炙甘草汤研究

[花香丁]

炙甘草汤治频发性室性早搏

西山无意

一中年男医生患频发性室性早搏半年多，脉弦而时结时促时代(偶有二三联律)，舌质暗,边有瘀斑而苔微黄，右胸闷痛，痛点固定，心悸时作，气短不能多说话，神疲乏力，烦躁寐差，有时口干口苦尿黄，久用中西药治疗无效。初诊投以炙甘草汤(炙甘草30克、生地60克、麦冬30克、阿胶10克、麻仁10克、党参10克、桂枝5克、生姜3片、红枣10枚、白酒2匙)，连服5剂，早搏大为减少，夜寐亦安，但仍气短乏力，不能稍事体力劳动。复诊守上方加重党参为30克， 更加红人参3克，续进10剂，早搏基本控制，气力增加，可以多说些话，也可稍事体力劳动。因仍守方长服而痊愈。


又一中年女医生患本症已三四年，每晚静卧(尤其是向右侧卧)即作，时有二三联律，每当精神激动时尤甚，脉搏每分钟80次，而早搏多达二三十次，心慌胸闷微痛，夜寐多梦，咽喉口舌干燥，大便结，舌暗红少苔，无浮肿，无腹满，血压正常。投以炙甘草汤(炙甘草30克、党参15克、桂枝5克、生姜3片、红枣5枚、生地60克、麦冬30克、阿胶10克、麻仁10克、白酒2匙)，连服10余剂而安，守方长服而痊愈。

 

[花香丁]

张右,68,房早,脉结代,炙甘草汤三服,生地120 炙甘草40 酒4两 党参20 干姜15 桂枝15 麦冬15 阿胶20 瘳

 

[花香丁]

柯雪帆教授《伤寒论》研究札记

[原文]f 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

甘草四两，炙生姜三两，切人参二两，生地黄一斤，桂枝三两去皮，阿胶二两，麦门冬半升去心，麻仁半升，大枣三十枚擘。上九味以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。
注：上列经文载《伤寒论》辨太阳病脉证并治下，第177条。

[体会]

1 关于此条经文中的“伤寒”二字

一般认为，炙甘草汤能治脉结代、心动悸，即心律不齐，而忽略本条经文中冠首的‘伤寒’二字。初余亦未曾重视，用炙甘草汤泛治多种心脏病引起的心律不齐，疗效或佳或不佳。往往从心律不齐之程度、病程之长短、患者年龄、工作等因素探析。有一年，病毒性心肌炎发病较多，其后遗症大多为心律不齐，余用炙甘草汤治疗，往往取效，效之速者一剂即愈。余惊奇其效果之佳而思辨之。病毒性心肌炎必有外感病所引起，乃病毒感染侵犯心脏所致。外感病发热古代皆称谓伤寒，即《素问•热论》：“今夫热病者皆伤寒之类也”。因而重新细读此条经文，乃知炙甘草汤能治之脉结代、心动悸是外感热病所引起者，非能泛治一切心脏病引起之脉结代、心动悸。“伤寒”二字绝非可有可无，而是十分重要。再回过头来，整理自己所治心律不齐之医案，发现炙甘草汤用之于病毒性心肌炎后遗症之心律不齐疗效最佳，对于风湿性心脏病之心律不齐有小效，对冠心及高心引起的心律不齐几乎无效。从而深切地体会学习中医经典著作切忌浮光掠影，应该遂字研究，联系临床实践，必有所得。

2 关于脉结代与心动悸

有些病人主诉心动悸，并且十分明显，一有触动即行发作，声光事物、语言刺激均能引起发作。发则坐卧不安，夜不成寐，心情烦躁，余用炙甘草汤治疗悉无疗效。之后凡遇主诉心动悸之患者，必须仔细诊脉，察其是否有脉律不齐(脉结代)，如无脉结代，即为心脏神经官能症，但有心动悸之感觉，并无客观之心律不齐，这样的病人用炙甘草汤无效。应进一步辨证，或为心血虚、心神不宁，或为心肝火旺，或为心肾不交、水火不济，另有治法。从而深知经文中之脉结代与心动悸应联在一起理解，不可割裂，而脉结代较心动悸尤为重要。

