟，面黄唇青，舌边有瘀斑，苔黄腻，脉弦涩。
此系情志郁结，气滞血瘀，肝木失于疏泄，郁组肝络，脾不健运所致。盖气为血帅，气滞则血瘀，久病累及肝脾，肝瘀脾败，中院阻滞，疼因不通，不通必结，进而运化障碍更甚，故腹满病痛。治当疏肝调气，和血化瘀。用血府逐瘀汤化裁：
当归12克、赤芍12克、桃仁9克、红花9克、柴胡12克、枳壳15克、丹参30克、没药9克、元胡9克、三七9克研冲、山豆根9克
连服6剂，诸证悉减，食纳渐佳，夜能安眠，精神稍赭，继守原方，以薏米、射干、瓜蒌、三棱、莪朮、金铃子等，随症加减，连服18剂。复查，肝已不能触及，一般情况良好。及以前方加倍为丸剂，以资巩固。
随访2年良好。
10.头任重物
赵X，女，42岁，干部。
患者平素月经不调，头昏纳差，精神抑郁，经常神志不能集中，时欲哭泣，继而夜眠惊悸，需人用双手将头按住，方能入睡，否则彻夜不能眠，已历2年余。
检查：患者面萎黄，久病容。神志清，未引出病理反射，唇紫舌黯，苔薄黄，脉沉细，左关迟涩。
患者平素月事不调，舌质紫黯，血瘀可知；久病失治，累及心、肝、肾，瘀血内阻，遏郁不达，清窍蒙蔽，故发惊悸。此系瘀血为患，当宗先师授活血逐瘀法，佐醒脑之剂以治．乃投以血府逐瘀汤，加健脑丸二粒伴服。连进三剂后复诊，患者称，服药一剂效，现不需按头巳可入睡，精神稍好，食纳亦增，唯夜梦尚多。乃予原方加莲子心9克，五剂后诸恙悉平，遂停煎剂。嘱服健脑丸，疗程以资巩固。迄未复发。
(按：健脑丸为余自拟方，可参阅拙著《临床验方》现西安国药厂出品之补脑丸即是。)

 

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(二)膈下逐瘀汤

膈下逐瘀汤，原载主治疾患共6条：(1)积块，在左胁或右胁，脐上脐下脐左脐有，按之或跳动。(2)小儿痞块．腹大有青筋者。(3)痛不移处。(4)卧则腹坠：腹中似有物，左卧向左坠，右卧向右坠。(5)肾泻，五更天泻两三次，用二神丸、四神丸等药不效者。(6)久泻：泻肚日久，百方不效者。
积块痞块系有形之血瘀积而成，不难埋解，而肿块既生，其有能左右坠动者，亦不奇怪。痛不移处，由不通，不通，由于气滞血瘀，机理而明。惟王氏所列“肾泻”、“久泻”两条，当责在肝气不舒。盖肝脉挟胃贯隔，布于胸胁多若气滞血瘀，则影响肝脾功能，进而累及他脏，导致异变，遂有发为腹泻者，而肝气乘脾，脾阳不振，水湿滞留，肠道清浊不分，亦能发为腹写，此点不可不知。王氏立膈下逐瘀汤，于攻逐瘀血之外，实则甚重疏肝利气，调理肝脾，其得效即。由于此，盖“气为血帅”，气滞则血瘀，血瘀则传导阻滞，于是乎血气运行失其常，遂致变生多端，王氏仅列六条，“不过示人以规矩”而已。作者于多年临床实践中，扩大治疗范围，运用此方治疗肠粘连、肝硬变、肝炎、宫外孕、胎死腹中、月经不调、跌打损伤、疡痹、产后肌蒌缩等症，均获良效。爰录医案数则，以资参考。
1．痿痹(产后下肢瘫痪):
吕xx，女，26岁，开关厂工人。
患者第2胎于1973年11月顺产。时值冬令，医院产房温度较低，因感寒，致次日少腹及下胯疼痛，不能坐，一动则剧痛。在院治疗2月未效，前来西安治疗。
检查：患者面色萎黄，平卧不能活动。自诉小腹隐痛，两跨及盆腔刺痛。不敢稍动。食纳一般，溲黄量少，大便不畅，唇红舌黯，边有紫斑，苔黄稍腻，脉细沉弦。
此系产后体虚，寒邪乘虚入侵，气血阻滞，络脉闭塞，阳不能达所致。当活血逐瘀，通络导滞。处方：
膈下逐瘀汤加牛膝12克、木瓜15克，豨莶草30克、桂枝6克
服10剂后，下瘀血块甚多，即可翻身活动，能半坐，动虽仍疼，但已较前轻减。易下方：
身痛逐瘀汤去地龙，易羌活为独活，加入桂枝9克、黄耆30克、茅苍朮9克、豨莶草30克
连服30剂痊愈。能参加打篮球(按：患者原为女篮队员)。
2.产后右腿肌萎缩
林xx，女，开关厂工人。
产后3月，右腿行走无力，时感疼痛，渐发展至行走需扶杖，腿肌明显逐步萎缩，右腿较左腿细5厘米，食纳均差，便溏，其它无异常。因知治愈吕xx“截瘫”(痿痹也)，特请引来就诊。
此系产后气血未充，营卫失调，络阻下焦，脾运失健，肌无所养，遂致消铄。治以益气化瘀，通络导滞。处方：
膈下逐瘀汤加黄耆90克、木瓜15克、桂枝诊克。
连服7剂，痛减力增，可以弃杖行走。
上方加白朮15克，10剂。
肌肉明显增长，但每日起床活动之始，仍腰胯痛，须活动片刻，痛方减轻。易下方：
身痛逐瘀汤加黄耆60克、丹参30克、乳香9克
连进10剂，疼痛全部消失，腿肌亦恢复正常。
3.肠粘连：
李XX，女，22岁，XX公司会计
患者读书高中时，曾患阑尾炎。切除后，右腹经常疼痛，有时剧痛，影响工作，久治未愈，求为诊治。
此乃手术后遗症。西医名“肠粘连，中医无此病名。肠道粘连，气血阻滞，不通乃痛。当理气活血，化瘀止疼。
膈下逐瘀汤加乳没各9克、三七粉9克二次分冲。
连用5剂痊愈。迄未复发。

