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- 2008/05/06
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治肝法的运用
伤寒六经辨证，其病理变化主要是落实在脏腑之上，而脏腑病变又以六经概括，因而六经辨证与脏腑的关系是不可分割的。论中有关治肝大法，有方可循，有法可效。本篇试将《伤寒论》(以下简称“原书”)治肝法的运用加以归纳整理，并列举病案说明之。
—、温肝散寒
肝属厥阴，寒邪侵袭于肝，则为厥阴肝寒之证。原书说：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”此即厥阴肝寒，浊阴上逆之候，故用吴茱萸汤温肝散寒。论中用吴茱萸汤温肝散寒法有三：一为阳明“食欲呕吐”；一为少阴吐利(按：应以吐为主)；一为厥阴干呕，吐涎沫，头痛。笔者认为，仲景虽在阳明、少阴、厥阴病皆列有吴茱萸汤证，但三者的共同点都是由于寒伤厥阴，下焦浊阴之气上逆于胃而产生干呕、吐涎沫等症。深究其所吐之物为清水涎沫，乃厥阴寒邪犯胃，胃阳不布，故产生涎沫，与脾虚湿胜所生之痰相比，病理产物不同，病所亦殊有别。临床上吴茱萸汤证的干呕，多有气机冲逆，嘈杂并见，头痛则在巅顶(按：厥阴经脉上会巅顶)为甚，且有空虚之感。同时，与胆胃实热之证比较，彼则为实热，此则属虚寒，不难鉴别。
[案一]余某，女，49岁，保管员。患者头晕，哕呕一月余，经治不已。现症头顶空虚状，面色苍白，胃脘部胀疼，嘈杂冲逆，吐清水，晨起头晕哕呕更甚，进食后好转，食欲不馨，大便软，舌淡苔白，脉象细软。钡餐透视，除外胃和十二指肠溃疡，诊断为胃窦炎。用吴茱萸汤加味：
吴茱萸10g，党参15g，炙甘草6g，淡生姜4片，大枣3枚，
法半夏、陈皮各10g。水煎服，每日1剂。
服6剂后，诸症悉减。惟头有空虚状，食欲不佳，舌润，脉缓弱，继以六君子汤加味，服10剂食量倍增，一切正常。
二、柔肝缓急
肝属刚脏，肝性强急。论中治伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，并治腹中不和而痛等症，皆取柔肝缓急之剂，如芍药甘草汤即是。本方长于滋养阴血，和营止痛，作用专一，是缓肝之剂的首选方。因为土虚木旺，肝木乘脾则腹痛，用白芍酸收苦泄，能行营气而泻肝木，甘草甘缓，能和逆气而补脾土，甘缓相合，故可主治腹痛。同时，由于芍药和营益阴，力专止烦，故论中反烦，更烦，心悸而烦者，皆主以芍药。再则，论中用芍药甘草汤主治的脚挛急，是肝主筋，营阴不足，不能濡养筋脉所致，用酸甘缓急而收捷效。临床上用本方加味治溃疡病、痢疾、痛经、肾绞痛等，其所治不同，但假芍药酸以柔肝，合甘草之甘以缓急，作用机制乃是同出一辙。
[案二]黄某，女，24岁，学生。患者两膝关节疼肿大，行走不便，屈伸不利，腓肠肌挛急，头晕口渴，大便干燥，脉缓而弦，舌薄黄润，用芍药甘草汤合三妙散加味：
白芍15g，炙甘草、苍术、黄柏各10g，牛膝12g，每日一剂，随症加减。
服10剂后诸症消失，未作其他治疗。
三、抑肝培土
肝木横逆乃克脾土，土虚又可招致木克，两者互为因果。其为病多腹中挛急作痛，治则抑肝培土，缓急止痛。论中说：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建汤……”又说：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”本方以桂枝汤为基础，变辛温调和营卫为甘温建中补虚。方中以甘药为主，甘味守中，有缓中补虚之功。论中前后两条叙症虽不同，一为阳脉涩，阴脉弦，病在肝脾不和；一为心悸而烦，病在心脾两虚。两者均以小建中汤获益，此乃甘药能滋养脾胃，生长营血，肝得之木气疏畅，心得之火用复明，腹中急痛，心中悸烦可收效，一方两用，异曲同工。
