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作者：陆 炯 来源： 《中国中医药报》
刘再朋现为南京中医药大学教授、江苏省中医院主任医师、江苏省中医学会外科专业委员会名誉主任。从事中医外科临床诊疗和教学工作50余年，积累了丰富的临床经验，形成了独特的学术思想。我有幸作为国家中医药管理局全国老中医药专家学术经验继承工作的第三批学员师承于刘老师，深得吾师教诲，受益颇多，现将其学术思想加以整理介绍：
刘再朋认为：周围血管疾病均有明显的血瘀表现，但由于病因和病理变化不同，以及疾病发展过程中有不同的特殊性，根据临床体征辨证论治，应用活血化瘀法则，并归纳为活血化瘀十法，即：益气活血法、温通活血法、清热活血法、活血利湿法、行气活血法、养血活血法、活血破瘀法、补肾活血法、滋阴活血法、通下活血法。以桃红四物汤为主方，进行加减，取得了良好的效果，现结合具体病案逐一分析。
1．益气活血法
周某，女，34岁，五年前产后卧床出现左下肢酸胀、疼痛，当时发热，左下肢肿胀较甚，行走不利，外院彩超提示左髂股静脉血栓形成，予以抗凝溶栓治疗，左下肢疼痛减轻，但局部肿胀未消，朝轻暮重，左下肢酸胀腃怠乏力，行走不利，气短自汗，纳谷不香。查体：左下肢较对侧增粗、肿胀，按之凹陷，皮色不变，浅静脉有轻度曲张，舌苔薄白，脉弦细。此气虚无力推动血运，桃红四物汤加味：桃仁、红花、川牛膝各10g，全当归、赤芍各5g，生黄芪30g，潞党参、炒白术、云茯苓各15g，紫丹参30g，泽兰泻各15g，车前子包15g。上方进14剂后，左下肢肿胀有所减轻，轻快感。治疗三月后，左下肢肿胀完全消退，复查下肢深静脉彩超未见静脉血栓形成，穿弹力绷带行走，随诊未发。
基本方：桃仁、红花、当归、赤芍、生地、川芎、牛膝、生黄芪、潞党参、炒白术、云茯苓。
讨论：刘老师认为周围血管病病人表现瘀阻而体弱气虚时，活血法与补气法配合应用，如再在活血化瘀的同时加用黄芪、党参、人参等以补其不足，攻其瘀滞，攻补兼施，目的在于消除瘀阻、流通血脉，调和气血。治疗周围血管疾病适用于：(1)瘀阻久积或病恢复阶段而有体弱气虚者；(2)活血法与补气法联合应用，使元气健旺，增强改善血液循环，扩张周围血管，改善机体免疫功能，可以提高活血化瘀法的疗效；(3)在重用或久用活血化瘀药时，配合补气药，以达到消瘀而不伤正气。
2．温通活血法
张某，女，30岁，双手指苍白、青紫、潮红，皮色交替改变一年余。以冬季及情绪波动时易诱发，双手怕冷，僵硬不适，伴有关节疼痛，低热等症状，否认“类风湿关节炎”、“红斑狼疮”等病史。查：双手手指苍白，皮温低，后转为青紫、潮红、双侧脉搏搏动减弱，此寒凝经络，气血不达四末。拟温通活血，拟方桃红四物汤加味：桃仁10g，红花10g，全当归15g，生黄芪10g，赤白芍各15g，潞党参10g，苏木10g，通草5g。上方进14剂后，双手指苍白、青紫、潮红次数有所减弱、程度较轻，后加紫丹参30g，干姜6g，守方三月，症状明显减轻，已基本不发。
基本方：桃仁、红花、当归、赤白芍、生黄芪、川桂枝、苏木、通草。
讨论：刘老师认为血宜温，温则通，寒则凝。寒凝血瘀宜用温法。汉代张仲景总结瘀血证的辨证论治规律，提出温寒化瘀治疗法则，应用当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤。周围动脉血管疾病，如动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病等，主要表现为寒凝血瘀的症状，患肢发凉怕冷，遇寒则症状加重，或引起发作，肢体疼痛加重(寒痛)宜用温通活血法治疗。临床上可选用偏温性活血化瘀药物:当归、川芎、鸡血藤、苏木、红花、三七、元胡、姜黄、刘寄奴等。同时配合温热药:附子、桂枝、肉桂、干姜等。