3关于脉结代

中医古代对心律不齐有一定认识，如《素问》平人气象论、三部九候论、大奇论等篇提出过多种不整脉的形象。《伤寒论》则提出了促、结、代三种不整脉，并有具体的治法，相与联系。(《金匮要略》亦有不整脉的记载)如脉促、胸闷之用桂枝去芍药汤(伴有恶寒者加附子)；脉促而手足厥逆者用灸法；脉沉结之因于瘀血者用抵当汤以及本条脉结代之用炙甘草汤。这些古代经典关于不整脉的内容应该继承并用之于临床。但是，仍限于古代的水平是十分不够的，今天，有条件应用现代医学检查心脏的仪器，如EKG(心电图)、HOLTER(24,48,72小时动态心电图系统)、心脏彩超等，可进一步明确心律不齐的性质，选择针对性更强的方药治疗。就笔者个人的经验而论：如EKG提示为心房纤维颤动，中医脉诊属于不整脉，不仅有促、结、代脉，而且出现“三五不调”、“乍疏乍数”等现象。可分急性、慢性两种。急性者可用西药或电击，使之恢复正常心律，中药达不到迅速恢复的效果。慢性者，心房内已产生大量瘀血成块，此时不宜复律；复律有可能导致梗塞。中医用药也不宜着眼于复律，而宜用益气温阳、健脾利水，以改善心脏功能，控制心力衰竭。可以适当应用活血药，其目的不在于化掉心房中之瘀血块，而在于改善心脏功能。余曾治多例风湿性心脏病所致的心力衰竭、心房纤颤，根据这一指导思想，用真武汤、五苓散合参附龙牡，均取得满意疗效，能恢复轻工作和操持家务。如现代医学诊断为病毒性心肌炎后遗症所出现的室性早搏、房性早搏，即使出现二联律、三联律或成串，即使24h早搏出现次数多达20，000以上，用大剂量炙甘草汤，适当加减变化，大多能取效。如EKG发现房室阻滞，则炙甘草汤效果不佳，应另外用药(将另文分析)。如属偶尔出现的早搏，中医古代(张景岳《景岳全书》)便认为属于正常，可不必用药。心理上对此紧张者可用小量补心丹或安神丸。总之，不可一见脉结代都用炙甘草汤，可惜助现代诊断技术加以进一步分析，分别论治之。

4 关于炙甘草汤的配伍

炙甘草汤方中共有10味药，5味是通阳益气的药物(桂枝、生姜、人参、炙甘草与清酒)，5味是滋阴养血的药(生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣)。这不是随便掺合，而是具有辨证法的思想。这阴药与阳药、补气药与养血药相配方法，清•张景岳将其归纳成这样两句话：“善补阴者必于阳中求阴，阴得回升而泉源不竭；善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”。道出了阴药与阳药之间的辩证关系。就炙甘草汤而言，阴药与阳药不是半斤八两，而是以滋补阴血为主，通阳益气为辅。二者的关系既联系密切，又主次明确。

5 关于炙甘草汤中的药物

炙甘草汤方10味药中有几味颇具特色，与疗效着实有关，必须说明如下：
清酒是什么酒? 东汉时候的清酒就是农民自酿的米酒，冬季刚酿成时酒呈奶色，正如陆游诗中所说的“莫笑农家腊酒浑”，就是指奶色的米酒，储藏到来年春天，酒精度数略为增加(约20'左右)，色澄清，称为清酒，目前日本仍有清酒之名称。东汉时中原地区还设有高梁酒；高粱酒是由蒙古地区传入中原的。

现在临床使用炙甘草汤时，应该加酒。把药泡在水酒各半的溶液中，浸一定时间再煎，服药时已无酒味，不是直接吃酒，也不是吃药酒，而是使其他药物的某些有效成分溶解出来之后，再加煎煮，酒精挥发，所服药汁已基本无酒。笔者曾试验过，如不加酒，效果较差。目前，如无清酒，可用黄酒代替，但用量酌减，因黄酒的酒精含量高于清酒。

生地黄不等于大生地 古代将地黄分为三种：新鲜的称生地黄，晒干的称干地黄，制过的称熟地黄。张仲景在肾气丸中用的是熟地黄，相当于现在的熟地；在薯蓣丸中用的是干地黄，相当于现在的生地；在炙甘草汤中用的是生地黄，应是现在的鲜生地。有些中医论著中误称为生地，是不准确的。

炙甘草汤中用的是鲜生地，所以用量很大，为东汉时的1斤，相当于现行公制的250g。可惜近来上海等地药店；均不备鲜生地。被迫改用生地(干生地)，对疗效有些影响，用量可改为50--120g/(一天量)。必须用大量才有效，用10~18g的小剂量难以达到纠正心律失常的效果。

桂枝可以用多少剂量 现在有些临床医师畏惧桂枝，更不敢用大剂量的桂枝。张仲景在炙甘草汤中，桂枝用3两，合现在公制约47g，这是仲景一般用量，但现在来看已属大量。桂枝温通心阳，对纠正心律失常能起重要作用，用量应该大一些，我在炙甘草汤中常用20~30g。(关于桂枝的应用经验将在另文详说)

甘草是不是调和诸药 甘草在某些方剂中的作用只是“调和诸药”，不起重要作用。但在炙甘草汤中却是君药，对治疗脉结代起重要作用，用量宜大。张仲景在炙甘草汤中用炙甘草4两，合公制62．5g。我在临床用20~30g/(一天量)，短期服用，未发现严重副作用。

 

[花香丁]