 

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(三)少腹逐瘀汤

少腹逐瘀汤，原书指称主治：(1)少腹积块，痛或不痛。(2)少腹痛，但无积块(3)经血月二三行，其色或紫或黑，或挟块，或崩漏，或兼少腹痛，或粉红兼白带。(4)经前腰酸少腹胀。(5)不孕。
这个处方是根据《内经》治血要诀“寒则泣不成流，温则消而去之”创设的。以温经散寒、活血化瘀为主，故功逐药物较其它几个逐瘀汤少。本方侧重于妇科疾患。妇人血瘀多由肝气不舒，故有“少妇责肝”之说。也有因寒涅阻络的。盖寒邪属阴，其性收引，妇人痛经多属寒瘀，因机体受寒抑阳而形成凝血积块者，居多数，而不孕亦多因胞宫寒凉、血行不畅。凡此类疾患，治以本方，确有桴鼓之效。对原书指称各条，作者临床均一一验过，屡试不爽。此外，用于寒疝、慢性睪丸炎、卵巢囊肿，子宫肌瘤、幼稚子宫等，均有极高之效价。附记数案，供参酌。
1.慢性睪丸炎
王XX，男，23岁，交警队司机。
患者2年前于一次重体力劳动后，继而左睪亦疼，经住院治疗，有所好转，突然右睪肿大疼痛，肿虽消减，但少腹经常坠疼，劳动后尤甚，右睪较左睪质硬，时感隐痛，并有下坠感。久治不效，前来求诊。
检查：左睪正常，右睪较大，质硬，有索状系带，有触痛。少腹软，但有压痛，尤以右侧压痛明显。其它无异常。诊之两脉沉细弦紧。
此系热被寒侵，气血凝结下元，郁而不得化解所致。治当温化，活血导滞。处方：
膈下逐瘀汤去川芎加荔核30克、芦巴9克、丹参24克、乳香9克
连服10剂，痛感消失，条索状物巳消，但睪丸仍硬。乃将少腹逐瘀汤原方剂量加大，仍去川芎，改加金铃子15克、广木香6克、桃仁9克、红花9克，续服15剂而愈。
2．幼稚子宫(不孕症):
王XX，女，27岁，新疆X农场职工。
患者结婚5年不育，经医院检查，系幼稚子宫，位置稍后倾，月经量少，有腰疼，其它无异常。曾各处治疗，用过求偶素，胎盘、中药补剂甚多，迄无反应。于1961年前来西安求治。
检查：外观体尚健，自诉5年未育，经潮时腰疼，血少色淡，恒卅五、六日一潮，近半年来约2月一潮。食纳一般尚好。无其它不适。脉见细缓，右关尺均弱。
病属气血不充，冲脉虚滞，胞脉失养，当先调经。
予桃红四物汤加黄耆30克、香附9克、益母草18克
每月5剂，连服3月后，月事正常，腰疼除。第4月起，给予少腹逐瘀汤加黄耆18克、党参9克。嘱经潮时二服5剂。服至第5月即怀孕，生1男孩。
3.子宫肌瘤：
周XX，女，40岁，油漆工。
患者经市医院检查(妇科内诊)确定，系子宫肌瘤，如杏核大，手朮时间已约定，因患者畏惧，尚未去作，值余为其同院X翁治疗，乃求为之治疗。
查患者面色{白光}白，舌带青色，脉沉细涩，腰酸背疼，体倦无力，少腹发凉，带下清稀，经期后延，血块紫黑，显系寒邪阻络，血行病滞。据《灵枢》，知息肉之生，多由寒邪，今寒气客于子门，气血凝聚，故发肌瘤。当温经散寒、活血化瘀以治。遂投少腹逐瘀汤，略大其制，并间服桂枝茯苓丸。六剂显效，下乒血块若干，少腹冷痛消失。乃停服桂枝茯苓丸，仅用少腹逐瘀汤，3日1剂，守服至12剂，诸恙悉平。复经市院内诊检查，据称肌瘤已消，不复再见。余不敢轻信，嘱再查，而结果亦云未见肌瘤，无异常。此实出余意料，初不意少腹逐瘀汤有如此迅捷之疗效也。因为之记，时在1973年10月。

 

