众医家论《伤寒论》之精髓

[王家祥]

**《伤寒论》方证治法感悟

辛智科 陕西省中医药研究院

《伤寒论》全书以条文形式撰写而成，言简意赅，集理论、经验和技术于一体。其诊疗方法，对疾病的认识，全赖于临床的仔细观察，其方证植根于中医临床的土壤，有古今医家临证实践和经验的支撑，其显著的临床疗效亦令古今医家折服。

《伤寒论》是张仲景诊治疾病、阐述理论的原创性成果，是一个相对成熟和完善的临床医学著作。是中医临床的奠基之作，具有里程碑的意义。创新是一个相对的概念，当一个学科、一个理论基本成熟和定型并达到一定高度时，再要发展和创新就显得相对缓慢。诸如唐诗、宋词、清代的考据等等。汉代的医学及《伤寒论》所形成的理法方药也是如此，很有特色，颇具永久的魅力，后世在某些方面难以超越，因为《伤寒论》本身就是一个原创性的成果。所以，几千年来对它的发展多是修修补补，注释整理，就其理论而言难以有大的突破。一部3万字医学著作历几千年生生不息、一直应用而不被淘汰，值得今人的深思和骄傲，值得今天的医家去含英咀华、认真汲取。不因时间久远而视之为落后。成书时间及理论形成时代的久远不是衡量先进与落后、科学与非科学的标准。

《伤寒论》方证治法是中医学的核心，是《伤寒论》的特色和优势所在，也是当代中医研究的重点和关键所在。只言方药，不看其证，就会背离《伤寒论》的精神。方证治法是《伤寒论》的精华和灵魂。方证是《伤寒论》应用某一方剂的临床指征，反映了患者综合的、特异性的病理状态，它不是理论的推导，更不是现代医学所言某种疾病出现的专指症状，亦不是经动物实验所得的结果和数据，它所说的证，可以是一个病或多种病共见的症状，是一个宏观综合症状群，只要其证符合应用的方剂，就用之无疑。方证治法经得起重复，经得起临床实验和历史的检验，历久不衰。证是张仲景及先贤在长期治病实践中摸索总结出来的自觉和他觉的客观和主观的综合病理状态，有与之相应的治疗方药。临床用时既要知常，又要识变，知变识变，动态辨证，方能运筹帷幄。

《伤寒论》方证治法是一个动态施治过程，直观易学，简便快捷，操作性强，有是证，用是药，随证治之，无神秘玄奥之处。但又不是刻舟求剑，按图索骥，对号入座，须融会贯通，学活用活。以桂枝汤为例，在其条文中有典型的适应证、主证、兼证、变证，以及适应证的病机、治法、禁忌、方药的加减变化。《伤寒论》涉及桂枝汤证条文22条，涉及桂枝汤变证及加减方药的达19条。在《伤寒论》中桂枝汤的使用频率最高，也最能体现张仲景的辨证思想，桂枝汤用方加减变化，即有一定的原则性、规律性，又有一定的灵活性，其间有一定的规律可循。头痛、发热、汗出、恶风是桂枝汤的适应证，汗出、恶风是主证，兼证是在主证基础之上，没有主证，无从谈兼证。应注意前后条文贯通，因条文中有以方测证，以证测方，以脉代证，以证代症，详略互用。学习时应执简驭繁，返朴归真。

《伤寒论》方证治法给人以规矩，给人以标准。现代医学在分析思维影响下，诊断疾病以定性、定量为标准，影像诊断的标准看得见，能用大小测量，各种检验的标准以数值来表达，心电图、脑电图等以图像来表达。《伤寒论》方证治法的应用，离开诊断标准，也无从用药。《伤寒论》方证所言的证，也可称得上是古代诊断疾病的金标准，其标准是在宏观整体思维影响下形成的。如桂枝汤应用的指征是头痛、发热、汗出、恶风。小柴胡汤应用的指征是胸胁苦满、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、寒热往来，白虎汤的应用指征是身大热、汗多烦渴引饮、脉洪大，四逆汤的应用指征是但欲寐、心烦、自利而渴、小便色白，乌梅丸应用指征为上热下寒所见的消渴、气上撞心、心中痛热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止等等，这些都是诊断用方的标准，每方各有其证，每证各有其方，证变方变，方随证变。医家临证需熟练掌握其诊断标准。只不过古今的标准表达视角不同。在临床应用《伤寒论》方药时，应以《伤寒论》所定标准为佳。若用现代检测的各种数据标准及现代病名，选择用方，则无从入手，效果肯定差矣。因《伤寒论》看的是宏观的、综合的、整体的，动态变化的患病的人；现代医学注重解剖分析及病因和病理变化讲微观的，追求局部的最佳或某一系统的变化，重视人的病。所以，不学习《伤寒论》，难以成为中医临床大家。

