《内经》“气”论与临床应用

[孙洪彪]

摘要
通过古代唯物主义的气哲理，《内经》对气的论述，气学论的归纳与分析，后世历代医家在继承《内经》气理论的基础上，根据自己的临床实践经验，逐步深入的探索，对气的运动形式、有关气病证的诊断、气病的治疗原则、临床应用调气的理、法、方、药等项内容的认识。阐述气学说在中医理论体系的重要性。

 

[孙洪彪]

“气”的概念

寰宇茫茫，生物吐纳，有一种有形无形而存在的东西，中国古代哲学称之为“气”。古代唯物主义哲学家认为“气”是世界的物质本原。东汉·王充谓：“天地合气，万物自生”。北宋·张载《正蒙·太和篇》认为：“太虚不能无气，气不能不聚万物，万物散为太虚”。又说：“聚与散是气二种运动不同的形态，当气聚
时，它是有形万物，表现为有显，当散时，它是无形的太虚，表现为无隐，气聚则氤氲而生化有形之万物，气散则万物形溃为无形之太虚”。从上所述，世界物质的有形与无形、聚与散，都是因为气的运动和变化的关系。

 

[孙洪彪]

《内经》的气学说探析

《黄帝内经》继承和发展了先秦气一元论学说，并将其应用到医学中来，逐渐形成了中医学的气学理论。《素问·宝命全形论》说∶“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”这就是“天人合一”的中医理论基础。《说文解字》说∶“气，馈客刍米也”。指出气由基础物质所产生，而成为人体的动力。“阴阳”二气、“五行”生克都离不开气的运动，以说明气学在中医学的重要性。《内经》将气学理论应用于医学，指出人体就是一个不断发生着升降出入气化作用的机体，并循此具体研究了人体内部气化运动的某些特殊规律。这些理论，既促进了古代朴素唯物主义和自发辨证法的向前发展，也有效地指导着中医医学的临床实践。


在《内经》的162 篇文献中，用“气”作篇名的凡19 篇，而内容明显涉及论“气”者尚有115 篇，两者共134 篇，占《内经》总篇数的82.7%，其所载各种气名共为2997 个，气名分类凡271 种。其所涉及的“气”决非“精气神”、“气血津液”和“五运六气”所能概括，大量新资料表明，气己成为《内经》论述有关摄生、阴阳五行、天人相应、五运六气、脏象经络、病因病机、辨证诊断、论治方药等学说的科学内核，并与之存在着相辅相成和相得益彰的辨证关系。

研究《内经》气学说，不只是为了考据，更不是搞文学游戏，而是希望通过有关气名数据的归纳和分析，找出其中可能存在的有关医学理论和诊治规律以便提高对中医学术思想的认识和临床疗效。越来越多的人认为，从理论的实质和主流看，气学说作为中医基础理论的科学内核，它与阴阳五行、脏象经络、四诊八纲、辨证论治、治则选方、药物性味、病因病机、长寿摄生等其他中医理论有着密切的关系。从人的生理在于正常“气化”，病理反映“气机”的失常，治则在于“调气”的目的是在于恢复阴阳二气的动态平衡等方面，己明显揭示了生命科学的重点内容。总之，中医气学说具有系统的、较完整的理论内容，且可广泛地用于指导中
医基础理论和临床实践的很多方面。

 

[孙洪彪]

对中医基础理论方面的指导

《素问·六节脏象论》说∶“天食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰；五味入口，藏于肠胃，味有所生，以养五气。气和而生，津液相成，神乃自生”。人的生命活动，需要从“天地之气”中摄取营养成分，以养五脏之气，从而维持机体的生理活动。

从气的来源分类∶气可分为外气与内气两大类，其中有物质之气、功能之气和先后天之气的不同；外气分天气(清气)、谷气(藉饮食水谷而合成后天之气)；内气可分为原气(元气、先天之气、肾间动气)、宗气(谷气与天气所化生)、营气(水谷之精气)、卫气(水谷之悍气)、真气(正气、先天与后天之气所生)、脏气(五脏之气)、腑气(六腑之气)、奇恒腑气(胆气、脉气、胞气、脑气等)、经气(十四经脉之气)等等。这些不同的气类，对人体不同的脏腑组织器官的物质和生理功能作了详细的概括。这些不同的“气”构成和维持了人体的生命活动。

