调周法治疗不孕症——夏桂成教授临证思路

[花香丁]

作者：钱菁来源：《中国中医药报》

夏桂成教授从事中医妇科临床、教学、科研工作50余年，在妇科疾病诊治方面有其独特的理论体系和丰富的临床经验。他不断钻研中医理论，勇于探索，开拓创新，在中医理论上结合易学中的太极、八卦、子午流注等形成了“生殖、生理中的圆运动生物钟节律”及“3、5、7奇数律的推导法”，并运用“调理月经周期法”及系列的调周方药治疗不孕症。

排卵功能障碍性不孕症

无排卵、排卵障碍的最主要原因在于肾阴不足，癸水不充，不能滋养精卵。癸水与肾阴共同涵养精卵，使精卵发育成熟，同时又能涵养子宫内膜，使血海不断充盈，故血、阴、水三者有所不足，均影响精卵的发育。若阴水不足较甚，不能顺应月经周期的演变，不能使精卵发育，则不排卵；若阴虚较轻，能顺应月经周期演变，亦能使卵泡发育，但质量较差，排卵时出现障碍。也有阴虚阳弱，或由脾虚致阳弱者，既有阳弱，则阴虚更不能复，亦不能助长精卵发育。此类病症临床上以阴虚所致者为主，正如《石室秘录》所云：“肾水(包括癸水)亏者，子宫燥涸，禾苗无雨露之濡，亦成萎亏。”临床上常可兼夹心肝气郁或郁火，气滞血瘀，痰脂浊湿，脾胃虚弱，其中尤以心肝气郁为多见。

临证中夏师认为必须解决两大难题。一是提高肾阴癸水水平，奠定物质基础，促进卵泡发育成熟，具备成熟卵子；二是促发排卵，达到卵子顺利地从卵巢中排出的目的。

1.补肾养阴，奠定物质基础

目的在于促进卵泡发育，尽早成熟。一般情况下选用归芍地黄汤(丸)为主方，在经后初期用此方，血中补阴，奠定癸水滋长的基础，有了癸水的基础，就能奠定卵泡发育的基础。但在补阴提高癸水时，要采用动态补阴的方法，顺应阴长运动规律，不断地在补阴药中加入少量的、中等量的，甚至与补阴药等量的补阳药物。这是提高补阴的效果，顺应癸水滋长提高的需要，亦为阴长运动中的动态需要而用。补肾助阳的药物，有阳生阴长互相促进的作用，而且阳者主动，阴长的活动也有赖于阳，故在阳长过程中必须加入助阳之品。一般来说，阳长处于低水平时，用阴药补阴即可，少数人由于素体有阳虚的一面，所以尽管在经后早期，仍然要加少量助阳药，如菟丝子、覆盆子等。阴长运动到了中期，阴长的水平必须达到中等水平，补阴的同时，必须加入一定量的助阳药，如川断、菟丝子、肉苁蓉、或锁阳、巴戟天或党参、黄芪等，选3~4味，以不断提高肾阴“癸水”水平，促进卵泡发育成熟，同时亦对子宫内膜有滋养作用，为受孕做好准备。在临证中阴虚、癸水不充者，常有较多的兼夹因素，以心肝气郁或气郁化火为多见。这样不仅影响阴长水平的提高，而且影响排卵时的气血活动，所以必须重视在补阴养血的同时，兼用疏肝解郁的方法，或者先予解郁，郁得舒解后，再予滋阴养血，同时进行心理疏导。兼气滞血瘀者，在应用滋阴养血的前提下，佐用行气化瘀的方法。夏师临床上常用归芍地黄汤合七制香附丸。

2.促发排卵

必须通过活血化瘀的方法，推动卵巢活动，排出卵子。夏师选用的补肾促排卵汤，方中用活血化瘀的药物，如当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、泽兰，必加熟地、川断、鹿角片等。在促排卵的治疗中，夏师认为最好亦是最有效的方法，是补肾为主，不仅有奠定基础的作用，而且助阳药有利于气血的升发活动，更好地促排卵。如不能成功，必要时再结合西药促排卵，一般可用克罗米芬或再结合HLG的治法。

黄体功能不全性不孕症

夏师认为黄体功能不全病理变化上主要与肾阳虚有着密切关系。其演变过程，绝大多数先由肾阴亏虚，癸水不足而起。阴有所不足，则精(卵)不熟，精不熟，排出的精卵亦不健全，转化为阳者亦有所不足而出现阳虚，阴中阳虚，水中火弱，是临床上黄体功能不健全，也是肾阳虚不孕症中最为多见的类型。其次与阳气亦有联系，当阳长至重时，气亦开始旺盛，特别是在重阳维持时期，气更占有重要地位。阳气者，不仅有固护胞宫、温养胞宫的作用，而且还能化解一切阴浊，保证行经期的顺利排泄。阳气者与脾肾有关，如阳气有所不足者，脾肾亦有所不足，故凡在阳虚、特别是阳气虚的情况下，会出现程度不同的脾肾虚弱现象。