金寿山：学问是要自己做的

有些理论，必须接触到临床，才体会得真切。例如《金匮要略》讲瘀血病人“口燥，但欲漱水，不欲咽。”我曾把它当作“渴不欲饮”看。后来在临床上看到的肝硬变病人多了，有些病人往往诉说口中粘腻，始恍然于“但欲漱水，不欲咽”是因口中粘腻，根本不渴(当然，肝硬变病人也有口渴者)。所以《金匮》说它是口燥而不是口渴，尤在泾释为“血结则气燥也”，与“渴不欲饮”完全是两回事。又，肝硬变初期病人，往往外无胀满之形，而内有痞闷难受之感。《金匮》说“腹不满，其人言我满，为有瘀血”，可谓曲尽形容；尤在泾释为“外无形而内实有滞，知其血积在阴而非气壅在阳也”，更属一语破的。炙甘草汤中的麻仁，柯韵伯疑为枣仁之误，似属有理，但在临床上看到心脏病患者，在大便干结之时，病情往往增剧，必须保持大便通畅(不是泄泻)，就体会到炙甘草汤中所以用麻仁之理。通过临床，得到经验和教训，再去温习理沦，会对理论理解更深，而这时理论对临床才确实具有指导意义。

 

[花香丁]

家父关思友学术医疗经验继承心悟

实践是检验真理的惟一标准，单有很好的理论，没有实践的验证，到头来只是一副空架子。所以家父在强调理论学习的同时，告诫我必须走“理论—实践—再理论—再实践”的道路。如在学习[伤寒论]182条“伤寒，脉结代，心动剂，炙甘草主之”这一条文时，如不结合临床，很难理解炙甘草汤中为何要用火麻仁。在临床中曾了解到一例心肌梗死病人，当用药治疗后，症状得以控制，病人缓解，但患者大便干结，未予注意。一日在用力排便时，猝死于厕所。这说明，排便时要增加腹压，同时增加了心脏的负担，使心肌梗死复发而猝死。从而说明了炙甘草汤中火麻仁并非可有可无之品，而是“点睛之药”。实践对真理的验证可见一斑。

 

[花香丁]

裘沛然:处方贵精.

处方用药,首贵于精,精者至当不易之谓.我无法具体形容什么叫做精,只能举列说明:我治过不少心脏病人,诸如心肌缺氧,房室传导阻滞,频繁性早搏,心律不齐以及房颤等，临床如表现为心阳不振,血行欠畅而见舌质淡胖,脉微细或结代者,就常用炙甘草汤稍事加减,药后虽有效果,但常容易反复或者效果不显著,改用其他方药,也是同样情况,最后就径用仲景炙甘草汤原方,一味药都不更动,只因古今度量有异,在剂量上稍加斟酌,如甘草,桂枝,一般各用20克左右.有许多心脏病人,曾屡更多医,中西药物备尝,也服用过我以炙甘草汤加减之方,均无良效.自改服仲景原方后,有不少病人症状竟得消失或基本缓解,以后仍服用仲景原方数月,病人主诉:过去几乎每日发病,自改用该方后,竟有历数年而安然无恙者.病家方钦佩我技之精,而我则既惊有愧.我研究仲景之学且数十年,而未识仲景处方"用思之精"竟到如此惊人程度!我过去常用本方,仅辅佐药加减一两味,而效果判若天壤.说明我对该方的组成,远未研究到家,乃浪负虚名,深感惭愧.


自秦皇士著[伤寒大白],创江南无正伤寒之说,耳食者遂谓麻桂等方不敢用.事实上,临床所见头疼高热,恶寒无汗,骨节酸疼,脉浮紧带数者极多,我径用麻黄汤原方,剂量较重,往往一剂知,二剂已.始知秦氏[大白]之书出，而仲景竟蒙不白之冤.前人称"仲景垂妙于定方",良非虚语.除张机外,历代名家,各有精妙之方,用之得当,皆效如桴鼓.这是因为前贤的某些方剂,其配伍组合,已经过反复实践,千锤百炼筛洗而成,我们取精而用,可提高疗效.

 

[花香丁]

炙甘草汤中“麻仁”考证

朱 玲 唐德才 杨 峰 (南京中医药大学基础医学院，南京210029)

炙甘草汤首见于《伤寒论》177条：“伤寒，脉结代，心悸动，炙甘草场主之”，由甘草四两(炙)，生姜三两(切)，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两(去皮)、阿胶二两、麦门冬半斤(去心)、麻仁半升、大枣三十枚(荤)“’九味药组成。功能益气滋阴、补血复脉。现代主要用于治疗多种以心律失常为主要表现的心脏疾患。历代医家对于其中“麻仁”的药源认识一直莫衷一是。本文从以下几个方面对其药源试加考证。