3．清热活血法
方某，男，36岁，右足怕冷麻木五年，右小趾破溃疼痛一月。患者五年前足部受凉后出现右足怕冷，麻木，间歇性跛行，跛行距离约500米，此后病情逐渐加重，行走距离缩短，怕冷麻木感加重，一月前右足小趾肿胀疼痛，后自行破溃，疼痛剧烈，夜寐不宁。创面约1.5×1.5cm2，肌腱外露，创面附着坏死组织，有脓性分泌物，周缘红肿，有压痛，右足皮色黯红，肿胀，皮温低，外周动脉搏动:右股A(++)、右腘A(+)、右足背A(-)、右胫后A(-)、舌质紫，脉涩细。此瘀血阻络，瘀久化热，腐肉蚀骨成脓，治当化瘀清热，拟方如下：桃仁10g，红花10g，全当归15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，生地10g，丹皮15g，丹参30g，水蛭10g，车前子15g，泽兰泻各15g，川柏10g，银花20g，公英30g，乳没药6g，上方服七剂，同时配合局部换药，右小趾疼痛有减，夜间能入寐，创面肉芽较前红活，续服三月，右下肢怕冷麻感轻，疮面愈合，疼痛消除。
基本方：桃仁、红花、全当归、生地，川牛膝、黄芩、黄柏、银花、公英、乳没药(各)。
讨论：刘老师认为肢体血液循环障碍，寒凝血瘀，瘀滞久而生热，发生肢体坏疽继发感染，局部红肿热痛，表现为热证，宜用清热活血法治疗。另外，急性下肢深静脉血栓形成，临床表现为局部肿胀疼痛，皮温升高，采用清热活血法也颇有疗效。现代药理学表明，清热解毒药物能有效消除血管壁无菌性炎症，能够促进血管炎症消退，故对脉管炎，静脉炎，静脉血栓形成等疾病疗效满意，同时能治疗血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、糖尿病足并发肢体坏疽继发感染者。临床上可选用偏寒性活血化瘀药物:丹参、赤芍、丹皮、地龙、茜草、土元等。同时配合清热解毒药:金银花、蒲公英、地丁、黄芩、连翘、黄柏、板蓝根等。
4．活血利湿法
吴某，男，75岁，下肢动脉搭桥术后，下肢肿胀半月余。患者因左下肢怕冷麻木五年，疼痛三月来诊，行左下肢动脉造影提示：左侧股动脉长段闭塞，而于半月前行左股腘动脉人造血管旁路移植术，术后出现小腿肿胀，无明显腓肠肌疼痛，查左大腿上下各有一手术切口，无明显红肿，无渗出，外周动脉搏动良好，左小腿按之凹陷水肿，腓肠肌无压痛，此瘀血阻络，水湿泛溢肌肤，治当化瘀利水消肿。处方：桃仁10g，红花10g，全当归15g，赤白芍各15g，汉防己10g，云茯苓15g，车前子15g，泽兰泻各15g，荔枝草30g，益母草30g，生地10g，马鞭草30g，川牛膝10g，地龙10g。服药一月后,下肢水肿消退。
基本方：桃仁、红花、全当归、生地、川牛膝、地龙、汉方己、云茯苓、泽兰泻、车前子、荔枝草、益母草、马鞭草。
讨论：刘老师认为血瘀湿重，湿瘀互阻，肢体粗肿，水肿时，宜用活血利湿法治疗，在活血化瘀方药中加用利湿药物。临床适用于:血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症等肢体缺血性疾病伴有有肢体肿胀者，及下肢动脉闭塞行下肢动脉重建术后缺血再灌注损伤者。静脉回流障碍性疾病，静脉瓣膜机能不全伴肢体肿胀者。消瘀通脉，从根本上便于利湿消肿，利湿后肢体肿胀消退，有利于消瘀通脉，恢复肢体血液循环。
