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从名医变通应用银翘散领悟“因地制宜”

花香丁

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2008/05/05
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作者:郝日晋

笔者近来学习张菊人、张子培、夏应堂诸名医医著,见到他们临床应用清·吴鞠通《温病条辨》银翘散,均非照搬原方,而是根据个人所在行医地区环境,自出机杼,灵活变通.其中经验颇堪作为我们领悟中医“因地制宜”治则的绝好范例。

1、 清·吴鞠通银翘散原方银翘散为《温病条辨》辛凉解表首方,主治风温初起,邪在卫分,症见身热,微恶风寒,头痛,咳嗽,汗出不畅,口渴或口不渴,舌尖红、苔薄白或薄黄,脉浮数等。原方见于《上焦篇》第四条:“连翘一两,银花一两,苦桔梗六钱,薄荷六钱,竹叶四钱,生甘草五钱,芥穗四钱,淡豆豉五钱,牛蒡子六钱。上杵为散,每服六钱。鲜苇根煎汤,香气大出则取服,勿过煎。”方后又附加减法七项云;“胸膈闷者,加藿香三钱,郁金三钱,护中;渴者,加花粉;项肿咽痛者,加马勃、元参;衄者,去芥穗、豆豉,加白茅根三钱,侧柏炭三钱,栀子炭三钱;咳者,加杏仁利肺气;二三日病犹在肺,热渐人里,加细生地、麦冬保津液;再不解,或小便短者,加知母、黄芩、栀子之苦寒,与麦地之甘寒合化阴气而治热淫所胜。”尽管吴氏《温病条辨》原论内容用意已十分绵密周匝,既有主方又有七项随证加减,但由于我国地域辽阔幅员广大,风土人情生活习惯不齐。吴氏银翘散及其加减法对风温初起并不能“放之四海而皆准”,仍须根据“因地制宜”治则灵活变通,才能取得药到病除之效。

2 、名医变通应用银翘散实例

2.1 北京张菊人新订加减银翘汤:张菊人(1882—1960),祖籍江苏淮安,在北京行医近50年。学宗叶、吴,擅治温热时病,名噪一时。著《菊人医话》一书,集中反映了其学术思想与临证经验。张氏在北京地区治疗温病初起卫分,只遵循吴氏辛凉原则,却不执用其银翘散原方,而是以之为原型,另创新订加减银翘汤,经验证明“用之多年,颇得心应手”(引自《菊人医话》,人民卫生出版社,1960,下同)。新订加减银翘汤药物组成:银花、连翘、薄荷、杏仁、黄芩、知母、竹叶、瓜蒌皮。加减法:恶寒无汗,加栀子、淡豆豉;呕吐,加芦根、竹茹;胸膈不快或大便不解,舌苔薄白,加枳壳;舌苔垢腻,以枳实、瓜蒌易枳壳、瓜蒌皮。新订加减银翘汤和银翘散相比,主治功用明显减弱了辛散升提,增强了苦寒降润。菊人先生之所以如此变通该方,是认为“鞠通之方,适宜于江南,殊不适于黄河以北”。他的这种认识,来源于对北京地区地理环境风土人情长期细微体察,其云;“北京地高气燥,入冬以后,又多用炉火,室内一般比较温暖,出外又有皮棉保护,造成了寒困于外,热郁于中的条件”,当春阳上升之际,人们肺胃气分普遍早有伏热,一旦再感受风温之邪,则自然会形成风温外迫,伏热内蕴的病机变化。因此,“治卫外之邪(风热),必用辛凉使其透达,才能由外而解;内蕴之热,必用清化,才能自内而解”。只有这种表里分治,方能不使外邪温热与内在伏热合化,免生波折而获速效。反观银翘散一方,既有芥穗之辛温,又有桔梗之升提,“对风温初感内热轻微的病或可奏效,但总觉缺乏防止内热作祟之品,假若用于内热已作而未显著的时候,反有煽动内热之嫌”死执原方以应病,弊多利少。张氏如此认识,并不等于他完全否认前贤之理论与经验,故其又云:“前入主张的辛温、拳凉各种治法,当然各自有其见地”,后来临证者,“偏泥于莱一家之说,好用板方,不能因地制宜、因时为用、因人而施,不知道临证必须灵活变通才能奏效”,欲得奏效如响,鲜矣!