《伤寒论》方证治法是古代一种传统的治病方式，彰显的是一个医生面对一个病人的治病方式，面对病人出现的各种症状，选择对应的方药，和现代医学面对局部器官或一个系统，若干专科医生面对一个病人，采取逐个排出法，方能明确诊断，选择用药则大不相同。人体是复杂的，生命活动是变化的，医学理论是不断发展的，治疗方法应是多元的，中西医并存互补，有益无害。

 

[王家祥]

**《伤寒论》的辨证论治程序
——与《方证是辨证的尖端》一文商榷

马文辉 山西中医学院第二中医院

识证是感性认识，把错综复杂的证上升为理性认识，做到“知犯何逆，随证治之”则需定位、定性、立法、处方，这一过程就是辨证论治。

一、按部定位 辨证之初，先辨病位，分清表证、里证、半表半里证这是辨证论治的第一步。《伤寒论》第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”本条举例说明按部定证的方法，里部有二证，虚则太阴，实则阳明，不呕为无太阴证，不渴是无阳明证，无表证是指无太阳证。这样三部之中无表证，无里证，只剩下半表半里证，由此可以定位在半表半里。第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。”本条反复辨证，按部定证。“微恶寒，手足冷”病在表，“心下满，口不欲食，大便硬”病在里。“头汗出”、“脉细”为半表半里。本条病证虽繁，不出表、里、半表半里三部。仲景之辨证，必先按部定位。

二、据证定性 定位之后，次以定性。每一部位所表现的证候群都具有阴阳二性的反映，表现阳性反应的为三阳病，表现阴性反映的叫三阴病。这样三个部位上依据截然不同的阴阳两种病性就划分出六类证候群，这就是六病。六病提纲，先定位，后定性，则阴阳分，六病明。六病阴阳的辨证大纲为第7条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”阴阳即寒热，寒热表征阴阳。如第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日，大便硬者，为阳明病也。”本条就是在定位的基础上，然后据证定性，划归阴阳。第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”表证入里腹满时痛属太阴，大实痛为阳明证。

三、辨证定方 辨证是为了论治，论治是辨证的目的。辨明六病只是认识了疾病，即“知犯何逆”。更重要的是要解决疾病，“随证治之”。辨证定方是在六病共性之中寻求汤证个性的方法。一个病证中，包含着许多汤证，不了解汤证，就不能完全了解六病的具体治疗。麻黄汤证、桂枝汤证、柴胡汤证、承气汤证等，都属汤证范围。以小柴胡汤证为例，第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。”从上述两条可以看出，证不变，方不变，一证一方，互相对应。另外一个汤证有时包括若干个症状，在这种情况下，但见一症便是，不必悉具，这是医学上对疾病本质的高度概括。这样，在辨证时，从整体上分出三部，由三部划分出六病，再从六病之中列出汤证，从分析到综合，再由综合到分析，构成了一个完整的辨证过程。

四、以方定名 《伤寒论》中有桂枝证、柴胡证之称，推而广之，仲景112方证皆可以方名证。非此方不治此证，非此证不用此方。方证互证，两相辉映，相得益彰。以方名证是仲景辨证论治的创举，是对证的规律性概括和对方的高度归纳。“方证”是辨证的最终结果，是施治的客观依据。辨证准确与否，只有方才能提示和证明，方剂的有效与否，只有证才能反证。因此，只有方才能揭示方证的本质(阴阳单复)，反映证的病势(轻重缓急)，验证证的病程(长短曲折)，方是辨证论治过程的综合体现。

如桂枝汤证是寒是热是虚是实，只有方才能揭示。桂枝汤为温补之剂，调和营卫，服务对象是表虚寒厥阴病，桂枝汤证为表部小虚小寒之证，只须“消息和解其外”则愈，不须大温大补。这样以方测证，以方名证，方证互补，才能检验方证的正误。只有方明证晰，一一对应，辨证论治才有立竿见影之效。
方证是辨证论治过程的最后一个环节，没有前面的定位、定性，方证就失去了理论的指导，沦落为纯经验性的治疗。没有方证的理论会成为空中楼阁，失去有效性。因此，辨证和论治是一个过程的两个方面，二者相互依存，不可分离，不存在“尖端”和“低端”的问题。

 

[王家祥]

**《伤寒论》中的针灸应用规律
王业龙 安徽省来榜县黄泥卫生所

《伤寒论》六经病诸篇中，和针灸疗法有关的原文共33条，其中用针法疗疾者有第8、24、108、109、142、143、171、216、231、308条等共10条；用灸法治病者有第117、292、304、325、343、349、362条等共7条；误用针灸所致变证、坏病者有第16、29、115、116、117、118、119、153、221、267条等共10条；其中第117条既为烧针所致变证，也有灸疗。另外还有火疗变证如第6、111、112、113、200、284条等共6条。因火疗包括了火针、火灸、火熨、火熏诸法，故火疗变证诸条，凡未明言熨、熏者，皆可视同误用针、灸之变证。这些原文，基本可以反映出《伤寒论》针灸疗法的应用规律、取穴原则、针灸应用方法以及针灸应用禁忌等重要内容，对指导针灸临床，有重要意义。