[案三]杨某，男，42岁，工人。病者胃肺部疼痛多年，经诊断为胃溃疡而转中医治疗。主症胃脘部刺痛，痛甚则呕恶，吐酸水，食人则胀，大便溏而不爽，时有黑粪，脉象细涩，舌淡苔润滑，边有瘀点，用四逆散合良附丸加味：
柴胡6g，白芍12g，党参15g，陈皮6g，良姜、制香附、川木香、枳壳各10g，
丹参12g。每日1剂。
服5剂痛减呕止，大便清爽无黑粪。又服5剂疼痛消失，精神好转，食量大增，二便正常，脉缓略弦，舌边瘀点消失，舌苔薄润，改投小建中汤加味：
桂枝6g，白芍12g，当归10g，生黄芪、丹参各15g，川木香6g，大枣2枚，
生姜3片，饴糖30g(冲服)，炙甘草10g。每日1剂。
服15剂后已正常上班，近期显效。
四、养肝通络
肝主藏血，肝血虚寒不能温煦经脉，则手足厥寒而脉细欲绝。论中说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”本证素有血虚，复感外寒，气血被寒邪所遏，流行不畅所致。王晋三认为本方“寓有治肝四法，以桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘草之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络”。当归四逆汤的主要功用，概而言之，即是温运血行，散寒通络，临床用于痹证、冻疮、痛经等病症，取其养肝通络，颇具卓效。
[案四] 卢某，女，21岁，学生，。患者月经一直不正常，每于临经腹痛，血量少颜色淡，经服四物养血，逍遥疏肝罔效。且每年冬天必发冻疮，两手背肿大，皮肤发紫，甚至溃烂，脉象细涩，舌质淡红。拟当归四逆汤加味：
当归、白芍各10g，桂枝、通草、甘草各6g，细辛3g，
吴茱萸5g，制香附10g，益母草20g，大枣3枚。
嘱每月经临服5剂，自腹痛开始服用，至经净停服。坚持服用4个月，痛经缓解，当年冻疮发作大减。
五、疏肝理脾
肝性疏泄喜条达，肝郁则气滞影响及脾，导致肝脾不和，产生腹痛泄利下重等症，正是木邪侮土，肝气不舒的表现。论中说：“少阴四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此即阳郁不伸，气机不宣的证治，李士材说：“此证虽四逆，必不甚冷，或指头微温，脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷。”诚然，本条原文虽出自少阴病篇，究其病机，以方测证，着眼点是肝郁不伸，气机滞涩，影响及脾。四逆散方以疏肝理脾擅长，临床用于肝郁气滞者多验。
[案五]胡某，男，14岁，学生。患孩右侧少腹疼痛，膨胀难忍，大便不爽，不能食，食之则胀甚，不发热，查血白细胞计数不高，无急腹症征，曾作慢性阑尾炎治罔效。又考虑蛔虫，用蛔虫药亦不验。经治月余，诊断仍是腹痛待查。脉象缓略弦，舌薄白润。拟从疏肝理气图治，四逆散加味：
柴胡6g，白芍、枳实、川楝、香附、佛手、神曲各10g，甘草6g。每日1剂。
服2剂后，诸症如失，食欲增进，胃纳良好，为巩固疗效。又服2剂，告愈。
六、清肝止利
肝经湿热下注，内迫肠道而下利，其症可见少腹急结，肛门坠胀，下利便脓血，必须清肝以止利。原书说：“热利下重者，白头翁汤主之。”《内经》谓：“暴注下迫，皆属于热。”故用白头翁汤加味主治。白头翁为肝经专药，配合黄连苦以清湿热，厚肠胃，黄柏泻下焦之火，秦皮苦寒收涩，李时珍认为其治下利崩漏是其收涩之功。
[案六]邹某，女，37岁，农民。自述腹痛下利4天，现症腹中急痛，大便下黏液血便，秽浊异臭，日10余次，肛门坠胀，小便甚少，饮食不纳，口渴，脉弦数有力，舌质红，苔白黄而润滑。用白头翁汤加味：
白头翁、槐花、银花、连翘各12g，黄连、秦皮、青木香各10g，赤芍、黄柏各6g。
当日煎服2剂，夜即痛止，坠胀减轻，口渴等症好转。次日又服2剂，粪转稀溏，第3日又进2剂，诸症消失。
前已述及，《伤寒论》中的治肝大法，有温肝散寒、柔肝缓急、抑肝培土、养肝通络、疏肝理脾、清肝止利等法，凡肝之所生病者，皆可以法为治，因证择方。由此可见，《伤寒论》虽以六经分证，但病机变化主要是落实在脏腑之上，可以设想，从竖的方面以六经概括，从横的方面以脏腑分治，这样有纵有横，使之融会贯通，有利于临床运用。
