日本伤寒论研究述略

[王家祥]

日本伤寒论研究述略
国外研究伤寒论历史最悠久、内容最系统、成效最显著的当数日本。随着宋版《伤寒论》在日本的出版(1668年)，以张仲景《伤寒论》、《金匮要略》为核心的医学，形成了日本汉方鲜明的特色。从创立古方派的医家，到现代研究《伤寒论》的学者，皆视《伤寒论》为医学典范，现将日本伤寒论研究概况作一横向点述。

一、《伤寒论》学术理论研究

1．对《伤寒论》学术渊源、版本的认识

日本汉方医学家普遍认为[1]，《内经》与《伤寒论》无关，《内经》发生在黄河文化圈，是以针灸等物理疗法为主的医学；《伤寒论》则发生在江南文化圈，是以药物疗法为主的医学。两者是不同的医学体系，否定用《内经》的观点去研究《伤寒论》，而认为《伤寒论》自成体系，有独自的病理观、治疗观。其理由是：①从《伤寒论》的文体来看，简明而直捷了当，与《易经》的文体极为相似，简直可以说是同出一辙；②关于《内经》的成书年代，有人认为可能是“汉武帝至后汉这一时期”，《伤寒论》和《内经》这两部著作究竟孰先孰后，尚难判断；③仅根据《伤寒论》的学说与《内经》的思想有某些相同之处，就断定《伤寒论》渊源于《内经》，未免过于轻率；④《伤寒论》和《金匮要略》的原著，长期埋没于世，受阴阳五行思想及天文学等影响而被篡改的机会甚少，基本保存了原著的面貌。

对于《伤寒论》的版本，一些日本学者认为，赵开美影刻的宋版《伤寒论》也是经王叔和、林亿等历代具有《内经》学术观点的学者再三改编而成。《伤寒论》经过长期的辗转抄袭，难免有把抄写人意见和前人注解混入正文，但两者文体显著不同。主张通过反复熟读深思，将原文与伪文加以区别。

2．对《伤寒论》原文的探讨

2.1 关于发热恶寒的顺序

《伤寒论》中，在一个条文同时叙述发热和恶寒的有13条，且在叙述上都是发热在恶寒之前，只有第12条例外。岩崎 勋[2]认为发热恶寒的顺序不是偶然而无意义，而是有一定准则。从发热恶寒的阴阳属性言，热是阳证中重要症候，寒则涉及阴阳两证。三阳在外，主要表现在于热，判断专靠恶寒。故恶寒为其外候之标准；三阳在里，以寒为主，判断之法为是否有热，以发热为其外候之标准。从条文中症候的安排看，出现于阳证的主要症候有发热、头痛，脉浮，其排列趋势是表证特异性越高越靠近条文的开头；出现于阴证的手足厥冷，四肢拘急在恶寒之后，脉沉微则更在后，反映阴证的症状按离心性排列在条文之未尾，这是《伤寒论》条文的一般结构。

2.2 关于太阴病

圆齐·佐藤贞美[3]认为，在《伤寒论》里，其“表”者意味着太阳病；而阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病皆是“里”。在《内经》里阳明经和太阴经是表和里，但在《伤寒论》里阳明病和太阴病是里和里，两者是邻接关系。阳明与太阴并病，是疾病进展上两个病期所属的两个方证的并存。

2.3关于94条原文是并病

在《伤寒论》正文的条文中，标明并病仅有两条，即论先表的第48条和论后里的第229条。藤平 健[4]认为《伤寒论》中没有标明而实际属于并病者约占条文1/8。疾病无时不在发生演变，不管是阴病病位还是阳病病位都有可能出现横跨其他病位的情况，第94条即是跨于阴病阳病之间，阴阳两证并存的病理状态，其先表后里，先急后缓的治法是处理并病的有效措施。