《伤寒论》针法多用于治疗三阳经病、热证、实证，也用于防病和拦截邪气传经

1.针法多用于三阳经病

在应用针刺疗法的10条中，有9条见于三阳病篇，其中4条属于三阳病变证，5条属于三阳经本证。如第8条“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”是用针阳明经的方法，防止太阳经之邪传其它经；第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”是用针法直接治疗太阳经病；第142条和171条，论述太阳与少阳并病，症见头项强痛、眩冒、心下痞硬等，当刺大椎、肺俞、肝俞，是用针法治疗太阳与少阳经皆病；第231条“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。”是用针法治疗三阳同病；而针法的10条中，只有1条见于三阴病篇，这就是第308条“少阴病，下利，便脓血者，可刺。”从而提示，《伤寒论》中治疗三阳病多用针法，而在针刺部位方面，所选风池、风府、大椎、肺俞、肝俞，皆阳经穴位，而第8条之“针足阳明”，第231条之“耳前后肿，刺之小差”，也皆取阳经。至于治疗变证取厥阴肝经之募穴期门，308条治少阴病，下利，便脓血用刺法可选阴经穴位，则属少数。据此可以认为，《伤寒论》在针刺法的选穴上，也有多选阳经穴位的规律。

2.针法多用于热证、实证

在《伤寒论》用针法的10条中，除上述5条三阳经病本身即属热证或实证外，其余4条变证也皆属热、实证。如第143条、第216条皆论热证血室证，该证为热与血结的热实证，症见胸胁下满，如结胸状，谵语，但头汗出等；第143条言“当刺期门，随其实而取之”；第216条说“刺期门，随其实而泻之”，皆提示用刺法的目的是泻实、取实；第108条用刺法治疗肝乘脾，是肝经实火横逆犯脾，症见腹满、谵语的热实证；第109条用刺法治疗肝乘肺，是木火木气太旺而反侮肺金，症见发热、啬啬恶寒，大渴欲饮水，腹满等，也为热实之证；至于第308条用刺法所治疗的“少阴病，下利，便脓血”，方有执《伤寒论条辨》云；“刺，所以通其壅瘀也，壅瘀通，便脓血自愈”，钱潢《伤寒溯源集》云：“邪入少阴而下利，则下焦壅滞而不流行，气血腐化而为脓血，故可刺之以泄其邪，通行其脉络，则其病可已。”刘渡舟等《伤寒论诠解》云：“古代刺灸之法，一般说来刺法是泻其实热，灸法是祛其虚寒。今少阴病，下利便脓血，治以刺法而不用灸法，则知其为热利而非寒利。少阴病阴虚阳亢，邪气从阳化热，热灼阴络而便脓血，其证当有里急后重，下利肛热，舌红少苔等阴虚有热之象……故用针刺之法，随其实而泻之。”由以上多数注家的意见来看，第308条也当为热证，实证。据此可以认为，实证、热证多用针刺法，也是仲景针灸疗法的一条规律。

3.针法可用于防病和拦截邪气传经

《伤寒论》还将针刺法用于截断病程或防止邪气传经。典型的例子是第8条“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”七日是太阳病本经邪衰而当自愈之期，对“欲作再经”，注家或解作欲传阳明经，欲传其它经；或解作病程欲进入第2个七日。但皆可针足阳明经穴，以振奋胃阳，疏通经气，扶正祛邪，截病防传。针何穴位，注家多数认为当针足三里穴。足三里穴是保健要穴，可增强人体免疫能力，有很好的强壮作用，故无论是太阳病邪气欲传阳明，或邪气欲传它经，或太阳病邪气未衰，病程进入第2个七日，皆可通过针足阳明的足三里穴，以达防病、截传之效。

《伤寒论》灸法多用于治疗三阴经病、虚证、寒证、阳衰阴盛证

1.灸法多用于三阴经病

涉及灸法治病者共7条，其中少阴篇3条，厥阴篇3条。只有第117条原文属太阳篇，也只是用灸法治疗误用烧针后，针处被寒，出现核起而赤的变证，而不是用于治疗太阳本证。于此可见，《伤寒论》之灸法多用于治疗三阴经病，是其规律之一。

2.灸法多用于治疗虚证、实证、阳衰阴盛证

(1)阳虚阴凝，用灸法助阳消阴：《伤寒论》第304条“少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”是肾阳虚衰，督阳不充，寒湿阴邪凝滞肌肤骨节的证候，用灸法，取其助阳消阴、祛寒湿之功。

(2)阳虚气陷，用灸法升阳举陷：第325条“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。”是肾阳虚衰，阳不摄阴，又伴阴血不足，气机下陷，一派虚寒之象，用灸其上部穴位的方法，取其助阳祛寒，升阳举陷之功。注家多认为当灸百会。