1 “麻仁”考证的原由
历代医家对炙甘草汤中“麻仁”的认识有不同观点。清•柯琴《伤寒来苏集》中认为应用“酸枣仁”半升，并注明旧书用麻仁者误，而同是清代的另一位医家唐容川在《血证论》中引“炙甘草汤”时则认为应用“芝麻”五钱。张联曰：“津液枯搞之人，宜防二便秘涩之虑，麻仁、阿胶专主大肠之括约，免阴虚、水竭、火燥、血枯”。按此说应用“火麻仁”。 近、现代医家多从“火麻仁”之说，但细观之不难发现将“麻仁”理解为“火麻仁”，有其不妥之处，这不是一个单纯的笔误或遗漏问题。《伤寒论辞典》释《伤寒论》中“麻子仁”共出现两次，一为本方，另一为麻子仁九[2]，但“麻子仁九”的组成清晰写为“麻子仁”半升而非“麻仁”。这两处“麻仁”名称的不同，在一定程度上留下了怀疑的理由。从配伍上看，麻仁与阿胶、麦冬、生地诸药相配，主要取其滋阴养血之功效，但火麻仁润燥养阴之功并不明显，何以用之?从药名变化看，《中华本草》中有关“火麻仁”的异名演变是这样记载的：麻子(《本经》)、麻子仁(《伤寒论》)、麻仁(《肘后方》)[3]。若本方中“麻仁”为“火麻仁”，为何“麻仁”的别名会首见于《肘后方》而非《伤寒论》?所以不应简单地将“麻仁”理解为“火麻仁”，而需要加以考证。

2 本草源流及现代研究
古今药名(包括别名)中出现与“麻仁”相关的中药有黑芝麻(胡麻见《本经》、胡麻仁见《常用中药学》1971)、火麻仁(麻仁见《肘后方》、**仁见《药材学》)、亚麻子(胡麻仁见《中药别名手册》、亚麻仁见《国药的药理学》)。亚麻始载于宋《本草图经》，比《伤寒论》晚约八百年，故“亚麻仁”肯定不是炙甘草汤中的“麻仁”。柯琴所说之酸枣仁在历代记载中均无“麻仁”之别名，仅因其对心血管系统病变有较好疗效，因此用酸枣仁应不是仲景原意。 黑芝麻是脂麻科脂麻的成熟种子，而火麻仁则是**科植物**的种子。脂麻科与**科为两个完全不同的科，故可认为其误用应属药名的混淆而非植物形态近似造成的差谬。所以应着重从药名的演变、功效的差异及处方用意等几个角度来探讨“麻仁”的药源。
查《伤寒论》成书于东汉末，此时的主流本草仍是《神农本草经》，故有必要从《本经》开始考证黑芝麻(脂麻)、火麻仁(麻子)的本草记载，以期从中窥见端倪。
黑芝麻原名胡麻，始载于《本经》：“味甘平，主伤中虚赢，补五内，益气力，长肌肉，填精髓”；《别录》云：“无毒，坚筋骨，明耳目，耐饥渴，延年，油微寒，利大肠”《日华子》则曰：“补中益气，润养五脏，补肺气，止心惊”；《纲目》言其：“取其黑色入通于肾，而能润燥也”；《中华本草》记载：“补益肝肾，养血益精，润肠通便”，并于“药论”下专项讨论了黑芝麻功擅益精补血。从历代本草的记载不难发现黑芝麻是一味功擅益精养血、滋阴生津，以补益为主，兼可润肠通便的中药。现代研究认为：黑芝麻中含脂肪油45%—55%，油中含芝麻酚、维生素E、卵磷脂等成分，种子还含蛋白质、芝麻糖及少量磷、钾等。药理研究亦证实了本草所载的滋养补虚作用，而且有降血糖、降胆因醇、防治动脉硬化及通便的作用，对于冠心病、心绞痛病人的高血脂、高血糖的病理改变有较好的辅助治疗功效。
火麻仁，原名麻子，亦始载于《本经》：“味甘平，主补中益气，肥健不老”；《别录》云：“主中风汗出，逐水利小便，破积血，复血脉”；《药性论》亦曰：“治大肠风热结涩及热淋”；《证类本草》言其：“利小便，去风痹”；《食性本草》则曰：“**利大小便，不宜多食，损血脉，滑精气，痉阳气”；《纲目》则记载：“利女人经脉，调大肠下痢”；《中华本草》与《药典》中均以其润燥滑肠通便为主要功效，前者并提及其利水通淋及活血作用。现代研究表明，火麻仁中含葫芦巴碱、脂肪油，油中成分为亚油酸、亚麻酸、油酸，药理研究表明有缓泻及降脂、显著的降压作用。虽然《本经》始有“麻子”补中益气的相关记载，后又有《日华子》提及补虚劳，长肌肉，张瑶亦云：久服肥健，但后世均不宗此意，认为其功效仅限于润肠通便，况《食性本草》明言火麻仁不仅没有补益作用，而且如多食，其攻邪、利大小便的作用还可以损血脉滑精气。这对于炙甘草汤的主治病证，即气血亏虚的心脏病患者而言并不适合。细究其功效应以润肠通便为主，兼能利水通淋、活血。仲景《华伦神方》中即有火麻仁治疗大便秘结的相关记载，后世的《集验方》中亦有类似叙述，而其补虚作用却很少在临床应用。