3．对三阴三阳的认识

日本汉医学者[5]认为《伤寒论》的三阴三阳不是六经，与经络学说没有关系，而是以之概括六种病，三阳病包括：太阳病即肌热病或表热病，少阳病即胸热病或半表半里病，阳明病即肠热病或里热病。三阴病包括：少阴病即肌寒病或表寒病，太阴病即肠寒病或里寒病 ，厥阴病即胸寒病或大里寒病。每病又各分为抵抗期和败退期，其治疗则是根据各病“缓”、“紧”不同的十二范畴进行。疾病发展顺序，日本学者认为原则上是太阳、少阳、阳明，进一步发展至三阴，而《伤寒论》的作者在著述时变更其顺序是有其深意的。①为了对《内经》表示敬意，姑且从之；②疾病发展有不少是自少阳直行三阴；③为了先述表里，再论及表里之间；④病邪也有不经少阳，而由太阳直入阳明的，故置阳明病篇于太阳病篇之后。


4．对合病、并病的认识

日本学者认为[6]，合病是以一个方证为主，病势盛时有一部分症状波及其他病位，或因病势发展过快，在所通过的其他病位还残留一部分症状，因此其治法仅有一方即可。所谓并病，是指互相关联的二证并存，重要的问题是互相关联，治疗并病应遵从先表后里，先外后内，先急后缓，合方等一定法则。

 

[王家祥]

二、《伤寒论》临床运用研究

1．腹诊的临床运用

日本汉方的腹诊术，最早是受我国医学影响而出现的。主要分为“难经派”与“伤寒派”。“难经派”腹诊由针术医家提倡，以《内经》、《难经》为理论根据，重视诊察胸腹间动气，将腹部分区与五脏相配。“伤寒派”腹诊以《伤寒论》、《金匮要略》为理论指导，将腹诊所得证候与仲景原文对比，决定选方用药。在长期的发展中，日臻完善，形成了具有日本汉方医学特点的诊断技术。

(1)腹诊的目的[7]

腹诊的最大目的是测知患者虚实程度，从而制定相应的治疗措施。而腹力，包括腹肌的弹力、厚度、加压的抵抗感、皮下脂肪等综合情况是反映虚实的重要指征。如腹壁厚、肌肉发达、富有弹性的为有腹力，多见于实证。相反，腹壁软，腹肌弹力弱为没有腹力，多属虚证。

(2)腹证的临床意义

[1]心下痞硬，指心下部憋闷，有抵抗感，多见于阳证，如热性病，邪在半表半里的少阳病，用泻心汤类或柴胡剂；若素来胃肠虚弱见腹胀、时腹痛，误用下剂而致的心下痞硬者则为阴证，用人参汤类。

[2]心下痞、心下痞满，指有心下部憋闷感而没有压痛，抵抗等他觉症状，常在心下部有振水音，为虚证，适于用四君子、六君子及人参汤等。

[3]心下软，心下部软而无抵抗，多见于虚证病人，偶见于实证者。

[4]胸胁苦满，指从胸到两胁严重的胀感并伴有抵抗和压痛。按体质的虚实及胸胁苦满的强弱，分别使用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎、四逆散、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等。

[5]胁下痞硬、胁下硬满，指肋骨弓下部的痞硬，常见于胆囊炎、胆石症，也应柴胡剂。

[6]心下支结，指腹直肌在上腹部分的肌紧张状态，是柴胡桂枝汤、四逆散的证。

[7]里急、腹直肌挛急，指腹直肌从上至下呈紧张状态，包括自觉肌紧张，肠蠕动亢进、疝痛等，多是虚证的腹证。适于用柴胡桂枝汤、小建中汤等。

[8]小腹拘急、小腹弦急，小腹拘急是下腹的肌肉从耻骨联合为下顶点的逆八字形的肌紧张，多伴腰膝无力，腹疼等，为肾虚的腹证，用八味地黄丸。小腹弦急指下腹的肌肉沿腹直肌的异常紧张状态用桂枝加龙骨牡蛎汤。