气与精、神的关系∶中医学中，精、气、神被称为人身“三宝”，三者之间存在着相互依存，相互为用的关系。如《类证治裁》说∶“一身所宝，惟精、气、神。神生于气，气生于精，精化气，气化神。故精者气之本，气者神之主，形者神之宅也”。因形以精化生，故精气神原称“形气神”。精化生形体，生命和精神，而气为生命之动力，神为生命之控制。三者协调统一，才能维持人体正常的生命过程。

气的运动形式∶《素问·六微旨大论》说∶“出入废则神机化灭；升降息则气立孤危”。故“非出入则无以生长壮老己；非升降则无以生长化收藏”等，都阐明了人是一个不断表现为升降出入气化运动的生物体，是人生命活动的特征和本源，而且还能动地将气的升降出入与各脏腑的功能、能量的代谢谢和精微物质的输布等作用紧密联系在一起。如水火既济的心肾相交，脾气主升，胃气主降，肺主宣气，肾主纳气等生理活动，无不体现了气的运动。所谓“气化”、“气机”，也无非是“气”在一定物质基础上产生的机动变化方式。

 

[孙洪彪]

对病机认识的指导

(1)从病因学、发病学看∶外感六淫之气、内伤七情之气，均可引起气机逆乱，导致气病。《素问·举痛论》说∶“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，炅则气泄，寒则气收，劳则气耗，思则气结”。这说明六淫邪气，七情内气等不同病因可致不同病机。气之升降出入与人的神志和生理活动是密不可分的，人的情志活动和生理变化也会影响气的升降运行而出现气的病变。此外，如劳则气耗，房劳伤肾气，饮食饥饱损谷气，刀刃虫伤影响营卫之气等，均可导致病痛，因此《内经》提出“百病皆生于气”(《素问·举痛论》)的结论，意在表明“气”在病因，病机学中的重要作用。

(2)从运气学说到疫气理论的发展变化来看∶《内经》在人与天地诸气相应的学术思想指导下，用了不少篇章(如“运气七篇”和“素问遗篇”)总结五运六气对人体生理变化的规律和病机影响，并形成了中医学中颇具特色的运气学说。在此基础上，历代医家通过多方研究，观察到气候变异致病的现象。如《金匮要略》提到的气“有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过”等论述。由于四时、六气、二十四节令的“气化”不同，致病有轻重，证候有差异，故用主气、客气、常律、变律予以概括。至清代，著名医家吴又可，余师愚等结合自身的经验，提出了“疫气”的理论，作为时行病的病因，以为“疫气”之犯人而得时行
之疾；并谓“疫气从口鼻而入”，道出邪入途径。

(3)从正气与邪气的消长提出了发病和预防医学的重要理论∶《素问·刺法论》说∶“正气存内，邪不可干”。《灵枢·百病始生》“不得虚，邪不能独伤人”指出正气在人体中至关重要，正气足，则百病无从以生。又《素问·评热病论》说∶“邪之所凑，其气必虚”等有关中医抗邪防病的理论。证诸现代免疫学的一些观点，也足以说明用正、邪两气的消长解释发病机理是正确的和唯物的。而中医防病、治病的最高准则，也无外乎是扶持正气、祛除邪气，这就是“扶正祛邪”的防治要则。

 

[孙洪彪]

对病证诊断的指导

中医辨证，实质上是辩脏腑经络气的盛衰虚实∶《灵枢·本神》早就指出“必审五脏之病形，以知气之虚实，谨而调之也”之明训。因“气”能调控人的生理机能和病理反应，故医师可通过四诊，察知病人的脉气、色气、神气、语气和病气等，以测控五脏气的盛衰。如肝气郁结而失疏泄，则善太息，胸胁痛；脾气不运，胃气不降则食少纳呆；胆气滞阻则导泄失常而发黄等。

具体到临床不同的病证，当先辨其虚实∶根据《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”的病机虚实原则，对气病作虚实辨证。

辨气实证有∶(一)气盛(风、寒、暑、湿、燥、火热六淫邪气之过甚)；(二)气郁(如肝气郁、痰气郁、情志郁结等)；(三)气滞(如肝胆气滞、肠气滞、膀胱气滞、心胸气滞、肾气滞、脾肾气滞、乳房气滞、冲逆气滞等)；(四)气逆(如肝气逆、胃气逆、肠气逆、冲任气逆、脚气上逆等)；(五)气闭(心气闭、肺气闭、膀胱气闭、大肠气闭、经络气闭、卫气外闭等)。