3 方剂配伍及研究
《方剂学》中记载炙甘草汤，用于治疗气虚血弱的心动悸、脉结代及虚劳肺痉。方中炙甘草、参、枣，益气以补心脾，地黄、麦冬、阿胶、麻仁，甘润滋阴、养心补血、润肺生津，姜、桂、酒具有通阳复脉之功，与益气滋阴药相伍，既可温而不燥，又可使气血流通，脉道通利，共收益气复脉、滋阴补血功效。
《中医方剂大辞典》中有关的各代方论。《医方考》言：“润可滋阴故用麻仁、阿胶”；《血证论》则曰：“麦冬、生地、芝麻清润之，使桂枝雄烈之气变柔和，生血而不伤血”；《成方便读》记载：“麻仁、大枣以润内脏之枯稿”。近代有人认为用麻仁旨在润肠道而非养阴血，开通下法治心病的先河。近代有人认为从现代医学来看，大便困难，腹压增大，服肌上升，心脏负担加重，易诱发心绞痛心梗以及心律失常，治疗时多给予缓泻剂，故主张用火麻仁，也从另一角度给予全新的阐释“。纵观各家方论，“麻仁”多与麦冬、阿胶、生地等一派滋阴养血药为伍共奏滋明润燥、补血生律之功。众多方家除张联提出了用“麻仁”专主大肠之括约，防津液枯稿之人的便秘以及近代与张的类似论述外，其余均将“麻仁”与麦冬、生地等滋阴养血药相提并论，可能因为他们对“麻仁”的原物不甚明了，而又受尊古祟经之风的影响，以致人云亦云。 炙甘草场的药理研究表明可抑制多种心律失常，保护心肌缺血再灌注，促进心肌DNA和心肌细胞蛋白质合成，增加脾细胞核蛋白的合成，抗缺氧，用于治疗心律失常、特发性病窦综合症、冠心病、心绞痛、低血压等疾病。从中亦能看出炙甘草场仍是一首以补虚为主的方剂。方中炙甘草、参、枣、地黄、麦冬、麻仁六味药，气、阴、血并补，更有姜、桂、酒之通阳复脉，对气血虚弱的心脏疾息甚为妥当。在以补虚为主的炙甘草场中配伍以润肠通便为主要功效的火麻仁似有些牵强。
从以上各家方论及现代研究，不难看出炙甘草汤用“麻仁”，是取其滋阴补血、养阴润燥之功。既然以补虚作用为主，那为何不用功擅益精养血补虚的黑芝麻，却退而求其次用润燥滑肠为主的火麻仁呢?

4 结语
炙甘草汤功能益气滋阴，补血复脉，方中用“麻仁”意在滋阴补血、生津润燥。西医在治疗心脏病人时多给予缓泻剂，那么用“麻仁”则取其润燥滑肠之功。从古今本草及现代研究均可见黑芝麻的滋阴补血之功明显强于火麻仁，而滑肠通便作用次之。此正合方义，既能益精养血，生津润燥，又不致泻下过度耗伤阴液，同时还可保持大便通畅，防止心脏病患者的便秘加重病情。无论从古方释疑还是从现代医学角度来看都是合理的。对于本方的另一主治病症虚劳肺痉而言，取火麻仁之滑肠更是无法解释，相反胡麻却是治疗肺痉时的常用药物，如治疗虚热肺痉的代表方剂清燥救肺汤中即有“胡麻”。
综上所述，从本草流传、药名的演变、药理药化、处方用意及临床应用等几个方面来看，炙甘草场中“麻仁”应为“黑芝麻”更符合仲景原意。

 

[花香丁]

王绵之教授方剂学术思想初探

浙江中医学院 连建伟

王老学宗仲景，但又有园机活法，一切从临床实际出发，师古而不泥于古。如炙甘草汤在《伤寒论》治“心动悸，脉结代”；在《外台》“治肺痿，涎唾多，心中温温液液者。”王老据其临床经验，认识到“炙甘草汤是治疗气虚血弱而致心动悸、脉结代的有效方剂，尤其是气短神疲、舌体嫩红不鲜，苔光少津者尤为相合。若治虚劳肺痿，尤其痰中带血丝者，桂枝、清酒须少用或不用。”王老再联系《温病条辨》加减复脉汤，即复脉汤减参、桂、姜、枣，加白芍，亦不用酒煎，治温病后期，邪去而阴血大亏，“脉虚大，手足心热甚于手足背者”。两者比较，更可知炙甘草汤气血并治、阴阳相配，而以补血滋阴为主。

 

[花香丁]

《伤寒杂病论》中的“酒”