(3)阳虚阴盛，用灸法加回阳救逆：第343条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴。厥不还者死。”是阳衰阴盛，正不胜邪，用灸法助阳祛阴，回阳救逆；第362条“下利，手足厥冷，无脉者，灸之。”为阳气衰微，四末失温，阴血不足，脉搏不续，用灸法回阳救逆、祛寒续脉。

(4)阴盛阳郁，用灸法通阳达外：第292条“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。”是阴寒内盛吐利暴作，使阳气一时不能接续，而见脉不至，用灸法祛寒通阳，使阳气外达；第349条“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”张路玉《伤寒缵论》说：“以其脉促，知为阳气内阻而非阳虚，故但用灸以通其阳。”尤在泾《伤寒贯珠集》说：“手足厥逆而脉促者，非阳之虚，乃阳之郁而不通也，灸之所以引阳外出。”可见此处用灸，又有通阳达外之效。

以上阳虚阴盛、阳虚气陷、阳虚阴凝、阴盛阳郁诸证，皆属虚寒证，且不乏重症、急症，此处用灸，除助阳消阴外，也寓有急救回阳之意，体现(伤寒论》在急症中也用灸法的规律，急救所用穴位，据注家见解，百会、大椎、气海、关元、神阙、太溪、复溜、涌泉等皆可酌选。

(5)寒闭经穴，用灸法祛寒通经：第117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者……灸其核上各一壮。”成无已《注解伤寒论》说：“针处被寒，气聚而成核……灸核上，以散其寒。”章虚谷《伤寒论本旨》说：“针处被寒，寒闭其经穴而核起……先灸核上，通阳散寒”，可见此处只灸一壮，只是在于祛寒通经而己。

 

[王家祥]

**试析《伤寒论》论治咳嗽
尚学瑞 河南省辉县市中医院

《伤寒论》本论398条中，论及咳嗽的条文计10条13次，涉及到多种病因和多个脏腑。

1.饮邪作祟致咳

饮邪作祟致咳是《伤寒论》论及咳嗽所提到的重要病机。人体水液代谢谢与肺、脾(胃)、肾、三焦、膀胱等脏腑密切相关，外邪犯及其经或其本脏阳虚，导致水液代谢谢失常，从而造成水饮内停；内有停饮，又易招外邪引动，易与邪热相结，从而泛滥脏腑。

(1)外受风寒，引动内饮

风寒犯及太阳之表，卫阳被遏，经气运行不畅。若其人素有停饮，或太阳膀胱经气不畅，气化失司，使水饮内停，必致外寒内饮为患，犯肺则引起咳嗽。第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之。”阐述了外寒内饮致咳的病机、主症及论治方药。其症除咳嗽、痰清稀，遇寒加剧外，还有恶寒发热、无汗而喘、呕恶、或小便不利，或下利，苔薄滑，脉浮紧等，治宜辛温解表，涤化水饮，方用小青龙汤。其中麻、桂、芍、姜、辛诸味解表涤饮，更用五味子敛肺止咳，半夏降逆化痰，如是则外邪内饮俱除，咳嗽自止。

(2)阳虚水泛，饮邪犯肺

第316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”第197条云：“阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。”均说明阳虚水犯，饮逆犯肺可致咳嗽。前者乃邪犯少阴，肾阳虚衰，寒水内停，随气机升降而泛滥上下，犯肺则为咳，症见咳嗽与四肢沉重、腹痛、下利、舌淡、脉沉弦或沉迟等并见；后者因阳明中寒，中阳伤而失却健运，水气不得宣化，射肺则为咳，症见咳嗽与呕吐、头痛、手足冷、无汗等并见。治疗总应以温阳利水气为法，前者宜真武汤加姜、辛、味，壮阳利水兼敛肺止咳；后者原论未出方药，据证宜选吴茱萸汤加干姜、五味子，温阳散寒兼降逆止咳。如此，则阳旺饮化而咳嗽止。

(3)阴虚有热，水热互结

邪犯少阴，耗伤真阴，阴阳失衡，肾气不固，难司主水之职，致水饮内停，或素有水饮，加之阴虚内热，易致水热互结而成病。水气为患，犯肺则咳嗽，犯胃则呕，津不布则渴，热扰神明则心烦不眠。第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”治宜育阴润燥，清热利水。猪苓汤用猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿利水，用阿胶甘平育阴润燥，用滑石清热祛湿利小便。咳嗽甚者，加入五味子。

上述真武汤证、猪苓汤证均有咳而下利，应辨其阴阳盛衰而恰当施治，万不可用汗法。强发其汗，必见谵语、小便难等逆候。为此，第284条告诫曰：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。”

 

[王家祥]