[9]小腹不仁，指下腹的正中部腹壁的无力状态，或伴有知觉钝麻。为下焦虚衰的表现，老年人，坐骨神经痛、腰痛、间歇性跛行症及产后开腹术后一时尿闭时可见到小腹不仁，用八味地黄丸。

[10]小腹满，小腹硬满，小腹满是指下腹部的膨满感，小腹硬满更加有腹肌紧张亢进及压痛，这一腹证也称为“瘀血的腹证”，是使用活血化瘀剂的指标。

[11]小腹急结，指在髂骨窝有强烈的压痛，是桃仁承气汤的腹证。

[12]心悸、心下悸、脐下悸，心悸是心脏的博动，心下悸、脐下悸是腹部大动脉的搏动，能非常强地被触及者大体是虚证，不宜用发汗及下剂，宜用炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、半夏厚朴汤、五苓散等。

[13]心下振水音，胃下垂、胃张力松弛等胃壁紧张度弱的情况下，透过腹壁能听到给予振动时胃内的水音，属虚证，宜茯苓饮、真武汤、半夏白术天麻汤、六君子、四君子、人参汤等。

[14]腹满(腹胀)，腹胀，腹部表面硬，但深压迫时抵抗小，脉弱者多虚证，宜温补疗法。腹力强，深压迫时抵抗力强，便秘，脉有力时多实证，宜用大黄剂，承气类。

[15]正中芯，即腹壁正中的皮下可触及象铅笔芯样物，是解剖学上的白线。平时触不到，但当腹直肌紧张异常减弱时可触及。在上腹部触及正中芯是中焦虚，用人参、四君子汤等。下腹部触及正中芯是下焦虚，用八味地黄丸等，从上至下可触及正中芯者是全身的体力低下状态，用真武汤，人参汤，小建中汤等。

2、方药临床运用

1985年日本汉方药总值达725亿日元，1988年版的日本厚生省药物局《药事工业生产动态计年报》中，刊登了汉方制剂生产，其中居首位的是小柴胡汤，进入前十位的伤寒方剂还有：小青龙汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤[8]，可见柴胡剂及其类方是最常用的汉方药。

(1)小柴胡汤的运用

①肝胆疾病[9]

小柴胡汤在日本主要用治肝胆疾患，如乙型肝炎、非甲非乙型肝炎、肝硬化、酒精性肝损害、脂肪肝及外科术后肝损害等。由于小柴胡汤药理研究深入，大大拓展了小柴胡汤的适应范围。

②对肝癌的预防及治疗

有学者对260名肝硬变患者进行了5年观察，定期AFP、超声检查，结果小柴胡汤组的肝癌发生率有降低倾向，AFP值较服药开始时变动轻微，而对照组AFP值呈明显上升，认为小柴胡汤通过免疫机制抑制了微小肝癌的发展。

③对艾滋病的预防和治疗

通过对11例HIV抗体阳性者进行观察，其中8例服用小柴胡汤，3例服人参汤，口服1年至4年9个月。虽然感染已经7~8年，但临床AIDS发病者有例，实验表明小柴胡对美洲商陆有丝分裂原引起增殖反应有增强效果及对HIV复制有抑制效果，证实了小柴胡汤的疗效。

④其他疾病

以小柴胡汤治疗支气管哮喘、过敏性皮肤病、习惯性流产、类风湿性关节炎、糖尿病、IgA肾病等过敏性自身免疫性疾病及中枢性味觉障碍、癫痫、口腔干燥症、打鼾、夜尿症等神经系统疾病。

(2)柴胡汤类方的运用[10]

①柴胡桂枝汤治疗癫痫

自60年代日本即开始使用该方治疗癫痫，临床观察表明该方与抗癫痫药有协同作用，可减少抗癫痫药的用量，使嗜睡、思考力下降的副作用减轻，有利于抗癫痫药的减量或停用。另有报道运用此方治疗肩凝及防治消化性溃疡。

②柴苓汤(小柴胡汤合五苓散)治疗自身免疫性疾病

如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮、肾病疾病、溃疡性结肠炎、渗出性中耳炎、妊娠中毒症及消除西药毒副作用。