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(四)通窍活血汤

通窍活血汤主治之疾患，原书指称共14条：(1)头发脱落。(2)眼痛白珠红，即俗称暴发火眼者。(3)糟鼻子。(4)耳聋日久。(5)白癜风。(6)紫癜风，(7)青记脸如墨。(8)紫印脸。(9)牙病。(10)出气臭。(11)妇人干痨。(12)男子痨病。(13)交节病作之因瘀血者。(14)小儿疳证：腹大青筋暴露，毛悴肉消，午后潮热，尿如米泔者。
上述种种，王氏统认为系瘀血为患。盖血阻窍络，毛囊失养，故脱发。局部血行郁滞，则脸紫、脸青、鼻赤、目红、口臭、牙坏、耳聋……百病丛生。凡血瘀莫不壅塞气道，阻遏生机，影响新血滋生。新血不生，气机更不畅利，气机越不畅利，血液越不滋生，于是，骨蒸潮热、干血、痨瘵诸症，相继发生。王氏制此方，以麝香为主药通窍，窍开则气机畅利，气行则血亦行，以桃仁、红花等药逐瘀，瘀散血行通畅，血行气亦行，气畅血旺，诸病自宁。
验之临床，此方用治血阻窍络所致种种疾患，均应手取效。此外，作者还将治疗范围扩大，用治脑血栓形成、脑震荡后遗症、肝硬化等，均曾取得良好疗效。这里亦举一二案，供参考。
1.记忆力锐减一脑震荡后遗症
王XX，男，27岁。
患者因婚姻问题引起纠纷，遭人无理殴打，击伤头部，丧失知觉，住院治疗。出院后返家休养，经常头疼头晕，记忆力锐减，夜寐不宁，食减纳差，时感呕恶。其母托请为之治疗。
按此系脑震荡后遗症，属瘀血为患，患者唇黯舌紫、脉弦细涩，诸征历历，无庸详析。治当活血化瘀、透窍通络。此等症，吾父治验颇多，遂爰老父惯用方药治之。处方：
通窍活血汤加丹参24克、三七粉9克冲、琥珀粉8克冲
3剂即效。头疼头晕消减，夜能安睡，呕恶已除，食纳均增，自觉记忆力渐复。效不更方，嘱原方守服，又3剂而诸患平，乃为处调理肝脾之方，以善其后(据随访来信称，该患者痊愈后，记忆力巳全部恢复，现已娶妻生子矣。)
2.耳聋―脑震荡后遗症
刘XX，男，40岁，建筑工人。
患者2年前在工地为木头撞伤(大木撞及耳部)，当时感到耳中有如雷鸣，响声甚大，眼留金星，随即昏晕，不知人事。移时清醒，然即听不到声音。经医院检查，耳鼓膜完好无损，但针药用尽，终无疗效。西医谓听神经损伤，建议改服中草药治疗，遂踵门求诊。
查患者为物击伤，耳部外现完好，耳内无分泌物，当系瘀血为患，缘耳内有瘀血阻滞，故外观无损伤但聋尔。乃为疏通窍活血汤加柴胡12克、灵磁石18克、嘱服6剂。1周后，患者复来，欣善异常，诉说右耳巳可听到声音，唯觉似有棉塞，听不真切。乃将原方分量加重，嘱再服10剂。10日后，患者来，谓已能听听清，但自觉尚不如左耳聪敏。遂嘱其按原方再取2剂，为丸续服，以善其后。
(按，此方之加柴胡，实取清任公卅岁所立“通气散”之意也。活血化瘀，辅以通气，允其速效。)
以上简略介绍了几个逐瘀汤临床应用范围扩展的例子。目前这些逐瘀汤在临床上应用的范围较作者上面介绍的，远远大得多。
上面谈到的4个处方，实际上体现着王氏活血逐演的4种方法。血府逐瘀汤系清热活血法，膈下逐瘀汤系理气活血法，少腹逐瘀汤系温经活血法，通窍活血汤系通络透窍活血法。此外，还有一个具有代表性的著名方剂“补阳还五汤”，体现着王氏的又一拿手方法―益气活血法。这里亦约略言之。

 

