桂枝汤应用经验

[张仲景197810]

——桂枝汤治疗医案举偶
(辽宁省锦州市古塔区中医院)张雷
桂枝汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，又名“小阳旦汤”。由桂枝(去皮)三两(15g) 芍药 三两(15g) 生姜(15g)三两 大枣(切)十二枚(5枚) 甘草二两，炙(10g)五味药组成，为主治太阳病中风之方剂。柯琴在《伤寒论附翼》曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗、妄下而表不解者，仍当用此解肌。如所云：头痛发热、恶寒恶风、鼻鸣干呕等病，但见一证，便是不必悉具。惟以脉弱自汗为主耳。”方中桂枝性味辛温，有温通卫阳、解肌祛风的作用；芍药性苦酸，微寒，能益阴和营；生姜性辛温，和桂枝共同辛甘化阳；枣味甘，益脾和胃，助芍药益阴以和营；甘草味甘性温，补益中气，调和诸药之功；(与桂枝、姜化阳，与芍药、枣化阴)。共奏解肌祛风，调和营卫、气血、阴阳和脾胃之功能。
一．桂枝汤原方治疗植物神经功能紊乱医案：
金某某，女，46岁。初诊日期 ：2011 年3月24日。
主诉：阵发性发热、汗出失眠3个月。
现病史：患者睡眠欠佳多年，时轻时重，可自行调理好转。3月前感冒后引发失眠加重，伴阵发性发热、汗出，在锦州某某三甲医院，各种检查未见异常，诊断“植物神经功能紊乱，疑似更年期综合症”，西医服谷维素等药无效，中医按阴虚发热治疗，服药2月无效，经介绍求诊于我。刻诊：失眠，自汗出，阵发性发热，以凌晨3-5点最明显，(腋下体温多在37.8-39.2℃之间)，微恶风，饮食、二便尚可，月经正常，舌淡苔薄白，脉缓软无力。
辩证：营卫不和，阴阳失调之证。
治法：调营卫、和阴阳。
处方：桂枝15g、白芍15g、甘草10g，(自备生姜15g、大枣5枚为
引。)水煎3付，并告知用药杂煎汤，临卧前泡脚。用药1剂后, 当夜汗出多，但睡眠好转，隔日低烧退，服完3付，低烧、失眠、汗出、恶风，诸症悉除。
按语：本案患者发热，恶风，自汗出，正具备桂枝汤证的辩证特点。而患者阵发性发热，发热凌晨3-5点明显，正为平旦之时，故用小阳旦汤(即桂枝汤)最合适不过。发热汗出见舌不红而淡，苔不少而白，脉不细而缓，则非阴虚发热之证，故滋阴降火药无效，此乃营卫不和也。营卫，即人体之阴阳，宜相将而不宜相离。营卫谐和，则阴阳协调，卫为之固，营为之守。若营卫不和，阴阳相悖，营阴不济卫阳而发热，卫阳不固营阴则汗出。故用桂枝汤“先其时发汗则愈”。
《灵枢•营卫生会》言：“日入阳尽而阴受气矣夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴；平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪”。 而《灵枢•营卫生会》云“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”。《黄帝内经》告诉我们，人的寤寐与营卫运行正常与否有关，卫气昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，行于阳则寤，行于阴则寐。营卫出于中焦，中虚则营卫俱不足，营不足则卫气失于所附而悍疾；卫气虚则营失推动而运行失畅，故造成营卫运行失谐，卫气入夜不能正常入于阴，即造成“卫气不共营气谐和故尔”和“卫强营弱”的病理状态。故患者失眠首选调和营卫、燮理阴阳之桂枝汤，最为合拍。
此外，本方煎水临卧前半小时泡脚，有安神之功。虽作用于身体下部，但取“上病下治”之法，使心火不亢，心神潜静，契合病机，故不寐证愈。

 

[张仲景197810]