**方证是辨证的“尖端”
冯世纶 卫生部中日友好医院

中医方证研究一直是中医领域关注的热点，今就《伤寒论》的方证谈一点认识。

一、方证是《伤寒论》的主要构成

《伤寒论》主要内容是讲六经的概念及临床应用，这是众所周知的，但方证更是其主要内容。辨方证是经方、《伤寒论》辨证论治的主要特点。

1．方证概念

《伤寒论》有桂枝证、柴胡证等名称，是以方名证的范例。《伤寒论》共有112方，“证以方名，名由证立，有一证必有一方，有是证，必用是方，方证一体”，构成了《伤寒论》的主要方证体系。《伤寒论》主要内容是112个方剂和其适应证，论述某方剂的适应证即称某方证，如桂枝汤方证、麻黄汤方证、白虎汤方证等。这种以方名证的形成，不但是古人长期医疗经验的科学总结，是写作方法的需要，更是《伤寒论》内容和理论体系特点。

2．《伤寒论》的渊源是古代方证

对于张仲景撰写《伤寒论》的渊源，历来存有争议。近来随着考古学、考证学的发展，人们逐渐明确认为《伤寒论》属《神农本草经》、《汤液经法》经方流派。尤其引人注目的是，《伤寒论》的主要内容源于《汤液经法》的大小二旦、六神等方剂和其适应证。如桂枝汤方证源于小阳旦汤方证，麻黄汤方证源于小青龙汤方证，小青龙汤方证源于大青龙汤方证，黄芩汤方证源于小阴旦汤方证，小柴胡汤方证源于大阴旦汤方证，白虎汤方证源于小白虎汤方证，竹叶石膏汤方证源于大白虎汤方证，黄连阿胶鸡子黄汤方证源于小朱鸟(雀)汤方证，真武汤方证源于小玄武汤方证等。关于张仲景改变方证名称的原因，陶弘景说得很清楚：“张机撰《伤寒论》避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识之耳。”由陶弘景所著的《辅行决脏腑用药法要》可清楚地看到，《汤液经法》的主要内容，是记述前人所用方剂和其适应证，张仲景主要依据这些方证撰成了《伤寒论》。

3．张仲景把方证归六类而有六经辨证

对比研究《伤寒论》和《汤液经法》，可察觉张仲景撰成《伤寒论》的轨迹。由《汤液经法》可看到，其主要内容是记述前人所用经验方药及其适应证。丰富的方剂和适应证的积累，孕育着经方理论的形成。到了张仲景时代，人们认识到了每个方剂治愈疾病，不但与症状特点有关，而且与疾病的病性(寒、热、虚、实)、病位(表、里、半表半里)有关，这样把方证归类，则大体有六类不同的方证，即：

①麻黄汤方证、桂枝汤方证、桂枝加桂汤方证、桂枝加芍药汤方证、桂枝加葛根汤方证、栝蒌桂枝汤方证等，皆有发热、恶寒、身疼、脉浮等症。《伤寒论》认为这些方证病位在表，病性属热、实、阳，便称之谓表阳证，共同特点是：“脉浮，头项强痛而恶寒”，亦即太阳病。

 

[王家祥]

**《伤寒论》和法调阴阳
杨 锋 河南省南阳市第一人民医院

以阴阳中和为哲学思想建立的《内经》热病体系，在治则中首先提出了采用和法的理论。张仲景在《伤寒论》中弘扬了这一理论并用于医疗实践，仲师以阴阳两点论为指导，以六经论伤寒，揭示出外感热病的传变规律，归纳分型，将理法方药融为一体，用“和法”通过以下手段来调和阴阳。

祛邪扶正 人体是一个阴阳均衡和谐的有机整体，“阴平阳秘，精神乃治。”如遭到病邪侵袭，邪正相争，阴阳失调而发生病理生理变化，治疗就要以调和阴阳而使其恢复和谐均衡状态。仲师首创桂枝汤，为外感热病而设，如《伤寒论·太阳篇》52条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”本条说的诸证主要是外邪袭表，营卫不和的病理变化，因此用祛邪扶正的桂枝汤来治疗。方中桂枝辛温，解肌祛风，生姜辛散止呕，并助桂枝以调卫；芍药酸甘微寒，敛阴和营；大枣味甘补中和胃，甘草调补扶正，与桂枝相配，辛甘发散为阳；与芍药相配、酸甘化合为阴。此方滋阴和阳，调和荣卫，故邪去正气复而病愈。因而桂枝汤享有“经方之冠”的美誉。

表里双解 人体感受外邪，导致阴阳失衡而发病，脉证繁杂，症状各异。仲师则通过由表及里，由此及彼，去伪存真，去粗取精的抽象思维过程，从错综复杂的表象信息中，稳准地抓住了外感热病内在的顺传、逆传等演变规律，将各经纷杂的病象进行分析归纳，找出在表在里或表里兼有等病症，给予治疗。如太阳病表邪未解又传入阳明，为失治或误治造成的表里同病，就需表里双解以调和阴阳。《伤寒论·太阳篇》163条：“太阳病，外症未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”此证为外感表邪未除，失治引发脾胃虚寒之里证，故用桂枝人参汤，方中仍以桂枝来解表祛邪，用理中汤(人参、干姜、白术、甘草)温中除寒止呕，表里双解，阴阳之气自和，病邪去则诸症愈。