伤寒六经辨证，其病理变化主要是落实在脏腑之上，而脏腑病变又以六经概括，因而六经辨证与脏腑的关系是不可分割的。论中有关治肝大法，有方可循，有法可效。本篇试将《伤寒论》(以下简称“原书”)治肝法的运用加以归纳整理，并列举病案说明之。
—、温肝散寒
肝属厥阴，寒邪侵袭于肝，则为厥阴肝寒之证。原书说：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”此即厥阴肝寒，浊阴上逆之候，故用吴茱萸汤温肝散寒。论中用吴茱萸汤温肝散寒法有三：一为阳明“食欲呕吐”；一为少阴吐利(按：应以吐为主)；一为厥阴干呕，吐涎沫，头痛。笔者认为，仲景虽在阳明、少阴、厥阴病皆列有吴茱萸汤证，但三者的共同点都是由于寒伤厥阴，下焦浊阴之气上逆于胃而产生干呕、吐涎沫等症。深究其所吐之物为清水涎沫，乃厥阴寒邪犯胃，胃阳不布，故产生涎沫，与脾虚湿胜所生之痰相比，病理产物不同，病所亦殊有别。临床上吴茱萸汤证的干呕，多有气机冲逆，嘈杂并见，头痛则在巅顶(按：厥阴经脉上会巅顶)为甚，且有空虚之感。同时，与胆胃实热之证比较，彼则为实热，此则属虚寒，不难鉴别。
[案一]余某，女，49岁，保管员。患者头晕，哕呕一月余，经治不已。现症头顶空虚状，面色苍白，胃脘部胀疼，嘈杂冲逆，吐清水，晨起头晕哕呕更甚，进食后好转，食欲不馨，大便软，舌淡苔白，脉象细软。钡餐透视，除外胃和十二指肠溃疡，诊断为胃窦炎。用吴茱萸汤加味：
吴茱萸10g，党参15g，炙甘草6g，淡生姜4片，大枣3枚，
法半夏、陈皮各10g。水煎服，每日1剂。
服6剂后，诸症悉减。惟头有空虚状，食欲不佳，舌润，脉缓弱，继以六君子汤加味，服10剂食量倍增，一切正常。
二、柔肝缓急
肝属刚脏，肝性强急。论中治伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，并治腹中不和而痛等症，皆取柔肝缓急之剂，如芍药甘草汤即是。本方长于滋养阴血，和营止痛，作用专一，是缓肝之剂的首选方。因为土虚木旺，肝木乘脾则腹痛，用白芍酸收苦泄，能行营气而泻肝木，甘草甘缓，能和逆气而补脾土，甘缓相合，故可主治腹痛。同时，由于芍药和营益阴，力专止烦，故论中反烦，更烦，心悸而烦者，皆主以芍药。再则，论中用芍药甘草汤主治的脚挛急，是肝主筋，营阴不足，不能濡养筋脉所致，用酸甘缓急而收捷效。临床上用本方加味治溃疡病、痢疾、痛经、肾绞痛等，其所治不同，但假芍药酸以柔肝，合甘草之甘以缓急，作用机制乃是同出一辙。
[案二]黄某，女，24岁，学生。患者两膝关节疼肿大，行走不便，屈伸不利，腓肠肌挛急，头晕口渴，大便干燥，脉缓而弦，舌薄黄润，用芍药甘草汤合三妙散加味：
白芍15g，炙甘草、苍术、黄柏各10g，牛膝12g，每日一剂，随症加减。
服10剂后诸症消失，未作其他治疗。
三、抑肝培土
肝木横逆乃克脾土，土虚又可招致木克，两者互为因果。其为病多腹中挛急作痛，治则抑肝培土，缓急止痛。论中说：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建汤……”又说：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”本方以桂枝汤为基础，变辛温调和营卫为甘温建中补虚。方中以甘药为主，甘味守中，有缓中补虚之功。论中前后两条叙症虽不同，一为阳脉涩，阴脉弦，病在肝脾不和；一为心悸而烦，病在心脾两虚。两者均以小建中汤获益，此乃甘药能滋养脾胃，生长营血，肝得之木气疏畅，心得之火用复明，腹中急痛，心中悸烦可收效，一方两用，异曲同工。
[案三]杨某，男，42岁，工人。病者胃肺部疼痛多年，经诊断为胃溃疡而转中医治疗。主症胃脘部刺痛，痛甚则呕恶，吐酸水，食人则胀，大便溏而不爽，时有黑粪，脉象细涩，舌淡苔润滑，边有瘀点，用四逆散合良附丸加味：