二．桂枝汤合玉屏风散加味治疗寒激性荨麻疹医案：
玉屏风散为中药名方，由我国元代医家危亦林创制，可敛汗固表，也是体质虚弱者预防外感疾病的良方。现代研究证明，玉屏风散具有调节人体免疫力的之功效，有“中药丙种球蛋白”之美誉。
寒激性荨麻疹医案(1)
杨某某，男，45岁，初诊日期 ：2011 年1月4日。
主诉：遇寒头面手足外露之处皮肤肿痒3年。
现病史：每遇天寒地冻，头面手足外露之处，皮肤肿胀发痒，遇暖其病自行缓解，西医诊断：“寒激性荨麻疹”。平素汗出恶风，乏力，舌质淡苔薄白，脉浮而缓。
辩证：卫阳不固，风寒外袭，营卫不和之荨麻疹。
处方：当归15g、黄芪30g、白术15g、防风15g、桂枝15g、白芍15g、甘草10g、附子10g(先煎)、僵蚕10g、蝉蜕10g、刺蒺藜15g、乌梢蛇20g、生姜6g、大枣5枚为引。服药3付后，遇寒头面手足外露之处皮肤肿消失，但入夜皮肤仍有微痒，上方加乌梅15g、五味子15g，3付而愈。
寒激性荨麻疹医案(2)
陈某，女，26岁，初诊日期 ：2010 年11月24日。
主诉：冬天皮肤起风疹块2年。
现病史：每遇冬天皮肤发痒，起丘疹或风团块，西医诊断：“寒激性荨麻疹”，多种西药治疗无效，经介绍求诊于我。刻诊：每遇冬天皮肤起红色丘疹，搔痒，严重时风块突起，平素汗出恶风，易过敏，嗜食辛辣，舌质淡苔薄白，脉细弱。
辩证：卫外不固，风伤血热，营卫不和之荨麻疹。
处方：防风10g、黄芪30g、白术15g、桂枝10g、白、赤芍各15g、甘草10g、乌梅15g、五味子15g、丹皮10g、徐长卿20g、乌蛇20g、僵蚕10g、蝉蜕10g、白蒺藜30g。服药1付后，风块瘾疹消失。效不更方3付而愈。
按语：机体卫外不固，遇寒则发风隐疹。皮肤痒者，阳也，风为阳邪，侵于肌肤，稽留不去而作痒疹。同时，风中令营卫不和，则汗出恶风，脉浮而缓，诸症迭现。故用玉屏风散补脾实卫，益气御风合桂枝汤解肌祛风，调和营卫，两方合用共奏调和营卫气血，益气固表御风之功。再加上搜散风邪以止瘙痒、调畅气机以开腠理的僵蚕、蝉蜕，使之邪去痒止。此为学生治疗寒激性荨麻疹之验方固表御风汤，组成为黄芪30g、白术15g、防风15g、桂枝15g、白芍15g、甘草15g、僵蚕10g、蝉蜕10g、姜枣为引。适用于风疹块常反复发作，瘙痒难忍，缠绵不断，每遇天寒地冻，头面手足外露之处加剧，遇暖其病自愈，汗出恶风，面色恍白，舌淡苔薄白，脉浮虚。若肢冷畏寒者加附子10g；久病不愈者加乌梅15g、五味子15g；皮肤痒甚者加刺蒺藜30g、乌梢蛇15g。

 

[张仲景197810]