寒热并用 外感热病作为一个矛盾过程，邪正相争使疾病的脉证不断发生变化，表现各异，或寒或热或寒热错杂。仲师以辨证的观点来对待，既看到外因又重视内因，看重局部又全览整体，透过现象看本质，抓住主要矛盾进行治疗。当外感热病出现寒热错杂的脉证时，必需以相应的药物来调和阴阳。如《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”本证系风寒束其外表，卫气闭塞，而内有邪热，营阴郁滞，荣卫失和，故重用麻黄、并配桂枝、生姜，辛温发散以解表邪，伍以石膏辛凉之性以清解里热，大枣和中，杏仁宣肺，以助麻黄发汗，寒热配伍得当表里双解中病而愈。又如《伤寒论》173条：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”此证为热邪束胸，寒邪困胃，导致气机失常阴阳失和的上热下寒证，所以用寒热药配伍，甘苦并施辛开苦降调和脾胃，以恢复中焦升降之剂的黄连汤，促使热去寒解，失调的阴阳恢复平衡。
泻热攻下 外感热病在传变过程中，可出现病邪传内，邪盛邪实之证。仲师对此以泻热攻下之法祛除病邪。《伤寒论》135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”此证为水热互结于胸膈，气血阻止不通，使气机升降失和阴阳失调而出现结胸之证，故用大陷胸汤峻泻通水，才能条畅气机。若热邪入手阳明大肠之腑，导致大便燥结，腑实不通。对此，仲师立有“三承气汤”证，可视病情轻重辨证选用。如《伤寒论》220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便雄而谵语者，下之则愈，宜大承气汤主之。”此为转属阳明内实的证治。又如250条：“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤。和之愈。”此为外感热病误治后津伤热结，以小承气汤泻下。248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，调胃承气汤主之。”以泻里热和胃。可见三承气汤用之得当，效如桴鼓，使邪去则气机畅通，阴阳和谐。

异病同治同病异治 《伤寒论》发展了《内经》“察其阴阳所在而调之，以平为期”的哲学思维，调和阴阳，纠正疾病的功能态，成为辨证论治的独有特色。临证中以辨病与辨证相结合，辨病，异中求同；辨证，同中求异。创立了同病异治、异病同治的崭新治法。《伤寒论》243条：“食谷欲呕，属阳明，吴茱萸汤主之。”第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”377条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”这三条虽说病证不同，但病机相同，均为胃阳虚衰，气机升降失常，寒饮浊阴之邪上逆所致，故皆用吴茱萸汤。如果主证相同，病机各异，则治法随之而变。以厥证为例，第330条：“诸四逆厥者，不可下之，虚者亦然。”这是阳虚不达的厥证，需温补而不可下。335条：“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”此厥为热盛阳郁失布，应以清泻法为宜。

纵观《伤寒论》397法，112方，无不体现出仲师善用“和法”的真知灼见，值得我们在临症实践中去学习，探讨研究，发扬广大。

 

[王家祥]

**《伤寒论》六经辨证病脉证治一线贯穿
张喜奎 福建中医学院

简析《伤寒论》六经辨证结构，可知其是一个辨病、辨脉、辨证、论治一线贯穿的有机体系。

1．太阳病 “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”此为太阳病提纲，亦即诊断标准。太阳为六经藩篱，统摄营卫，主一身之表，功能固护于外，故外邪侵袭人体，太阳首当其冲。邪凑太阳，正气奋起抗邪，正邪交争于表，即为太阳病。脉浮，为外邪侵袭，正气奋起抗邪，趋向于表的征象，一则反映邪正交争于表，再则反映正气不虚。若为外感病，其脉不浮反沉，则标示正气已虚，并非单纯的太阳病，不能单纯汗法。头项强痛，由于太阳经脉上额交巅还出别下项，太阳受邪，经气运行受阻，故见头项强痛。恶寒，为太阳病的必见症，外邪束表，卫气被遏，不能正常发挥“温分肉”功能，故见恶寒，为贯穿太阳病始终的一个症状。

发热为太阳病中卫气抗邪的反映，常与恶寒并见，但因有时在发病之初，卫阳被遏，尚未伸展，可见暂时不发热，只有恶寒，故《伤寒论》未将发热列为太阳病的基本表现。发热与恶寒并见，是太阳病的证候特征之一，也是与其它经病的主要区别点。

脉浮，头项强痛而恶寒，反映了邪袭太阳，经气不利，营卫失和，正气奋起抗邪，正邪交争于表的太阳病本质，凡见上述脉证，皆当依太阳病治之。太阳病治当发汗以逐邪，但因表病有风寒、风热之异，发汗之法包括辛温、辛凉、辛润等，故《伤寒论》又分列出中风、伤寒、温病等等之辨，以桂枝汤证、麻黄汤证、桂枝加附子汤证、桂枝加葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、桂麻各半汤证等等，使具体论治落到了实处。