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补阳还五汤

生黄耆120克、归尾6克、赤芍4.5克、川芎3克、桃仁3克、红花3克、地龙3克去土
原书指称，这个处方是为治疗气虚血瘀型的半身不遂而设的。立方原则是，补气活血，疏通经络。
王氏认为半身不遂是由于元气亏损，气虚不能行血造成的，病人半身麻木不仁，肢体发凉，口流涎水，尿不自禁，苍白舌青，唇色紫黯，脉见沉迟无力或细涩，此为元气亏损、阳气不足、血行不畅、四肢末梢失去和煦的表现。方中黄耆通阳益气，使气足，方能推动血行，营养全身，归尾、赤芍、川芎，养血活血。桃仁、红花，破血散瘀，地龙通经疏络，七味并用，共奏益气活血之功。这个处方名叫“补阳还五汤”，“补阳”二字，较易理解，因为阳气不足，所以要补嘛，“还五”是什么意思呢？没读过《医林改错》的同志，可能弄不清楚，这里略谈几句。原来王清任先主认为，血的生长与流通是绝对离不开气的，所以他对人的元气十分重视。他认为，如果人的元气充盛丰足，血行就旺盛。气血条畅，自然无病，身体强健。若气有一息之不通，则血有一息之不行。假如元气亏损了一半《十分之五或五成》，就无力推动血行，濡养全身了。相反地，会形成血瘀，产生阻滞，半身不遂，往就是这样产生的。所以治疗时就得大补元气，使失去的那五成元气得到补充而还复原状，因而叫做“还五”。这个处方的名称，实质上反映着他的学朮思想，故这里顺便谈谈。这个处方，妙就妙在使用黄耆，把补气疗法与消瘀疗法有机地结合起来了，可说是王氏继往开来的一个创新，补了古方之未备。而在活血去瘀药中重用黄耆，更是王氏首创。方中黄耆用量，王氏一再强调要用至4两方可。据现代药理学研究报导，黄耆少量使用，可以升压，而大量使用，则能降压。“必须重用”在当时条件下，只能是王氏从大量临床实践中得到的结论。从这一点上，也讨看出王氏治医确是态度谨严，观察精细，他说：“药味要紧，分量更要紧”，是有相当根据的。这也反映出，千真万确是“实践出真知”啊！此外，王氏通过对气虚血瘀型半身不遂的长期周密观察，总结出了40种气虚先兆。验之临床，许多高血压患者，均有此等见症。抓住先兆，进行预防性治疗，往往可以消除大患于未成。这不能不归功于王氏为我们留下的这份宝贵遗产。可以说，王氏指出中风先兆40种，也是他对临床医学作出的一个贡献。
这个方剂用治气虚型高血压及半身不遂，疗效是绝对可靠的，作者历代均有治验。但本方不宜用于肝阳亢盛之高血压及实热证之偏瘫。凡偏瘫而脉见洪实者，即非本方之适应证。遇此情况，务须对原方增损两后用之。作者常去黄耆，加赭石、胆草、龙牡、石明、黄芩、菊花等重镇清上之药，效果甚好。
此方除用于气虚型高血压及偏瘫外，用治小儿麻痹症之截瘫，疗效亦佳。尤以早期治疗，效果更为明显。但此方须耐心久服，不可见好就停，否则容易功亏一篑！下面介绍医案2则，供参考。
1.气虚血瘀型下肢瘫痪：
XX，女，60岁，社员。
患者病半身不遂，生活不能自理，依其女而居。1974年元月25日，余探亲返陕，应舅父邀，为之治。
查患者舌紫苔白，边有瘀斑，脉细而涩，懒言短气，小便失禁，肢软无力，下肢酸麻，偏枯不用，此乃气虚血病型偏瘫，当宗祖法，以补阳还五汤加味治之。处方：
补阳还五汤加防风6克、五味12克、怀膝15克、木瓜12克
5剂后，病大减轻，能自行起坐，患者大悦，于31日复延为诊治。处方：
上方去防风，加灵脂9克、丹参18克、元胡9克、三七9克二次冲
连服10剂，病人已能自行下地解手，小便能控制，惟步履户外时尚须倚杖。2月9日余返回天水前，为疏方如下:
生耆90克、归身15克、赤芍12克、桃仁9克、红花9克、地龙9克、川芎2.4克、丹参9克、内金9克、怀膝12克、木瓜12克、枸杞2克、五味12克打、三七粉9克二次分冲
嘱再服10剂。后来信称，诸恙悉平，已愈。
2.头疼眩晕，半身麻木
王xx，女，62岁，东祝大队社员。
患者经常头昏头疼，已历七、八年。近2年来，除头疼头晕外，心常悸动，头部发热，面色红赤。近来感到半身麻木，夜眠不安，烦躁不宁，血压常在28.0一24.0/17.3一13.3一12.0kPa之间，服药甚多，时轻时重，久治不愈。
检查：患者颜面红赤，体形硕胖，询之常觉口干，渴欲引饮，溲黄便滞，性急易怒。近因多劳，病情加重。其脉弦大有力，苔黄舌红。
按患者体格壮实，气血充盛，面目潮红，口干苔黄，溲黄便滞，均为阳症见证。气为血帅，不仅限于气虚也。此属气充血余，系肝阳上亢、心阳偏盛之症。治当平肝潜阳、清心活血。以补阳还五汤增损变通为治：
赤芍15克、地龙15克、桃仁9克、红花9克、胆草9克、石决明18克、川芎3克、莲心9克、生龙牡各24克，六剂
药后大效，诸证悉减；血压20/12.0kPa，遂于上方中加入杭芍15克、怀膝15克，以平肝导热下行，连服10余剂而安。后登门素常服药，乃以上方加量，复入赫石30克、川连15克，嘱为丸剂常用。去后经年，偶遇其子，据称情况良好，迄未再犯。
以上2案，一示常法，一示变法，使用前人方剂，贵在画机活法，希同志们多多留意，万勿拘泥。

 