三．桂枝加葛根汤加味治疗项背强痛医案：
桂枝加葛根汤出于《伤寒论》，原文云：“寒病，骨痛，阴痹，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项引痛，脉沉而迟，此寒邪干肾也，桂枝加葛根汤主之。”“太阳病，项背强儿儿，及汗出，恶风者，桂枝加葛根汤主之。
由葛根(四两)桂枝(二两)芍药(二两)炙甘草(二两)生姜(三两)
切 大枣(十二枚)擘而组成。桂枝加葛根汤证是外感风寒，太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失于濡养，所以项背强几几。但有汗出来风，是表虚。所以用桂枝汤减少桂、芍用量，加葛根，取奇解肌发表，生津舒筋之功。全方共奏解肌发表，升津舒经之功。适用于风寒客于太阳经输，营卫不和证。桂枝汤证兼项背强而不舒者。
颈椎病医案(1)
赵某某，女，53岁，初诊日期 ：2010 年12月30日。
主诉：颈强、肩背酸痛3年。
现病史：颈部僵直、肩背酸痛，余无不适，西医诊断：“颈椎病”。舌质淡苔薄白，脉沉缓。
辩证：风寒外袭，经络痹阻之颈椎病。
处方：葛根30g、桂枝15g、赤、白芍各15g、甘草10g、川芎15g、补血45g、羌活20g、姜黄25g、威灵仙20g、延胡索20g、乳没各10g、香附10g。服药3付后，颈部僵直消失，肩背酸痛减轻，上方去葛根，加海桐皮20g，水煎服 3付。
按语：颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称；是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，导致一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。本方学生治疗颈椎病的经验方，葛根30g，桂枝15g，赤、白芍各15g，炙甘草10g，川芎15g，羌活20g，姜黄25g，威灵仙20g，生姜4片，大枣10枚。方中葛根在实验中证明其具有扩张血管，增强血流量的作用，配合白芍改善微循环，缓解肌痉挛；配合赤芍、川芎、当归、姜黄活血化瘀、通络止痛；桂枝祛风解肌，舒筋活络，羌活祛风散寒，活络止痛，威灵仙活血通络，补益肝肾，以防止颈椎退行性病变。
落枕医案(2)
赵某，女，41岁。初诊日期 ：2008 年11月25日。
主诉：落枕反复2年余。
现病史：患美容院工作以低头为主，项背强紧，每年必落枕5-7次，近日发作频繁，须按摩好转。我建议她改变工作环境并配合服中药断其根，患者同意治之。刻诊：项背强紧，自汗出、恶风，偶感风寒易发作，发作时顾盼俯仰不能自如，项强及背拘急疼痛，饮食、二便尚可，月经正常，舌淡苔白润，脉浮迟。
辩证：感受风寒，颈背部气血凝滞，筋络痹阻之落枕。
处方：葛根30g、桂枝15g、赤、白芍各15g、炙甘草10g、当归15g，黄芪30g，麻黄10g、防己10g、秦艽20g、生姜5片、大枣10枚。连服2周，病告痊愈，随访1年未复发。
按语：落枕是一种常见病，好发于青壮年，以冬春季多见，是一种以颈部疼痛，颈项僵硬，转侧不便为主要表现的颈部软组织急性扭伤或炎症。本案发则见项背强几几，汗出，恶风，脉浮迟，桂枝加葛根汤证备，是用之即效。

 

[张仲景197810]

四．桂枝去芍药加附子汤治疗误下胸满医案：
桂枝去芍药加附子汤源于《伤寒论》，原文：“太阳病，误用下法后，脉促胸满，微恶寒者。”由桂枝9克(去皮) 甘草6克(炙) 大枣12枚(擘) 生姜6克(切) 附子5克(炮) 组成。
王某某，男，43岁。初诊日期 ：2008 年11月27日。
主诉：胸中憋闷3年，近日误服泻药加剧。
现病史：患者心肌供血不足多年，今年胸闷而痛住院诊断“轻微冠心病”，胸中憋闷难忍，气短不足以息，有时需要吸氧气才能缓解，我之老患者，因不愿意服中药，发病时我多用瓜蒌薤白半夏汤加味而缓解，近日误服泻药，胸中憋闷难忍，气短不足以息加剧，伴有四肢不温，时恶风寒，大便溏，腹胀。舌质淡苔白，脉弦而缓。
辩证：胸阳不振，阴气内阻胸痹证。
处方：桂枝10g，生姜10g，大枣10枚，附子6g，炙甘草6g。服药3剂后证状减轻，服3剂，胸满、腹胀、气短诸症皆愈。
按语：胸闷或胸痛，是胸痹之主症，其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极应也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。因为胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。平时胸痹学生习惯用金匮瓜蒌薤白半夏汤加味，但患者误用下法后，出现胸中憋闷难忍，气短不足以息加剧，还伴有四肢不温，时恶风寒，显为胸阳不振之象。所以，治当振奋胸阳，蠲除浊阴，用桂枝去芍药加附子汤。附子辛热气厚，力雄气猛，“益火之源，以消阴翳”。故本方用于阳虚阴盛之胸痹证，有较好的疗效。

 

[薛东庆]

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[曾释玄]

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