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《浙江中医杂志》
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关键词 误下 下利 下焦 气化 小便不利 伤寒论
《伤寒论》第159条云：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”[1]这里明确提出的“利其小便”，一般认为即是“利小便所以实大便”的起源之一。但是该文的最后一句只言明其法，未言明其方，由此后世医家对其病因病机和方药各有说法，莫衷一是。笔者仅翻阅20世纪80年代之后的伤寒论教材，说法也不尽一致。《伤寒论讲义》(七版教材)是这样解释的：“方用赤石脂禹余粮汤方后，若下利不止，又兼有小便不利者，当属脾之转输功能失职，清浊不分，水湿偏渗于大肠所致。如此宜急开支河，分利其小便，使水湿偏渗于膀胱，则大便自实而利自止……可用五苓散之类。”[1]而另一本新世纪全国高等中医药院校规划教材《伤寒学》则认为：“当以赤石脂禹余粮汤……若利仍不止，又见小便不利者，是下焦气化失职，清浊不分，水湿偏渗于大肠，治当利小便而实大便，使水湿去而止泻……当以五苓散之类。”[2]《伤寒论选读》(六版教材)讲到“利小便所以实大便之说是有条件的，适用于一般腹泻，最适宜于脾虚湿泻”，但是也未提及方药[3]；五版教材《伤寒论讲义》和七版教材的观点基本一致，即认为是脾之运化失职导致的水湿偏渗于大肠而成泄泻，但是均并未言明方药[4]。从以上教材来看，均赞成159条所言是水湿偏渗于大肠而成的泄泻，但对于水湿偏渗于大肠的原因，则有较大的分歧。多数认为是脾之转输功能失职所致，也有认为是下焦气化失职造成的。笔者比较赞成熊曼琪老师的观点[2]：即“复不止者，当利其小便”的病因病机应该是下焦气化失职，清浊不分，水湿偏渗于大肠而致的下利不止。理由如下。
1 从全条文来分析
对159条所主的病因病机，不能孤立地来分析，应从整个条文入手。从《伤寒论》上下文来看，159条紧接在生姜泻心汤和甘草泻心汤之后，意在讨论伤寒误下致痞利的随证就治之法。伤寒邪在表，当以汗法可解，然医者误下，导致心下痞硬，下利不止。此时用泻心汤应为正治。但病重药轻，疾病暂时未愈。若医者失察，辨为肠胃积滞，而再用下法，则痞证误下后，损伤中焦脾胃阳气，下利比较严重的，可用理中汤。此时病变已发展到中焦，用理中汤后下利仍不止的，病情又深入一层，病变已由中焦发展到下焦。可见迭经误治，不仅中焦受损，而且已损及下焦，导致下焦阳虚，滑脱失禁，所以应采用固涩法，选用赤石脂禹余粮汤。159条从伤寒表证误用下药说起，说明痞证误下以后的多种治法：泻心法、理中法、固涩法，疾病也由上焦的表证到中焦的阳虚不化直至下焦的滑脱失禁，先后有序，层次井然[3]。此时再出现下利不止同时伴有小便不利者，“当利其小便”。很显然，159条最后一句的“当利其小便”是病在下焦，而不是在中焦脾胃。正如《伤寒贯珠集·卷一》所言：“宜赤石脂禹余粮之固下也，乃服之而利尤不止，则是下焦分注之所，清浊不别故也。”郑重光也讲到：“误而又误，用理中开痞止利原不为过而利益甚者，以屡下伤肾，下焦失守也。”《素问·至真要大论》也强调：“诸厥固泄，皆属于下。”汪昂曰：“久泄由肾命火衰，不能专责脾胃。”也许有人会质疑太阳经的病变为何如此快地传变到下焦？其实仲师本条意在讲明痞证误下之后出现的一系列变证及病情由轻到重的演变过程，强调疾病由于误治从而出现的一系列由浅到深的变化，在出现变证时需要灵活对待，不应看作以药试病。
从《伤寒论》全文来看，由于误治从而出现病情深化的条文不在少数：如82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此条正是误发虚人之汗或过汗内伤少阴阳气，导致阳虚水泛，此时不可固守太阳病之汗法，而应治以温阳利水真武汤。又如104条：“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，再以柴胡加芒硝汤主之。”此条也是医者误下导致变证，所以不可固守小柴胡汤方证，而要以柴胡加芒硝汤双解少阳阳明。
2 从病因病机来分析