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四、对王氏《半身不遂论》的一点看法

半身不遂，系脑血管意外(包括脑隘血、脑栓塞、脑血栓形成、蜘蛛网膜下腔出血、高血压脑病等)
的后遗症。。古称，“偏枯”、“偏风”，后也叫作“中风”。早在两千多年前，《灵枢》和《素问》中就有论述了。如《灵枢》称：“…偏枯者，半身不遂也。” 《素问‧风论》曰：“五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风。” 至汉代张仲景，他说：“夫风之为病，或但臂不遂者。此为痹。”(见《金匮要略》) 把“半身不遂”和“但臂不遂”作了区分，分别为“中风”与“痹”。这个“中风”和他《伤寒论》里那个“太阳中风”是不同的；和《难经》伤寒有五那个“中风”也是不同的，切勿混清。到了唐代，孙思邀又认为中风大法有四：偏枯、风痱扉，风懿、风痹，列方甚繁。但总地说来，都认为半身不遂的致病因素是外风或外风为主。这种观点，直到宋代还沿袭着。宋以后才有了内风和外风的说法，并把外风称为，“真中”，内风称为“类中”。内风说的产生，主要是金元时期，一些医学家从辨证方面认识了本病的一些内因，对本病的病机有了进一步的认识。刘河间在《河间六书》中就指出了本病致病因素主要不是外中于风，他说．“俗云风者，言末而忘其本也。”李东垣也认为：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。”这个“脏气自病”就被称为了“内风”。为什么会产生内风呢？各家都有自己的论述，如刘河间主火，李东垣主本气虚，朱丹溪主痰湿，聚讼纷纭。实则各家所主，均为导致内风的特殊因素，怪各家但强调其中之一，故俱不全面。至明代张景岳，更是反对以外风为中风病机的观点。甚至认为“中风”个名称都不正确，为此还专门写了一篇文章，叫作《非风》。他说：“非风一证，实时人所谓中风证也。此证多见卒例，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。而古今相传，咸以中风名之，其误甚矣。”主张连病各都改了，叫作“非风”-“不是风”。他认为，既不是什么“外风”，也不是什么“内风”。可说是一反诸家学说。
玉清任出，对半身不遂一症，专主“元气亏损”。他认为半身不遂乃一“亏损五成元气之病”。其论述虽别具一格，但也不够全面，看法亦有偏颇之处，比较主观。如说古人对半身不遂一概是“以议论揣度，定论立方”，说什么“毫无定见，古人混猜”，这些都是不足为训的。然王氏之论，亦有独到处，如以论、方同观，可知王氏对半身不遂致病因素的认识，实为“正气亏虚，气血瘀阻”，抓住了气虚血瘀型偏瘀的要害。王氏在其《半身不遂论》中十分强调内在因素变化的重要性。强调元气帅血的作用，主张从振奋本身机能着手，都是很有见识的。而其所设方剂“补阳还五汤”,亦多创见，有独到之处，前面已经提到，不再重复。此方用沿气虚血瘀之半身不遂，确有卓效。但此方对实证、热证之半身不遂却不适宜，万万不可照搬原方，此点务须注意。若不审虚实，不分阶段，机械搬用，率尔投之，滥用于实热型偏瘫(肝阳上亢型偏瘫)，恐不淮无功，行将杀人矣！
总括言之，王氏对半身不遂一症之贡献为：抓住了气虚血瘀型半身不遂的要害，创立了一个新颖的疗法，设置了一个有效的处方，这些都是值得我们学习研究的。而忽视实热、型半身不遂，在论述中只强调内因，绝对挥除外因，这些都是王氏《半身不遂论》的不足之处。

 

