中医痰病证治

[杏林一脉]

中医痰病证治

痰和人们生命活动息息相关。那么，究竟什么是痰?痰是怎样形成的?痰的病理本质是什么?中医学与西医学对痰有什么不同的认识?痰与内在脏腑及气血津液的关系如何?痰作为病理产物及致病因素与其他病邪又有什么关系?痰邪易引起哪些病证，其致病特点是什么?临床上怎样辨痰论治?若从现代科学，特别是包括现代医学在内的生命科学的角度分析，痰浊的本质是什么?亦即产生痰浊，发生痰病的现代机制如何?近十年来，有不少医家和学者对此进行了深入研究和探讨，并取得许多成果和进展，兹综合陈述如下：1．免疫与痰浊的关系 李以义认为，免疫和痰密切相关。其一，在人体免疫活性细胞及其活动过程中，任何一个环节的故障，都可从免疫细胞的结构、机能、相互关系的协调，以及杀灭靶细胞等具体活动中形成痰浊，而进一步引发其他相关性疾病。故必须在免疫系统的生理活动中，看到痰浊形成的因素，从而协调发挥其正常的机能活动，防止酿成痰浊的条件形成。其二，在人体非特异性免疫和特异性免疫应答活动异常中可能形成痰浊。前者，最典型的表现在细胞吞噬方面，后者，在特异性细胞免疫中，免疫复合物，因其大小、性质、浓度的改变；或因机体的清除功能不佳，沉着于某些器官组织，则引起新的病变，如肾小球肾炎，类风湿性关节炎、红斑狼疮等。2．细胞与痰浊的关系 李以义认为，细胞任何结构和功能发生异常，其本身就会形成痰浊，任何生命活动中不正常生化反应的代谢谢产物合成的物质都可能与中医的痰浊有关。细胞表面的结构和功能，几乎在所有的细胞中都起着非常重要的作用。在一定程度上可以说细胞表面的各种受体、酶的活性及通透性正常与否，是区别该细胞是生理性，还是病理性的，甚至是完全变成痰浊的重要标志。细胞表面结构，特别是质膜，在痰浊形成中起主要作用。质膜的主要功能，主要体现在物质运输、代谢谢调控、细胞识别及细胞膜受体方面。此外，细胞液的状态与功能如何，以及线粒体的作用，内膜系统及溶酶体的功能、细胞核的功能等，均关系到痰浊的发生。细胞的自然衰老，也可使细胞功能减退，逐步形成痰浊。总之，痰作为一种病理产物，又可视为一种致病因素，可无孔不入地渗透到机体的各个脏腑、经络。细胞是构成机体的基本单位，它既与外界保持协调一致的联系，又在内部“自成一统”，以其独特的结构、形态机能等来完成生命所必须的物质代谢谢、发育、繁殖分裂、运动、联络、遗传和进化等基本生命活动。这些生命活动都是有规律的，任何内外因素的影响违背了这个规律都可能在细胞内的生命活动中形成“痰浊”。3．血液流变学异常与痰浊的关系 李以义认为，血液在流动过程中，其特性的不稳定，成分的变化，影响其速度、流向、方式、程度和性质的改变，可能与“津液不循常道便成淡浊有关”。血小板的聚集性，粘附性和释放功能呈病理性改变时，就必然影响血液的正常流态；红细胞压积过高，聚集性增强，变形能力低下，造成血粘度增加，使血液运行失常。由于血粘度增加，微循环亦发生障碍，甚至出现微血栓，这是痰浊在血液流变中形成的结果。另外，当代的医疗实践，使许多医家注意到痰浊与脂代谢谢异常的关系。实际上无论是高脂血症中的哪一型，一则直接增加血浆粘度，使脂质沉积于血管壁上而生成痰浊；二则可直接作用于血管中的轴流成分，导致微小血栓的形成，而致痰瘀互结。4．微量元素与痰浊的关系 李以义认为微量元素不足和过多，均容易使机体产生痰浊。因为许多微量元素是酶的激活剂或直接参与其代谢谢，这些元素的不足，常常促使酶的活性下降、功能失常及一些载体的功能障碍，而致阴阳平衡失调。阳虚则气血运行无力，阴虚则煎熬津液，而致津液失去常道成痰。