明确了159条最后一句的病在下焦，就很容易理解出现小便不利，大便泄泻不止的病机是由于下焦的气化失司。《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不纳，以传导也，其治在脐下一寸，故名三焦。”可见下焦是指脐下部位，包括肾、膀胱、大肠、小肠等脏腑。在讲到下焦的功能时我们通常形容为“下焦如渎”，《类经·藏象类》讲到：“渎者，水所注泄，言下焦主出而不纳，逝而不返。”下焦如渎，即形容下焦膀胱、大肠排泄二便的作用。《素问·灵兰秘典论》讲到：“大肠者，传导之官，变化出焉。”又云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这就非常明确地提示：二便的排泄均仰仗于下焦的气化作用，当下焦的气化功能出现障碍时，则大小便都会出现问题；而下焦之气化均缘于肾的气化功能。明代医家赵献可就在《气虚中满论》中说：“盖肾开窍于二阴，肾气化则二便通。”三焦决渎，必须依靠肾阳的蒸腾，肾与三焦气化，尤其是与下焦的气化功能相通，关系都很密切，所以《灵枢·本藏》曰：“肾合三焦膀胱。”金元李东垣也云：“肾司二便，主五液，津液盛则大便如常。”此均是强调肾对下焦气化功能的主导作用。
3 从小便不利来分析
小便不利正是肾之气化功能失调的一个具体表现。津液的代谢谢是一个由众多脏腑共同参与的复杂过程，与胃、脾、肺、肾、大肠、小肠、三焦和膀胱都有密切的关系，其中肾更是起了决定性作用。《素问·逆调论》云：“肾者，水脏，主津液。”肾中阳气的蒸腾气化作用，是胃“游溢精气”，脾的散精，肺的通调水道，以及小肠的分清别浊等作用的动力，推动着津液的输布。再者，由肺下输至肾的津液，在肾阳的气化作用下，清者蒸腾，经三焦上输于肺而散布于全身，浊者化为尿液注入膀胱，在肾和膀胱的气化作用下排出体外。反之，若肾阳不足，气不化水，是以“无阳则阴无以化”，从而出现尿不得出、小便不利的情况。
《景岳全书·肿胀》又强调：“水为至阴，故其本在肾……其标在肺……其制在脾。”有书认为159条之“小便不利”是由于脾之转输运化水湿失职所致[1-4]，笔者认为这是忽视了肾阳的蒸腾气化对全身津液输布代谢谢的主导作用。诚然，脾之运化转输水湿是整个津液代谢谢中重要的一个环节，但肾阳为一身阳气之根本，肾阳充盛，脾阳才能健旺，水湿得以运行。若肾阳不足，脾失温煦，导致脾的气化功能受损从而出现水湿不化的小便不利等证。
那么159条的最后一句“复不止者，当利其小便”的方药究竟该如何选择呢？五苓散是不是适合？五苓散证是太阳经邪不解，随经入腑，影响膀胱气化功能，邪与水结而成之蓄水证。从表面上看五苓散证也是一个下焦气化不利的症候，然细究其方药，却并非如此。五苓散用泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水，用白术燥湿健脾，助土以制水，茯苓配白术又加强健脾利水之功，用桂枝宣通，气化则出，这也是方中桂枝用量最轻的原因。可见本方虽功在化气利水，但多为健脾利湿之品，虽是水蓄于下焦，但气化不利却源于中焦脾胃的转输运化失职。正如张隐庵所云：“大汗出而渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾。”因此五苓散较适用于中焦湿盛，升降失常甚或累及下焦的病症。对肾阳不足导致的下焦气化不利恐嫌力之不足。正如钱天来在《伤寒溯源集·太阳中篇》中讲到：“以石脂禹粮涩之，亦足以取效。若已下再下，真气已虚，下焦无火，真阳不能司其蒸腾气化之功，则清浊不能升降，水谷不能分消，故利复不止，岂涩药所能治哉，必使下焦有火，气化流行，而后可以言治也。”
综上所述，159条最后一句的病机是源于肾阳不足导致下焦气化不利，从而出现小便不利，水湿偏渗于大肠的下利不止。那从方药上就应以附子、肉桂等温补肾阳的药物为君臣药。肾阳充盛，则肾之气化功能自复，整个津液代谢谢的各个环节得以正常运转，小便得利，那么“津液盛则大便如常”，“肾气化则二便通”。再佐以白术、茯苓等化湿利小便的药物，加强渗湿利水之功，如此可达到“利其小便”的效果，使水湿偏渗于膀胱，则大便自实而利自止。正如郑重光所言：“故用赤石脂禹粮固肠虚而收脱滑利，仍不止，当利其小便。盖膀胱者肾之府也，肾主二便，开窍于二阴，利小便者令脏腑各司其事，则水谷分而下利自止也。”
4 参考文献
[1]梅国强.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社，2003：54.
[2]熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2003：167.
[3]柯雪帆.伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社，1996：96.
[4]李培生.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：85.