刘再朋现为南京中医药大学教授、江苏省中医院主任医师、江苏省中医学会外科专业委员会名誉主任。从事中医外科临床诊疗和教学工作50余年，积累了丰富的临床经验，形成了独特的学术思想。我有幸作为国家中医药管理局全国老中医药专家学术经验继承工作的第三批学员师承于刘老师，深得吾师教诲，受益颇多，现将其学术思想加以整理介绍：
刘再朋认为：周围血管疾病均有明显的血瘀表现，但由于病因和病理变化不同，以及疾病发展过程中有不同的特殊性，根据临床体征辨证论治，应用活血化瘀法则，并归纳为活血化瘀十法，即：益气活血法、温通活血法、清热活血法、活血利湿法、行气活血法、养血活血法、活血破瘀法、补肾活血法、滋阴活血法、通下活血法。以桃红四物汤为主方，进行加减，取得了良好的效果，现结合具体病案逐一分析。
1．益气活血法
周某，女，34岁，五年前产后卧床出现左下肢酸胀、疼痛，当时发热，左下肢肿胀较甚，行走不利，外院彩超提示左髂股静脉血栓形成，予以抗凝溶栓治疗，左下肢疼痛减轻，但局部肿胀未消，朝轻暮重，左下肢酸胀腃怠乏力，行走不利，气短自汗，纳谷不香。查体：左下肢较对侧增粗、肿胀，按之凹陷，皮色不变，浅静脉有轻度曲张，舌苔薄白，脉弦细。此气虚无力推动血运，桃红四物汤加味：桃仁、红花、川牛膝各10g，全当归、赤芍各5g，生黄芪30g，潞党参、炒白术、云茯苓各15g，紫丹参30g，泽兰泻各15g，车前子包15g。上方进14剂后，左下肢肿胀有所减轻，轻快感。治疗三月后，左下肢肿胀完全消退，复查下肢深静脉彩超未见静脉血栓形成，穿弹力绷带行走，随诊未发。
基本方：桃仁、红花、当归、赤芍、生地、川芎、牛膝、生黄芪、潞党参、炒白术、云茯苓。
讨论：刘老师认为周围血管病病人表现瘀阻而体弱气虚时，活血法与补气法配合应用，如再在活血化瘀的同时加用黄芪、党参、人参等以补其不足，攻其瘀滞，攻补兼施，目的在于消除瘀阻、流通血脉，调和气血。治疗周围血管疾病适用于：(1)瘀阻久积或病恢复阶段而有体弱气虚者；(2)活血法与补气法联合应用，使元气健旺，增强改善血液循环，扩张周围血管，改善机体免疫功能，可以提高活血化瘀法的疗效；(3)在重用或久用活血化瘀药时，配合补气药，以达到消瘀而不伤正气。
2．温通活血法
张某，女，30岁，双手指苍白、青紫、潮红，皮色交替改变一年余。以冬季及情绪波动时易诱发，双手怕冷，僵硬不适，伴有关节疼痛，低热等症状，否认“类风湿关节炎”、“红斑狼疮”等病史。查：双手手指苍白，皮温低，后转为青紫、潮红、双侧脉搏搏动减弱，此寒凝经络，气血不达四末。拟温通活血，拟方桃红四物汤加味：桃仁10g，红花10g，全当归15g，生黄芪10g，赤白芍各15g，潞党参10g，苏木10g，通草5g。上方进14剂后，双手指苍白、青紫、潮红次数有所减弱、程度较轻，后加紫丹参30g，干姜6g，守方三月，症状明显减轻，已基本不发。
基本方：桃仁、红花、当归、赤白芍、生黄芪、川桂枝、苏木、通草。
讨论：刘老师认为血宜温，温则通，寒则凝。寒凝血瘀宜用温法。汉代张仲景总结瘀血证的辨证论治规律，提出温寒化瘀治疗法则，应用当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤。周围动脉血管疾病，如动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病等，主要表现为寒凝血瘀的症状，患肢发凉怕冷，遇寒则症状加重，或引起发作，肢体疼痛加重(寒痛)宜用温通活血法治疗。临床上可选用偏温性活血化瘀药物:当归、川芎、鸡血藤、苏木、红花、三七、元胡、姜黄、刘寄奴等。同时配合温热药:附子、桂枝、肉桂、干姜等。