辨气虚证有∶(一)脏腑气虚(如心气虚、肺气虚、脾肾气虚、肝胆气虚、肾气虚、冲任气虚、胃气虚、卫气虚等)。；(二)气脱(心虚气脱、肺气脱、肝虚气脱、肾气脱、脾气脱、精气暴脱等)；(三)气陷(如脾虚气陷、冲任气陷等)。

由上可知在辨证诊断时，宜将气实或气虚落实到具体的脏腑经络，不宜笼统地只提气虚或气实；并还须将有关的病型、病机等予以明确指出。

 

[孙洪彪]

对拟定治则方药的指导

在中医学关于“气”理论指导下，将因气变而致之气病的总的治则为调气，正如《素问·至真要大论》所云∶“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”乃治则的理论基础。

治则在平气∶确定治则，先须审病之阴阳。阳病治阴，阴病治阳，治病之则，以气内为宝，形气相得为可治，形不足者，可温之以气。《素问·至真要大论》有“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之，同者逆之，异者从之，寒者热之，热者寒之”等治则之立。论治须先定治则，治则应注意天人相参，辨同气客气之异，而按阴阳五行气之生克制化，以权衡方药。

药治在调气∶方药治病，主在以其气味之偏而调正气之虚，邪气之胜。方药的收散、缓急、燥润或软坚之选用，目的亦在于调其气使之平。方药有正治、反治。如《素问·至真要大论》“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者益之，逸者行之，惊者平之”等为正治。“塞因塞用，通因通用，热因热用，寒因寒用”等为反治。但不论正治、反治，都必伏其所主，先其所因而使气和。选用方药，还须知五味之喜攻(如酸先入肝、苦先入心之类)。

 

[孙洪彪]

临床调气的理法方药

从前文的论述，我们认识到，人身之气，以平和为贵，若失其序，则灾害丛生，病证蜂起。基于上述的认识，后世历代医家对“气”在临床实践经验中，经过数百年的共同探索，补充了《内经》在治疗学上的不足。并创立了包括补气、纳气、固气、行气、降气等经典名方，至今仍为中医临床所习用。

气机失调的虚证(表现为气不足、气化功能衰减)，其病证可为气虚、气脱、气陷，对此可采用调气中的补气剂(包括补气、纳气、固气、敛气、提气)，气虚则补，气陷则于补中有升，气脱则于补中有固有敛。实证(表现为气有余、气化机能亢进)，其病证可为气郁、气滞、气逆、气结，对此可选用调气中的理气剂(包括行气、疏气、降气)，气郁则行，气滞则疏，气逆则降，气结则疏中有散。至于虚实夹杂气证，则因其临证不同而以补气、理气合用(或先后采用)。

现略述其理(中医理论)、法(治疗原则)、方(方剂)、药(药物)在临床上的具体运用，简介于下。

补气∶
补气法主要针对气虚、气脱、气陷诸证，因证选用益气、固气、纳气、敛气、提(升)气等治则，使达到补虚、固脱、升提的效果。
肺主周身之气、主出气呼吸；脾为后天之本、气血生化之源，脾主中气；肾为气之根，藏先天之精气，主纳气。故气虚之极，宜补肾气，后天则宜补中气，调气固表则宜补益肺气，虽临证可见五脏之气虚，但补气却常着重在肺、脾、肾三脏(或三经)。
补气方剂的组成，每以补气药物为主，常用人参、党参、黄芪、白术、炙甘草之类。由于牌胃气虚，运化力弱，故补气方剂的药物剂量一般宜轻，在配伍方面，约有以下几类；〔1〕补气健脾方剂，宜配伍少量行气药为佐，使之补而不滞。如补中益气之陈皮、参苓白术之砂仁等。。〔2〕肺脾气虚，每致水湿内停，故补气方配伍利水渗湿之品，使水湿下渗而脾运得健，并可加强补气之功。如四君子之茯苓，参苓白术散之茯苓、薏苡仁等。〔3〕对于中虚气陷者，稍佐升举清阳之品，可加强补气升阳之力，如补中益气汤之升麻、柴胡等。此外，若兼阴虚者，宜配以敛阴生津之品，如生脉散之麦冬、五味子；兼外感表邪者，配疏风解表之品，如玉屏风散之防风。〔4〕凡汗出亡阳，精滑不禁，泄痢不止，大便不固，小便自遗，久嗽亡津等，精气逐渐消耗，发病较缓者，属于虚脱，虚则补之，脱则涩之，故治疗时每于补气固本之中加入收涩之品。若配伍固精缩泉药用莲须、桑螵蛸等。
临床较常用的补气方剂有下述几种∶适用于脾胃气虚、动则气促之补脾益气法；常用方一四君子汤，参苓白术散等。适用于肺气虚弱、卫气不固之益气固表法；常用方一玉屏风散，黄芪六一散等。适用于肾气不固、命门火衰之温肾补气法；常用方一金匮肾气丸或济生肾气丸。适用于脾阳下陷、中气不足之补气升提法；常用方一补中益气汤，升陷汤等。适用于肾气不固、封藏失职之补气固脱法；常用方一金锁固精丸，缩泉丸等。适用于脾胃阳虚、滑脱不禁之涩肠止泻法；常用方一真人养脏汤等。气为血之帅，血为气之母，二者相互为用，故补气又常与补血相结合。气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极，故气虚较甚时又当与补阳同用。此外，若痰湿壅盛，则不宜过用补气之品，以防壅滞生变，但必要时可与化痰，理湿之剂同用。又久虚之病，则不宜大剂峻补，急切收功，所谓“虚不受补”，当行缓补之法，以图缓效。