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五、王氏痘科诸方的非局限性痘，即天花。相当长一个时期，中医论痘之病源，总说是胎毒。有说胎毒藏于脏腑的，有说藏于肌肉的，有说藏于骨髓的；有说跌扑触发的，有说惊恐触发的，有说伤食触发的，凡此种种，不一而足。王清任对此提出了有力的反驳，推翻了历来的胎毒说。指出痘系瘟毒，经呼吸道传染。在当时历史条件下，能有这种认识，可说是独具慧眼，深有卓识。
由于认清了病源，听以王氏对解决痘科中许多疑难间题，提出了一套办法，行之有效，因之在当时以善治险痘、逆痘而颇负盛誉。
《医林改错》中收有痘科处方六个：
(一)通经逐瘀汤：主达痘
桃仁24克研、红花12克、赤芍9克、山甲12克炒、皂刺18克、地龙9克、麝香1.2克绢包、柴胡3克、连翘3克去心(便干加大黄6克，便利去之)。
此方以活血解毒为立方原则。方中用桃仁，红花，赤芍活血去瘀，山甲、皂刺、地龙、麝香疏通经络。柴胡、连翘与赤芍协同解毒，如遇毒热炽盛、大便燥结者，则加大黄微微攻下。此方不大寒大热，亦不大攻大下，确系良方。
(二)会厌逐瘀汤：主出痘五六天饮水即呛。
当归6克、生地12克、赤芍15克、桃仁10克、红花10克、柴胡3克、枳壳3克、甘草6克、桔梗6克、元参3克
此方系从血府逐瘀汤衍化而来。实即血府逐瘀汤去川芎，牛膝，加元参而成。因目的在于咽喉，故去川芎，以免过分发散，去牛膝，不再引血下行，另方面，使桔硬能载药上行。加元参以清肺家燥热，解毒消火，此药性凉多液，兼能清补肾经，益水滋木。全方起清热养阴、活血去瘀作用。方中元参之用，亦可见王氏选药之精。
(三)止泻调中汤：主出痘六七天泄泻不止。
黄耆24克、党参9克、白朮6克、甘草6克、白芍6克、当归6克、川芎3克、红花9克、附子3克、制良姜1.5克、官桂1.5克去粗皮
本方以补气养血、温中健脾为立方原则。方中参、耆补气；当归、川芎、红花养血活血，白芍、甘草、白朮缓中健脾，佐以附子、良姜，官桂温振脾阳以止泄泻。对很寒华矍泻甚为合拍，而同时又虑及养血活血，既可加强疗效，亦见王氏特色。
(四)保元化滞汤：主出痘五六日后痢疾。
黄耆30克煎汤送服滑石粉30克(晚服加白砂糖15克更妙)。
此方用药甚简，然颇具巧思，乃一攻补兼施之方。痘后作痢，气多虚，故以黄耆补之，痢由湿滞，用滑石利湿化滞，痢多郁热，滑石性凉而散，可除胃肠积热，且质滑而软，善通窍络而于脾胃无伤，因势利导，逐热体外。二味并用，有痢去气不损伤之妙。晚服始加白砂糖，一则糖味甘，能缓急和中，二则性凉，不助热，且系营养之品，去邪之余，立即补充扶正，故曰“更妙”。此为王氏治痘心法，勿以简而忽之。
(五)助阳止痒汤：主出痘六七日后痒不止，抓破无血者。
黄耆30克、桃仁6克研、红花6克、赤芍3克、山甲3克炒、皂刺3克
作痒乃因表虚，表虚实因里气不行，气不行则血必滞，故方中用黄耆，既行里气助血行，又固表，佐桃仁、红花、赤芍逐瘀活血，山甲、皂刺通经疏络，总则仍是补气活血。
(六)足卫和营汤：主痘后抽风，昏沉不知人事．周身溃烂。
黄耆30克、党参9克、白芍6克、枣仁6克、白朮6克、甘草6克、当归8克、桃仁4.5克研、红花4.5克
痘后抽风，周身溃烂，皆因里气不足、血行不畅、营卫失和，故以参、耆补气，白芍敛阴，枣仁安神，白朮、甘草温振中阳，使运化有权；当归养血活血，桃仁、红花逐瘀。营和卫足，气血畅达，大气一转，百病乃安。
有的同志认为这是六个痘科专方，仅从原书指称看，似乎确实如此。解放后，在以预防为全的新中国，天花已告绝迹，于是有些同志就认为这6个处方已无用武之地，用不上了。其实不然，这6个处方不是有很大的“局限性”，而是有很大的“非局限性”。我们千万不要给自己套上一个框框。作者临床中就曾运用这个6方剂，解决过不少痘科以外的问题。例如：
通经逐瘀汤可用于皮肤湿疹、脓疱疮、黄水疮、疡痒症乃至下肢溃疡―膝疮等，均曾建功。
会厌逐瘀汤略事增减，用治多种上焦疾患均效。
保元化滞汤治痢疾初起，按王氏言用之，疗效确实，去黄耆入山药，治上焦躁热而下焦泄泻，有立竿见影之功，费用小而疗效高。
助阳止痒汤，除治瘙痒、声哑、失音外，尚可用治风疹块。
足卫和营汤可用于内科虚损症，又可用于外科，托里排毒，治疮疡内陷、久不收口等，均有良效。
上面略提几句，是希望同志们注意，这六个方剂有很大潜力，可灵活运用于许多方面，王氏痘科六方并不局限于痘科，我们不要自缚手脚，自己把自己局限住。
附：逆痘l例
1940年，余曾在西安市开通巷，治王姓肯年之逆痘。是日，余至其家被引入地下室，入室即闻臭气扑鼻。视之，该青年昏睡榻上，头、面、四肢遍布脓泡，其中已部分溃破，故其臭也。诊之，脉洪大而数，舌红绛，苔黄腐腻，家人语其不食不便已数日矣。余断其为痘之逆证。若投药稍误，则倾人性命，余思虑再三，恢之又慎，决定依先祖清任公治疗逆痘之法治之，遂为疏方“通经逐瘀汤”，倍其量，并加入银花、川连、大黄等解毒燥湿通便之品。处方如下：
银花30克、连翘60克、桃仁30克、红花24克、赤芍15克、山甲24克、皂制30克、地龙9克、柴胡9克、川连15克、大黄24克、麝香0.9克后入嘱服1剂。并嘱其家人，若便下清醒则可治，否则愈后不良。
翌日，其家入来告知服药后，大便极臭，人已清醒。”乃于上方中去大黄，加丹皮15克、丹参30克。又6剂，浆已变清。复按清任公传授，去麝香，山甲改为12克，皂刺改为18克，加黄耆30克。服3剂后，将山甲减至6克，皂刺、桃仁、红花、赤芍均改为9克，银花45克，连翘24克，又服5剂，病乃告愈。最异者，患者如此重疾，愈后竟未落麻面，可见清任公治痘之法乃临症真知之传，特为之记。

 