如与缺碘有关的地方性甲状腺肿、缺铁性贫血，以及被认为与钡过多有关的大骨节病等都属此类。总之，必需微量元素的缺乏或过多，有害微量元素的不断积累，都与痰浊的发生有关。5．淀粉样蛋白与痰浊的关系 吴昌国指出，淀粉样蛋白的来源是降解后的免疫球蛋白(Ig)，当这种代谢谢产物在组织中沉着时，病理上会出现一些嗜红性的玻璃样无定性的细胞外物质，称为淀粉样变性。从其形成原因、存在状态和临床表现看，淀粉样变颇似中医“痰”或“痰湿”证。淀粉样变性，既可原发，也可继发于许多疾病的病理过程，原发性多见于中年或中年以上的病人，它是随着年龄的老化而代谢谢产物堆积的结果，从这一意义上说，是继发于衰老。继发者，多见于慢性感染，慢性溃疡性病变，慢性骨髓炎，慢性脓肿，慢性肾盂肾炎，在长期而连续的慢性抗原刺激下，机体细胞免疫低下而体液免疫亢进。过多的免疫球蛋白的产生，必然导致多量的Ig的代谢谢产物，这是形成淀粉样蛋白的物质来源。淀粉样蛋白在细胞外组织间隙中，多见于心肌、舌、胃肠和小血管壁的中层。此物质一旦形成，即脱离生命状态，而成为“异物”。干扰正常的细胞功能，阻滞细胞间的信息传导。这和中医所说的“痰阻经络之中，妨碍气血运行”的理论不谋而和。淀粉样变性存在于心肌、胃肠道和舌等组织时，可见心律不齐、传导阻滞、充血性心力衰竭、呼吸不良，巨舌症等，临床常表现出“脾气虚”的症状。一些慢性脓疡、慢性炎症，常常以“温阳化痰”法(诸如阳和汤等)取效，即为明证。6．异常糖类、糖复合物与痰浊的关系 有些学者认为，中医所谓之痰，即是较稠浊粘腻乃至胶凝的、多余地产生、累赘地存在的有害物质。其本质主要有五部分：①异常的糖类物质(包括异常的单糖及其衍生物、寡糖、多糖)和糖复合物；②过多异常沉积的脂蛋白等脂类物质；③结核病之干酪样变物质，可能部分亦属脂蛋白类；④一些异常增殖的细胞、组织；⑤其他。这几个部分中，当以异常的糖类和糖复合物为首要。在不少疾病过程中产生和起作用的痰，不同程度地亦为异性蛋白，如慢性支气管炎症，甲状腺机能亢进，动脉粥样硬化，卵巢囊肿及其他各种囊肿，某些肿瘤(特别是粘液瘤)，粘液性水肿，带下症，肾小球肾炎，系膜增生性肾炎等。另外，推测癫痫，特别是神经分裂症(如吐或泻下之痰浊、顽痰)等病，似乎是因异常糖复合物产生后，直接或间接地影响了大脑的代谢谢及功能。与此学说有关，邹世洁在脾虚证本质研究的基础上，提出关于“脾虚─痰湿─粘液”关系的假说，认为吸收、消化、生殖道的粘液腺(包括混合液)、粘液细胞粘液分泌功能的异常，是脾虚有形痰湿证的病理实质之一；粘液分泌功能的异常，导致粘液功能(如保护粘膜)的异常，成为脾气虚证的重要发生机理。上述关系的假说，从粘液的物理特性看，符合湿为阴邪，其性重浊、粘滞的性质。粘液的主要成分是糖蛋白，有粘液细胞型、细胞外衣型、细胞外间质型三种类型。不同类型的粘液分布有一定的规律，而其病理性改变不仅导致其作用异常，更反映了其相关组织器官的病理改变及其他指标如酶、血型物质的变化。这一假说可概括机体不同部位病变的共同病理变化符合这些病变的脾气虚异病同证的诊断。7．脂代谢谢与痰浊的关系 高脂血症可视为痰证，而血浆脂质即是“微观之痰”。高脂血症主要是血浆中胆固醇和甘油三酯等含量增高，这些物质的来源主要是动物油脂和卵黄。多进荤食、卵黄之类是造成此症的重要原因之一。而中医认为，过食肥甘厚味易生痰浊。此外，随着年龄的增高，血浆胆固醇及甘油三酯也将增高，而中医学则认为年老气衰，气血津液运行迟缓，津液凝聚为痰。亦即“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”(《景岳全书》)。