理气∶
理气剂是为治疗气实证之气滞或气逆证候而设，治疗总以调节气的升降失常为原则，若以郁滞为主者，治宜行气法而调之；如以冲逆为主者，则当降气法以平之。
1．行气法
主要针对由于情志不调，或痰、湿积聚，导致气机郁滞之证。故气机郁滞之治，当以行气、疏气、理气为主。临床以脾胃气滞证和肝气郁结证为常见，尤以肝郁多见。因肝主疏泄，调畅气机。若肝失调达，则气机郁结或横逆。胃气则易为痰湿阻滞而呈现胸腹胀满病证。行气剂具有疏畅气机的作用，适用于气机郁滞的病证。脾胃气滞常选用疏理脾胃气机之药如陈皮、厚朴、木香、枳壳、砂仁等为主组方；肝气郁结则选用疏肝理气之药如香附、川楝子、青皮、乌药、郁金等为主组方。
在配伍用药方面，一般依据脏腑病位以及气滞所兼夹的病理因素酌定，大体上有以下几类。〔1〕大凡气机郁滞，常致血行不畅，因而气郁之证，常合并有不同程度的瘀血存在，适当配伍活血化瘀药物，既能顾及瘀血之兼证，又利于气机的流畅。如越鞠九与柴胡疏肝散中之川芎，金铃子散与加味乌药汤之延胡索，橘核丸中之桃仁，启膈散中之丹参等。〔2〕由于寒主收引，其性凝敛，影响气机畅达而成寒凝气滞之证，故对于气滞兼寒之证宜配入温里药，以增温里散寒，行气开郁之功。如天台乌药散中之高良姜、小茴香，暖肝煎中之肉桂、小茴香，厚朴温中汤中之干姜、草豆蔻等。〔3〕当七情内伤，气机郁滞，影响肺胃的宣降功能，常致津液失于布散，凝聚为痰而成痰气互结之证，此时在行气方中伍以化痰之品可收痰气并治、相辅相成之功。如半夏厚朴汤之半夏，瓜蒌薤白白酒汤之半夏、瓜萎，启膈散中之贝母等。此外，若气机失畅，水道不利，湿浊内生者，宜配伍健脾祛湿之品以兼顾之，如苍术、茯苓、木通等。若气郁日久不解，血滞痰凝，结为肿块者，酌配咸润软坚散结之品以提高疗效，如海藻、昆布、海带等；由于行气药物辛香走窜，易于耗散正气，佐以补气之品亦有行气而不耗气之妙；如四磨汤中之人参。
临床常用行气方剂有∶适应于气郁生痰、痰气郁结之理气化痰法；常用方一半夏厚朴汤、顺气导痰汤
等。适应于肝气郁结、少腹胀满之疏肝行气法；常用方一逍遥散、四逆散等。适应于胸阳不振、痰浊中阻之祛痰下气法；常用方一枳实薤白桂枝汤。适应于肝气郁滞、胁肋疼痛之疏肝解郁法；常用方- 柴胡疏肝散。适应于六郁证、以气郁为主之行气解郁法；常用方一越鞠丸。
2．降气法
主要用以平顺上逆之气，故也称顺气、平气、镇气、下气，系针对气逆病证而设。气机升降失常之气逆，见于肺、胃、肝、肾诸脏腑。《景岳全书》谓∶“气逆于脏…当以顺气为先”即此之谓。肺气逆则咳嗽气喘；胃气逆则呃逆不止，恶心呕吐；肝气逆则胸腹胀闷，头痛而晕，甚或昏厥；肾气(冲气)逆则奔豚。对此类
气逆，皆需降气为治。临床以肺气上逆和胃气上逆证较常见。降气方剂的组成，以咳喘为主要见症之肺气上逆，选用降气平喘，止咳祛痰之药如苏子、桑白皮、杏仁、厚朴、半夏、前胡、款冬花等为主组方；胃气上逆则选用降逆和胃之药如旋覆花、代赭石、半夏、竹茹、丁香、柿蒂等为主组方。
在配伍用药方面，亦当依据脏腑病位及气逆所兼夹的病理因素而定，大体上有以下几类∶〔1〕对于肺胃气逆而兼气血不足者，适当配合补益气血之品，可收标本兼顾之效。如苏子降气汤中之当归、旋覆代赭汤与橘皮竹如汤中之人参、炙甘草、大枣等。〔2〕对咳喘日久，兼有肾不纳气者，每于降气的同时，配伍温肾纳气之品，以增强疗效，如苏子降气汤中的肉桂，即为纳气入肾治疗下虚而设，若将肉桂易为沉香，则纳气平喘之力更著。〔3〕降气平喘方中适当配伍收涩之品，可增强其止咳平喘之效，如定喘汤中之白果等。
常用降气方剂有∶适用于伏饮外感、肺气上逆之宣降肺气法；常用方一苏子降气汤、葶苈大枣泻肺汤等。
适用于胃气上逆、作呃不止之和胃降逆法；常用方一丁香柿蒂汤、旋复代赭汤等。适用于脾胃虚衰、升降失常之外清降浊法；常用方一半夏泻心汤、生姜泻心汤等。适用于冲气上逆、脐下动气之平降冲气法；常用方一桂枝加桂汤、奔豚汤等。适用于气逆胸膈、心胸痞闷之宽胸降气法；常用方一四磨饮、五磨饮等。
应用理气剂应注意以下几个方面∶首先，由于气滞与气逆常相兼并见，治疗时应注意辨清其轻重主次，以选用适当的理气方剂，并斟酌方中行气药物与降气药物的比重。其次，导致气滞与气逆的原因有多种，如阴寒内盛、七情郁结、湿痰瘀血内阻等常为气滞之因，痰壅于肺、气虚阴伤等常为气逆之由，一旦气机失调又可能产生瘀血、湿阻、痰凝、化火、食积等继发性病理因素，所以，使用理气剂时审证析因务求详明，遣药制方才能丝丝入扣。其三，理气药物大多辛温香燥，易耗气伤津，助热生火，使用时当适可而止，慎勿过剂，或适当配伍益气滋润之品以制其偏；若患者属年老体弱或素体气虚阴亏、内热较甚者，则当慎用，或随证配伍相应的药物。此外，理气药物辛散走窜，有动血及动胎之弊，对于有出血倾向的患者或妇女适值经期者，亦应慎用，孕妇则不宜使用。