黄体功能不全性不孕症，绝大部分与肾阳偏虚有关。但夏师在长期的临床观察中，亦发现少数与阴虚火旺有关，患者常是婚久不孕，月经先期，量较多，色红，夹血块，并伴有腰酸，胸闷烦躁，口干口苦，失眠乳胀，脉细弦带数，舌偏红，苔薄黄，BBT高温相波动明显，呈犬齿状，有时过高超过37℃。一般以滋阴清热，佐以清肝宁心等法。方用滋肾生肝饮或滋水清肝饮，适当加入川断、寄生等。

在肾阳不足的证型中，以阴虚及阳为常见。夏师认为偏阳虚是主要的，因此所制的助孕汤，就是在张景岳毓麟珠的基础上，以归芍地黄汤为基础加入川断、菟丝子、紫河车、鹿角片、五灵脂、炒柴胡。肾虚脾弱型黄体不健性不孕症，缘由先天肾(精)不足，后天气血生化欠旺，天癸元水不充，使孕卵发育与子宫内膜分泌不同步，孕卵难以着床。患者常感腰膝酸软，腹胀便溏。对此拟定了温肾健脾汤，又名健脾补肾汤，黄体期服用，药用党参、白术、茯苓、山药、山萸肉、川断、菟丝子、鹿角片、煨木香等。至于诸多兼夹证型，可根据兼夹证型的程度范围而调治，有时甚则急则治标，先从标证论治，以达到不断提高疗效的目的。

免疫性不孕症

免疫性不孕既与局部的湿热血瘀有关，又与整体的阴阳气血失调有关，夏师认为阴虚火旺是免疫性不孕中最主要的因素。

阴虚与肝肾有关，天癸不足是主要的内涵。免疫亢进或过敏类病变，肝脏的作用十分重要。肝为刚脏，体阴而用阳，内寄相火，属风脏，最易活动变化，且肝脏有解毒和消散异常物质、转换阴阳的作用。所谓厥阴者，两阴交尽，阴尽阳生，是阴中之阳脏，气火内阳，最易扰乱阴阳的相对性平衡。阴虚火旺者，大多有肝火因素在内，由于火旺，免疫可呈亢进状态，前人曾有“火热烁精”之说，故致冲任不得相资，精卵不得结合，自然不能成孕。亦有气虚及阳，肝脾不足，累及肾阳，阳虚则抵抗邪毒能力不强，或由于素体脾肾不足，感受寒凉或频发感冒，以致抗力更弱，不能促使精卵结合，或精卵结合后，不能固摄受孕。或者由于咽喉热痛，或丹毒疱疹、腮腺炎等病毒入侵伏于血分，影响精卵结合，或深入子宫胞络，精卵结合后，将影响胚胎发育。

1.免疫功能亢进

免疫亢进有三种情况，其一，阴虚火旺，最为重要。火旺者亢进，但本质上是阴虚，而抑制主要在于凉血清热。据报道使用凉血清热的药物，如生地、丹皮、白芍、女贞子、旱莲草、天冬等可以抑制免疫功能亢进。所以夏师针对阴虚火旺的特点制成滋阴抑亢汤，其中归芍地黄汤具有滋阴养血的作用，能增强免疫功能，熟地改用生地再合丹皮、泽泻又有抑制免疫亢进的作用。再加入柴胡、钩藤、苎麻根、蒲黄等药，以增强免疫抑制的作用。同时在山萸肉、白芍基础上，有时可加入甘草、炙鳖甲等，把滋阴补肾转变为滋阴养肝，符合“酸甘化阴”的要求。其二，温热湿毒。“湿”大多与炎症有关，炎性渗出物，质地黏腻，类似湿浊之物。清利湿热，可以消炎。据报道，黄芩清热解毒，既具有免疫抑制及双向调节作用，又可提高淋巴细胞转换率及增强白细胞的吞噬功能。因此亦可知红藤、败酱草、金银花、生甘草、蛇舌草消炎清利，凉血解毒，也具有抑制免疫亢进的作用，其三，血瘀。特别是生殖道的血瘀最为重要。子宫内残留瘀浊者，可促使免疫功能亢进。研究结果表明，丹皮、丹参活血化瘀，具有抗炎作用，能降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出，促进吸收，并具有抑制细胞和体液免疫的作用。特别是子宫内膜抗体呈阳性者，更需要使用这类活血化瘀的药物治疗，才能获取佳效。

2.免疫功能低下

免疫功能低下者需使用免疫促进剂。免疫促进剂的功效与中医药中的扶正方药相一致。对体液免疫起激活作用的中药，主要有益气健脾药和补肾助阳药。夏师将两法合用，制成助阳抑亢汤。因为本方作用并不在于抑亢，而是在于免疫促进，其中以黄芪为主药。药理学研究证明黄芪不仅能促进体液免疫，提高免疫球蛋白的含量，增加血浆凝集素的滴度，且能改善细胞营养，促进蛋白质合成与能量代谢谢，扩张外周血管，增进血液循环提高抗病能力。

3.免疫功能紊乱

对免疫功能紊乱者，需应用免疫调节剂。夏师临床经验方滋阴抑亢汤，是从滋肾生肝饮的基础上加减而来。滋阴补肾结合调肝，加苎麻根、蒲黄、蛇舌草等为滋阴抑亢汤，不仅有抑亢的作用，而且亦有免疫促进的作用。如气虚脾弱者，要加入补气健脾的方药，再适当地调整滋阴药物，总之要根据辨证原则加减方药，才能较好的提高临床疗效。