高脂血症早期可无症状，有些只表现为形体肥胖，但实际上已发生内在病变，如血粘度增大，血行迟缓，动脉壁因脂质沉着而变性，到后期影响心、脑出现一系列病变。综上所述，痰浊的本质，总体说来是指那些在人体生理过程或病理变化过程中，应当排出体外，而未排出，从而在体内堆积起来的代谢谢产物或病理产物；以及虽属正常范畴、但过量蓄积的物质。痰属有形的客观存在，当勿容置疑，但之所以有“有形之痰”与“无形之痰”的说法，主要是基于感官认知能力的限制。但在目前的条件下，探讨并揭示某些“微观之痰”的本质，并不是不可能的。痰病治则盖痰所生，在外或因外感六淫之邪，或因饮食失调。劳倦内伤，或因瘀血停积；在内责之肺、脾、肾功能失调，本于正虚。而痰之已成，停蓄体内，临床表现以实证为多，故临床痰病多属本虚标实之证。治痰应区分标本缓急，急则先治其痰，以化痰、祛痰、涤痰、逐痰为主；缓则从本论治，治重调理肺、脾、肾。具体应用应根据痰的不同性质和涉及到的不同脏腑或与它邪兼夹合病的不同情况，有针对性地辨证施治。1．辨病性施治 风痰，治以散法，方用防风丸加南星、生姜。寒痰治以温法，方用理中化痰丸。暑痰，治以豁法，方用消暑丸。湿痰，治以燥法，方用二术二陈汤、白术丸。燥痰，治用润法，方用润肺饮加白蜜。火痰，治用清法，方用清气化痰丸。食痰，治用消法，方用保和丸、瓜蒌丸。酒痰，治用化法，方用瑞竹堂化痰丸。郁痰，治用解法，方用《三因》七气汤加郁金、菖蒲、香附。气痰，治用利法，方用七气汤、二仙丸。惊痰，治用泄法，方用控涎丹加辰砂、蝎尾。老痰，冶用软坚法，药用海浮石、海蛤粉、芒硝、瓦楞子之类，或用青礞石丸。顽痰，治用吐法，方用三圣散、青橼丸等。2．辨病位施治 病在上，治以涌吐法，方用桔梗芦散或稀涎散。痰在下，治以导法，方用导痰汤，甚者滚痰丸。痰在脾，色黄，滑而易出者，方用二陈汤加枳实、白术。痰在肺，色白如米粒，涩而难出者，方用利金汤去姜、枳，加玉竹，蜜水冲。痰在肝，色青而多泡者，方用川芎丸加星、枳。病在心，色赤而结如胶粘者，方用半黄丸。痰在肾，色黑而多咸者，方用桂苓丸加泽泻、车前。痰留胁下，天阴隐痛者，方用二陈汤加白芥子。痰滞经络，筋骨牵痛者，药用荆沥、竹沥、姜汁行之。痰入四肢，手足疲软者，方用导痰汤加桂枝、姜黄、竹沥。痰隐皮里膜外，二陈汤加白芥子、姜汁、竹沥。痰成块流走不定，导痰汤加姜汁、竹沥。痰成核结聚项间，方用痰核丸、痰核酒。膈上停痰痞闷，方用小陷胸汤加茯苓、枳实、姜汁、竹沥。脘中伏痰臂痛，方用指迷茯苓丸。3．辨病候施治 痰滞气逆多嗽，方用六安煎。寒涎沃胆不眠，方用温胆汤；多惊者，加蝎尾。痰夹死血攻注；方用控涎丹加韭汁、桃仁、木香、胡椒、鲮鲤甲。痰结窠囊呕吐，药用姜汁、竹沥、韭汁饮。中风痰迷心窍，属寒者，涤痰汤下牛黄丸；属热者，涤痰汤下二丹丸。癫痫痰闷抽掣，方用牛黄丸。4．辨病本施治 脾虚湿痰，健脾以运之，方用四君汤、参术健脾丸。肺热火痰，清肺以润之，方用清肺饮、四饮煎。脾肺气虚不运生痰，方用六君子汤加木香。脾胃气虚不运生痰，方用六君子汤加桔梗。脾气滞而生痰，方用异功散加砂仁。中气弱而生痰，方用补中益气汤。脾胃虚夹湿，脉濡缓，痰清稀者，方用六君汤，加炮姜；补中汤加茯苓、半夏。肝肾虚痰中见血，方用滋阴清化丸。肾阳衰水泛为痰，方用薛氏八味丸；如不应，真武汤。劳损咳白痰，痰如鸡蛋清，俗名白血者，方用补肺汤。 总之，临床施治应根据具体情况，掌握和遵循热痰宜清之，湿痰宜燥之，风痰宜散之，郁痰宜开之，顽痰宜软之，食痰宜消之，在胸膈则吐之，在肠胃则下之，肺虚有痰者宜补肺以输布津液，脾虚有痰者宜培脾以化其痰湿，肾虚有痰者宜滋肾以引下行等治则，同时，还应注意以下几点：(1)治重健脾，以治其本：脾之运化不及，是津液停滞的最常见的原因。