王勇

酒之与中医药密不可分，自古有“医源于酒”之说。《素问•汤液醪醴论》云：“自古圣人之作汤液醪醴者，以为备耳。”“邪气时至，服之万全。”《说文解字》[1]在解释“醫”字时，明确指出，“治病工也。殹，恶姿也；医之性然。得酒而使，从酉”，这是王育的说法；还提到另一种说法，“一曰，殹，病声，酒所以治病也，周礼有医酒”。可以说自诞生之日起，酒就与人们的医疗保健活动结下了不解之缘。仲景对酒的药用价值也非常重视，《伤寒杂病论》诸方用到酒的很多，或称“清酒”，或称“白酒”，或直接称“酒”。另有“苦酒”，是醋的别称，不是酒，暂且不谈。对于仲景时代的“酒”，我们不能一概而论，也不能不加分辨就用现代酒代替。正确认识《伤寒杂病论》中的“酒”，掌握其使用原理，对于我们正确理解原著，灵活使用经方很有帮助。

一、仲景如何用酒？

仲景用酒，有用之煮药，有用之修制药物，更多的是用之送服丸散药。
“清酒”的使用在《伤寒论》[2]和《金匮要略》[3]中均有。主要是用之煮药，也用它修制药物。《伤寒论》炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤均用“清酒”数升与水相合，比例约为1/1，共同煎药。前者治疗心阴阳两虚心悸脉结代证，全方功能通阳复脉、滋阴养血。用清酒可以增强活血通脉、补养气血的作用，而且能以酒走动之性佐制方中滋补阴血药的呆滞。后者治疗营血虚寒的手足厥寒证，治以养血通脉，温阳驱寒。用清酒可加强活血养血驱寒的作用。《金匮要略》芎归胶艾汤治疗妇女阴血亏虚、冲任损伤的崩漏、胞阻或胎动不安，具有调补冲任，固经养血的作用。其煮药法是“以水五升，清酒三升，合煮”药物，最后“内胶”。用清酒可以加强温经养血的作用。《金匮要略》黄疸病篇附方《千金》麻黄醇酒汤所治之黄疸，是因外感风寒，湿热在表而郁蒸发黄，所以取发汗散邪为法。方中麻黄一味，“以美清酒五升，煮去二升半，顿服尽”。是以清酒代水煮药，有助麻黄发汗之功。调胃承气汤中用“清酒”浸大黄，大小承气汤亦均用“酒”洗大黄，均是取酒制引经行药势，加强大黄走窜泻下的作用；鳖甲煎丸(《金匮要略》)也用“清酒”浸“锻灶下灰”，可增强软坚散结之力。

“白酒”的使用集中在《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证治篇，栝蒌薤白白酒汤和栝蒌薤白半夏汤两方均用“白酒”，直接入药，与其他几味药“同煮”。这里酒既是药物，又是溶媒，可以加强整个方子温通上焦阳气，散寒除痹痛的作用。

用酒来送服丸、散，是《伤寒杂病论》常用的服药方法，仲景直接称“酒”。送服丸药，例如肾气丸“炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸” ，可增强温阳之功；暮蓣丸“炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸”， 可增强健脾除风的作用；大黄䗪虫丸“炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸”，可增强活血生新之力。送服散剂，例如当归芍药散诸药“杵为散，取方寸匕，酒和，日三服”，用酒可活血止痛；白术散“杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服”，用酒可活血安胎；土瓜根散“杵为散，酒服方寸匕，日三服”，用酒以助活血调经。

总之，仲景所用之酒具有补养气血，活血通脉，温通阳气，驱除寒邪，助行药势的作用。仲景对酒的使用，灵活多变，理法精妙，对后世影响深远，至今仍有临床指导意义。从现代药理学和药物化学来看，用酒煎煮药物，固然是取酒的药理作用，但同样重要的是促进中药有效成分的溶出。因为中药的有效成分既有水溶性的，也有很多脂溶性的，脂溶性成分在加酒煎煮后，才能较好地溶出。沈阳药科大学姚新生院士在抗凝药物筛选过程中发现，薤白的醇提取物有较强的活性[4]。因此，薤白配酒治疗胸痹，可以发挥较好的疗效，合情合理，这一点是仲景没有想到的。