③柴朴汤(小柴胡汤合平胃散)治疗肝郁型喘息及神经官能症。

④柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神分裂症、抑郁症。

(3)芍药甘草汤的运用[11]

运用芍药甘草汤代替解痉剂用于胃X线检查，探讨了X线照片效果，并与肌注解痉剂进行比较，获得了良好的效果，研究还证明芍药甘草汤具有抑制胃液分泌的作用。有学者对大肠内窥镜检查时应用芍药甘草汤减轻患者痛苦进行了研究，从视觉疼痛计分分析，表明该方能达到预期效果。

(4)五苓散类方的运用[12]

五苓散类方包括五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等利水行水剂。

①五苓散：治疗感冒、流感、胃扩张、胃驰缓、胃下垂、肾病、尿毒症、心源性水肿、美尼尔氏病等

②苓桂术甘汤：治疗神经官能症、结膜炎、角膜炎、视神经炎、心脏瓣膜病、慢性肾炎、肾病、美尼尔病、高血压等。

③真武汤：治疗高血压、震颤麻痹、脑溢血、外系疾患、肠炎、胃下垂、胃驰缓、心脏瓣膜病、心功能不全、肾炎、肾病、角膜干燥症、角膜翳等。

3、方药运用特色[13]

(1)注重汤(方)证关系研究

药物群(方剂)与症候群(证)相对应，这就是方证相对，证的客观化是方剂有效性指标客观化的前提。如日本学者认为“口渴、小便不利”五苓散证的实质是伤津失水与水液内蓄的复杂病理并存，运用五苓散治疗小儿中毒性消化不良，急性小肠腹泻，不输液也可获得良效。

(2)注重腹证与方剂对应

把腹诊和处方用药直接联系起来，也是日本汉方特色之一。如腹诊见有“胸胁苦满”，当用小柴胡汤，若病情加重，出现心下急，则用大柴胡汤，仅见胸胁部满，脐上心下有轻度膨满感则用柴胡桂枝汤，日本很多方书都附有腹证图解。

(3)注重体质与方剂运用关系

包括以体质类型作为选方的依据，及使用经方用于体质的治疗和预防。如山田胤光的《中医百病治疗》包括50多种病，每病之下均有“依体质、症状分类的药方”一项。治疗虚弱体质或腺病性质病人的胸胁苦满，用小柴胡汤除消除原症状，同时可改善体质，预防感冒、扁桃体炎、中耳炎、支气管炎等疾病发生。


(4)据药理信息拓展运用领域

通过复方药理研究，探讨其新用途，如根据小柴胡汤能抑制变态反应性炎症药理作用，将其用于治疗小儿特发性皮炎。

(5)沿用原方，剂量轻，规范化

日本汉医处方、组方精简，多沿用仲景原方，较少加减化裁，若有兼夹证，也多用“合方”或原方增减1-2味药。用药量轻，为我们常用量之1/3~1/4，有的仅十几分之一，且多数仲景方药制成颗粒化剂型，使用方便，节省药源。

(6)汉方西药并用，探讨协同作用

日本除单独使用仲景方外，采用汉方西药结合使用渐趋增多。如柴苓汤与糖皮质激素合用，能使后者副作用减轻，并使其用量减少，甚至摆脱它的依赖，其药理研究也支持这种观点。柴苓汤被作为类固醇的辅助剂而使用。

 

[王家祥]

三、《伤寒论》实验研究

1、腹诊的现代研究[14]

①关于瘀血腹诊

《伤寒论》和《金匮要略》中桃核承气汤等十个活血化瘀方剂条文中，均有下腹部异常的记载，故日本学者认为诊断瘀血必须依靠腹证。

寺泽捷年在1986年的日本第5次瘀血综合科学研究会提出的《国际瘀血证诊断标准试行方案》中将瘀血腹证列为必备诊断项目。

胜田正泰通过反复验证，确立了瘀血压痛点。认为左天枢部位的抵抗或所谓瘀血场面，其实质是以肝脏及相关的脏器为中心，出现的体液循环和代谢谢障碍的症候群。小川新经过近3万余人的检查，认为具有瘀血腹证的患者多有腰椎、骨盆的骨改变。