治痰从调理脾胃入手，温补脾之阳气，促进脾气健运，方能从根本上杜绝痰的再生。正如李中梓《医宗必读》所云：“治痰不理脾胃，非其治也。”(2)治重调气，是为上策：痰及水液停聚而成，水湿停滞又与气机不畅密切相关。气能行水行痰，故治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随之而顺矣。必待一身之气调顺，痰饮水湿自化。(3)痰易致瘀，痰瘀兼治：痰一旦形成，其胶粘之性，易滞塞脉络，形成血瘀，而血瘀一旦形成又易生痰，痰瘀常相兼为患，故治痰同时要注意兼治其瘀。痰病治法1．运用传统八法治痰 汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，均以调整脏腑气血功能为目的。脏腑各司其职，气血调和，则痰无所生，痰浊自清。(1)汗法：运用发汗方法以达宣肺解表之目的，肺气得宣则水道通调，津液得以输布，痰则自消，适用于外感风寒或风热而引起的在外表证不解，在里痰饮内蓄，肺失宣肃诸证，方如小青龙汤。(2)吐法：运用催吐法驱逐痰饮，适用于痰停膈上，老痰固结之证，症见胸膈痞塞，或头痛神呆，或精神迷离者，方如瓜蒂散、稀涎散等。(3)下法：运用通腑导下法，以攻逐泄下肠胃间的痰饮，使痰有出路，方如滚痰丸等。(4)和法：是指调和气机，恢复疏泄，使气顺痰消，调和胃肠，恢复传导，以散结聚、中阻之湿痰，方如半夏厚朴汤、苏子降气汤、平胃散等。 (5)温法：因痰为水津所化，属阴邪，故用温燥药物可促使其消散，此即所谓“病痰饮者当以温药和之”之意，方如阳和汤之治阴疽流注。 (6)清法：运用清热药釜底抽薪，以免邪火灼津为痰，如清金化痰汤。 (7)消法：运用消导药以消除因饮食停滞日久而形成的食积痰痞，方如保和丸等。 (8)补法：补脏腑气血之虚，使气化有力，津液得以正常运化布散、排泄，从根本上断绝生痰之因，故为治痰之本，方如六味丸、八味丸等。 2．临床常用治痰12法 (1)温化痰饮法：适用于寒性痰饮内停，方如理中化痰丸、苓桂术甘汤之属。(2)清热化痰法：适用于热痰为病，方如清金化痰汤、小陷胸汤等。(3)燥湿化痰法：适用于湿痰为病，方如二陈汤等。 (4)润燥化痰法：适用于燥痰为病，方如贝母瓜蒌散。(5)祛风化痰法：适用于风痰为病。其因有外感和内伤之别。属外感者，多兼有表证，宜用疏风化痰之品，方如止嗽散；属内伤者，多为脾胃受伤，湿浊不化，凝而成痰，方用半夏白术天麻汤、青州白丸子等。 (6)顺气化痰法：适用于气滞痰凝为病。痰之为病，多与气机不利有关，故善治痰者不治痰，而治气，气顺则津液亦随气而顺。该法常以理气之品与化痰药配合使用，如三子养亲汤等。 (7)泻逐痰饮法：适用于痰饮结胸和悬饮一类的重证，方如大陷胸汤、控涎丹等。(8)豁痰开窍法：适用于痰蒙心窍为病。本法常以开窍之品和化痰药配合组方，方如白金丸、至宝丹、猴枣散、菖蒲郁金汤等。 (9)软坚化痰法：适用于老痰、顽痰证。本法常选味咸、性温之药组方，取其咸能软坚、温能行散之能，使结聚凝固之痰，得以软化消散，消瘰丸为其代表。(10)镇惊化痰法：适用于惊痰证。本法常选镇惊安神药与宁心化痰药合而组方，代表方如半夏丸等。(11)消食化痰法：适用于食痰证。本法常选消食导滞药物与化痰、消积药物配伍组方，方如保和丸、顺气消食化痰丸等。 (12)熄风化痰法：适用于肝风内动、夹痰上扰之证。本法常以平肝熄风之品与化痰药物联合应用，代表方如羚羊钩藤汤等。