二、“清酒”和“白酒”有什么不同？

“清酒”和“白酒”都是古代酒的称谓。《周礼•天官冢宰•酒正》[5]寄载：“辨三酒之物，一曰事酒，二曰昔酒，三曰清酒。” 郑玄注曰，事酒乃“有事而饮也”，“有事而饮者谓于祭祀之时，乃至卑贱执事之人，祭末亦得饮之”，“昔酒，无事而饮也”，“无事而于祭末，群臣陪位不得行事者并得饮者”；“清酒，今中山冬酿接夏而成”。“三酒”是西周时根据酿制时间长短和酒的质量对酒的一种分类方法。已故台北师大教授林尹先生解释说[6]：“事酒，谓事而酿者也……以其随时可酿，故为新酒液；昔酒，酿造时间较久的酒，冬酿春熟，其味较事酒为厚，色亦较清；清酒，酿造时间更久于昔酒者，冬酿夏熟，较昔酒之味厚且清。”总之，事酒是新酿酒，随酿随吃，用于祭祀，下人也可以饮用；昔酒为陈酒，冬酿春成，平时饮用，可招待宾客，祭祀时给群臣饮用；清酒冬酿夏成，最为清纯。《诗•小雅•信南山》[7]记载：“祭以清酒，从以骍牡，享于祖考”。所以清酒最好，可以用来祭祀祖先考庙。《礼记•内则》[8]记载：“酒：清、白。”这是古代酒的另一种分类法。郑玄注“白酒”为“事酒、昔酒也”。《太平御览》卷843引《礼记•外传》[8]谓昔酒“久成而色白”。可见“清酒”和“白酒”是“三酒”的另一种说法，它们有酿造时间和质量上的差别，本质上是同一种方法酿造的酒。
《太平御览》卷844又引《魏略》：“太祖(曹操)时禁酒，而人窃饮之，故难言‘酒’，以白酒为‘贤人’，清酒为‘圣人’。”清酒作为酒更纯粹，故有“圣人”之美誉，级别高于“贤人”。‘贤人’和‘圣人’的比喻，形象的说明了“清酒”和“白酒”质量、纯度上的差别。纵观仲景对酒的使用，修制药物则用“清酒”，大概取其较纯；用酒服药则直接称“酒”，对两种酒没有特殊要求；用酒煮药则两种酒均用，但用“清酒”则水酒共煮，用“白酒”则不用水，在一定程度上说明“清酒”的醇厚，作用较强。

《三国志》[10]魏徐邈传则记载：“平日醉客，谓清酒者为圣人，浊酒者为贤人。”可以看出，古代“清酒”不仅与“白酒”并列，且与“浊酒”相关。相对于“清酒”为圣人，“白酒”和“浊酒”均为贤人，两者大概相差不远，或者就是同一类酒的两个不同的叫法。而且古代根据带不带酒糟，又将酒分为“浊酒”(带糟的酒)和“清酒”(不带糟的酒)。象我们今天酿的江米酒(也叫涝糟)就是“浊酒”，是连汁带糟一起饮用，这种酒，古时叫“醪”。传说越王勾践倾酒入河与民共饮的就是这种酒。宋代文人范仲淹的词《渔家傲》中有“浊酒一杯家万里”的句子。我们今天所饮用的黄酒均经过沉淀过滤，不带糟，可以称为清酒。李白诗中有“金樽清酒斗十千”的诗句。可以推测，“白酒”酿造时间较短，可能类“浊酒”而带糟，较混浊而色白；“白酒”去糟存汁则为“清酒”。这可能是“清酒”与“白酒”的另一个区别。
总之，“白酒”酿造时间短，可能带糟，较混浊，酒力较轻；“清酒”酿造时间长，不带糟，较清纯，酒力较为醇厚。

三、“清酒”和“白酒”到底是什么酒？

后世注解《伤寒杂病论》，关于酒颇多争议。例如“清酒”大多认为是米酒，也有将其理解为现代白酒的。全国统编五版《方剂学》[11]讲义在炙甘草汤现代用法中就说“加入清酒10ml”。从用量来看，他指的应该是现代的烈性白酒。至于“白酒”就复杂一些，有黄酒、米醋、高粱酒或白酒之争。以瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤为例，五版《方剂学》讲义的现代用法，均为黄酒适量加水煎服。惠纪元主编的《方剂学》[12]教材(1994年)讲上述两方时提到，“白酒亦可改用黄酒”，显然是把“白酒”当白酒了。段富津主编的《方剂学》[13]普通高等教育中医药类规划教材则直接写白酒，未做解释。邓中甲主编的“十五”国家及规划教材《方剂学》[14]认为可以“用黄酒适量加水煎服”。中医研究院编《金匮要略语译》[15]认为是米酒，谓“米酒初熟，称为白酒”；丹波元简主张用米醋[16]，陈纪潘教授主编的中医药学高级丛书《金匮要略》[17]，也认为是米醋，还引用《说文解字》“白酒，酢浆也”作为证据；曹颖甫则用高粱酒[18]。