2．阳明病 “阳明之为病，胃家实是也。”胃家，指胃肠，实指的是邪气盛实。它包括了阳明胃肠的燥热实证，也同样包括了阳明胃肠的寒实证。也正是阳明病有寒、热两大类，在临床表现上差少共性，才在提纲中以病机代之，这在六经病提纲中是绝无仅有的。阳明病病位属里，在中焦之胃肠，性质属实，以此与太阴病相区别。

阳明病治当祛邪，但因有寒、热两类，且在每一类中又有不同特点，寒者宜热，故有243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”热者宜寒，但阳明热证，又有有形、无形，在气在血等不同，故有治无形邪热之上宣、中清、下夺之栀子豉汤证、白虎汤证(加人参汤证)、猪苓汤证。治有形热结之三承气汤证、麻子仁丸证等。治阳明蓄血有抵当汤证等。

3．少阳病 “少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，则见口苦。灼伤津液，则见咽干。足少阳之脉起于目锐眦，且肝胆互为表里，肝开窍于目，胆热内郁，火热循经上扰，必头目昏眩。就其性质而言，少阳病仍属于热证、实证范畴，反映了邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，灼伤津液的本质，相对太阳病而言，其病位在里，热邪初化，但未至阳明病燥热程度，故其治疗，既不可单纯发汗，又不可重剂清下，更不能补之，只宜和解。由于其进一步发展，既可化热而入阳明，又可正气不支而入三阴，故在《伤寒论》中只出了一张小柴胡汤方，余皆据其趋势不同，而有兼表之柴胡桂枝汤证，兼阳明之大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证，兼太阴之柴胡桂枝干姜汤证等。

4．太阴病 “太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”太阴病多属中焦脾虚寒湿证，病变局限于中焦脾，证候较少阴、厥阴轻浅，较易治愈。277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。” “自利不渴”为其特点，一则说明本病非热证，二则标明其与少阴下利同属里证，但轻重不同，因其病变局限于中焦脾，尚未波及下焦，津液仍可上布，以此与“五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救”大不相同，少阴阳随利脱，下焦阳气已虚，津不上布，故见口渴。可见，虚寒下利渴与不渴为一把尺子，标示着病情的轻重。“以其脏有寒故也”指明了太阴病的主要病机在于中焦脾虚寒湿，治“当温之”，即温中散寒，健脾除湿，方“宜服四逆辈”，即含有附子干姜一类方剂。为何不出具体方药？因太阴病之脾虚寒湿证，其湿邪内阻，变化多端，既可出呕吐、又可出现下利，更可浸渍肝胆而为发黄，外溢肌肤而为水肿等等，实非一方所能尽治，在“宜服四逆辈”的前提下，呕吐者配以止呕、下利者佐以止利、发黄者伍以退黄、水肿者兼以利水等等，既有针对性，又有灵活性，示人以活法活方。

太阴病多属脾阳不足证，但亦有脾阴不足证。279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”本条争议较多，其实乃太阴脾阴不足证。主证“腹满时痛”，首先定位定经诊断，属中焦病变，若非阳明，即为太阴。观本证一无潮热，又无谵语，更无口渴、舌红少津等等实热之象，非阳明病，故“属太阴也。”然本证与太阴阳虚寒湿证相较，既无下利，又无呕吐等寒象，非脾阳不足证可知。究其性质，脾主大腹，脾阴不足，脾络挛急，则见腹痛。脾机不转，气机不畅，则见“腹满时痛”，治当滋脾阴，和中焦，通脾机，舒脾络。方以姜枣和脾胃，以六两芍药合甘草，酸甘化阴，以滋脾阴，通脾络，缓脾急。用桂枝辛而走窜，通脾络，畅脾机，促脾运转，助脾布阴。若大实痛者，脾络瘀滞较重，脾机滞而不通，故加大黄二两，意在加强化瘀滞，通利脾机作用，待脾阴一复，脾络一和，脾机一转，腹满时痛自止。但因脾阴不足证毕竟为虚证，若见有中焦脾胃平素不足者，宜减量投予，故280条接着说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行芍药大黄者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”

5．少阴病 “少阴之为病，脉微、细，但欲寐也。”对于少阴病的提纲证，历代有不同的认识，有认为系热化提纲者，有认为系寒化提纲者，关键的问题是断句有误，以往多是“脉微细”齐看，这就难怪理解上出现偏差。先看症状“但欲寐”即似睡非睡，似醒非醒，精神萎靡不振的困顿状态，系神昏前期阶段。此症寒化、热化均可见到，寒化证阳气衰微，多有神昏，热化证严重失眠，精神不振。再看脉象，应为“脉微、细”，微为极细极软，按之若有若无，多主阳气衰微。细为如丝如线，多主阴血不足。若脉微而见但欲寐，则是寒化证的初期表现，脉细而见但欲寐，则是热化证。少阴病属虚，治当用补，寒化阳虚而当用温补，热化阴虚当用清补，需进一步辨证。