收稿日期 2007-03-18(申晓晴周学晟)
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关键词 误下 下利 下焦 气化 小便不利 伤寒论
《伤寒论》第159条云：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”[1]这里明确提出的“利其小便”，一般认为即是“利小便所以实大便”的起源之一。但是该文的最后一句只言明其法，未言明其方，由此后世医家对其病因病机和方药各有说法，莫衷一是。笔者仅翻阅20世纪80年代之后的伤寒论教材，说法也不尽一致。《伤寒论讲义》(七版教材)是这样解释的：“方用赤石脂禹余粮汤方后，若下利不止，又兼有小便不利者，当属脾之转输功能失职，清浊不分，水湿偏渗于大肠所致。如此宜急开支河，分利其小便，使水湿偏渗于膀胱，则大便自实而利自止……可用五苓散之类。”[1]而另一本新世纪全国高等中医药院校规划教材《伤寒学》则认为：“当以赤石脂禹余粮汤……若利仍不止，又见小便不利者，是下焦气化失职，清浊不分，水湿偏渗于大肠，治当利小便而实大便，使水湿去而止泻……当以五苓散之类。”[2]《伤寒论选读》(六版教材)讲到“利小便所以实大便之说是有条件的，适用于一般腹泻，最适宜于脾虚湿泻”，但是也未提及方药[3]；五版教材《伤寒论讲义》和七版教材的观点基本一致，即认为是脾之运化失职导致的水湿偏渗于大肠而成泄泻，但是均并未言明方药[4]。从以上教材来看，均赞成159条所言是水湿偏渗于大肠而成的泄泻，但对于水湿偏渗于大肠的原因，则有较大的分歧。多数认为是脾之转输功能失职所致，也有认为是下焦气化失职造成的。笔者比较赞成熊曼琪老师的观点[2]：即“复不止者，当利其小便”的病因病机应该是下焦气化失职，清浊不分，水湿偏渗于大肠而致的下利不止。理由如下。
1 从全条文来分析
对159条所主的病因病机，不能孤立地来分析，应从整个条文入手。从《伤寒论》上下文来看，159条紧接在生姜泻心汤和甘草泻心汤之后，意在讨论伤寒误下致痞利的随证就治之法。伤寒邪在表，当以汗法可解，然医者误下，导致心下痞硬，下利不止。此时用泻心汤应为正治。但病重药轻，疾病暂时未愈。若医者失察，辨为肠胃积滞，而再用下法，则痞证误下后，损伤中焦脾胃阳气，下利比较严重的，可用理中汤。此时病变已发展到中焦，用理中汤后下利仍不止的，病情又深入一层，病变已由中焦发展到下焦。可见迭经误治，不仅中焦受损，而且已损及下焦，导致下焦阳虚，滑脱失禁，所以应采用固涩法，选用赤石脂禹余粮汤。159条从伤寒表证误用下药说起，说明痞证误下以后的多种治法：泻心法、理中法、固涩法，疾病也由上焦的表证到中焦的阳虚不化直至下焦的滑脱失禁，先后有序，层次井然[3]。此时再出现下利不止同时伴有小便不利者，“当利其小便”。很显然，159条最后一句的“当利其小便”是病在下焦，而不是在中焦脾胃。正如《伤寒贯珠集·卷一》所言：“宜赤石脂禹余粮之固下也，乃服之而利尤不止，则是下焦分注之所，清浊不别故也。”郑重光也讲到：“误而又误，用理中开痞止利原不为过而利益甚者，以屡下伤肾，下焦失守也。”《素问·至真要大论》也强调：“诸厥固泄，皆属于下。”汪昂曰：“久泄由肾命火衰，不能专责脾胃。”也许有人会质疑太阳经的病变为何如此快地传变到下焦？其实仲师本条意在讲明痞证误下之后出现的一系列变证及病情由轻到重的演变过程，强调疾病由于误治从而出现的一系列由浅到深的变化，在出现变证时需要灵活对待，不应看作以药试病。
从《伤寒论》全文来看，由于误治从而出现病情深化的条文不在少数：如82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此条正是误发虚人之汗或过汗内伤少阴阳气，导致阳虚水泛，此时不可固守太阳病之汗法，而应治以温阳利水真武汤。又如104条：“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，再以柴胡加芒硝汤主之。”此条也是医者误下导致变证，所以不可固守小柴胡汤方证，而要以柴胡加芒硝汤双解少阳阳明。
2 从病因病机来分析