赤丸敏行等用热象图及超声波检查瘀血腹证，发现少腹急结患者的左髂窝附近压痛部位，体表温度低，皮下脂肪组织的层次排列紊乱，随着服用桂枝茯苓丸压痛缓解后，低温影象也消失。另外研究结果显示，少腹急结患者，静脉血氧分压低下，血栓弹力图呈凝固亢进状态，肝促凝血酶原激酶升高。植本深等用末梢血流量变动光谱对骨盆郁血综合证进行探讨时发现，该病患者呈现1/f2的褐噪声波型显示流体力学中的郁滞，反映该患者微小血管狭窄，血液粘度增大，红细胞变形能力低下。

②胸胁苦满的探讨

胸胁苦满是腹诊的重要内容，包括两种：真性胸胁苦满——真皮，结缔组织的浆液性炎症，为全身性间叶系统炎症的部分表现；假性胸胁苦满——腹肌紧张，是与精神、神经相关联的症状。关于胸胁苦满的体征，检查方法及诊断标准，日本学者都进行了详细的探讨。

实验研究方面，有地滋运用大量抗原肝内注射，诱发慢性炎症造模，将佐剂关节炎注射酶蛋白的抗原发生的结缔组织增生症候群，看做是胸胁苦满，并投与小柴胡汤、大柴胡汤，显示了明显抑制作用。

以四氯化碳造成家兔肝损伤，可见胸胁苦满部位呈低电阻状态及纤维样变性，毛细血管破裂等浆液性炎症的初期变化，并可见局部皮肤、皮下结缔组织呈增厚、浮肿和轻度硬结样改变。说明弥漫性肝炎和膈肌炎症时皆可出现胸胁苦满，其基本病理为结缔组织炎。

有地滋还认为，胸胁苦满是间叶系统的免疫性炎症，是机体的一种反应。当患者抵抗力减退时胸胁苦满也随之消失。

③腹证与影象诊断的相关性

近年来日本学者探讨了腹诊与胃肠X线造影所见的相关性，力图通过消化道形态、机能和粘膜变化探索腹诊的客观性。

山本树等对95例患者腹诊后立即进行胃十二指肠造影检查，结果提示,腹力虚者,胃角呈低位,十二指肠憩室发生率高；腹力实者,胃糜烂程度高；有振水间者,胃角呈低位，十二指肠憩室发生率高，呈轻度胃萎缩性变化；新谷卓弘等通过探讨灌肠X线所见与腹证及有效方药的关系，确认腹证左右脐旁压痛的患者多为乙状结肠滞留于骨盆腔的A型病人，且乙状结肠屈曲次数增加。土佐宽顺等通过X线学观察，明确了胃振水音的发生机理，即在不具有器质性病变的情况下，胃部振水音的产生是以胃内液体和气体的存在为前提，由于腹壁上的振动，传导到背后具有椎体的胃窦部附近而产生的。

④小儿正中芯的研究

正中芯为腹部正中线触到的如铅笔芯样索状物，一般为虚象的腹证。由于小儿生理病理特点，腹诊少见，角田朋司探讨了正中芯与小儿哮喘的关系，发现哮喘男孩正中芯的出现率高，低年龄层尤为明显，4~5岁以后有减少的趋势，与无哮喘组呈明显不同分布。

⑤心下痞硬的研究

心下痞硬是病人自觉心下痞塞，腹诊按之有抵抗和压痛，土佐宽顺等探讨了伴随心下痞硬出现的自觉和他觉症状，认为心下痞硬是湿邪侵犯机体出现在腹部的反应，实验研究提示与交感神经功能及肝左叶的大小有关。