根据制作方法，酒可分为非蒸馏酒(如米酒、果酒)和蒸馏酒(如现代白酒)两大类。国内许多地方均有米酒酿造的悠久历史。它多以大米、糯米或黍米为原料，加以麦曲、酒母，边糖化边发酵，最终成酒，或沉淀后饮用，或再经过滤，滤去酒糟，得到酒液。各地浓淡不一，酒精含量多在10%到20%之间，属于低度酒。用黍米酿出的酒多呈黄色，所以米酒又称“黄酒”，并非是说所有的米酒都是黄色。米酒(黄酒)是现代谷物酿造酒的统称，以粮食为原料的酿造酒(不包括蒸馏的烧酒)，都可归于黄酒类。但民间有些地区对本地酿造、且局限于本地销售的酒仍保留了一些传统的称谓，如江西的水酒，陕西的稠酒，西藏的青稞酒等。绍兴酒是米酒的优秀代表，原料为糯米，它在南朝时形成自己的特色，因为其味甜，又称“山阴甜酒”。现代日本的国酒日本清酒，是在2500年前伴随农耕技术一起从中国传入日本的，至今仍保留着传统的酿造工艺。它是以大米为原料，以米曲或酶制剂为糖化剂，之后进行发酵、压榨、杀菌，再经固液过滤分离后而得到的低酒度(14%~18%)酿造酒[19]。日本清酒的原料、酿造方法及口味都与黄酒有很多近似之处。其名称更反映了其历史渊源。蒸馏酒是将经过发酵的原料加以蒸馏提纯，获得的含有较高度数酒精的液体。通常可经过一次二次甚至多次蒸馏，便能取得高质量的酒液。现代国外的威士忌、白兰地、金酒、郎姆酒、伏特加酒、德基拉酒和中国白酒，如茅台酒、五粮液、二锅头等，均属于蒸馏酒。蒸馏酒又称烧酒、火酒，属于高度酒。
李时珍在《本草纲目》[20]卷二十五谷部烧酒中说：“烧酒非古法也，自元时始创其法。用浓酒和糟入甑，蒸令气上，用器承取滴露。凡酸坏之酒，皆可蒸烧。近时，惟以糯米或粳米或黍或大麦蒸熟，和曲酿瓮中七日，以甑蒸取。其清如水，味极浓烈，盖酒露也。”在这里，李时珍告诉我们，酿酒的程序在元朝由原来的蒸煮、曲酵、压榨，改为蒸煮、曲酵、蒸馏这一生产模式，已和现代基本相同了。但当时的蒸馏酒，尚未普及于社会。清代乾隆年间，直隶宣化对酿酒户征收烧锅税，这才标志着白酒业的兴旺发达。所以，自仪狄造酒，经夏商周，历秦汉，以至于唐宋，皆是以果粮蒸煮，加曲发酵，或沉淀或压榨而后酒出的非蒸馏酒。无论是唐人的诗句“吴姬压酒劝客尝”，还是武松大碗饮酒于景阳岗，喝的都应该是非蒸馏酒(果酒或米酒)。成书于东汉时代的《伤寒杂病论》也更不会使用蒸馏酒。高粱酒属蒸馏酒，仲景自然不会使用。仲景用酒煮药，动辄数升甚而用斗，即使根据汉代计量折算，用量亦很大，用的一定是低度酒。所以“清酒”和“白酒”应该为非蒸馏酒，具体一点说是米酒。至于说“白酒”是米醋，仲景已经有“苦酒”之说，断不会再用“白酒”指米醋；而且，查《说文解字》无“白酒，酢浆也”的文字，倒是有“酢：(睑换成酉字边)也”和“(睑换成酉字边)：酢浆也”的说法。所以“白酒”是米醋的说法，不足为信。

米酒具补养气血、助运化、健脾、益胃、舒筋活血、祛风除湿等功能。明代李时珍在《本草纲目》中举出70余种可入药的酒中，米酒列为首位，足见其功效不凡。民间俗语称：“米酒粮食精，越喝越年轻”，“人参补气，米酒养人”。米酒是中华民族历史最悠久的特产之一，它香味浓郁、酒味甘醇、风味独特、营养丰富。米酒保留了发酵过程中产生的葡萄糖、糊精、甘油、醋酸、矿物质及少量醛、脂，其营养物质多以低分子糖、肽、氨基酸的浸出物状态存在，容易被人体消化吸收。米酒含有十多种氨基酸，其中有8种是人体不能合成而又必需的，每升米酒中赖氨酸的含量比葡萄酒和啤酒要高出数倍，为世界上其他营养酒类中所罕见。从中医学角度来看，米酒的温通阳气的作用可能不及现代白酒，但补养气血的作用肯定是现代白酒不能替代的。临床用酒入方剂，米酒为最佳，可选江米酒、黄酒等。也可根究实际情况灵活掌握，选用现代白酒，酌量使用。

 

[花香丁]

经方治疗心律失常起效快疗效稳定(毛德西)
经方治疗心律失常有方脉合拍、起效较快、疗效稳定等特点。今简述如下：
一、炙甘草汤(《伤寒论》)
由炙甘草、生姜、人参、生地、桂枝、阿胶、麦冬、麻仁、大枣组成，具有益气滋阴、补血复脉的功效，是治疗心律失常的主要方剂。凡心律失常辨为气阴(血)亏损，症见脉结代者，即可服用。多数医家认为，本方主药炙甘草用量应在30g左右，辅药生地可用至100g，其他药物取常量。考原方阴药量大，而阳药用量反不及其半，如此怎能使血脉通畅?著名中医岳美中指出：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，方能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”笔者每用生地30~60g，常有腹泻之虞。若将生地先煎30分钟，后入余药，并加入山楂30g同煎，则可收脉律整而无腹泻的效果。

 

[董红昌]

好贴，学习。