2.2 成都张子培银翘散加麻黄:张子培,清代道、咸两朝间四川成都名医,长于温病证治,于咸丰七十尸年(1861年)撰成《春温三字诀》。书中自述其治疗温病初起经验云:“予每用银翘桑菊二方,皆加生麻黄绒七八分或一二钱,功效倍于本方百倍”(引自《春温三字诀》陈修园医书七十二种(一).上海书店,1988.下同)。张氏之所以在银翘散中再加生麻黄绒,显然是嫌原方辛散力量不够,故其又进一步阐明说:“或谓伤寒宜解表,温病忌发汗。夫伤寒解表,令出外也;然则,温病忌汗,令内人乎?不通之甚!”张氏并非不知,生麻黄辛温易于促使温热之邪益加披猖,而是通过自己临床经验积累,深谙驾驭麻黄之道。其一、将生麻黄捣绒去汁减去其温热之性;其二、把握时机,当用必用,不当用则绝不再用,其云:“但此症初起麻黄可用。至二三日后舌变胭脂色,则风尽化热矣,麻黄断不可用,用必危殆,以麻赞太热故也。”《春温三字诀》是歌诀体裁,内容简洁,故此书中张氏未再对加生麻黄绒之所以然做详细解说。《温病条辨》云:“风温者,初春阳气始升,厥阴行令,风夹温也。”笔者臆测,张子培氏在四川成都所治的风温,虽和吴鞠通氏江南、张菊人氏北京地区名目虽同,但其风性必偏寒凉,温熟之性必较轻,患者体内无伏热,或有亦不重。否则,于银翘散加生麻黄绒非但不会“功效倍于原方百倍”,直可能祸不旋踵。至于成都地区风温初起何以形成如此变相?自然应从其地理环境、气候实际、风土人情中求解。笔者生活在北方,对之不敢妄议,还是留待四川成都地区同道来作解更合适些。

2.3 上海夏应堂不用银翘散全方:夏应堂(187l一1936年),原籍江苏江都,行医于上海,与丁甘仁比肩齐名。夏氏学术出入于叶、薛,旁及孟英,临证不拘一家绳墨,而淹贯众长,处方以轻灵见长。一生不曾著述,其主要学术思想与临证经验,曾由哲嗣夏理彬“夏应堂氏临床经验”一文(见《中医近代流派选集》一书)作了全面系统阐述。夏应堂氏认为,中医有板方,患者无板病。原封不动地用前贤的一张成方治病,是很难恰如分际丝丝人扣的。所以医者临证必须既要看到病,又要看到人,看到病人的体质和生活习惯。就上海而言,地处东南沿海,气温常年偏高,湿润多雨。风温初起卫分,很少能用银翘散、桑菊饮全方,而是“桑叶常用,而菊花则必须有头目症状者才用,若湿重者更不宜用,以服后每易引起口淡乏味。连翘出众草,有升发作用,透表中最为适合。银花以清热解毒为主,大多用于热象显著或兼有喉痛赤肿等症,否则如前胡、象贝之类,似转较银花、菊花为妥”(引自《近代中医流派选集·夏应堂氏临床经验介绍》。上海科学技术出版社,1962.)。

毫无疑问,夏应堂之所以能成为上世纪二三十年代上海名医,是和其深刻理解了“因地制宜”,真正做到了“使方而不使于方”分不开的。

3 结语。

“因地制宜”治则始于《素问·异法方异论》。其云:“黄帝曰:医之治病也。一病而治各不同,皆愈何也?岐伯对曰:地势使然。”清·喻嘉言进一步引申发挥经义说:“凡治病,不察五方风气、服食居处各不相同,一概施治,药不中款,医之过也。”现代环境地理学理论亦揭示:地壳表面海拔、气候分布的不均一性,在一定程度上控制和影响着各地区人类、动物和植物的发育,造成了生态的明显地区性差异。由此可见,中医“因地制宜”治则有着深刻科学内涵,是中医治病由一般深入向个别的重要环节之一,也是我们继承发扬中医药学优势和特色的主要内容之一。
 
中医有板方,患者无板病。--有成方没成病。
读医案,见贤者用药,虽无成方但有成法,所施药物,丝丝入扣,无一虚设。
此中妙处,还需继续学习体会
 
一个“化”字,穷一生难解!
 
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