明确了159条最后一句的病在下焦，就很容易理解出现小便不利，大便泄泻不止的病机是由于下焦的气化失司。《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不纳，以传导也，其治在脐下一寸，故名三焦。”可见下焦是指脐下部位，包括肾、膀胱、大肠、小肠等脏腑。在讲到下焦的功能时我们通常形容为“下焦如渎”，《类经·藏象类》讲到：“渎者，水所注泄，言下焦主出而不纳，逝而不返。”下焦如渎，即形容下焦膀胱、大肠排泄二便的作用。《素问·灵兰秘典论》讲到：“大肠者，传导之官，变化出焉。”又云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这就非常明确地提示：二便的排泄均仰仗于下焦的气化作用，当下焦的气化功能出现障碍时，则大小便都会出现问题；而下焦之气化均缘于肾的气化功能。明代医家赵献可就在《气虚中满论》中说：“盖肾开窍于二阴，肾气化则二便通。”三焦决渎，必须依靠肾阳的蒸腾，肾与三焦气化，尤其是与下焦的气化功能相通，关系都很密切，所以《灵枢·本藏》曰：“肾合三焦膀胱。”金元李东垣也云：“肾司二便，主五液，津液盛则大便如常。”此均是强调肾对下焦气化功能的主导作用。
3 从小便不利来分析
小便不利正是肾之气化功能失调的一个具体表现。津液的代谢谢是一个由众多脏腑共同参与的复杂过程，与胃、脾、肺、肾、大肠、小肠、三焦和膀胱都有密切的关系，其中肾更是起了决定性作用。《素问·逆调论》云：“肾者，水脏，主津液。”肾中阳气的蒸腾气化作用，是胃“游溢精气”，脾的散精，肺的通调水道，以及小肠的分清别浊等作用的动力，推动着津液的输布。再者，由肺下输至肾的津液，在肾阳的气化作用下，清者蒸腾，经三焦上输于肺而散布于全身，浊者化为尿液注入膀胱，在肾和膀胱的气化作用下排出体外。反之，若肾阳不足，气不化水，是以“无阳则阴无以化”，从而出现尿不得出、小便不利的情况。
《景岳全书·肿胀》又强调：“水为至阴，故其本在肾……其标在肺……其制在脾。”有书认为159条之“小便不利”是由于脾之转输运化水湿失职所致[1-4]，笔者认为这是忽视了肾阳的蒸腾气化对全身津液输布代谢谢的主导作用。诚然，脾之运化转输水湿是整个津液代谢谢中重要的一个环节，但肾阳为一身阳气之根本，肾阳充盛，脾阳才能健旺，水湿得以运行。若肾阳不足，脾失温煦，导致脾的气化功能受损从而出现水湿不化的小便不利等证。
那么159条的最后一句“复不止者，当利其小便”的方药究竟该如何选择呢？五苓散是不是适合？五苓散证是太阳经邪不解，随经入腑，影响膀胱气化功能，邪与水结而成之蓄水证。从表面上看五苓散证也是一个下焦气化不利的症候，然细究其方药，却并非如此。五苓散用泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水，用白术燥湿健脾，助土以制水，茯苓配白术又加强健脾利水之功，用桂枝宣通，气化则出，这也是方中桂枝用量最轻的原因。可见本方虽功在化气利水，但多为健脾利湿之品，虽是水蓄于下焦，但气化不利却源于中焦脾胃的转输运化失职。正如张隐庵所云：“大汗出而渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾。”因此五苓散较适用于中焦湿盛，升降失常甚或累及下焦的病症。对肾阳不足导致的下焦气化不利恐嫌力之不足。正如钱天来在《伤寒溯源集·太阳中篇》中讲到：“以石脂禹粮涩之，亦足以取效。若已下再下，真气已虚，下焦无火，真阳不能司其蒸腾气化之功，则清浊不能升降，水谷不能分消，故利复不止，岂涩药所能治哉，必使下焦有火，气化流行，而后可以言治也。”
综上所述，159条最后一句的病机是源于肾阳不足导致下焦气化不利，从而出现小便不利，水湿偏渗于大肠的下利不止。那从方药上就应以附子、肉桂等温补肾阳的药物为君臣药。肾阳充盛，则肾之气化功能自复，整个津液代谢谢的各个环节得以正常运转，小便得利，那么“津液盛则大便如常”，“肾气化则二便通”。再佐以白术、茯苓等化湿利小便的药物，加强渗湿利水之功，如此可达到“利其小便”的效果，使水湿偏渗于膀胱，则大便自实而利自止。正如郑重光所言：“故用赤石脂禹粮固肠虚而收脱滑利，仍不止，当利其小便。盖膀胱者肾之府也，肾主二便，开窍于二阴，利小便者令脏腑各司其事，则水谷分而下利自止也。”
4 参考文献
[1]梅国强.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社，2003：54.
[2]熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2003：167.
[3]柯雪帆.伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社，1996：96.
[4]李培生.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：85.
收稿日期 2007-03-18(申晓晴周学晟)