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六、《医林改错》其他方剂之实用价值

瘟毒上吐下泻转筋，系指真霍乱而言。王氏对此症立有2方，一为解毒活血汤，一为急救回阳汤。1931年，陕西霍乱流行时，先父晓峰先生用此二方活人甚多，未有不应乎取效者，惟临症之际，务须审症精确。盖初起与晚期，大不相同，关键在于鉴别。初起多身热、腹疼、呕而不得上出，胀而不得下泻，脉沉紧而无汗，继则吐泻作，但仍无汗，此属阳症，用解毒活血汤治之即效。至晚期(亦有初得便如此者)，吐泻、腿转筋、肢冷、眼窝塌陷发青、汗出如水，此属阴症，用急救回阳汤可挽回。二者界限分明，用之得当，可挽危亡，用之不当，立即杀人，务须精心谨慎。
其中解毒活血汤用洽鼠疫亦效。广东罗芝圆有验案，详见于何廉臣编《全国名医验案》中，可以参观，兹不赘述。此方亦非局限于真霍乱与鼠疫。用治急性肠胃炎亦佳。初起之时，于解毒活血汤中加川连9克，取效极捷。此为作者惯用之法，屡用屡应，可作参考。本方尚可用于因血热而导致的夜间发烧；高烧抽搐。另外，小儿麻疹初透亦可使用，惟方中当归宜抽去。
可保立建汤能用于伤寒、脑炎、瘟病、肺炎、麻疹等重症之晚期，为昏迷、抽搐、痉孪、虚脱之急救方。阳脱不济者加附子效更佳，此时山萸应加至15克，故纸用6克。成人原方量加倍。伴有泄泻无度者，可联用止泻调中汤。临床救脱极效。此外，本方用于妇科月经虚常之属于虚者．亦有佳效。
黄耆桃红汤治妇人产后风项背反张者极效。用药简练精明。黄耆用至0.25公斤，峻补元气，亦即所以祛邪也。《神农本草经》谓其主大风，临床验之不爽，桃仁、红花逐瘀，瘀去新生，气血旺盛，神识自复，诸恙自平。作者治验颇多。此方用于跌打损伤及外科疮疡久不收口者，亦颇多效验。刺猬皮散治遗精颇效；治遗尿与琥珀等分研末服，亦颇一效。惟极难吃，可入胶囊服。刺猬肉甘平无毒，炙黄食之治反胃，肢肪溶解后滴耳，可以治聋，脑疗狼痿，胆涂痔核，均有佳效，附带提及。
龙马自来丹对痛症有较良好的疗效。但并非每用皆效。作者临床有验证。此药有效量临界于中毒量，少用不效。故用时要多加小心。另外，此药有良好健胃作用，病人用之均见食纳明显增进。此方应用于风湿关节炎、重症肌无方、四肢麻木等均曾收到过极其令人满意的疗效。
黄耆防风汤治脱肛，疗效较补中益气汤强。作者以此方为基础，增加4味，用治子官脱坠，疗效甚佳。处方如下：黄耆120克、防风8克、当归12克、川芎6克、升麻6克、马前子1.5克制研前五味煎汤，冲服马钱子粉。
总之，王氏方多效验，应在此基础上加以探索与发挥。作者个人点滴体会，只供参考。

 

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七、王氏气血始疗理论及用药特点

王氏在医学方面的成就是多方面的。其中之一是继承《内经》、结合解剖学方面的认识与丰富的临床经验，对祖国医学中的气血治疗理论作了新的发挥，丰富发展了气血疗法。
祖国医学早在两千多年前就提到气血治疗的重要性了。《内经》对气血的论述，无论在生理上、病理上、治疗上，都是相当重视的。如《至真要大论》讲：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”而“气血正平”才能“长有天命”。强调治病主要关键之一是调理气血，使其正常。这样才能使人健康长寿。再如《阴阳应象大论》说。“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡··…指出了治疗的重点应在气血。王清任先生正是继承了这些学说，通过实地印证并加以总结，作出了新的发挥。他把“气”与“血”看作人体中最重要的两种物质，认为“治病之要决，在明白气血”因为“无论外感内伤……所伤者无非气血。”在气血二者之间，他更重视“气”的作用。他认为“气”是人体生命之源，人体生命活动，全受“气”的支配。在他的许多论述中，可以看到对“元气”的重视。如在《半身不遂本源》中说”“人行坐动转，全仗元气，若元气足则有力。元气衰，则无力。元气绝，则死矣。”认为半身不遂之种种见症，全是由于气虚。对于血瘀，他也认为多属气虚所致，如在《论抽风不是风》中说。在元气既虎，必不能达于血营，血营无气，必停留而密。”正是基于这种认识。在他的治疗法中建立了“气虚宜补，血瘀宜行”的基本原则，而补气活血、逐瘀活血遂成为王氏立方选药的根本法则。治血与理气相联，理气与治血相合，对血多活之、养之；对气多行之、补之，拟订了许多气血同治的处方。可说补气、去瘀为王氏大法。尤其补气是王氏所重，缘观全部《医林改错》无一专门破气之方，便可明白。实际上，这正是王氏继承《内经》“血实宜决之，气虚宜制引之”的学说，加以发扬的结果。所以，有人指责王氏“忽视了学朮的继承性”，是毫无道理的。
王氏的创新之处，前面已散在提及。一是提出了根据不同部位给予针对性治疗的主张，设立了行之有效的示范性方剂；二是将补气疗法与逐瘀疗法有机地结合起来，丰富了气血治疗方法，而在活血逐瘀药中，重用黄耆一味，大补元气，更属首创。从而赋予他的益气活血法以特异的光彩。
“气”用今天的医学观点解释，多指机能而言，“血”,除作血液解外，也可理解为人体机能赖以活动的物质，从这个角度出发，也可以认为，王氏治病抓住了人体生命活动最基本的两种因素。故“补气”―振奋机能、调节机能，“去瘀”―排除营养供应之障碍，利于营养物质之补充，可说是一种行之有效的方法。作者认为从这个角度去了解研究王氏的观点、学说、方法、药物，将是有益的。当然．这只不过是个人不成熟的意见。
附带谈一点，王氏用药是相当精练的。品种不多，解决问题的范围却不小。《医林改错》共收载33方，涉及药物凡80种，但其中仅用1次者即达46种。使用较多的主要药物，不过10种。按其使用率排列：(1)桃仁，(2)红花，(3)赤芍、黄耆、甘草，(4)当归，(5)川芎，(6)柴胡……即从此点着眼，亦可见王氏立法不外“益气、去瘀”4字(补气为益，理气为益，疏气亦为益)。反映着王氏学朮观点。
在药物使用中，主次分明，毫不驳杂，许多地方给人以重点突出的感受，很得《伤寒论》用药之要决。如黄耆之用，独创一格，别开生面，量大可达一剂0.25公斤(见黄耆桃红汤)。处方针对性强。药味不多，简要精当，立法清晰，目的分明。仍以黄耆桃红汤为例吧：此方为治产后风而设，药仅三味，耆用0.25公斤，桃仁、红花仅6克、9克，而“补气为主，略辅逐瘀”的立方原则，一目了然。缘产后失血之余，自不应过事攻逐，但气虚无力推动血掖杨行，小有郁滞，略事祛逐，亦为必须，故桃仁、红花亦少少用之。如此制方用药，堪资借鉴，近代名医张锡纯就颇受王氏影响。
王氏除对药性有精滋的研究外，在药量上，也是十分注意的。他很明白药力必须胜病的原则，但亦决不滥用浪费。他从实践中认识到了质量与数量的关系，所以有“药味要紧，分量更要紧”的结论性体会。这一点，值得我们很好地学习。现在药物需用是甚大，我们应本着“勤俭办一切事业”的教导，节约使用。但有些同志，往往开出大包剿的处方，一用几十味，其中可有可无者甚多，可说造成浪费不少。如能精益求精，深思熟虑，在处方用药方面，虚心学习前辈长处，当能使同一数量之药物，发挥更大更多的作用，藉以为社会主义祖国多作一份贡献。