3．清热活血法
方某，男，36岁，右足怕冷麻木五年，右小趾破溃疼痛一月。患者五年前足部受凉后出现右足怕冷，麻木，间歇性跛行，跛行距离约500米，此后病情逐渐加重，行走距离缩短，怕冷麻木感加重，一月前右足小趾肿胀疼痛，后自行破溃，疼痛剧烈，夜寐不宁。创面约1.5×1.5cm2，肌腱外露，创面附着坏死组织，有脓性分泌物，周缘红肿，有压痛，右足皮色黯红，肿胀，皮温低，外周动脉搏动:右股A(++)、右腘A(+)、右足背A(-)、右胫后A(-)、舌质紫，脉涩细。此瘀血阻络，瘀久化热，腐肉蚀骨成脓，治当化瘀清热，拟方如下：桃仁10g，红花10g，全当归15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，生地10g，丹皮15g，丹参30g，水蛭10g，车前子15g，泽兰泻各15g，川柏10g，银花20g，公英30g，乳没药6g，上方服七剂，同时配合局部换药，右小趾疼痛有减，夜间能入寐，创面肉芽较前红活，续服三月，右下肢怕冷麻感轻，疮面愈合，疼痛消除。
基本方：桃仁、红花、全当归、生地，川牛膝、黄芩、黄柏、银花、公英、乳没药(各)。
讨论：刘老师认为肢体血液循环障碍，寒凝血瘀，瘀滞久而生热，发生肢体坏疽继发感染，局部红肿热痛，表现为热证，宜用清热活血法治疗。另外，急性下肢深静脉血栓形成，临床表现为局部肿胀疼痛，皮温升高，采用清热活血法也颇有疗效。现代药理学表明，清热解毒药物能有效消除血管壁无菌性炎症，能够促进血管炎症消退，故对脉管炎，静脉炎，静脉血栓形成等疾病疗效满意，同时能治疗血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、糖尿病足并发肢体坏疽继发感染者。临床上可选用偏寒性活血化瘀药物:丹参、赤芍、丹皮、地龙、茜草、土元等。同时配合清热解毒药:金银花、蒲公英、地丁、黄芩、连翘、黄柏、板蓝根等。
4．活血利湿法
吴某，男，75岁，下肢动脉搭桥术后，下肢肿胀半月余。患者因左下肢怕冷麻木五年，疼痛三月来诊，行左下肢动脉造影提示：左侧股动脉长段闭塞，而于半月前行左股腘动脉人造血管旁路移植术，术后出现小腿肿胀，无明显腓肠肌疼痛，查左大腿上下各有一手术切口，无明显红肿，无渗出，外周动脉搏动良好，左小腿按之凹陷水肿，腓肠肌无压痛，此瘀血阻络，水湿泛溢肌肤，治当化瘀利水消肿。处方：桃仁10g，红花10g，全当归15g，赤白芍各15g，汉防己10g，云茯苓15g，车前子15g，泽兰泻各15g，荔枝草30g，益母草30g，生地10g，马鞭草30g，川牛膝10g，地龙10g。服药一月后,下肢水肿消退。
基本方：桃仁、红花、全当归、生地、川牛膝、地龙、汉方己、云茯苓、泽兰泻、车前子、荔枝草、益母草、马鞭草。
讨论：刘老师认为血瘀湿重，湿瘀互阻，肢体粗肿，水肿时，宜用活血利湿法治疗，在活血化瘀方药中加用利湿药物。临床适用于:血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症等肢体缺血性疾病伴有有肢体肿胀者，及下肢动脉闭塞行下肢动脉重建术后缺血再灌注损伤者。静脉回流障碍性疾病，静脉瓣膜机能不全伴肢体肿胀者。消瘀通脉，从根本上便于利湿消肿，利湿后肢体肿胀消退，有利于消瘀通脉，恢复肢体血液循环。