 

[孙洪彪]

小结

中医学中，关于“气”的理论内容深刻，题材丰富，影响较广，在理论和实践上均已具备了确立为专门的气学说条件。因此，对于这门学科的研究，非纳入脏象学说讲点“精气神”或“气血津液”就能述清其理，也非归并入运气学说内略论五运六气就能全面。凡此者，皆非这门学科的全貌，而仅为其丰富内容的一个分支领域。运用现代科学技术(包括现代医学和现代生物学等)，全面系统、深入详细地研究中医气学理论，能加速中医现代化的进程，从而丰富和发展中医理论，同时也能对现代科学自身的发展有所启示。基于这样的认识，结合现代生物学的理论思想，用气学说统一中医学理论可以更好地认识人体病理生理，对一些重大的理论问题做出更合理的解释；可以使祖国医学中一些较为混乱的概念得到统一而明确的解释；并且可以加快中医现化，
为中西医结合铺平道路。正如前贤所云∶“西医重解剖、中医重气化”。此语道出了中西医学不同理论体系的理论特点之真谛。用气及其运动变化说明人体病理生理，指导临证诊治，是中医学不同于西医学之特色。中医学理论的核心毫无疑问是气学说。离开了“气”的概念，中医学将无法形成完整的理论体系。

 

[孙洪彪]

《内经》气字近三千个，可见不知‘气’者不足以言医