 

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八、运用活血逐瘀法应注意的事项

王氏·《医林改错》对临床医学贡献较大之处，是通过这部著作将活血化瘀法的临床应用作了总结朮并以亲身治验为依据，揭示本疗法可应用于多种疾患之有”血瘀”见证者，可以异病同治，而且卓有成效。这对后世医家启发很大，引起了疏对活血化瘀法的注意，从临床试用到日益重视。现在活血化庚法临床应用普遍，治疗范围也日益扩大。然而它不是一个唯一有效的疗法。不能以一代万，用一个活血化寮法把所有疗法都代替了，只能说它是有效疗法之一。事实证明，活血化痰法不可能通治一切疾病，更不能盲目地槛冗。
活血化瘀法在临床上应用时，要注意：(1)使用的依据，(2)便用的时机．(3)与其它疗法的配合。
(一)注意使用的依据
除对患者进行详细了解有无外伤史、出血史、手朮史．对女性患者还要分析其月经史外，临床体检如见：(1)痛有定处，痛处拒按，(2)有肿块(症瘕积聚),(3)肌肤甲错，(4)腹部青筋暴露，(5)体有紫纹如葡萄藤；(6)皮肤紫瘀，(7)面色黧黑晦滞、脸部紫瘕或青记，色素沉着，(8)唇黯或唇有瘀点；(9)舌青、舌紫、舌面或舌边现青纹或寮点(青黑或紫红),(10)精神狂躁或多疑善怒，抑郁不乐，(11)巩膜血丝或瘀斑，(12)腹不满而有胀满感，(13)口干不欲饮……始可考虑按“血瘀”论治，使用活血逐瘀法。如无病血见证，不可滥用。在判断有无瘀血时，亦可参考王清任先生《医林改错》中所述50种血瘀症状，加以考虑。自然，脉象亦当注意。
(二)注意使用的时机
判定为有瘀血后，仍当考虑是否立即使用活血化瘀法。因疾病之发生与发展过程，往住十分复杂，不同阶段有不同的特点，故不能一见有血瘀之疾病就立即位用活血化瘀法．更不能一成不变地应用于一种疾病的全过程。必须根据病情，考虑时机，注意阶段性，斟酌使用。绝对不可形而上学地机械套用，特别是治急腹症，如宫外孕引起内出血，病入处予休克状况时(大汗淋漓，四肢厥逆，神志不清)就不能立即用活血化瘀法，先得益气回阳以救脱，然后才能考虑使用活血化瘀法，以解决主要矛盾。
(三)注意与其它疗法配合
有些具有“血瘀”见证的病，单纯使用活血化瘀法，住往却解决不好或解决不了。这就要考虑与其它疗法配合应用，如盲肠炎，当用活血化瘀法，疗效就不理想，若与清热解毒、通里攻下等疗法结合使用，则疗效高而可靠。此外，对患同样疾病的不同患者，也得研究其个性，初病、久病、体弱、体强、年纪大小、男的女的……进而考虑是否须要与其它疗法配合，这样才能更好地发挥活血化瘀法的治疗作用。王氏《医林改错》中，有活血化瘀法与补气疗法有机配合的典范例证，我们应当认真学习，举一反三。
活血化瘀法的作用，经多方研究，现己知者为：(l)改善微循环，(2)调整内脏及血管平滑肌，从而改善循环及内脏机能，(3)调节代谢谢、纠正失调，(4)改善神经营养，(5)帮助建立侧支循环，(6)促进增生性病变转化或吸收，(7)抗感染以消炎消肿，(8)抑癌，其主要原因之一在于活血化瘀药具有这些方面的能力，故今后对活血化瘀药的药理研究应进一步深化与加强。

 

[灵枢小酌]

确为短小、精悍的一本好书

 

[内经]

谢谢好医案！
谢谢！

 

[treeroot]

不错，谢谢分享1