柴胡6g，白芍12g，党参15g，陈皮6g，良姜、制香附、川木香、枳壳各10g，
丹参12g。每日1剂。
服5剂痛减呕止，大便清爽无黑粪。又服5剂疼痛消失，精神好转，食量大增，二便正常，脉缓略弦，舌边瘀点消失，舌苔薄润，改投小建中汤加味：
桂枝6g，白芍12g，当归10g，生黄芪、丹参各15g，川木香6g，大枣2枚，
生姜3片，饴糖30g(冲服)，炙甘草10g。每日1剂。
服15剂后已正常上班，近期显效。
四、养肝通络
肝主藏血，肝血虚寒不能温煦经脉，则手足厥寒而脉细欲绝。论中说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”本证素有血虚，复感外寒，气血被寒邪所遏，流行不畅所致。王晋三认为本方“寓有治肝四法，以桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘草之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络”。当归四逆汤的主要功用，概而言之，即是温运血行，散寒通络，临床用于痹证、冻疮、痛经等病症，取其养肝通络，颇具卓效。
[案四] 卢某，女，21岁，学生，。患者月经一直不正常，每于临经腹痛，血量少颜色淡，经服四物养血，逍遥疏肝罔效。且每年冬天必发冻疮，两手背肿大，皮肤发紫，甚至溃烂，脉象细涩，舌质淡红。拟当归四逆汤加味：
当归、白芍各10g，桂枝、通草、甘草各6g，细辛3g，
吴茱萸5g，制香附10g，益母草20g，大枣3枚。
嘱每月经临服5剂，自腹痛开始服用，至经净停服。坚持服用4个月，痛经缓解，当年冻疮发作大减。
五、疏肝理脾
肝性疏泄喜条达，肝郁则气滞影响及脾，导致肝脾不和，产生腹痛泄利下重等症，正是木邪侮土，肝气不舒的表现。论中说：“少阴四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此即阳郁不伸，气机不宣的证治，李士材说：“此证虽四逆，必不甚冷，或指头微温，脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷。”诚然，本条原文虽出自少阴病篇，究其病机，以方测证，着眼点是肝郁不伸，气机滞涩，影响及脾。四逆散方以疏肝理脾擅长，临床用于肝郁气滞者多验。
[案五]胡某，男，14岁，学生。患孩右侧少腹疼痛，膨胀难忍，大便不爽，不能食，食之则胀甚，不发热，查血白细胞计数不高，无急腹症征，曾作慢性阑尾炎治罔效。又考虑蛔虫，用蛔虫药亦不验。经治月余，诊断仍是腹痛待查。脉象缓略弦，舌薄白润。拟从疏肝理气图治，四逆散加味：
柴胡6g，白芍、枳实、川楝、香附、佛手、神曲各10g，甘草6g。每日1剂。
服2剂后，诸症如失，食欲增进，胃纳良好，为巩固疗效。又服2剂，告愈。
六、清肝止利
肝经湿热下注，内迫肠道而下利，其症可见少腹急结，肛门坠胀，下利便脓血，必须清肝以止利。原书说：“热利下重者，白头翁汤主之。”《内经》谓：“暴注下迫，皆属于热。”故用白头翁汤加味主治。白头翁为肝经专药，配合黄连苦以清湿热，厚肠胃，黄柏泻下焦之火，秦皮苦寒收涩，李时珍认为其治下利崩漏是其收涩之功。
[案六]邹某，女，37岁，农民。自述腹痛下利4天，现症腹中急痛，大便下黏液血便，秽浊异臭，日10余次，肛门坠胀，小便甚少，饮食不纳，口渴，脉弦数有力，舌质红，苔白黄而润滑。用白头翁汤加味：
白头翁、槐花、银花、连翘各12g，黄连、秦皮、青木香各10g，赤芍、黄柏各6g。
当日煎服2剂，夜即痛止，坠胀减轻，口渴等症好转。次日又服2剂，粪转稀溏，第3日又进2剂，诸症消失。
前已述及，《伤寒论》中的治肝大法，有温肝散寒、柔肝缓急、抑肝培土、养肝通络、疏肝理脾、清肝止利等法，凡肝之所生病者，皆可以法为治，因证择方。由此可见，《伤寒论》虽以六经分证，但病机变化主要是落实在脏腑之上，可以设想，从竖的方面以六经概括，从横的方面以脏腑分治，这样有纵有横，使之融会贯通，有利于临床运用。