少阴内系心肾水火之脏，少阴病也常随体而化，寒化者，多是阳气不足，甚或衰微，阴寒内盛，治当扶阳散寒，因其病机不同，故又有回阳救逆之四逆汤证、破阴回阳，交通内外的通脉四逆汤证、破阴回阳交通上下的白通汤证、温阳利水的真武汤证、温阳除湿止痛的附子汤证等等；热化证多是肾水亏于下，心火亢于上，因其小有差异，又有滋水泻火之黄连阿胶汤证、滋阴利水清热之猪苓汤证等等。至于三急下证，乃是燥屎内结，真阴欲竭证，故以大承气汤急下以存阴；麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤证，乃是地道的太少两感，即素体少阴阳气不足，复感了风寒而致，故外解太阳，内温少阴，属表里同治法。

6．厥阴病 “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”厥阴病的性质，也是历代医家争议的焦点之一，笔者认为，厥阴为两阴交尽，具有阴尽阳生，极而复返的特点。厥阴病期为极期，综合厥阴病的内容，邪入厥阴，从寒而化，则有寒证、极寒证，如当归四逆汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证、通脉四逆汤证等，从热而化，则有极热证，如热厥证、白头翁证等。病至厥阴，物极必反，寒极生热，热极生寒，故上热下寒，寒热错杂为其特征，提纲证所述之消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，正是厥阴病寒热错杂特征的具体体现，正如《诸病源候论》所说：“阴阳各趋其极，阳并于上则热，阴并于下则寒。”据其病机差异，又有乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证等等。病至厥阴，正邪相争，阴阳消长，阴盛则厥，阳盛则热，故厥阴病篇有厥热胜复之辨诸条等。

上述辨证与辨症的诸多标准，均为网目，纲领与网目的有机结合，形成了疾病诊断和论治的有机整体。

 

[王家祥]

**《伤寒论》的“时间药理学”
祝之友 四川省洪雅县中医院

人体对药物的反应因时间而异，药物对人体及其疾病的作用存在着时间效应，而这种时间效应可以通过临床医师和临床药师的处方，医嘱进行表述和调控。人体的生物时间效应有利于药物的归经和靶向作用，以及疾病的转归。人体内部的各种机能是随着时间的变化而变化的。生物体的许多活动存在着周期规律变化。王好古在其《阳证略论·阴阳寒热各从类生服药图象》中指出：“昼服则阳药成功多于阴药，夜服则阴药成功多于阳药”。

张仲景在《伤寒论》中提出“欲解时”条文，就是疾病有可能解除，或者有可能痊愈，或者有可能减轻的时间区域，与当今时间药理学极其吻合。《黄帝内经》提出了相对论治之说：“人与天地相参也，与日月相应也”、“顺天之时，而病可与期。顺者为工，逆者为粗”、“月生无泻，月满为补，月郭空无治，是谓得时而调之。”《伤寒论》中论及时间服用药物的内容更为丰富，是为中医临床药学的始祖。

例如十枣汤：“芫花、甘遂、大戟各等分。右三味，捣筛，以水一升五合，先熬肥大枣十枚，取八合，去渣，内药末，强人服一钱，羸人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱，得快之后，糜粥自养。”

十枣汤是张仲景治疗“悬饮”的代表方剂，除煎熬方法详加说明外，在服用方法上，采用和强调“平旦温服”，耐人深究：其一，平旦为天亮之时。此时人体为空腹，还未进饮食，此时服用汤药有利于药物的迅速吸收，提高临床疗效。此时服用十枣汤，增强其逐水作用。其二，悬饮是水饮停聚于肺脏之外，胸之上，胁之下所致之病证。按中医脏象解剖位置，此处正好为肝、胆经络循行部位，故而悬饮证多出现肝胆经络郁阻不畅之胁肋胀痛症状。平旦前后，正值厥阴和少阳二经经气旺盛之时。《伤寒论》“少阳病，欲解时，从寅至辰上”、“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，可知二经经气旺于“平、旦”前后。此时服用十枣汤，其药力(药物的有效成分)随经脉之气达于病所，在旺盛的经脉之气作用下，能够充分发挥攻逐水饮的作用。其三，水饮之邪，得温则行，得凉则凝，仲景十枣汤之温服，既可促使部分水饮在体内被吸收和转输，也不因药液凉服后，与已停之水饮凝结不散而加重病情。其四，饮为阴邪，多为阳气亏虚，水湿不运而成，要使水饮在体内的吸收，转输和排泄出体外，都要在阳气恢复渐盛的情况下才有可能。平旦为阳气转盛，阴气衰落之时，故在此时服用十枣汤，可借盛阳之气协同汤药之功效，促使停聚的水饮一泻而下。

徐大椿在《医学源流论》中谓：“病人之愈不愈，不但方必中病，方中病，而服之不得法，则非特无功，反而有害，此不可不知也。”强调给药方法的重要性。中医的给药时间要顺应人体阴阳消长规律、脏腑功能节奏、病理演变趋势等择时给药。

 

[ZuEiDer]

非常精彩的合輯，衷心感謝！！